Sluttrapport prosjektnr. 168212 Prosjektleder: Mia Vabø Mål, resultater og FOU oppgaver De nordiske velferdsstatene beskrives ofte som tjenesteintensive velferdsstater, blant annet fordi de har et godt utbygd apparat av omsorgstjenester som tilbys til brede lag av befolkningen. Til tross for omsorgstjenestenes sentrale betydning for befolkningens velferd, er det først og fremst de økonomiske overføringssystemene som har stått i fokus for den komparative velferdsstatsforskningen. Forskning om den nordiske eldreomsorgen er for eksempel fragmentert og preget av lokale studier, ofte basert på kvalitative metoder (Szebehely 2005). En overordnet hensikt med prosjektet Nordiske omsorgsstater i forandring har vært å bidra til å syntetisere og innlemme den nordiske omsorgstjenesteforskningen den internasjonale velferdsstatsforskning. Prosjektet har hatt som mål å belyse forandringsprosessene som forbindes med de senere årenes effektiviserings- og omorganiseringsbølge New Public Managemen (NPM). Det har vært ønskelig å belyse prosessene både fra et styringsperspektiv og fra ansattes perspektiv. Det har vært viktig å synliggjøre norske utfordringer i en Nordisk kontekst og nordiske utfordringene i en videre internasjonal kontekst. Videreføring av nordisk forskersamarbeid Prosjektet har vært forankret i et nordisk forskersamarbeid, ledet av professor Marta Szebehely ved Stockholms Universitet. Prosjektet kan sees på som en naturlig forlengelse av de spørsmål prosjektleder Mia Vabø har jobbet med i tidligere prosjekter innenfor dette nettverket. Gjennom prosjektfinansieringen fra NFR har Vabø fått anledning til å bygge videre på forskergruppens samlede kunnskaper samt å forfølge nye forskningsspørsmål. Prosjektet har også bidratt til at forskning omkring forandringer i omsorgstjenester er blitt innlemmet som et viktig temaområde i Nordic Centre of Excellence: Reassessing the Nordic Welfare Modell ( http://www.reassess.no/). Vabø deltar i dag aktivt i dette arbeidet. Den nordiske forskergruppen gjennomførte ved oppstarten av prosjektet en surveyundersøkelse (NordCare), som var rettet mot omsorgens kjernepersonal i Norge, Sverige, Finland og Danmark. Materialet fra undersøkelsen har vært et viktig empirisk grunnlag for prosjektet. Det har imidlertid også vært viktig å trekke inn andre datakilder, som for eksempel policy dokumenter fra de ulike landene, for å forstå forandringsprosesser i lys av en videre politisk og samfunnsmessig kontekst. Prosjektet har vært orientert omkring to ulike typer FOU aktiviteter. På den ene siden arbeid med å analysere og presentere data fra Nord Care undersøkelsen, på den andre siden arbeid med å utvikle begreper og teorier som kan bidra til å belyse sosiale mekanismer bak institusjonelle forandringer i den nordiske omsorgstjenesten. De empiriske og teoretiske arbeidene har vært presentert både i rent vitenskapelige konferanser og tidsskrifter samt i mer brukerorienterte fora, både nasjonale og internasjonale. Mål og resultater fra NordCare-undersøkelsen Mens kvalitativt orienterte case-undersøkelser ofte er problemorienterte og egnet til å gi inngående innsikt i hvordan utviklingen erfares på bestemte arbeidssteder, gir surveydataene fra NordCare oss en bredere oversikt over ulike erfaringsmønstre.ut fra hvordan ansatte i eldreomsorgen vurderer utviklingen når det gjelder å imøtekomme behov og når det gjelder egne arbeidsforhold (tabell 1 og 2) er det grunn til å tro at det varierer lokalt innad i hvert land hvor hardt presset omsorgstjenesten er. Variasjonene henger sannsynligvis sammen med variasjoner i lokale arbeidsmarked, lokalpolitiske prioriteringer mv
Tabell 1. Synes du dine arbeidsvilkår har blitt forbedret eller forverret de senere år? DK FI NO SV Forbedret 21,3 41,9 33,9 18,8 Uforandret 30,2 33,4 32,2 39,5 Forverret 48,5 24,7 33,9 41,6 Tabell 1. Synes du muligheten til å møte hjelpemottakerens behov har blitt forbedret eller forverret de senere år? DK FI NO SV Forbedret 16,5 34,3 29,7 21,1 Uforandret 31,8 32,6 38,3 37,2 Forverret 51,7 33,1 31,6 41,6 Sammenligner vi svarene på tvers av landene finner vi at det er en noe høyere rapportering om forverringer i Danmark og Sverige enn i Norge og Finland. De danske svarene må sees i lys av at omsorgsarbeiderne her hadde ferske erfaringer med radikale omstillingsprosesser som er blitt karakterisert som kostnadskrevende, byråkratiserende og i strid med ansattes oppfatninger om hva som bidrar til gode omsorgsrelasjoner. Omsorgstiden er blitt mer sammenpresset og kontrollert. Dette inntrykket bekreftes i svar på åpne spørsmål fra NorCare undersøkelsen, samt i en rekke lokale danske studier. De radikale forandringene som pågår i Danmark betyr imidlertid ikke at omsorgs- og arbeidsvilkårene er spesielt ille her. Danskene har tidligere hatt en relativt sjenerøs bevilgningspolitikk og våre funn speiler at det nå tas mer radikale innstrammingsgrep. På tilsvarende måte er det nærliggende å tro at de finske svarene reflekterer at kommunene nå nyter godt av en økonomiske oppsving etter å ha gjennomlevd en dyp økonomisk krise tidlig på 1990-tallet. De finske omsorgsarbeiderne opplever gjennomgående et hardt arbeidspress. Sverige har holdt fast ved en jevn innstrammingspolitikk. At det er relativt mange norske som rapporterer om staus quo eller forbedringer kan skyldes at undersøkelsen ble gjennomført på et tidspunkt da kommunene nylig hadde fått et ressursmessig løft som følge av handlingsplan for eldreomsorgen. Vanskelig å styre omsorgsarbeidarbeidet Et av de konkrete spørsmålene som vi ønsket nærmere svar på gjennom undersøkelsen var om en konkurranseutsatt omsorgstjeneste ville bidra til fundamentale forandringer i arbeidsform. Undersøkelsen peker i retning av at konkurranseutsetting/ikke konkurranseutsetting er en distinksjon som i liten grad reflekteres i arbeidsform. Erfaringer med begrenset autonomi, opplevelse av styring og kontroll, vansker med å møte behov kan være like høyt blant dem som ikke har konkurranseutsatt. Dette er helt i tråd med tidligere forskning (for eksempel Svensson og Edebalk 2001). Effektiviseringstiltak og mer styring og kontroll med arbeidet har vært iverksatt også uten konkurranseutsetting, da gjerne innenfor rammen av en bestiller-utførerorganisasjon (delt forvaltning). Ettersom flertallet av danske og svenske kommuner har innført delt forvaltning er det vanskelig å gjøre sammenligne erfaringer mellom dem som jobber under henholdsvis delt og samlet (tradisjonell) forvaltning. De norske svarene peker i retning av at det er flere som jobber under delt forvaltning som oppgir at de aldri kan påvirke arbeidets opplegg og som oppgir at de må fravike planer for å kunne møte hjelpemottakeres behov. Forskjellene er signifikante. Imidlertid er det en gjennomgående erfaring blant omsorgsarbeidere fra alle de fire landene (uansett organisasjonsform) at forhåndsplanlagt arbeid stadig må endres for at omsorgsmottakerens behov skal ivaretas. Dette tyder på at omsorgstjenestearbeidet i begrenset grad lar seg påvirke av incentiver ovenfra.
Det må understrekes at dataene omkring de NPM-relaterte reformene generelt er noe usikre på grunn av en høy vet-ikke prosent. Eksempel: Mellom 40-55 prosent av ansatte i eldreomsorgen (alle land) oppgir at de ikke vet om deres arbeidsplass jevnlig blir kvalitetsundersøkt. Omkring 20 prosent av de norske som er ansatt i hjemmetjenesten vet ikke om det er en inntakskonsulent(bestiller) som fatter vedtak om hjelp. Omkring 30 prosent av de ansatte i Danmark, Finland og Sverige oppgir at de ikke vet om deres arbeidsplass har vært konkurranseutsatt. De høye vet-ikke prosentene bekrefter et inntrykk vi også har fått gjennom kvalitative studier: For omsorgspersonalet forekommer reformene som iverksettes fjerne og til dels irrelevante. Arbeidspress, sykefravær og sykenærvær. Eldreomsorgen fremstår som en tjeneste som har vært under hardt effektiviseringspress. NordCare dataene viser at det er store variasjoner innad i hvert av landene med hensyn til hvor hardt presset omsorgspersonalet opplever hverdagen. Med utgangspunkt i en arbeidspress-indikator viser vi at erfaringene er jevnt spredt på et kontinuum der det ene ytterpunktet er moderat/ sporadisk arbeidspress og det andre kronisk hardt arbeidspress. En analyse av sammenhengen mellom arbeidspress, sykefravær og sykenærvær viser at sykefraværet øker med økt arbeidspress. Sammenhengen er imidlertid enda tydeligere mellom arbeidspress og sykenærvær. Med ekstremt høyt arbeidspress er sykenærværet særdeles høyt. Dette kan tyde på at personalmangel og travelhet i mange tilfeller fører til at terskelen for å ta ut sykefravær heves. Omsorgspersonalet kompenserer for den offentlige ressursmangel ved å overse hensynet til egen helse. Særnorske problemer og utfordring Å rekruttere og beholde personal i omsorgssektoren er en sentral utfordring for alle de nordiske landene. NordCare data tyder på at omkring 30 prosent av de norske omsorgsarbeiderne har fundert på å slutte i arbeidet. Dette er et betydelig tall, gitt at dataene er basert på en stabil kjerne av fagorganisert personal. Den enkeltes sluttefundering henger klart sammen med opplevelse av arbeidspress jo høyere arbeidspress jo større sannsynlighet for at en har fundert på å slutte. Mer overraskende er det at høyt sykenærvær i seg selv (dvs. kontrollert for arbeidspress) også øker sannsynligheten for sluttefundering. Høyt sykefravær har ingen tilsvarende selvstendig effekt. Dette kan tyde på at kjernepersonalet i omsorgssektoren kan føle et sterkt ansvars- og nærværspress som de opplever som uutholdelig. Det er en utfordring både for forskere og praktikere å se spørsmål om sykefravær og sykenærvær i sammenheng. En stor andel av nordiske omsorgsarbeidere jobber deltid (her er Finland et unntak). Norge har flest deltidsansatte hvorav en stor andel av de deltidsansatte relativt få timer. Det er også de norske som er mest misfornøyd med antallet timer de jobber. Av de deltidsansatte i eldreomsorgen ønsker 37 prosent å jobbe flere timer. Nordcare undersøkelsen bekrefter at ufrivillig deltid er et problem og at det er et mer omfattende problem i Norge enn i de øvrige landene. Teoriutvikling Det har vært et mål for prosjektet å bidra til begreps- og teoriutvikling som kan synliggjøre og forklare NPM inspirerte forandringsprosesser i de nordiske omsorgstjenestene. Prosjektleder har gjort grundige litteraturstudier, deltatt i faglige seminarer og diskusjoner og hatt et særlig utbytterikt samarbeid med professorene John Clarke og Janet Newman som tilhører det internasjonale toppskiktet av forskere som har interessert seg for de politiske, kulturelle og organisatoriske forandringene som assosieres med NPM (De to forskerne har hatt gjesteopphold ved NOVA i to perioder ).
Begreps- og teoriutviklingen har i stor grad vært orientert mot å utvikle et historiskinstitusjonelt perspektiv på forandringene i omsorgstjenesten. Dette innebærer at endringsimpulsene som følger med NPM må forståes kontekstuelt. NPM er ikke et reformprogram som fungerer som en altoverskyggende endringskraft. Reformene møter en virkelighet der det allerede finnes forestillinger om hva som er viktig og riktig ut fra tradisjoner og andre tidligere reformideer. Forandringer som finner sted formes i spenningsfeltet mellom motstridende verdier og administrative argumenter. Nye rutiner og praksisformer løser noen problemer, men skaper samtidig nye. Det oppstår et kronisk behov for reformer. Endringsdynamikken utypes i siste del av dr philos avhandlingen Organisering for velferd. Hjemmetjenesten i en styringsideologisk brytningstid (Vabø 2007) og i artikkelen NPM and the dynamic of competing drivers of change, en artikkel under bearbeiding for publisering i et spesialnummer av tidsskriftet Journal of Health Organisation and Management (JHOM). Vurdering av ressursbruk forskningens nytteverdi Prosjektet har vart fra januar 2005 til juli 2008. Prosjektet har hatt en bevilgning på ca 1, 6 millioner som i hovedsak har vært anvendt som lønnsmidler til prosjektleder Mia Vabø, spredt over tre år. Prosjektmidlene har i stor grad vært benyttet til aktiviteter og formål som har fungert kompetanseutviklende og som har bidratt til å styrke, utvide og videreutvikle internasjonale forskersamarbeid og kontaktnettverk. Ambisjonen om å innlemme omsorgstjenesteforskningen i et felles nordisk og mer internasjonalt samarbeid har en kostnadsmessig side som handler om at det å skulle samle og koordinere mange forskere fra ulike institusjoner og land innebærer ofte en del forsinkelser og utsettelser. Flere av foredrag/ artikkelutkast foreligger i skriftlig form, til dels klargjort for publisering. - Et manus er utarbeidet med tanke på et nordiske bokprosjekt caring for the care workers. The nordic welfare state as employer (red Marta Szebehely). - Foredraget holdt ved Roskilde Universitet er omarbeidet til artikkel til en antologi som etter planen skulle komme nå i vår. Publikasjonen lar vente på seg (av uviss grunn). - En artikkel til Journal of Health Organization and Management ferdigstilles i august. - En artikkel til norsk antologi (Bent Sofus Tranøy)ferdigstilles i disse dager - Et manus utarbeidet i samarbeid med Nina Amble ved AFI skal ferdigstilles til høsten. - En masteroppgave som basers på de norske utvalget av NordCare data vil sannsynligvis bearbeides til en artikkel/rapport i løpet av vinteren. Prosjektbevilgningen har bidratt til andre mer indirekte resultater, ikke minst (sammen med NOVA) til at prosjektleder har kunnet heve formalkompetanse med en dr philos grad. Prosjektet har også bidratt at nye samarbeidsrelasjoner og prosjekter er etablert. Vabø er som nevnt en aktiv del av Nordic Centre of Excellence: Reassessing the Nordic Welfare Modell og er deltaker i et nytt nordisk samarbeidsprosjekt ledet av Marta Szebehely ved Stockholms Universitet Transformation of care: Living the consequences of changing public policies. I tilknytning til disse samarbeidsprosjektene er hun invitert som gjesteforsker ved Stockholms Universitet våren 2009. Organisasjonssosiologiske perspektiver utviklet gjennom dette prosjektet har gitt grunnlag for en ny prosjektbevilgning fra NFRs helse og omsorgsprogram Manouvering in hybrid health care organizations, Prosjektet har bedrevet en omfattende formidlingsaktivitet og har fått flere henvendelser fra personer tilknyttet offentlig forvaltning (både i Norge og i de øvrige nordiske landene) som ønsker å høre mer om nordiske erfaringer og utviklingstrender, samt mer om problematikken omkring sykenærvær/sykefravær og ufrivillig deltid. Eksempelvis er arbeidsrapporter/analyser fra NordCare undersøkelsen oversendt til et regjeringsutnevnt utvalg som omhandler skift og turnusarbeid (utvalg ledet av Steinar Holden).