Byrådssak 257/16 Høringsuttalelse - Innføring av automatisk frikortordning for egenandelstak 2 og avvikling av sykdomslisten i fysioterapiordningen m.m. TROH ESARK-03-201600085-104 Hva saken gjelder: Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag om nødvendige forskriftsendringer som følge av automatisering av egenandelstak 2. Samtidig foreslås å endre egenandelstak 2-ordningen og å avvikle sykdomslisten fra 1. januar 2017. Selv om begge dreier seg om egenandelstak 2 og dekning av utgifter til fysikalsk behandling, er dette to nokså ulike problemstillinger. Frist for å avgi høringsuttalelse er 20. september 2016. Automatisk frikort innebærer betydelige fordeler både for pasientene og for Helfo. Erfaringer fra automatiseringen av egenandelstak 1 viste at den manuelle løsningen med innsending av kvitteringer gav et betydelig underforbruk av rettigheter. Systemendringen vil være spesielt gunstig for de som på grunn av sin tilstand ikke klarer å holde tilstrekkelig oversikt over betalte egenandeler. Bergen kommune stiller seg positiv til etablering av automatisk frikortordning for egenandelstak 2. Gode og effektive elektroniske løsninger for innsending av egenandelsopplysninger/refusjonskrav må være et krav, slik at ikke tid flyttes fra pasientbehandling til administrativt merarbeid. Av dagens forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. følger at behandling av en rekke nærmere spesifiserte sykdommer skal være egenandelsfri. Sykdomslisten inneholder 36 sykdomsgrupper med til sammen omlag 100 sykdommer/diagnoser. Men det er ikke alltid sammenheng mellom diagnose og behov for fysioterapi. Personer med diagnoser som ikke står på listen, kan ha mer alvorlige plager og større behov for fysioterapi enn de som har diagnoser som er på listen. Departementet mener prinsipielt at de generelle takordningene skal fange opp dem som har stort behov for fysioterapi, og at dette bør være den viktigste skjermingsordningen på fysioterapiområdet. I likhet med andre stønadsområder, bør hovedregelen være at bruker skal betale egenandel opp til et visst forbruksnivå (egenandelstak). Bergen kommune kan slutte seg til departementet forslag til endring av hvordan pasienter med store sykdomsutgifter bør skjermes. Samtidig vil endringen få negativ konsekvens for pasientgrupper (kronikergrupper) som med dette får økte utgifter knyttet til ny ordning. Det vil derfor være en pedagogisk utfordring å forklare og få tilslutning til endringen i befolkningen. Under økonomiske og administrative konsekvenser har departementet beregnet at kommunene få om lag 175 millioner kroner i økte inntekter i form av økt egenbetaling. De foreslår at økte inntekter for kommunen som følge av at flere pasienter må betale egenandeler for fysioterapi hos ansatte fysioterapeuter, skal komme til fratrekk i overføringer til kommunene. Bergen kommune påpeker at dette er en alvorlig feilvurdering. For Bergen kommune vil dette bety om lag 9 millioner kroner i reduserte overføringer. De kommunalt ansatte fysioterapeutene yter i svært beskjedent omfang individuell fysioterapi etter rekvisisjon fra lege. De kommunalt ansatte fysioterapeutene inngår derimot i tverrfaglige rehabiliteringsteam sammen med ergoterapeuter, 1
sykepleiere og andre. Det er ikke faglig eller praktisk aktuelt for Bergen kommune å kreve inn 9 millioner kroner i egenandeler slik tjenesten er organisert. Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: Byrådets fullmakter 7: Byrådet selv avgir høringsuttalelser på vegne av Bergen kommune. Høringsuttalelser i prinsipielle saker som samtidig innebærer politiske avveininger, skal avgis av bystyret. Ordfører har den 1. juli 2016 fattet følgende vedtak: Komite for helse og sosial innstiller til bystyret som avgir høringsuttalelse til «Høring - Innføring av automatisk frikortordning for egenandelstak 2 og avvikling av sykdomslisten i fysioterapiordningen m.m.». Dersom det ikke gis utsatt høringsfrist avgir komite for helse og sosial høringsuttalelse på vegne av Bergen kommune. Byrådet innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bergen kommune avgir høringsuttalelse i samsvar med saksframlegget. Dato: 09. august 2016 Dette dokumentet er godkjent elektronisk. Harald Schjelderup byrådsleder Rebekka Ljosland byråd for helse og omsorg Vedlegg: E-Postmelding - Høring - Innføring av automatisk frikort for egenandelstak 2 og avvikling av sykdomslisten i fysioterapiordningen m.m. Høringsbrev - Innføring av automatisk frikort for egenandelstak 2 og avvikling av sykdom Høringsnotat - Innføring av automatisk frikort for egenandelstak 2 og avvikling av sykdomslisten i fysioterapiordningen m.m. Høringsinstanser - Innføring av automatisk frikort for egenandelstak 2 og avvikling av sykdomslisten i fysioterapiordningen m.m. 2
Saksutredning: Automatisk frikort for egenandelstak 2 Etablering av en nasjonal automatisk frikortordning for egenandelstak 2 innebærer at begge egenandelstakene nå automatiseres. Systemet for tak 2-ordningen er i dag basert på at den enkelte bruker oppbevarer sine egenandelskvitteringer og sender disse til Helfo når taket er nådd. Fristen for innsending er 6 måneder etter at egenandelstaket ble nådd. Etter behandling av krav blir frikortet sendt i posten. Samtidig blir det beløpet som medlemmet har betalt ut over egenandelstaket, godskrevet medlemmets konto. Dersom fristen på seks måneder oversittes, tapes retten til å få utgiftene refundert. Den automatiske frikortordningen forutsetter at behandlere og tjenesteytere som inngår i ordningen med egenandelstak 2, sender inn opplysninger om medlemmets betalte egen-andeler til Helfo. Opplysningene skal fortløpende lagres i Egenandelsregisteret. Basert på de innsendte opplysningene skal medlemmet automatisk få tilsendt frikortet i posten når egenandelstaket er nådd. Utlegg utover taket, som overstiger et visst beløp, vil automatisk bli satt inn på brukers konto. Målet er at dette skal skje innen 3 uker etter at taket er nådd. Automatisk frikort innebærer betydelige fordeler både for pasientene og for Helfo. Erfaringer fra automatiseringen av egenandelstak 1 viste at den manuelle løsningen med innsending av kvitteringer gav et betydelig underforbruk av rettigheter. Systemendringen vil være spesielt gunstig for de som på grunn av sin tilstand ikke klarer å holde tilstrekkelig oversikt over betalte egenandeler. Elektronisk innsending av data fra tjenesteyterne og automatisk utsendelse av frikort til pasient, gir grunnlag for en betydelig innsparing for Helfo, ved bortfall av personlig kontakt med brukerne og en reduksjon av manuelle operasjoner. Kravet om elektronisk innsending av egenandelsopplysninger vil medføre behov for investeringer i IKTinfrastruktur hos behandlergrupper som inngår i ordningen med egenandelstak 2, og da særlig for fysioterapeuter som har avtale med kommunen. Det vil pålegge fysioterapeutene flere administrative oppgaver og økt tid til administrativt arbeid, men mindre det etableres gode og effektive elektroniske samhandlingssystem inn mot Helfo. Norsk Helsenett ble etablert for å bidra til å oppnå disse målsetteringer. For å kunne benytte helsenettet må tjenesteyterne investere i nødvendig programvare og betale årlige lisenser. I tillegg må behandlerens EPJ-systemer tilrettelegges for å sende inn oppgjørskrav elektronisk. Bergen kommune stiller seg positiv til etablering av automatisk frikortordning for egenandelstak 2. Gode og effektive elektroniske løsninger for innsending av egenandelsopplysninger/refusjonskrav må være et krav, slik at ikke tid flyttes fra pasientbehandling til administrativt merarbeid. Privatpraktiserende fysioterapeuters økte utgifter til IKT-systemer, antas hensyntatt i de årlige forhandlingene om fysioterapitakstene. Det kan synes som departementet antar at også kommunale fysioterapeuter kan ta egenandeler for behandling. Dette har aldri vært praksis i Bergen kommune, i likhet med mange andre kommuner. Dersom kommunale fysioterapeuter skal kreve inn egenandeler for sine tjenester, må det etableres systemer for dette, både for selve egenandelsinnkrevingen og for rapportering av egenandeler. Journalsystemene som kommunale fysioterapeuter bruker, er ikke tilrettelagt for dette. Bergen kommune mener at det ikke er i tråd med dagens og fremtidens kommunale fysioterapitjenester at det skal kreves egenandeler for disse tjenestene. Vi kommer tilbake til dette i vår vurdering av opphevelse av sykdomslisten for egenandelsfri fysioterapi, da det kan synes som departementet tror at opphevelse av sykdomslisten vil gjøre det mulig for kommunene å kreve egenandeler for pasienter som får tjenester fra kommunale fysioterapeuter. Departementet foreslår å innføre en nedre aldersgrense på 16 år for tjenester som inngår i egenandelstak 2. Aldersgrensen for å betale egenandeler fysioterapi blir med dette forslaget hevet fra 12 til 16 år. 3
Forslaget er dels begrunnet i tekniske hensyn, dels i personvernhensyn og dels av ønsket om å få et likere regelverk for begge egenandelstakene. Departementet skriver at foreldrenes betalingsevne eller betalingsvilje ikke bør være utslagsgivende for om ungdom med behov for fysioterapi får nødvendig behandling. Egenandeler for ungdom i aldersgruppen 12-16 år kan bidra til et underforbruk av nødvendig fysioterapi. Bergen kommune vil bemerke at disse betraktningene i like stor grad gjelder ungdom i aldersgruppen 16-20 år, og både for egenandeler som faller inn under egenandelstak 1 og egenandelstak 2. Foreldrenes betalingsevne eller betalingsvilje bør ikke være utslagsgivende for om ungdom får nødvendig behandling. Egenandeler for ungdom i aldersgruppen 16-20 år bidrar til et underforbruk av nødvendige helsetjenester. En heving av aldersgrensen for å betale egenandel til 20 år vil være i samsvar med dreining av helsetjenestene mot tidlig innsats barn og unge, og mot forebygging av mer alvorlig lidelse. Ved å flytte grensen til 20 år kan man også nå gruppen ungdom med frafallsproblematikk i videregående skole der utfordringer knyttet til helse ofte er en del av dette bildet. Oppheving av sykdomslisten Av dagens forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. følger at behandling av en rekke nærmere spesifiserte sykdommer skal være egenandelsfri. Sykdomslisten inneholder 36 sykdomsgrupper med til sammen omlag 100 sykdommer/diagnoser. For å få dekket utgiftene uten egenandel må det være en klar sammenheng mellom sykdommen og den behandlingen det søkes refusjon for. Men det er ikke alltid sammenheng mellom diagnose og behov for fysioterapi. Personer med diagnoser som ikke står på listen, kan ha mer alvorlige plager og større behov for fysioterapi enn de som har diagnoser som er på listen. Sykdomslisten kan bidra til feil prioriteringer og feil bruk av ressurser. Sykdomslisten oppleves også som urettferdig av personer med diagnoser som ikke er omfattet av listen. Sykdomslisten har over tid utviklet en skjevhet fordi listen er blitt utvidet med små diagnosegrupper hvor kostnaden knyttet til fritak er begrenset, mens større grupper ikke er innlemmet fordi det krever større bevilgninger. Det er usikkert hvorvidt navnet på diagnosen som er oppført på listen faktisk har effekt av fysioterapi, eller hvorvidt det er diagnosen som kan medføre et funksjonsproblem som kan gi helseplager og derfor ha nytte av fysioterapi. Departementet mener det alltid vil være en viss fare for overforbruk av behandling når behandlingen ikke påfører brukeren noen form for kostnad. Også mange fysioterapeuter anfører at brukere blir værende i et behandlingsforløp fordi tilbudet er gratis, selv om de kunne ha klart seg bra ved å trene på egenhånd. Departementet mener det er grunn til å bygge videre på de prinsipper for skjerming som ligger i dagens system. Departementet mener prinsipielt at de generelle takordningene skal fange opp dem som har stort behov for fysioterapi, og at dette bør være den viktigste skjermingsordningen på fysioterapiområdet. I likhet med andre stønadsområder, bør hovedregelen være at bruker skal betale egenandel opp til et visst forbruksnivå (egenandelstak). Helse- og omsorgsdepartementet foreslår å legge følgende prinsipper til grunn for skjerming av utgifter til bruk av fysioterapitjenester: - Full skjerming over et visst forbruksnivå (egenandelstak 2 beholdes). - Skjerming av barn og unge opp til fylte 16 år. - Skjerming ved yrkesskade. Bergen kommune kan slutte seg til departementet forslag til endring av hvordan pasienter med store sykdomsutgifter bør skjermes. Samtidig vil endringen få negativ konsekvens for pasientgrupper (kronikergrupper) som med dette får økte utgifter knyttet til ny ordning. Det vil derfor være en pedagogisk utfordring å forklare og få tilslutning til endringen i befolkningen. Dette må ses i lys av at endringen er beregnet til å gi folketrygden en besparelse på om lag 355 millioner kroner. Vi vil ellers påpeke at det er et ansvar som påhviler hver enkelt behandler at den helsehjelp som gis er faglig indisert, 4
slik at brukere ikke blir værende i et behandlingsforløp fordi tilbudet er gratis, dersom de kunne ha klart seg bra ved å trene på egenhånd. Under økonomiske og administrative konsekvenser har departementet ellers beregnet at kommunene få om lag 175 millioner kroner i økte inntekter i form av økt egenbetaling. De skriver at en del kommuner ikke krever egenandeler slik som forutsatt, fordi de legger til grunn at de som mottar behandling av kommunens fast ansatte fysioterapeuter som hovedregel faller inn under sykdomslista og har rett til gratis behandling. I tillegg utfører de ansatte fysioterapeutene ulike oppgaver som ikke honoreres gjennom takstsystemet, slik som vurderinger, tilrettelegging og tilpasning av tekniske hjelpemidler. De foreslår at økte inntekter for kommunen som følge av at flere pasienter må betale egenandeler for fysioterapi hos ansatte fysioterapeuter skal komme til fratrekk i overføringer til kommunene, og vil komme tilbake i statsbudsjettet 2017 med forslag til håndtering av disse merinntektene, slik at kommunenes samlede inntekter ikke påvirkes. Bergen kommune påpeker at dette er en alvorlig feilvurdering. For Bergen kommune vil dette bety om lag 9 millioner kroner i reduserte overføringer, uten at dette vil kunne dekkes inn i form av egenandeler. De kommunalt ansatte fysioterapeutene yter i svært beskjedent omfang individuell fysioterapi etter rekvisisjon fra lege. De kommunalt ansatte fysioterapeutene inngår derimot i tverrfaglige rehabiliteringsteam sammen med ergoterapeuter, sykepleiere og andre. Dette er i tråd med primærhelsetjenestemeldingen og er en ønsket utvikling både fra kommunenes og statens side. Å kreve inn egenandel for fysioterapeutenes del av dette arbeidet, går i stikk motsatt retning og kan medføre en oppsplitting og utarming av det tverrfaglige samarbeidet rundt pasienten. Å organisere denne tjenesten slik at det kan innkreves egenandel vil bety et betydelig merarbeid for både fysioterapeutene og pasientenes fastleger uten at det kommer pasientene til gode. Tvert i mot vil det gi et faglig dårligere tilbud til pasienter med behov for tverrfaglige tjenester. Dette kan vanskelig sies å være et ledd i «pasientenes helsetjeneste» eller intensjonen om forenkling av forvaltningen. Forutsetningen for å trekke inn midler fra kommunen er grunnleggende feil. Opp gjennom årene har kommunen selv lagt inn midler for å kompensere for at den har valgt å ikke kreve inn egenandeler for fysioterapi. Disse midlene har altså ikke inngått i statlige rammebevilgninger til kommunene tidligere. Dersom disse midlene, som kommunen selv har skaffet til veie gjennom interne omprioriteringer, trekkes ut, vil dette kunne bety en nedbygging av rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Dette er stikk i strid med den utviklingen staten og kommunene ønsker. Innkreving av egenandeler fra pasienter som mottar tjenester av fastlønnede kommunale fysioterapeuter vil faglig være i strid med primærhelsemeldingen og andre statlige føringer. Det er ikke faglig eller praktisk aktuelt for Bergen kommune å kreve inn 9 millioner kroner i egenandeler slik tjenesten er organisert. I siste instans vil en inndragning av dette beløpet bety en reduksjon på over 14-15 fysioterapiårsverk, og det er ikke i tråd med statens og kommunens prioriteringer av tidlig innsats, hverdagsrehabilitering, frisklivsarbeid og forebygging. Dessuten harmonerer det dårlig med andre statlige signaler om at enda flere rehabiliteringsoppgaver skal overføres til kommunene. 5