Hvordan gi inhalasjonsbehandling til obstruktive barn for å oppnå optimal effekt? Utgiver: Helse Vest, Haukeland Universitetssykehus (HUS), Barneklinikken(BKB) post 4 ILA (Infeksjon, lunge og akutt medisin). Forfatter: Haldis Mellingen, Astrid Beate Nestvold, Elisabeth Huus, Jannicke Møgster og Miriam Rød Solberg. Utgitt: Mai 2012 Revideres innen: 26.04.2015. Litteratursøk: Mai 2011. Nytt søk 26.04.2013 Godkjent av: Klinikkdirektør Britt Torunn Skadberg, Helse Bergen HF. Enhetsleder Anne Jorunn Langeland, post 4 ILA, BKB, Helse Bergen HF. Fagringens medlemmer: Haldis Mellingen, (leder av fagring) barnesykepleier, post 4 ILA, BKB, Helse Bergen HF. Astrid Beate Nestvold, barnesykepleier, post 4 ILA, BKB, Helse Bergen HF. Elisabeth Huus, sykepleier, post 4 ILA, BKB, Helse Bergen HF. Jannicke Møgster, sykepleier, post 4 ILA, BKB, Helse Bergen HF. Miriam Rød Solberg, sykepleier, post 4 ILA, BKB, Helse Bergen HF. Kristine Ruud, sykepleier, post 4 ILA, BKB, Helse Bergen HF frem til august 2011. Ansvar: Klinikkdirektør ved BKB og enhetsleder ved Enhet post 4 ILA er ansvarlige for fagprosedyren og revidering av denne etter foretakets til enhver tids gjeldende retningslinjer for fagprosedyrer/retningslinjer. Bakgrunn På posten vår gir vi ofte inhalasjonsbehandling. Inhalasjonsbehandling blir gitt som flytende væske som omdannes til damp via en forstøverenhet. Barna får denne via en maske som dekker nese og munn. Det kan i enkelte tilfeller ta 8-10 minutter før inhalasjonen er ferdig. Mange av barna, spesielt de yngste, er ofte urolige under inhalasjonene og må holdes fast for å få gjennomføre behandlingen. Inhalasjonene blir i disse tilfellene en stor belastning både for barn, foreldre og pleiere. Vi har ofte stilt spørsmålet: Hvor stor effekt har barna av behandlingen når de protesterer så kraftig?
Vi ser også at det er litt forskjell internt på posten hvordan vi administrerer inhalasjonsbehandling. Noen holder masken tett inntil ansiktet, andre litt fra. Noen gir barnet smokk, andre ikke. Noen skrur opp flow til 5 liter, andre til 7 liter. Vi har kontaktet andre barneavdelinger i landet, og de fleste har samme erfaringer som vi har fra sine poster. Avgrensing: Vi har konsentrert oss om inhalasjonsbehandling gitt på forstøver til obstruktive barn fra 0 15 år som er innlagt på sykehus. På posten vår brukes Pari LC Sprint forstøver med rød innsats. Denne kobles til vegguttak for oksygen via en oksygenslange. Vi har ikke tatt stilling til hvilket medikament som blir gitt, men hvordan selve inhalasjonsprosedyren utføres. Vi har ikke gått inn på bruk av munnstykke, da det vil kreve en egen prosedyre. Hovedspørsmål: Hvordan gi inhalasjonsbehandling til obstruktive barn for å oppnå optimal effekt? Vi har valgt å lage noen underspørsmål for lettere å belyse det vi spesielt er ute etter Underspørsmål: 1. Er inhalasjoner gitt med oksygen bedre enn inhalasjoner gitt med medisinsk luft? 2. Er inhalasjoner gitt med maske tett inntil ansiktet bedre enn inhalasjon gitt med maske ett stykke fra? 3. Reduserer gråt og uro effekten av inhalasjoner? 4. Reduserer bruk av narresmokk effekten av inhalasjoner? 5. Vil barn som endrer stilling under inhalasjonen oppnå bedre effekt enn barn som ligger i ro? 6. Hva er optimal flow for å oppnå best effekt av inhalasjoner? Pasientgruppe Obstruktive barn fra 0 15 innlagt i sykehus med behov for inhalasjonsbehandling. Målgruppe Helsepersonell som jobber på barneavdelinger. Gradering av kunnskap Kunnskapsgrunnlaget er gradert etter anbefalinger i «Retningslinjer for retningslinjer» (2002): Nivå 1 (meget god) Nivå 2 (god) Nivå 3 (manglende) En god systematisk oversikt med minst én god studie Minst én god studie Ingen gode studier
Gradering av anbefalinger Anbefalingene er gradert etter vurdering av kunnskapsgrunnlaget (se styrkeskjema). Styrken av anbefalingene er gradert i henhold til anbefalinger i «Retningslinjer for retningslinjer» (2002): Sterk Moderat Svak Basert på meget god dokumentasjon (nivå 1) og enighet i referansegruppen om validiteten av dokumentasjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe. Basert på minst én god studie (nivå 2) og enighet om validiteten av dokumentasjonen, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe. Basert på manglende dokumentasjon (nivå 3) og enighet om appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe. 1. Er inhalasjoner gitt med oksygen bedre enn inhalasjoner gitt med medisinsk luft? Moderat anbefaling: Forskning har vist at dersom barnet er avhengig av å få oksygen for å holde en saturasjon på over 92 %, bør barnet få inhalasjon på oksygen og ikke på medisinsk luft. ( Liberthal, A et. al 2006). I artikkelen til Øymar og Halvorsen (2006) sier de at barn bør ha en metning på over 95 % oksygen. I følge British National Formulary for Children (BNF) (2009) bør forstøveren alltid være oksygendrevet ved akutt astma/bronkiolitt Forstøving av medikamenter bør gjøres med oksygen som drivgass for å hindre hypoxi (Akutt veileder, 2007). 2. Er inhalasjoner gitt med maske tett inntil ansiktet bedre enn inhalasjoner gitt med maske et stykke ifra? Moderat anbefaling: Masken skal holdes tett inntil ansiktet. Den skal dekke både nese og munn. Masken skal være tilpasset barnets ansiktsform og alder. Dersom det er avstand mellom barnets ansikt og maske kan dette utgjøre en kraftig reduksjon av inhalert dose, det samme gjelder om masken ikke er tilpasset barnets anatomi. (Sangwan, S. et. al 2004). Når barnet når skolealder bør man gå over til å bruke munnstykke fremfor maske (Janssens, H. M. og Tiddens, 2006). 3. Reduserer gråt og uro effekten av inhalasjonsbehandling?
Moderat anbefaling: Det kan betraktes som en kunst å få gitt inhalasjoner til barn på en tilfredsstillende måte (Everard, M. 2003). For å oppnå best mulig absorpsjon av aerosolvæsken, bør ikke barnet gråte. Gråt og uro reduserer effekten av inhalasjonsbehandling (Iles, R. et. al 1999 og Amirav, I. et. al 2010). Ved gråt får man ett høyt inspiratorisk trykk, og det tar lengre tid mellom hver inspirasjon på grunn av forlenget ekspirasjon. Dette fører til redusert mengde av medisin som når ned til bronkiolene (Amirav, I. et. al 2010). Gråt og uro fører ofte til at masken ikke sitter tett inntil ansiktet hele tiden. Dette reduserer deponeringen av aerosolvæsken i luftveiene. God forsegling er vanskeligere å opprettholde under inhalasjonene når barnet er urolig (Everard, M. 2003). Det er gjort studier der man ønsket å se om barna hadde bedre effekt når de fikk inhalasjoner under søvn. De fleste barna som dette ble prøvd ut på våknet i forbindelse med at medisinen ble gitt, og det endte da som oftest opp i gråtende og urolige barn (Marquet, C. et. al 2001 og Esposito Festen et. al 2006). 4. Reduserer bruk av narresmokk effekten av inhalasjonsbehandling? Moderat anbefaling: Opptak av aerosol er ikke redusert om barnet suger på narresmokk under inhalasjon. Det å suge på narresmokk gir bedre complience dersom narresmokken roer barnet (Amirav, I. et. al 2012) Erfaringer fra post viser at noen av barna roer seg når de får ha narresmokken i munnen under inhalasjon. For å oppnå best mulig absorpsjon av aerosolvæsken, bør barnet ikke gråte. Gråt og uro reduserer effekten av inhalasjonsbehandling (Iles, R. et. al 1999 og Amirav, I. et. al 2010). Ved bruk av narresmokk må man evt gå opp i maskestørrelse slik at masken sitter tett inntil ansiktet. 5. Vil barn som endrer stilling under inhalasjonen oppnå bedre effekt enn barn som ligger i ro? Moderat anbefaling: Det ikke funnet bevis for at stillingsendring eller lungefysioterapi under inhalasjon vil gi bedring i sykdomsforløpet. Dette gjelder barn som ikke har en kronisk lungesykdom eller atelektase (Lieberthal, A. et. al 2006 og Perotta, C. et. al 2008 ). Det er gjort lite forskning på effekt av stillingsendring og lungefysioterapi under inhalasjonsbehandling til barn som er tidligere friske. Vår erfaring på post er at stillingsendring ofte fører til spontan hoste under/etter inhalasjonsbehandling. Dette er igjen med på å løsne slim, slik at barnet enklere klarer å rense luftveiene. Fysioterapeutene vi har snakket med på Barneklinikken erfarer at stillingsendringer påvirker barnets ventilasjon og pustemønster, og dermed også hvor medisinen absorberes/ deponeres. Det er samtidig viktig å huske på at helsepersonell hele tiden
tilstreber at barnet er rolig og ikke gråter under inhalasjon, og erfaring viser at stillingsendring kan være med å roe barnet. Fysioterapeutene bruker ofte respirasjonsøvelser som arm strekk på barna, da de ser at dette kan stimulere til dypere innpust som bidrar til å føre medisinen ned i luftveiene. 6. Hva er optimal flow for å oppnå best effekt av inhalasjonene? Moderat anbefaling: En flow på 6-8 liter per minutt bør brukes ved inhalasjon av medikamenter (Øymar K. og Halvorsen T. 2006). Bruk av flow på 6 8 liter anbefales, men ved flow på 8 liter oppnås optimal ytelse.( Moore, 2012) Erfaring fra post er at oksygenslangen ofte hopper av ved flow over 6 liter. Vi anbefaler likevel å begynne inhalasjonen med flow på 8 liter, for så heller redusere ned mot 6 liter dersom slangen hopper av. Firma som leverer utstyret anbefaler en flow på 6 liter (Medinor 2012). Etter hvert som vi jobbet med problemstillingene, har vi sett at vi også må trekke inn hygieniske prinsipper i sykepleieprosedyren. Enheten har ikke rutiner som tilsier daglig rengjøring. Vi har snakket med en representant fra firmaet som leverer utstyret, om hvilke anbefalinger de gir om renhold av utstyret. Dysene går fortere tett når man ikke rengjør utstyret. ( Medinor 2012) Erfaringsmessig har vi sett at inhalasjonstiden blir kortere når utstyret er rent og fri for kondens. Vi har i tillegg gått gjennom Hygienehåndboken ved sykehuset, som anbefaler daglig rengjøring av utstyret (Hygienehåndbok, HUS 2012). Ut fra dette anbefales: Daglig rengjøring av forstøver enheten (Hygienehåndbok, HUS 2012). Utstyret skal vaskes i instrumentvaskemaskinen. Oksygenslangen trenger ikke rengjøring, men kastes mellom hver pasient. Masken tørkes i tillegg av med en fuktig klut ved behov. Dersom pasienten skal ha 2 forskjellige medikamenter som inhalasjon, må forstøverenheten skylles mellom medikamentene, og være tørr før neste medikament. Er forstøveren våt med kondens oppnår man ikke like god forstøving av medikamenter (Medinor 2012). Som oftest blir steroider gitt på kolbe på posten vår. Derfor anbefaler vi at de få gangene det er aktuelt å gi steroider på forstøver, brukes 2 forstøvere; en til Adrenalin/Ventoline, den andre til steroider. Referanser: Amirav, I et. al (2012) «Lung Aerosol deposition in suckling infants.» Arch Dis Child;97:497 501.
Amirav, I. et. al. (2010) Factors that affect the efficacy of inhaled corticosteroids for young infants and young children. J Allergy Clin Immunol 2010; 1206 11. Esposito-Festen, J. et al (2006) Aerosol Therapy by Pressured Metered-Dose Inhaler- Spacer in Sleeping Young Children: To do or not to do? Chest 2006; 130; 487 492. Everard, M. (2003) Inhalation therapy for infants. Elsevier 2003. Iles R. et al (1999) Crying significantly reduces absorption of aerosolised drug in infants. Arch Dis Child 1999; 81:163 165. Janssens, H. M. og Tiddens, A. W. M. H. (2006) Aerosol therapy: the special needs of young children Paediatric respitory reviews s. 83-85. Lieberthal, A. et al (2006) Diagnosis and Management of Bronchiolitis American Academy of Pediatrics (2006; 118; 1774-1793). Marquet, C. et al (2001) Inhalation treatment: Errors in application and difficulties in acceptance of devices are frequent in wheezy infants and young children. Pediatric Allergy Immunol 2001: 12; 224 230. Moore, Robert H. (2012) Use of medication nebulizers in children. Up to date 2013 Perrotta, C., Ortiz, Roqué i Figuls, M. (2008) Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in pediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviws, 2007, Issue 1. Art. No.: CD004873. Sangwan, S. et. al (2004) Facemasks and facial despotion of aerosols. Pediatric pulmonology 37 s: 447-452. Øymar, K. og Halvorsen, T. (2009) Emergency presentation and mangagment of acute severe asthma in children. Scandinavian journal of thrauma, resuscution and emergency medicine. Publisert online 2009 September 4. doi: 10.1186/1757-7241-17-40. Andre referanser: Akutt Veileder (2007). British National Formulary for Children (BNF) (2009) Legemiddelhåndbok. Hygienehåndbok Haukeland Universitetssykehus (HUS), 02.1.4.1 HB 10 2012. Medinor (Medisinsk Firma) / Gjennomgang av inhalasjonsutstyret med representant fra firma jan 2012. Nortvedt, M. W., Jamtvedt G., Graverholt, B. og Reinar L. M. (2007) Å arbeide og undervise kunnskapsbasert en arbeidsbok for sykepleiere. Retningslinjer for retningslinjer(2002).