Image courtesy of FreeDigitalPhotos.net Individuell refusjon av legemidler Erik Hviding, avdelingsdirektør, Divisjon helseøkonomi og finansiering Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten, 10. juni 2013
Mål for refusjonspolitikken Blåreseptordningen skal: Sikre mest mulig lik og enkel tilgang til effektive legemidler Gi samfunnet verdier for pengene. Fellesskapet skal refundere utgifter til legemidler som gir sikker helsegevinst for pasienten, og har god effekt i forhold til kostnadene Først og fremst ivareta pasienter med alvorlig sykdom eller høy risiko for sykdom, hvor det finnes effektive legemidler Så langt mulig reflektere kunnskaper om gevinster og kostnader ved bruk av legemidler, basert på helseøkonomiske undersøkelser 11.06.2013 2
Dagens blåreseptordning Firma søker om opptak på refusjonslisten Forhåndsgodkjent refusjon Skal ivareta store/større brukergrupper Markedsførte legemidler på godkjent indikasjon Legen kan søke om refusjon for den enkelte pasient Individuell refusjon Er et sikkerhetsnett for å sikre hele befolkningen tilgang til viktige legemidler. Ivaretar primært små/mindre brukergrupper og enkeltindivider Både markedsførte og ikke-markedsførte legemidler 11.06.2013 3
Dagens blåreseptordning forts. Forhåndsgodkjent refusjon (legemiddelforskriften) Individuell refusjon (blåreseptforskriften) Alvorlig sykdom/risiko for alvorlig sykdom Langvarig behandling Vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning Kostnadseffektivitet Kronisk sykdom sykdommer i refusjonslisten og sjeldne sykdommer Langvarig behandling Vitenskapelig godt dokumentert og klinisk relevant virkning Instituert av relevant spesialist Forhåndsgodkjent refusjon er tilpasset refusjonspolitiske mål. Den individuelle ordningen er ikke det. 11.06.2013 4
Individuell refusjon - Hovedutfordringer Dagens regelverk stenger for refusjon til pasienter som oppfyller refusjonspolitiske mål Dagens regelverk åpner for refusjon til legemidler som ikke er kostnadseffektive 11.06.2013 5
11.06.2013 6
De mest refunderte legemidlene totalt 2012 individuell refusjon Legemiddel Refusjon 2012 Antall brukere Refusjon per bruker Bruksområde ZYTIGA (abirateron) 86 448 388 478 180 854 Kreft NEULASTA (pegfilgrastim) 75 554 461 2 216 34 095 Kreft (nøytropeni) Somatropin (flere preparater) 62 544 447 1 020 61 318 Veksthormon LYRICA (pregabalin) 60 646 501 7 783 7 792 Smertestillende (nevropatisk) ARANESP (darbepoetin alfa) 60 537 477 2 814 21 513 Anemi (kreft + nyresvikt) REPLAGAL (agalsidase alfa) 55 221 019 34 1 624 148 Enzymsubstitusjon (Fabrys sykdom) RITALIN/CONCERTA/ EQUASYM/MEDIKINET (metylfenidat) 51 107 554 12 031 4 248 ADHD FAMPYRA (fampridin) 49 598 897 1 548 32 041 MS GLIVEC (imatinib) 34 485 756 223 154 645 Kreft 11.06.2013 7
De mest refunderte legemidlene per bruker 2012 individuell refusjon Legemiddel Refusjon 2012 Antall brukere Refusjon per bruker Bruksområde MYOZYME (alglukosidase alfa) 12 719 020 3 4 239 673 Enzymsubstitusjon (Pompes sykdom) ELAPRASE (idursulfase) 10 686 862 3 3 562 287 Enzymsubstitusjon (Hunters syndrom) Paroksysmal nattlig hemoglobinuri. SOLIRIS (eculizumab) 25 919 624 9 2 879 958 Atypisk HUS CEREZYME (imiglukerase) 14 150 242 5 2 830 048 Enzymsubstitusjon (Gauchers sykdom) VPRIV (velaglucerase alfa) 13 229 120 5 2 645 824 Enzymsubstitusjon (Gauchers sykdom) Uregistrert preparat (faktor VIIIinhibitor bypass-aktivitet) 6 848 674 3 2 282 891 Hemofili A/Faktor VIII inhibitor blødninger REMODULIN (treprostinil) 17 104 341 9 1 900 482 Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) FLOLAN (Epoprostenol) 3 519 658 2 1 759 829 Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) REPLAGAL (agalsidase alfa) 55 221 019 34 1 624 148 Enzymsubstitusjon (Fabrys sykdom) ILARIS (Canakinumab) 9 274 199 6 1 545 700 CAPS + Arthritis urica MYCAMINE (Micafungin) 4 238 064 3 1 412 688 Candidainfeksjoner Uregistrert preparat (Von Willebrands faktor) 4 110 029 3 1 370 010 von Willebrands sykdom FABRAZYME (Agalsidase beta) 16 166 485 14 1 154 749 Enzymsubstitusjon (Fabrys sykdom) 11.06.2013 8
Individuell refusjon Hovedforslag til nye kriterier Forslag Konsekvens Alvorlig/risiko for alvorlig sykdom Brukere med alvorlige og sammensatte behov blir ivaretatt ikke begrenset til sykdommer på refusjonslisten sjeldne lidelser blir ikke selvstendig kriterium Kostnadseffektivitet Fortsatt krav til bruk av forhåndsgodkjente legemidler der det er aktuelt Helseøkonomisk vurdering er kun egnet på gruppenivå, mest aktuelt for kostbare legemidler legemidler med høy samlet refusjon
Kostnadseffektivitet praktisering og problemstillinger Når skal en helseøkonomisk analyse gjennomføres? Beløpsgrense (f.eks. tilsvarende bagatellgrense, kostnad per enkeltbruker)? Før kostnader har påløpt (f.eks. metodevarsling)? Usikker på forventet nytte? Hva hvis resultatet av en helseøkonomisk analyse blir negativ: 1. Skal noen likevel få? Det kan være subgrupper som er kostnadseffektive, hva godtar vi av dokumentasjonsgrunnlag? Kan det være individuelle forhold som likevel tilsier individuell refusjon? 2. Hva med de som eventuelt allerede har fått innvilget individuell refusjon? 11.06.2013 10