FORVALTNINGSREVISJONSPROSJEKTET INTERNKONTROLL PLEIE- OG OMSORG I BODØ KOMMUNE

FORVALTNINGSREVISJONSPROSJEKTET INTERNKONTROLL PLEIE- OG OMSORG I BODØ KOMMUNE Februar 2008

FORORD Forvaltningsrevisjon er en pålagt oppgave for revisor i henhold til kommunelovens 60 nr. 7. Formålet med forvaltningsrevisjon er å utføre systematiske undersøkelser av den kommunale tjenesteproduksjon, myndighetsutøvelse og økonomiske forvaltning, herunder se etter muligheter til forbedringer, eventuelt påpeke svakheter og mangler. Kontrollutvalget i Bodø kommune vedtok i sak 16/06 at Salten kommunerevisjon skulle gjennomføre en undersøkelse av om kommunen har et internkontrollsystem som bidrar til å sikre at tjenesten drives i tråd med helse- og sosiallovgivningen. Denne rapporten oppsummerer resultatene fra undersøkelsen. Ansvarlig for gjennomføring av undersøkelsen har vært forvaltningsrevisor Svein Erik Moholt. Bodø, den 11.02.2008 Arne Willy Hillestad oppdragsansvarlig revisor Svein Erik Moholt forvaltningsrevisor 2

INNHOLD: 0. SAMMENDRAG...4 1. INNLEDNING...5 2. FORMÅL, PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER...6 2.1 Formål... 6 2.2 Problemstillinger... 6 2.3 Definisjoner og avgrensninger... 6 3. METODE OG GJENNOMFØRING...7 4. REVISJONSKRITERIER...7 4.1 System for internkontroll og kvalitetssystem i helse og sos. tj... 7 4.2 Internkontrollforskriften... 8 4.2 Kontrollmomenter på et sykehjem... 10 5. FAKTA OG VURDERINGER...11 5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem?... 11 5.2 Sammendrag - vurdering... 27 5.1.1 Totalvurdering av dokumentasjonen... 27 5.2.2 Fungerer internkontrollen i praksis?...28 6. KONKLUSJONER...30 7. ANBEFALINGER..... 31 8. RÅDMANNENS KOMMENTARER....... 31 VEDLEGG NR. 1 Rådmannens kommentar VEDLEGG NR. 1 Sjekkliste internkontrollsystem Stadiontunet sykehjem VEDLEGG NR. 2 Sjekkliste internkontrollsystem Hjemmetjenesten Nordsia/NR 3

0. SAMMENDRAG Salten kommunerevisjon IKS har i denne undersøkelsen forsøkt å kartlegge og vurdere Bodø kommune sitt internkontrollsystem for omsorgstjenesten. I hvilken grad kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll i omsorgstjenesten. Av dette har vi utledet to problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? (Vurdere selve systemet, skriftlige prosedyrer, dokumentasjon av kvalitetssikringsrutiner, se dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf. forskrift og veiledning til denne) 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Teste kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte delelementer i internkontrollforskriften. Innsamlingen av data baserer seg på intervju med en ansatt i Helse- og sosialavdelingen, intervju av to enhetsledere i sektoren, innsamling av rutiner og materiale og dokumentstudier. Av omfangsmessige årsaker er undersøkelsen avgrenset til å se på oppfølging i forhold til internkontrollforskriften. Undersøkelsen er derfor en systemrevisjon og fokuserer derfor ikke på kvalitet på ytelser direkte til brukere. Rapporten konkluderer med at vi mener kommunens overordnede dokumenter på området har en del mangler i forhold til fokus på eksempelvis; medbestemmelse/medvirkning fra personalet, gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/pårørende i utviklingsarbeidet, risiko/sårbarhetsanalyser i forhold til å avdekke svikt og rutiner/systematisert kontroll med egen virksomhet. I de to undersøkte enhetene er mye på plass, men det mangler en del dokumentasjon, dels fordi tiltak ikke er iverksatt, og dels fordi dokumentasjon ikke er utarbeidet. Manglende dokumentasjon gjelder i hovedsak: delvis i forhold til gjennomført opplæring, delvis i forhold til gjennomførte fagmøter, delvis i forhold til tilbakemeldinger fra pårørende. Det er vårt inntrykk at det i de undersøkte enhetene er en god del innsats i forhold til å ivareta internkontroll og utviklingsarbeid i den forbindelse. Enhetene må derfor sies å ha en fungerende internkontroll. Det er en del svakheter som i hovedsak knytter seg til følgende forhold: Det er noen mangler i forhold til opplæring i egne regelverkssamlinger, det er bare delvis gjennomført kompetansekartlegging og det har vært lite planlegging i forhold til opplæring. Kommunen gjennomfører regelmessig medarbeider- og brukerundersøkelser. Bare i den ene enheten har undersøkelsen foreløpig blitt tatt i bruk. Når det gjelder brukerundersøkelsen oppgis den å ha så store svakheter at den av en tjenesteenhet ikke ansees spesielt egnet til oppfølging. Det gjennomføres ikke systematiske/periodiske risiko- eller sårbarhetsanalyser, men det må antas at dette delvis kompenseres gjennom løpende utviklingsarbeid. I rapportens anbefaling er det pekt på følgende forhold vi mener det kan foretas forbedringer i forhold til. Dette gjelder blant annet: - kommunens overordnede styringsdokumenter, - dokumentasjon i de enkelte tjenesteenhetene, og - internkontrollens funksjon i tjenesteenhetene Rapporten er forelagt rådmannen til uttalelse. Han mener at rapporten gir et godt bilde av tilstanden på dette området, at kommunen har et fungerende internkontrollsystem, men at det kan forbedres på noen områder. 4

1. INNLEDNING I følge forskrift skal kommunens virksomhet være gjenstand for forvaltningsrevisjon. Gjennomføringen av prosjektet er godkjent av- og på oppdrag fra kontrollutvalget i Bodø kommune, sak 16/06, 25. september 2006. Kontrollutvalget ønsker kartlagt og vurdert hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll og kvalitetssikring i omsorgstjenesten. Helsetjenesten ble i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fra og med 01.01.1994 pålagt å etablere system for internkontroll. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (1996-2000) ble det med utgangspunkt i denne bestemmelsen, satt som mål at alle som yter helsetjenester skal ha etablert interkontrollsystem/kvalitetssystem for hele virksomheten innen år 2000. Kvalitet i omsorgstjenestene er et område som det fra sentrale myndigheter er høyt prioritert å sikre. Derfor er det laget en rekke dokumenter som skal veilede kommunene i dette arbeidet. Spesielt gjelder dette forskrift og veileder om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. I tillegg til kommunens egne føringer på området er det disse dokumentene som legges til grunn for de vurderinger som gjøres i denne forvaltningsrevisjonen. Bidragene i boka Kvalitetsstyring i pleie og omsorg 1, har også vært et viktig bidrag i arbeidet med denne rapporten. I denne fremgår det at: Hensikten med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter. 1 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. 5

2. FORMÅL, PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER 2.1 Formål Formålet med dette prosjektet er å kartlegge og vurdere hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll og kvalitetssikring i omsorgstjenesten. 2.2 Problemstillinger Av formålet har vi utledet følgende problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Vurdere selve systemet, skriftlige prosedyrer, dokumentasjon av kvalitetssikringsrutiner, se dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf forskrift og veiledning til denne. 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Teste kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte delelementer i internkontrollforskriften. 2.3 Definisjoner og avgrensninger 2.3.1 Definisjoner I boka Kvalitetsstyring i pleie og omsorg 2, gis følgende definisjon på internkontroll for helsesektoren: Hensikten med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter. Kvalitet er også et vesentlig element/begrep i denne undersøkelsen. Kvalitet kan defineres som 3 : Kvalitet er helheten av egenskaper en enhet har og som vedrører dens evne til å tilfredsstille uttalte og underforståtte behov. 2.3.2 Avgrensninger Denne forvaltningsrevisjonen gjennomgår kommunens internkontrollsystem på et overordnet nivå, og vurderer det opp mot internkontrollforskriften. Av omfangsmessige årsaker vurderes ikke kommunens praksis i forhold til kvalitetsforskriften. Prosjektet er derfor en systemrevisjon, og ikke en revisjon i forhold til konkret tjenestetilbud til brukere. 2 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. 3 Kvalitetsledelse og kvalitetssikring, terminologi (1994) Norsk Standard 6

3. METODE OG GJENNOMFØRING Undersøkelsen er gjennomført i henhold til Norges kommunerevisorforbunds Standard for forvaltningsrevisjon RSK 001. Innsamlingen av data baserer seg på intervju med en ansatt i Helse- og sosialavdelingen, intervju av enhetsledere i sektoren, innsamling av rutiner og materiale og dokumentstudier. To enheter er tilfeldig utvalgt for å belyse praksis i kommunen. Et sykehjem og en hjemmetjeneste. 4. REVISJONSKRITERIER Revisjonskriteriene er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som kan stilles til den funksjon, aktivitet eller prosedyre som er gjenstand for forvaltningsrevisjon. Kriteriene holdt sammen med faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner som trekkes i en forvaltningsrevisjon. Aktuelle kilder for utledning av revisjonskriterier er lover, forskrifter, retningslinjer, vedtak, avtaler og anerkjent teori. I denne undersøkelsen har vi lagt til grunn: - Kommunehelsetjenesteloven - Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten - Veileder til forskrift - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten - St meld nr 45 (2002-2003) om bedre kvalitet i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene - Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget 4.1 System for internkontroll og kvalitetssystem i helse- og sosialtjenesten For å bidra til kvalitetsforbedring innen sektoren er det foruten lovverket, tre elementer som skal bidra til å ivareta og utvikle denne: det er kvalitetsforskriften, internkontrollforskriften og forslag til nasjonal strategi for kvalitetsforbedring (se figur). Kvalitetsforskriften er i stor grad rettet mot brukerne og den enkelte ansatte, mens internkontrollforskriften først og fremst er rettet mot ledelse og organisering. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring har som mål både å styrke brukeren, styrke utøveren og forbedre ledelsen og organisasjonen. Forbedringskunnskap er også noe som vektlegges både i utdanningen og evalueringen av tjenestene. 7

De tre dokumentene, sammen med det aktuelle lovverket på området, griper i hverandre som denne figuren illustrerer: (kilde: Veileder kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene) Lovverket bl.a. : kommunehelsetjenesteloven sosialtjenesteloven pasientrettighetsloven helsepersonelloven lov om psykisk helsevern spesialisthelsetjenesteloven Kvalitetsforskriften: sikre respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel sikrer hjelp til rett tid, i henhold til individuell plan, helhetlige tjenester med medbestemmelse for brukere og pårørende utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer for å ivareta grunnleggende behov Forslag til Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring: styrke brukeren styrke utøveren forbedre ledelsen og organisasjonen styrke forbedringskunnskapens plass i utdanningen følge med i og evaluerer tjenestene Internkontrollforskriften : krav om dokumentasjon som sikrer at lover og forskrifter overholdes systemer for å utnytte ansattes kunnskap og erfaringer systemer for medvirkning nødvendige prosedyrer, instrukser og rutiner systemer for avviksbehandling og revisjon 4.2 Internkontrollforskriften 4.2.1 Formål I forhold til internkontroll spesifikt er det internkontrollforskriften 4 som regulerer aktiviteten. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosialog helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. 4 Forskriften trådte i kraft 1. januar 2003 8

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. I tillegg skal internkontrollen dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Og dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. For kommunale helsetjenester skal internkontrollen omfatte kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, herunder kommuneadministrasjonens og kommunelegens arbeid med blant annet miljørettet helsevern og smittevern. I tillegg skal det være internkontroll på de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmesykepleien, ved kommunale sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser. 4.2.2 Innholdet i internkontrollen Forskriften fastsetter ikke en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll: (fra forskriften) a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. 9

4.3 Kontrollmomenter på et sykehjem 4.3.1 Kontroll av produksjonssystemet Kontrollen kan bl a bestå av følgende: Når det gjelder produksjonssystemet, er det fordelaktig å starte med å undersøke om det er bygd opp et internkontroll- eller kvalitetssystem som sikrer at de daglige arbeidsoppgavene blir planlagt, gjennomført og forbedret med utgangspunkt i gjeldende regelverk. En kan sjekke om virksomheten har bygd opp en passende dokumentasjon med overordnede hovedområder som oppgaver og mål for virksomheten, organisasjonskart, fullmakter, regelverk, ansattes kompetanse, medvirkning, planer, prosedyrebeskrivelser, sjekklister osv. En kan videre undersøke hvordan tiltak, hendelser, effekter og avvik registreres og rapporteres. 5 5 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. 10

5. FAKTA OG VURDERINGER 5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Det er noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll: (fra forskriften) A Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. I forskriften fremgår det at: Virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten skal avklares. Dersom virksomheten er oppdelt i flere deltjenester, avdelinger eller lignende, bør hovedoppgavene til hver av disse være spesifisert. Målet for tjenestene, eventuelt også for deltjenestene, mv bør fastsettes. Det samme gjelder målene for planlagte forbedringstiltak. Det skal foreligge en oversikt over hvordan tjenestene og eventuelt deltjenestene er organisert. Denne oversikten bør vise lederstrukturen, og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Eksempler på aktuelle dokumenter: Organisasjonskart Delegasjonsreglement Funksjonsbeskrivelser Oversikt over ansatte Planer Budsjett A - FAKTA Bodø kommune praktiserer total kvalitetsledelse. I dette systemet inngår både internkontroll, HMS- arbeid og kvalitetsarbeid. Dokumentene i dette systemet som forvaltningsrevisjonen tar utgangspunkt i, er følgende: - Basisdokument (kvalitetshåndbok) - Prosedyrebank (dokument med prosedyresamling) - HMS- håndbok Bodø kommune er i gang med en gjennomgang av kvalitetssystemet både i forhold til innhold i systemene og når det gjelder tilgang. I denne forbindelse er det gitt uttrykk for fra kommunens side, at dokumenter ikke er så oppdatert som ønskelig. 11

BESKRIVELSE AV VIRKSOMHETENS HOVEDOPPGAVER Ingen av de nevnte dokumentene inneholder en beskrivelse av virksomhetens hovedoppgaver. MÅL I basisdokumentet fremgår følgende: Visjon, definisjon, mål, forutsetninger og arbeidsmåte for kvalitetssystemet, samt målsetting og overordnede handlingsmål for Helse- og sosialavdelingen. I HMS- håndboken finnes filosofi, mål og strategier for HMS- arbeidet. MÅL FOR FORBEDRINGSARBEIDET Det foreligger ikke egne mål for forbedringsarbeidet i basisdokumentet eller HMShåndboken. ORGANISERING Basisdokumentet inneholder organisasjonskart over Helse- og sosialavdelingen. Det fremgår en prinsippskisse for hvordan total kvalitetsledelse skal fungere, og det fremgår også et organisasjonskart for organisering av kvalitetsarbeidet. For de enkelte kvalitetsstyrer, råd mm, framgår det sammensetning og funksjon. HMS- håndboken inneholder organisasjonskart for kommunen og de enkelte avdelinger, men organisasjonskart for HS- avdelingen mangler. LEDERSTRUKTUR Det fremgår ikke en nærmere beskrevet lederstruktur i basisdokumentet. I HMShåndboken fremgår ansvarsavklaring i forhold til arbeidsgivers, arbeidsleders og arbeidstakers ansvar. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Stadiontunet sykehjem Sykehjemmet har eget mål for tjenesten samt eget mål for forbedringsarbeidet samt organisasjonskart/oversikt over lederstruktur. I sykehjemmets egen Introduksjonsplan for nytilsatte vises det også til målsetting for Helse- og sosialavdelingen. Hjemmetjenesten Nordsia/Nedre Rønvik Overordnet mål og mål for forbedringsarbeidet er kommunens overordnede system slik det fremkommer i Veilederen Kvalitet, Omsorg, Respekt skaper utvikling og vekst. I lederavtalen fremgår også eget målekart med resultatmål for både kommunen, for tjenesteområdet og for denne tjenesteenheten. Det foreligger også organisasjonskart/oversikt over lederstruktur. A - VURDERING Internkontrollsystemets dokumenter har noen mangler i forhold til at det ikke foreligger beskrivelse av virksomhetens hovedoppgaver, mål for forbedringsarbeidet samt fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet. Tjenesteenhetene har delvis egne målsetninger og viser også til målsettinger nedfelt i målekart i lederavtaler. I dette fremgår også kommunale mål. Det virker som at kommunale målsettinger er litt uavklart siden det refereres til flere ulike kilder. Som vi har vist til fremgår målsettingene av ulike typer dokumenter. 12

B Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. I forskriften fremgår det at: Ledere og øvrige medarbeidere skal ha tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte. Regelverket kan være tilgjengelig elektronisk eller i papirformat. I tillegg til selve lov- og forskriftstekstene, bør aktuelle rundskriv, veiledninger og lignende finnes tilgjengelig. Under dette punktet bør det gjøres en vurdering av hvilke myndighetskrav som er relevante for virksomheten. Eksempler på tiltak: Gi medarbeidere tilgang til elektroniske regelverkssamlinger Opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger Eksempler på dokumenter: Lov- og forskriftssamlinger Rundskriv Veiledere Faglige retningslinjer Når det gjelder hvilke dokumenter som skal inngå i systemet, står virksomhetene fritt utover minstekravet som er lover og forskrifter. Forarbeider til loven og ulike lærebøker i aktuelle rettsområder kan være eksempler på hva som kan føyes til. B - FAKTA Tilgang I basisdokumentets pkt 4.4 Lover, forskrifter og rundskriv som er relevant for tjenesten, fremgår en oversikt over lover, forskrifter og rundskriv. I dette punktet fremgår det at: Det finnes elektroniske oversikter over lover, forskrifter, rundskriv og brosjyrer. Se linker til offentlig info på Bodø kommunes intranett side. I HMS- håndboka fremgår en oversikt over aktuelle lover og forskrifter, og den er tilgjengelig på intranettet. Opplæring Det fremgår av basisdokumentet pkt 1.4 Dokumentstyring, at det skal foretas opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger: - Lederen på sone/enhet/avdeling har ansvar for opplæring/informasjon til sine medarbeidere - Hver enkelt medarbeider har ansvar for å gjøre seg kjent med endringer og nye metodebeskrivelser. I HMS- håndboka fremgår det under pkt Kompetanseutvikling/opplæring, at: Opplæring er et lederansvar og gjelder all kommunal virksomhet på alle ansvarsnivåer, fra ledelse og nedover i organisasjonen. Dette gjøres ved intern og 13

ekstern opplæring, hvor opplæringen skal tilpasses den enkelte. Og i tillegg at kompetanse skal dokumenteres: Spesiell kompetanse skal dokumenteres i kap 5.5.1 Dokumentasjon av spesiell kompetanse. Annen opplæring, herunder helse, miljø og sikkerhet kan dokumenteres under kap 5.5.2 Dokumentasjon av gjennomføring av opplæring i HMS og kap 5.5.3 Dokumentasjon av kompetanse/opplæring. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Stadiontunet sykehjem Det er tilgang til regelverkssamlinger elektronisk og i perm. Det er 2 datamaskiner på hvert vaktrom, og pc på legekontor og møterom, hvor betjeningen kan slå opp kommunens regelverkssamling på kommunens intranett. I tillegg er det tilgang til lover og forskrifter på internett. I forhold til opplæring, har denne etter deres egen oppfatning ikke vært god nok. Det er dokumentert (den 25/4 07) gjennomgang/opplæring i forhold til lovverk og forskrifter som gjelder for virksomheten, men ellers er opplæring ikke dokumentert. Hjemmetjenesten Nordsia/Nedre Rønvik Basen på Volden har 4 pc er hvor betjeningen kan slå opp kommunens regelverkssamlinger på intranett. Opplæring i regelverkssamlinger foregår i personalmøtene, og tas i følge enhetsleder opp hver gang. B - VURDERING Det fremgår i tilstrekkelig grad av styringsdokumentene at det skal være tilgang til regelverkssamlinger. Det fremgår i tilstrekkelig grad at det skal gjennomføres opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger. Ut fra tilbakemeldingene kan opplæringen enkelte steder bli bedre. Det bør i alle fall legges sterkere vekt på dokumentasjon i forhold til gjennomført opplæring i regelverkssamlinger. 14

C Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. I forskriften fremgår det at: Virksomheten skal sørge for at medarbeiderne har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at virksomheten kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse samt sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Ressursbehovet kan tydeliggjøres gjennom opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. Kommunehelseloven 6-2 inneholder bestemmelser om videre- og etterutdanning. Sosialtjenesteloven har i 2-3 bestemmelser om opplæring av sosialtjenestens personell. Dette gjelder alle personellgrupper, også de som er «ufaglærte» for eksempel støttekontakter, avlastere, assistenter og vikarer. Disse bestemmelsene kan med fordel ses i sammenheng med dette punktet i forskriften. Eksempler på tiltak Kurs Veiledning Etter- og videreutdanning Mentorordninger Eksempler på dokumenter Funksjonsbeskrivelser Ansettelsesavtaler Kompetanseoversikter (CV) Kartleggingsskjema for kompetansebehov Opplæringsplaner Oversikter over gjennomførte opplæringstiltak og deltakere C - FAKTA I basisdokumentet er ikke kompetanseutvikling et særskilt tema, det ivaretas i HMShåndboka. Som vist til ovenfor under pkt B, så påpekes det at leder på hver enhet har opplærings/informasjonsansvar i forhold til sine medarbeidere når det gjelder nye og reviderte metodebeskrivelser. Basisdokumentet inneholder en oversikt over hvilke typer stillinger som har/ikke har stillingsbeskrivelser. I HMS- håndboka fremgår det under pkt Kompetanseutvikling/opplæring, at: Opplæring er et lederansvar og gjelder all kommunal virksomhet på alle ansvarsnivåer, fra ledelse og nedover i organisasjonen. Dette gjøres ved intern og ekstern opplæring, hvor opplæringen skal tilpasses den enkelte. Og i tillegg at kompetanse skal dokumenteres: Spesiell kompetanse skal dokumenteres i kap 5.5.1 Dokumentasjon av spesiell kompetanse. Annen opplæring, herunder helse, miljø og sikkerhet kan dokumenteres under kap 5.5.2 Dokumentasjon av gjennomføring av opplæring i HMS og kap 5.5.3 Dokumentasjon av kompetanse/opplæring. 15

HMS- håndboka har funksjonsbeskrivelse i forhold til arbeidsgivers ansvar, arbeidsleders ansvar og arbeidstakers ansvar. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Stadiontunet sykehjem Sykehjemmet har ikke egen opplæringsplan eller oversikt over gjennomførte opplæringstiltak. Opplæring gjennomføres fortløpende etter opplevd behov. Introduksjonsplan for nytilsatte inneholder flere sjekklister i forhold til opplæring samt oppfølgingssamtale etter 3 uker hvor det gås igjennom at alle punkt er oppfylt. Fra mai i år skal det gjennomføres mer planmessig opplæring. Møtekalender er også laget for resten av året. Hjemmetjenesten Nordsia/Nedre Rønvik Enheten har ikke en egen opplæringsplan eller overordnet oversikt over gjennomført opplæringstiltak, men gjennomfører opplæring fortløpende. Det enkelte gjennomførte kurs er dokumentert med deltakere. Både fast ansatte og sommervikarer må på kurs. I 2005 ble det utarbeidet eget kompetansekartleggings-skjema. Dette har lagt til grunn for en del av opplæringstiltakene. Dette har man en ambisjon om å friske opp i år, samt utarbeide opplæringsplan (enhetsleder var ute i permisjon i fjor). Alle ansatte skal ha medisinkurs og opplæring i Gerica. Det gjennomføres også fagmøter for alle ansatte hver 8 uke. C - VURDERING Internkontrollen når det gjelder forhold omkring de ansatte ivaretas i HMS- håndboken. Her er det egne avsnitt som går på generell kompetanseutvikling/opplæring og på opplæring/- opplæringsplan HMS. Krav om opplæring må derfor slik sett sies å være ivaretatt i styringsdokumentene. Som det fremgår har ikke de undersøkte enhetene opplæringsplan, og det mangler delvis også dokumentasjon av gjennomførte opplæringstiltak. Det er også bare delvis gjennomført en kompetansekartlegging. Totalt sett må det på dette området sies å være rom for forbedring både i forhold til planlegging og dokumentasjon. 16

D Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. I forskriften fremgår det at: Medarbeidernes engasjement og deltakelse i prosesser bør motiveres og belønnes, tilbakemeldinger bør tas på alvor, påpekt svikt bør korrigeres og forslag til forbedringer bør følges opp gjennom konkrete tiltak. Eksempler på tiltak Arbeidsgrupper Kvalitetssirkler Medarbeidersamtaler Forslagskasser Avviksbehandling Forbedringsarbeid Eksempler på dokumenter Skriftlig arbeidsgiverpolitikk med angivelse av hva som forventes av arbeidstakere og ledere Rutiner for problemanalyser og problemløsning Handlingsplaner D - FAKTA I basisdokumentet under pkt 1.8 Organisering av kvalitetsarbeidet, fremgår det at det skal være kvalitetssirkler. Det er også et Kvalitetsstyre hvor en av funksjonene er å sikre medvirkning fra brukere og fagorganisasjoner. I HMS- håndbokens kapittel 1.5.2 Direkte medvirkning, gis en eksplisitt opplisting av hvordan arbeidstakere skal medvirke. I håndboken er det også en skriftlig arbeidsgiverpolitikk i forhold til at det er angitt hva som er Arbeidsgivers ansvar, Arbeidsleders ansvar og Arbeidstakers ansvar. Det ligger også inne en veiledning om medarbeidersamtaler. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Stadiontunet sykehjem Man har til nå ikke hatt kvalitetssirkel ved institusjonen, men fra mai i år skal det i gang. Det gjennomføres ukentlige personalmøter og det gjennomføres sykepleiermøter annenhver måned (fra 28.08.06 er referat fra disse sendt til hver enkelt sykepleier, men er ikke dokumentert i organisasjonen). På personalmøtene tar man opp aktuelle spørsmål og tar f eks opp avviksmeldinger. Arbeidsmiljø tas opp. Annenhver onsdag gjennomføres personalmøte og annenhver internundervisning. Man planlegger ut året hvilke tema man skal gjennomføre. Onsdagsmøtene er innarbeidet i turnus. Nattevaktmøter gjennomføres, men referat foreligger ikke siden 17/10-05. Koordinatormøter gjennomføres ukentlig (dokumentert) og møte koordinator - VH-leder gjennomføres ukentlig/sporadisk (udokumentert). Husmøter gjennomføres sporadisk (udokumentert). Når det gjelder medarbeidersamtaler har ikke det vært gjennomført de to siste årene. Nylig har det vært gjennomført utviklingssamtaler i en av avdelingene i forhold til å bedre arbeidsmiljøet. En undersøkelse om medarbeidererfaringer er gjennomført av kommunen i 2006. Resultatene av denne har ikke vært brukt aktivt i faglig utvikling på sykehjemmet. Man kan ikke finne dokumentasjonen fra undersøkelsen. 17

Hjemmetjenesten Nordsia/Nedre Rønvik Fagmøte gjennomføres hver 6-8 uke. For bofellesskapene er det den enkelte fagkoordinator som er ansvarlig for gjennomføring. I forhold til hjemmetjenesten er det enhetsleder. Alle ansatte i omsorgsboligene signerer på at referatene fra møtene er lest. De ansatte i hjemmetjenesten oppfordres til å lese referatene, og leder mener at det gjøres. De får utlevert skriftlig referat fra møtene. Det gjennomføres også sykepleiermøter og hjemmehjelpmøter. Referat fra møtene er dokumentert. Medarbeiderundersøkelse er gjennomført i regi av kommunen og enheten har fått rapport for sin enhet. Denne var tema på en egen fagdag. Resultatet av dette ble tre prioriterte tiltak: - Etablert egen gruppe for opplæring/fagutvikling (verneombud+ 2 tillitsvalgte), - Starte opp tilbud om medarbeidersamtale, - Reoppstart av arbeidsmiljøgruppe Når det gjelder medarbeidersamtaler er det en frivillig ordning. Det gis tilbud om det for de som ønsker det. Med 99 ansatte er dette en ressurskrevende oppgave. I 2006 ble det ikke gjennomført medarbeidersamtaler og det flere år siden sist det er gjort. Det foreligger egen mal og sjekkliste for medarbeidersamtale. D - VURDERING Etter revisjonens oppfatning er hensynet til ivaretakelse av medbestemmelse og medvirkning rimelig godt ivaretatt i de aktuelle styringsdokumentene. I de undersøkte enhetene fremgår det at det gjennomføres fagmøter av ulik art. Faglig utvikling og forbedringsarbeid er tema på disse. Selv om man ikke har kvalitetssirkel, så ser det ut til at hensynet til medvirkning ivaretas av andre forum. For spesielt den ene av virksomhetene er rutinene i forhold til dokumentasjon av denne aktiviteten ikke god nok. Kommunen gjennomførte medarbeiderundersøkelse i 2006, og denne har bare vært brukt aktivt av en av de undersøkte enhetene. Det må derfor sies å være et forbedringspotensial i forhold til å gjøre bruk av medarbeiderundersøkelser i utviklingsarbeidet. De undersøkte enhetene praktiserer ikke medarbeidersamtaler. Det er forståelig ut fra størrelsen på staben. Likevel må det antas at utøvelse av medarbeidersamtaler kunne vært organisert/inndelt slik at det over noe tid ville la seg gjennomføre. Selv om medarbeidersamtaler må antas å være et godt virkemiddel ikke minst i forhold til å fremme et godt arbeidsmiljø, vil vi tro at rene fagmøter i stor grad ivaretar behovet for faglig utvikling og medvirkning fra de ansatte. 18

E Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. I forskriften fremgår det at: Virksomheten skal skaffe seg innsikt i hva tjenestemottakere, pasienter og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Dette kan gjøres på flere måter. Eksempler på tiltak: Brukerundersøkelser i egen regi ved enkle spørreskjema og «postkasse» Brukerundersøkelser i andres regi Pårørende og brukerpanel Ombudsordninger Systematisering av innholdet i klager Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutiner for innhenting og bruk av brukererfaringer Rapporter fra kartlegginger eller undersøkelser om brukererfaringer Erfaringene fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende bør brukes aktivt til forbedring av de deler av virksomheten som ikke fungerer godt nok. Brukererfaringene bør ses i sammenheng med annen kunnskap virksomheten har om de aktuelle områdene. E - FAKTA I basisdokumentet/kvalitetshåndboken er følgende Overordnede handlingsmål nr 2: Arbeide for å videreutvikle brukermedvirkning. En av kvalitetsstyrets funksjoner er å: Sikre medvirkning fra brukere og fagorganisasjonene. Det fremgår ellers ikke noe om brukerundersøkelser eller rutiner for innhenting av brukererfaringer. I HMS- håndboken gjøres det etter det vi kan se ikke synlige henvisninger til å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/brukere til forbedring av virksomheten. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Stadiontunet sykehjem Det foreligger ikke rutiner for innhenting av brukererfaringer i enheten, men kommunen gjennomfører brukerundersøkelser. Det ble sist gjennomført brukerundersøkelse i april 2007. Personalet er blitt orientert om svarandel fra undersøkelsen, men den har ikke vært lagt til grunn i utviklingsarbeidet. Enhetsleder har fått tilgang til rapport fra bruker og medarbeiderundersøkelser, men konstituert leder har ikke hatt tilgang til dem. Det finnes ingen oversikt over innkomne klager. Man har fått skriftlige klager via Fylkesmannen. I det daglige registreres klager i pasientjournalen. Man har en perm med 19

referater fra møter med pårørende i avdelingene i 3 og 4 etasje. Men ikke i 1 og 2 etasje. Slikt sett har praksis vært noe ulik mellom avdelingene. Hjemmetjenesten Nordsia/Nedre Rønvik Det foreligger ikke rutiner for innhenting av brukererfaringer i enheten, men man baserer seg på at kommunen gjennomfører brukerundersøkelser annethvert år. Enheten har ikke formalisert bruk av tilbakemeldinger, men håndterer tilbakemeldinger i forhold til hvert enkelt tilfelle. Tilbakemeldinger registreres i journalen og rapporteres eventuelt til ledelsen i tjenesteenheten. Kommunen har nylig gjennomført brukerundersøkelse, og enheten har fått rapport om resultatene for sin enhet. Den ble sendt ut til 63 brukere og det kom 20 svar. Enhetsleder og ansatte er kritisk til gjennomføring av denne undersøkelsen. Den har vært sendt ut til brukere som ikke er i stand til å svare på egen hånd. Den burde i større grad gått til pårørende. Man ser derfor ikke så stor grunn til å legge så stor vekt på resultatene. Det lages ikke egne klageoversikter. Klager forekommer nesten ikke, men rapporteres til kommunaldirektøren ved behov. Klager registreres i journalen. E - VURDERING Etter revisjonens oppfatning fremgår det ikke av dokumentasjonen i tilstrekkelig grad at erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere/pårørende skal nyttiggjøres i forbedringsarbeidet. Det er nærmest fraværende. Det er likevel svært positivt at kommunen gjennomfører sentralt organiserte brukerundersøkelser, og at det lages rapporter til hver enkelt institusjon om sine resultater. Men som det vises til er man ved en av tjenesteenhetene svært kritisk til måten undersøkelsen er gjennomført på. Det er ikke tatt tilstrekkelig hensyn til om målgruppen for undersøkelsen er i stand til å svare på den. Den oppfattes derfor å ha metodiske svakheter som svekker påliteligheten til resultatene. Undersøkelsen må for en av tjenesteenhetene derfor antas å ha liten praktisk betydning i forhold til utviklingsarbeidet. I den andre enheten er det orientert om resultatet fra undersøkelsen, men ikke tatt i bruk aktivt foreløpig. Undersøkelsen er nokså fersk, så det er mulig at det vil skje på et senere tidspunkt. Ut fra dette må det kunne reises tvil om erfaringer og tilbakemeldinger fra brukere generelt sett håndteres godt nok og har innvirkning på utviklingsarbeidet i enhetene. Fra Helse- og sosialavdelingen understrekes det at det i avdelingen vil utarbeides forpliktende handlingsplaner i forhold til resultatene i både brukerundersøkelsen og medarbeiderkartleggingen. Det rapporteres om lite klager fra brukerne, og revisjonen har inntrykk av at klager tas på alvor og følges opp. Det fremgår likevel at det internt i en enkelt institusjon er noe uensartet praksis mellom avdelingene i forhold til dokumentasjon av klager. 20