Antibiotikaresistens Kristin Stenhaug Kilhus Mikrobiologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus
Hva er antibiotikaresistens?
Antibiotikaresistens En mikrobes evne til å motstå virkningen av antibiotika Resistens mot antibiotika kan enten være naturlig eller ervervet Naturlig resistens innebærer at mikroben i utgangspunket ikke blir påvirket av et antibiotikum da den mangler nødvendige strukturer og metabolske mekanismer som middelet virker mot Ervervet resistens innebærer at mikrober som primært er følsomme mot et antibiotikum utvikler resistens ved at arvestoffet endres Mutasjon Overføring av arvestoff fra omgivelsene eller direkte fra andre bakterier i form av genelementer som kalles plasmider og transposoner Ervervet antibiotikaresistens er nært knyttet til bruk av antibiotika
Antibiotikaresistens Utvikling av resistens skjer ved seleksjon av resistente bakteriekloner Det er flere, ofte samvirkende molekylære årsaker til antibiotikaresistens hos bakterier Felles for dem er at de gjør interaksjon mellom antibiotikum og målmolekyl mindre effektivt
Mekanismer for antibiotikaresistens - overføring av DNA mellom bakterier
Multiresistente bakterier Internasjonal betydelig økning av antibiotikaresistens 400 000 EU borgere/år får infeksjoner med resistente bakterier - av disse dør om lag 25 000 som følge av infeksjonen Multiresistente bakterier infiserer 5-12% av hospitaliserte pasienter Organtransplanterte, pasienter som får hemodialyse, kreftpasienter og pasienter med kroniske sykdommer er særlig utsatte eurosurveillance.org
Riskofaktorer I sykehus: Høyt antibiotikaforbruk, spesielt kinoloner og cefalosporiner Dren/kateter Lang liggetid Alvorlig grunnsykdom Opphold intensivavdeling Utenfor sykehus: >60 år, diabetes, residiverende UVI, KAD
Multiresistens i Norge Resistenssituasjonen i Norge er gunstig sammenlignet med andre land Gammeldags antibiotika har fremdeles behandlingseffekt Tiltross for lav resistens i Norge Øker totalt antibiotikabruk Øker cefalosporinbruk Øker kinolonbruk Øker karbapenembruk
Bivirkninger ved antibiotikaforbruk Endring av normal bakterieflora Allergiske og toksiske bivirkninger Økonomiske bivirkninger Seleksjon, fremvekst og spredning av antibiotikaresistente mikrober som er vanskelige å behandle Sammenhengen mellom antibiotikabruk og resistensutvikling er veletablert Paradoks: Samtidig som vi benytter antibiotika for å behandle infeksjoner bidrar vi samtidig til å redusere effekten av denne legemiddelgruppen
Kinolonresistens og kinolonbruk Usage of ciprofloxacin (blue) and prevalence of ciprofloxacin non-susceptibility in Escherichia coli blood culture isolates as defined by the 2012 breakpoints (red) 2000-2011. NORM/NORM-VET 2011
Registrerte midler Antall registrerte antibakterielle midler i et land er positivt korrelert med totalforbruket Skandinavia og Nederland tradisjon for konservativt bruksmønster med stor andel smalspektrede antibiotika sammenlignet med verden forøvrig Norge registrert 2 fluorokinoloer, 4 karbapenemer, ett andregenerasjons- og 3 tredjegenerasjons cefalosporiner mens Tyskland registrert henholdsvis 19, 5, 11 og 19 generiske substanser i disse antibiotikaklassene Norge svært få perorale midler med bredt spektrum
Carbapenem (R) Klebsiella pneumoniae isolates 2011 eurosurveillance.org
Overvåkning av antibiotikabruk i Norge Vi vet lite om hva og hvor mye som forskrives av antibiotika i norske sykehus Nasjonalt forbruk grovt anslått ut fra grossistdata for hele institusjoner Siste år basert seg på salgsdata fra sykehusapotek Mer presise målinger er en viktig forutsetning for å påvirke uønsket forskrivningsatferd
Nasjonale strategiplaner mot antibiotikaresistens Støtte opp om systemet for overvåkning av antibiotikaresistens Etablere systemer for overvåking av antibiotikabruk Oppdaterte antibiotikaveiledere (sykehus,allmennpraksis)
Overvåking av antibiotikaresistens i Norge NORM - Norsk overvåkningssystem for antibiotikaresistens hos mikrober. Årlige rapporter om forekomst av antibiotikaresistens K-res - Kompetansesenter for påvisning av antibiotikaresistens MSIS - Meldingssystem for smittsommesykdommer
Hvorfor overvåke resistente bakterier? Resistente bakterier kan gi alvorligere infeksjoner og økt risiko for død Tidlig og total letalitet signifikant økt som følge av inadekvat empirisk AB behandling Resistente gener kan spre seg raskt og overføres mellom ulike bakterier Høy andel av resistens hos bakterier begrenser valgmuligheter av antibiotika i behandlingen Utviklingen av nye antibiotika har stoppet opp og de siste tiårene er det kommet ytterst få helt nye antibiotika på markedet
Målsettinger med overvåkning og påvisning Følge utvikling av resistens hos de enkelte bakterieartene nasjonalt/internasjonalt over tid Oppdage og isolere alle pasienter med multiresistente bakterier som legges inn i norske helseinstitusjoner??? Kapasitet? Basale smittevernrutiner? Identifisere risikofaktorer for å være bærer av resistente bakterier Oppdage utbrudd
Overvåkning av «problembakterier» Definere problembakterier med nosokomial betydning MRSA Staphylococcus aureus Clostridium difficile Resistente gram negative stavbakterier, enterobacteriacea, Pseudomonas, Acinetobacter (ESBL, karbapenemaser (MBL, KPC, OXA..) VRE Metode/alarmsystem for enkel overvåkning av problembakterier og lettere oppdage utbrudd Hva er prevalens i befolkningen utenfor sykehus?
Hva er VRE? VRE er enterokokker som har utviklet resistens mot det bredspektrede glykopeptidantibiotikumet vankomycin Glykopeptidresistens hos disse bakteriene forårsakes av ulike gener som koder for ervervet resistens (vana, vanb ) Genene er typisk assosiert med mobile genetiske elementer som tillater spredning av resistensgener både klonalt og lateralt VRE er ikke høyvirulente bakterier Ofte snakk om bærerskap i tarmen Immunsvekkede er mer utsatt for sykdom Courvalin P. Vancomycin resistance in Gram-positive cocci. Clin Infect Dis 2006; 42 Suppl 1: S25-34
VRE Infeksjoner og kolonisering i Norge http://www.msis.no
VRE Infeksjoner og kolonisering i Norge http://www.msis.no/
Vancomycin (R) E. faecium isolates - 2010
VRE på Haukeland sykehus FIGURE. Number of VRE isolates found in clinical samples versus screening samples Fra juni 2010 er det påvist VRE hos om lag 400 pasienter ved sykehuset Utbruddet ved Haukeland Universitetssykehus er det første VRE-utbruddet beskrevet i Norge De aller fleste er asymptomatiske bærere funnet etter innføring av målrettet pasientscreening Foreløpige resultater av molekylær genotyping med pulsfelt gelelektroforese (PFGE) indikerer et klonalt utbrudd NORM/NORM-VET 2011
VRE - hva gjør vi? Få oversikt over pasienter som er smittet gjennom screening Skille smittede fra ikke-smittede ved kontaktsmitteisolering evt. kohortisolering Innskjerping av basale smittevernrutiner for alt personell med pasientkontakt Innskjerping av handhygiene også for pasienter og besøkende Redusere bruken av 3. generasjons cefalosporiner (cefotaksim og ceftriakson)
VRE på Haukeland sykehus Figure 63. Quaterly VRE rate at Haukeland University Hospital, 2010-2012. NORM/NORM-VET 2011
Overføring av resistensgener mellom enterokokk og gul stafylokokk (plasmidmediert genoverføring)
Hva er rasjonell antibiotikabruk? Bruke det mest effektive antibiotikum med minst mulig påvirkning av normalfloraen Bruk antibiotika lenge nok til å utrydde de patogene bakteriene og kort nok til å bevare normalfloraen Bruk smalspektret antibiotika når det er mulig Rutiner for revurdering av antibiotikabehandling når resultater av bakteriologiske undersøkelser med resistensbestemmelse foreligger(!) Raskere overgang til peroral behandling
Hva kan vi gjøre i Norge? Faglige anbefalinger for håndtering av særlig resistente bakterier i norsk helsetjeneste Øke forskning og undervisning om økologiske bivirkninger av AB Redusere bruk av 2. og 3. gen. cefalosporiner Redusere bruk av kinoloner ( forby til behandling av ukomplisert nedre UVI f.eks) Ikke bruke kinoloner og cefalosporiner profylaktisk Korte ned på behandlingstid (3 dagers beh av pneumoni??) Kirurgisk profylakse (kun 1-2 doser?) Asymptomatisk bakteriuri? Vurdere om mulig å innføre automatisk stoppordre etter tre dager ved bruk av cefalosporiner, kinoloner og andre bredspektrede antibiotika?
Målsetning med tiltak 1) Forebygge at multiresistens oppstår hos bakterier
Målsetning med tiltak 2) Kontrollere spredning av resistente bakterier
Smitteverntiltak Risikovurdering Smitterisiko? Konsekvenser av smitte? Avvik fra sentrale retningslinjer Vurdering utført av kompetent person? Normalsituasjon eller utbrudd? Mange råd er erfaringsbaserte fordi vi mangler god dokumentasjon Anbefalinger kan variere Problemer når personer uten nødvendig kompetanse gir råd
Antibiotikaresistente bakterier IKKE GLØM: og isolasjonstiltak Tiltak må være hensiktsmessige i forhold til mål Tiltak må være gjennomførbare Pasienter som er smittet av antibiotikaresistente bakterier har samme rett til helsehjelp som andre!!
Smitteverntiltak-isolasjon «Risikopasient» Pasienter som har fått påvist multiresistente bakterier og som har økt risiko for å spre bakterien (diarè, inkontinens for urin eller avføring, sår med ukontrollerbar sekresjon, mangelfull personlig hygiene) isoleres etter kontaktsmitteregime Pasienter som er bærere av multiresistente bakterier uten økt risiko for å spre bakterien trenger ikke isoleres Dersom bærerskap er kjent kan enerom tilbys Pasient på «risikoavdeling». Unntak kan gjøres for pasienter i sårbare avdelinger som ulike typer intensivavdelinger (nyfødt intensiv, brannskaden) hvor isolasjon kan være aktuelt
Screening? Formål med screening er å oppdage smittereservoar tidlig og forebygge videre spredning i helseinstitusjon Entydig definert risikogruppe eller undersøke alle?? Hele sykehuset eller risikoavdelinger? Mange prøvelokalisasjoner? (rektalpensel, fæces, kateterurin) Hvilke definerte problembakterier ser vi etter? Konsekvenser av positive og negative funn? Ressursbruk/kostnadseffektivt? FHI forslag om screening av pasienter som kommer direkte overført fra utenlandske sykehus og fra norske sykehus med kjent «utbruddsproblematikk»
Utfordringer Kontrollere utbrudd av infeksjoner forårsaket av resistente mikrober Spredning av resistente bakterier som følge av høyt arbeidstempo, høy grad av pasienttetthet og manglende enerom Betydelige praktiske, økonomiske, psykologiske og sosiale problemer ligger i å identifisere, isolere og eradikere bærere av resistente mikrober
Til nå har resistente bakteriestammer i hovedsak vært importfenomen i Norge. Riktig antibiotikabruk, rask mikrobiologisk diagnostikk og målrettede smitteverntiltak er avgjørende for å begrense resistensutvikling på norske helseinstitusjoner
Fremtidige konsekvenser av resistens Koloniserte pasienter disponert for endogen infeksjon Eksogene infeksjoner Terapeutiske muligheter innsnevret til å gjelde noen få og ofte kostbare antibiotika, ofte med annet validert indikasjonsområde og større bivirkningssprofil Infeksjoner som er vanskelige å behandle Økt dødelighet Forlengede sykehusopphold Økte kostnader
Oppsummering Antibiotikaresistens forstås som en konkurranse mellom bakterienes plastisitet og utvikling av nye antimikobielle midler Gramnegative stavbakterier - særlig utfordring de nærmeste år, ikke forvente nye effektive antimikrobielle midler mot multiresistente stammer Global økning av stammer med overførbare resistensenzymer med genetisk koblet multiresistens Spesifikke kloner av E.coli, K.pneumoniae, A. baumannii og P. aeruginosa med økt potensiale for spredning og kolonisering