MMSE-NR Utredningsverktøy y i ny drakt Norsk Revidert Mini Mental Status Evaluering

MMSE-NR Utredningsverktøy y i ny drakt Norsk Revidert Mini Mental Status Evaluering Psykit 18.11.2008 Psykologspesialist, klinisk nevropsykologi Carsten Strobel, Lovisenberg Diakonale Sykehus

MMSE; hva er nån det En nevropsykologisk test? En demenstest? Et DL-mål? En skala? Litt historikk Hva kartlegges? dekke et bredt område av sentrale funksjoner være kort, enkel og tolererbar Carsten Strobel psykit 18.11.08 2

MMSE; en konsensusversjon? I Norge er flere MMSE-versjoner i bruk Forskjellige administrasjons- og skåringskriterier/presisjon av kriterier Ulik rekkefølge i administrasjon av ledd Ulike kriterier for adm. av alternativ oppmerksomhetsbetingelse Utførelseskrav påp oppgaver varierer Ulik instruksjon/informasjon til pasient Bruk av ulike stimulusfigurer Carsten Strobel psykit 18.11.08 3

Carsten Strobel psykit 18.11.08 4

MMSE; en konsensusversjon? Interrater-reliabilitet reliabilitet.. SMME versjon administreres/skåres res ulikt. Hva skyldes dette? Utilstrekkelig standardisering av betingelser snillisme nesten riktige svar,, ulik opplæring, bakgrunn, yrkesbias? Har dette klinisk betydning? Carsten Strobel psykit 18.11.08 5

Utprøving av MMSE-NR Reliabilitet/pålitelighet. litelighet. Hva enn MMSE fanger opp, måles m dette konsistent? Kritikk mot MMSE har bl.a. vært v mangelfull standardisering; kan affisere test-retest reliabilitet (pearson( r: 0.34-0.99). 0.99). Har økt med SMMSE; bl.a Molloy et al., 1991 Norsk utprøving påp 2 sykehus av en standardisert revidert versjon med utførlig manual; test-retest retest; ; 7-147 dager. 4 administratorer, 15 pasienter hver Rollespill 17 pas. Skåret av helsepersonell Carsten Strobel psykit 18.11.08 6

Test-retestforskjeller etter 1 mnd. Clark et al 1999 Friske kontroller: -6/+4 poeng. Personer med demens: -8/+7 Carsten Strobel psykit 18.11.08 7

Hva er nytt i MMSE-NR NR Bruksvennlig utvetydig skjema med plass til ordrett gjengivelse av svar/kommentarer God plass til kvalitative observasjoner, kommentarer ift oppmerksomhet/bevistthetsniv bevistthetsnivå, samarbeid, syn, hørsel, h alder, utdanning, tidsbruk, svarstil viktig viktig info kan gåg tapt Detaljert manual med utførlig beskrivelse for å fremme administrasjon, skåring og reliabilitet Carsten Strobel psykit 18.11.08 8

Carsten Strobel psykit 18.11.08 9

Hva er nytt i MMSE-NR NR Ift validitet er modifiseringer foretatt jf formulering av oppgavekrav/endring av testbetingelser i tråd d med nevropsyk.. teori og forskning, korrespondanse med Folstein et al MMSE er ikke et mål m l påp eventuell kognitiv forringelse dersom ikke gjentatt over tid. Standardiserte alternative stimulisett for å redusere øvelseseffekt spesieltspesielt uttalt påp huk.ledd Detaljerte illustrasjoner ift skåring av figur og setningseksempler Baklengs staving er fjernet, distraksjonsbetingelse innført Carsten Strobel psykit 18.11.08 10

rbeidshukommelse-mmse MMSE; oppg 12 Hoderegning Valid Valid 0 1 2 3 4 5 Total 0 1 2 3 5 Total Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 4 16,7 16,7 16,7 6 25,0 25,0 41,7 4 16,7 16,7 58,3 2 8,3 8,3 66,7 6 25,0 25,0 91,7 2 8,3 8,3 100,0 24 100,0 100,0 Staving baklengs "sverd" Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 3 12,5 12,5 12,5 1 4,2 4,2 16,7 4 16,7 16,7 33,3 1 4,2 4,2 37,5 15 62,5 62,5 100,0 24 100,0 100,0 Mange får f r bedre skåre påp staving (3.63) ift seriell-7 7 (2.25); dvs ulik vanskegrad. Paired-samples T-Test: : t= -4.681, df=23, p=0.001 Carsten Strobel psykit 18.11.08 11

rbeidshukommelse, Spørsm rsmål l 12 we regret that we ever included the option of spelling WORLD backwards, we never use World! Folstein 2004 Valid Differanse "Sverd" - Hoderegning "Serial 7s" Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent -1,00 2 8,3 8,3 8,3,00 4 16,7 16,7 25,0 1,00 9 37,5 37,5 62,5 2,00 4 16,7 16,7 79,2 3,00 2 8,3 8,3 87,5 4,00 3 12,5 12,5 100,0 Total 24 100,0 100,0 Betingelsene er ulike; seriell-7 bl.a. mer sensitiv til MCI (Folstein 2000) Sverd kan i større grad interferere med utsatt gjenkalling Respons på p Sverd kan automatiseres ved gjentatt testing; prosedural hukommelse. I flere MMSE-versjoner brukes kun 7s, gjør r det lettere å sammenligne resultat/studier Språkforskjell blir underordnet ift versjoner fra ulike land. Men; administrasjon og skåring av 7s har ikke vært v entydig og utført forskjellig Carsten Strobel psykit 18.11.08 12

Differanse test-retest Valid -4,00-3,00-2,00-1,00,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 9,00 11,00 Total totdif Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 1 1,7 1,7 1,7 2 3,4 3,4 5,1 10 16,9 16,9 22,0 12 20,3 20,3 42,4 4 6,8 6,8 49,2 6 10,2 10,2 59,3 9 15,3 15,3 74,6 5 8,5 8,5 83,1 2 3,4 3,4 86,4 2 3,4 3,4 89,8 2 3,4 3,4 93,2 2 3,4 3,4 96,6 1 1,7 1,7 98,3 1 1,7 1,7 100,0 59 100,0 100,0 Test-retestdiff retestdiff: -44 til +11 2 kandidater ekskludert pga ulik state test-retest retest: 11p: medikamenteffekt/fluktuasj on/forvirring ved T1 9p: Høyt H alkoholkonsum i forkant av T1 Mean T1: 22.18 (SD 5.29) Mean T2: 22.89 (SD 4.37) Øvelseseffekt? tilfeldige feil ved T1? Carsten Strobel psykit 18.11.08 13

Test-retestreliabilitet retotal 30 25 20 15 10 15 20 25 30 Total Pearson correlation: 0.87, p=0.01. dministratoreffekt? 0.79-0.90, p=0.01 Cutoffverdier? Tot:23p(n=6), retot: 1=1p, 3=2p. 1=-1p, 1=-2p Tot:24p(n=3), retot: 1=3p, 1=- 2p, 1=-3p Tot:25p(n=5), retot: 2=0p, 1=2p, 2=-2p Carsten Strobel psykit 18.11.08 14

Opplæring er viktig Rollespill (17 pas) blant helsepersonell. Rollespill (16p) for allmenpraktiserende leger (skåringsbredde fra 13-26 p) Carsten Strobel psykit 18.11.08 15

MMSE-NR Testadministrasjon Begrens svarlettende og villedende hjelp Egenopplevelse av eventuelle huk.vansker Ikke informer om vanskegrad: Eksempelvis, noen spørsm rsmål l er vanskelige, andre meget lette Carsten Strobel psykit 18.11.08 16

Tidsorientering Hva om pas svarer påp flere ledd samtidig; for eksempel 18. oktober 2008 påp årstall? Midt i uken Hva om pas sier 18.10.08 påp dato? 08 ufullstendige ikke-poenggivende poenggivende,, men potensielt riktige svaralternativer: Oppfølgingssp lgingsspørsmål Carsten Strobel psykit 18.11.08 17

Årstid Carsten Strobel psykit 18.11.08 18

Årstid 2 Carsten Strobel psykit 18.11.08 19

Stedsorientering Hjemmebesøk vs konsultasjon annet sted Har pasienten blitt testet samme sted tidligere? Etasje; ulik markering, inngang fra flere plan? Carsten Strobel psykit 18.11.08 20

Umiddelbar gjenkalling Info om utsatt gjenkalling i forkant for å fremme dypere kognitiv bearbeiding/prosessering Pga øvelseseffekter: Nytt ordsett ved retest Flere innlæringsfors ringsforsøk k letter utsatt gj.kalling Spesifiser antall presentasjoner Flere ord nevnes? Carsten Strobel psykit 18.11.08 21

Hoderegning (Seriell-7) rbeidshukommelse: Ikke gjenta instruksjon Skåring jf subtraktor: 7, skriv ned svar Distraksjonsbetingelse benyttes ved færre f enn 5 tallsvar for å fremme kartlegging av langtidshukommelse påp sp 13 Carsten Strobel psykit 18.11.08 22

Utsatt Gjenkalling Eneste hukommelsesoppg mht nylæring Få ord: 1/10 av totalsum Eksakt gjengivelse Ingen gjenkjenningsbetingelse Carsten Strobel psykit 18.11.08 23

Benevning Spørsm rsmålene alle får r til med forbehold om uttalt afasi/anomi anomi eller synsaffeksjon Skåringskrav Ikke bruk andre gjenstander jf objektfamilaritet Carsten Strobel psykit 18.11.08 24

Repetisjon Kun 1 poenggivende presentasjon Repetisjoner kan gi viktig info. Folstein tillater 5 rep. Dialektvarianter godtas Resultat kan være v affisert av fluktuerende oppmerksomhet, testleder m.m. Carsten Strobel psykit 18.11.08 25

Lesning Øynene måm lukkes for poeng Pas måm selv lese teksten, men ikke av betydning om pas leser teksten høyth Instruksjon kan gjentas Carsten Strobel psykit 18.11.08 26

Forståelse Jf oppg.krav kan instruksjon ikke deles opp eller gjentas Krav til poeng Carsten Strobel psykit 18.11.08 27

Skrivning Mange TL har vært v usikre påp hvordan skåre jf originalversjon Folsteins var uenige og skåret eksempler ulikt Derfor utarbeidet veiledernde skåringseksempler i manual Finn-Erik Vinje har bidratt og vurdert eksemplene Ignorer stave- og grammatikalske feil Kvalitativ info: Mulighet for egenkommunikasjon om aktuell situasjon sjon (Wogn( Wogn- Henriksen,, 2002,2007). Bør B r ved behov følges f opp etter at MMSE-NR er fullført. Carsten Strobel psykit 18.11.08 28

Carsten Strobel psykit 18.11.08 29

Tegning/figurkopiering Uten manual; rapportert usikkerhet og uenighet om hvordan skåre figur Pentagonene trenger ikke krysse hverandre i skjæringspunktene for poeng Carsten Strobel psykit 18.11.08 30

Carsten Strobel psykit 18.11.08 31

Hva måles? m bsence of evidence is not the same as evidence of absence (Lezak 2004) It is a myth that we know what our tests measure (Dodrill 1997) De fleste tester er multifaktorielle; avhengige av flere funksjonsområder og samme test blir tidvis plassert forskjellig. Carsten Strobel psykit 18.11.08 32

MMSE-NR Ikke tilstrekkelig for diagnose. ndre somatiske forhold måm utelukkes Før r det eventuelt settes en demensdiagnose er oppdaterte komparentopplysninger om DL-funksjon obligat! Carsten Strobel psykit 18.11.08 33

MMS og hva? Carsten Strobel psykit 18.11.08 34

Forhold som kan affisere resultat ved testing lder, utdanning, yrke, kjønn Høyt/lavt premorbid evnenivå,, klassereiser Smerter, søvnmangel, s søvnapne Forbigående somatisk affeksjon, delirium, hypoglykemi Legemiddelbivirkninger, alkohol Depresjon fasi, flerkulturell bakgrunn, lav norskspråklig klig kompetanse Nedsatt bevissthetsnivå,, fluktuerende oppmerksomhet Redusert syn og/eller hørsel h (Hørat( rat). Mange forhold ved testadministrator!!! Carsten Strobel psykit 18.11.08 35

Begrensninger med MMSE-NR Kunne ikke foreta større endringer enn at det var MMSE Er ikke tidsavhengig/mangler ledd som går g r påp tid; (Koding, TMT, Terningmønster). nster). Store kvalitative forskjeller i utførelse? Mangler gjenkjenningsbetingelser, fåf ord påp innlæringsdelen. Er kun en skala/case finding instrument; ingen nevropsykologisk test. Noen ledd er poengmessig mer utslagsgivende enn andre. Kun 1/10 av totalskåre kommer fra Utsatt gjenkalling, 1/3 kommer fra Orientering! Tapper kun aspekter ved kognitiv funksjon. Ble ikke laget spesifikt for demens og er heller ingen demenstest! Resultat er avhengig av alder og utdanning Er ikke et godt mål m l påp DL-funksjon Carsten Strobel psykit 18.11.08 36

Begrensninger med MMSE-NR Mange forhold kan bidra til fluktuerende prestasjon ved test-retest Totalskåre sier lite om spesifikke utfall/vansker Lite egnet ved MCI især r ved høy h y utdanning/lav alder, lav utd/h /høy y alder kan gi falske positive, FTD, fokal affeksjon, afasi, TI, lakunære slag Kun begrenset nytteverdi ift sertifikat (Molnar( et al 2006, Fritteli 2008). Noen ledd mindre relevante enn andre. Har personer mistet sertifikat påp mangelfullt grunnlag; for eksempel ved afasi?...og andre feilaktig fått f fortsette??? Carsten Strobel psykit 18.11.08 37

MMSE-NR og vurdering av kognitiv svikt ifm bilkjøring RL er veiledende. Bør ikke følges f slavisk da resultat påvirkes p av flere faktorer. RL kan være v for strenge når n r MMSE-NR benyttes pga HODEREGNING Carsten Strobel psykit 18.11.08 38

Bilkjøring og MMSE-NR Når r finner testing sted reversible forhold? antidemens midler jf skåre og sertifikat Vel sås viktig som samlet skåre er kvalitativ utførelse: tidsbruk/psykomotorisk tempo, oppmerksomhet, atferd Ved resultat over 19, TMT- og B, Klokketest som et minimum obs normale feil Flere forhold avdekkes i liten grad med MMSE- NR: kritikkløshet, redusert sykdomsinnsikt etc Komparentoppl Carsten Strobel psykit 18.11.08 39

Oppsummering MMSE-NR NR MMSE er en skala og kun et supplement ved utredning/behandling MMSE kan være v et nyttig redskap, når n r man er klar over begrensningene Totalskåre sier lite om spesifikke utfall Flere forhold kan affisere skåre; bla alder/utd MMSE-NR: Norsk Revidert Mini Mental Status Evaluering. Skjema samt revidert og utvidet manual ved Strobel & Engedal tilgjengelig 2008 Takk til gode hjelpere, innspill og bidragsytere underveis Takk for oppmerksomheten Carsten Strobel psykit 18.11.08 40