Internkontroll Pleie og omsorg

Transkript

1 Forvaltningsrevisjon Internkontroll Pleie og omsorg Rapport mai 2012

2 Internkontroll Pleie og Omsorg FORORD Forvaltningsrevisjon er en pålagt oppgave i henhold til kommunelovens 77 nr 4. Formålet med forvaltningsrevisjon er å utføre systematiske undersøkelser av den kommunale tjenesteproduksjon, myndighetsutøvelse og økonomiske forvaltning, herunder se etter muligheter til forbedringer, eventuelt påpeke svakheter og mangler. Kontrollutvalget i vedtok i møte 26.april 2011 å gjennomføre en undersøkelse av internkontroll i omsorgssektoren. Denne rapporten oppsummerer resultatene fra undersøkelsen. Ansvarlig for gjennomføring av undersøkelsen har vært forvaltningsrevisor Hilde Ingebrigtsen. Vi vil takke alle som har bidratt med informasjon i undersøkelsen. Bodø, 8. mai Svein Erik Moholt ansvarlig forvaltningsrevisor Hilde Ingebrigtsen forvaltningsrevisor Salten kommunerevisjon IKS 2

3 Internkontroll Pleie og Omsorg Innholdsfortegnelse: 0. SAMMENDRAG 4 1. INNLEDNING FORMÅL, PROBLEMSTILLING OG AVGRENSNINGER FORMÅL PROBLEMSTILLING AVGRENSNINGER METODE OG GJENNOMFØRING REVISJONSKRITERIER Internkontrollforskriften Formål Innholdet i internkontrollen FAKTA OG VURDERINGER Organisering A - FAKTA: A - VURDERING: Lovverk B - FAKTA B - VURDERING Kompetanse C FAKTA C- VURDERING Medvirkning D FAKTA Brukermedvirkning E FAKTA E- VURDERING Risikovurdering F FAKTA F - VURDERING Avvikshåndtering G FAKTA G VURDERING Systemrevisjon H - FAKTA H - VURDERING KONKLUSJON OG ANBEFALING REFERANSER RÅDMANNENS KOMMENTAR Vedlegg: Rådmannens uttalelse.37 Salten kommunerevisjon IKS 3

4 Internkontroll Pleie og Omsorg 0. SAMMENDRAG Formålet med undersøkelsen har vært å se på i hvilken grad legger til rette for å oppfylle kravene i forskrift om systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften). Dette gjelder både for kommunens dokumentasjon på området og praktisk gjennomføring. Undersøkelsen er gjennomført i henhold til Norges kommunerevisorforbunds standard for forvaltningsrevisjon RSK 001, og bygger på data innhentet gjennom intervju og dokumentgjennomgang. Vi har også brukt statistikk som bakgrunnsmateriale. Alle faktaopplysninger er verifisert av kommunen. På bakgrunn av revisjonens funn i undersøkelsen, konkluderer vi som følger: Problemstilling 1: Hvordan dokumenterer kommunen sitt interkontrollsystem? Internkontrollforskriften inneholder 8 punkter som må etterleves dersom internkontrollen skal sies å være tilfredsstillende for en virksomhet. må sies å ha en generell god dokumentasjon for pleie og omsorgssektorens internkontroll. Etter våre funn vil vi likevel bemerke to særskilte svakheter i forhold til internkontrollforskriften: 1. Det ene er dokumentasjon for å ivareta brukermedvirkningen. Det er aldri gjennomført brukerundersøkelser for sektoren, og det finnes heller ingen annen dokumentasjon som systematiserer eller sammenfatter tilbakemeldinger fra brukere eller pårørende. I praksis ivaretas dialogen med både brukere og pårørende på en god måte ved ordningen med primærkontakter. 2. Det andre er at sykehjemmet mangler en risikoanalyse. Sektoren har heller ikke tilstrekkelig kartlagt risikomomenter for brukernes sikkerhet. I tillegg kan vi peke på noen forhold som kan være en svakhet og som kommunen kan være oppmerksomme på: Ikke systematikk i egen revisjon i form av en plan og sjekkliste. Manglende stillingsbeskrivelser. Problemstilling 2: Fungerer internkontrollen i praksis? Samtalene med ledere og ansatte i pleie og omsorgssektoren viste en praksis innen sektoren som i stor grad er i tråd med internkontrollforskriftens krav. Det virker som at ansatte har god medvirkning i arbeidet, med synlige ledere som er lydhøre overfor de ansatte. Det er et sterkt fokus på kvalitet og kompetanse, og systemer for avviksmeldinger fungerte godt i praksis. Det synes også som at ledergruppen har god oversikt over sektorens virksomhet med en praksis som fremmer kvalitet og internkontroll. Det var likevel et par svakheter, og revisjonen vil særlig fremheve en av dem: 1. Medarbeidersamtaler avholdes sjeldent, og det er ikke faste rutiner for dette. Det foreligger en fast mal for medarbeidersamtalene, men den praktiske gjennomføringen er varierende, og ansatte må selv etterspørre dette. Salten kommunerevisjon IKS 4

5 Internkontroll Pleie og Omsorg Andre mulige svakheter når det gjelder praksis er: Ansatte etterlyste fyldigere tilbakemeldinger over avvik og hvilke tiltak som iverksettes for å lukke disse Ansatte ga uttrykk for at forhold som påpekes i vernerundene som kritikkverdige ikke rettes opp i stor nok grad. Her kan lederne gi bedre tilbakemeldinger for årsakene til dette. Det synes som at det er lite kjent blant ansatte hvor man finner organisasjonskartet I følge Internkontrollforskriften kan internkontrollen tilpasses virksomhetenes størrelse, aktiviteter og risikoforhold og dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig i forhold til disse faktorene. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. har både oppdatert og tilgjengelig dokumentasjon for de aller fleste av punktene i forskriften. Kommunen må også selv vurdere hvilke omfang som er hensiktsmessig ut fra sektorens størrelse og aktivitetsnivå. Helhetlig sett mener revisjonen at har god internkontroll innen pleie og omsorg. Basert på det som framkom i undersøkelsen, kan revisjonen komme med noen anbefalinger hvorpå vi anbefaler å sette fokus på følgende: Innføre faste rutiner for medarbeidersamtaler for alle ansatte. Utarbeide risikoanalyse for sykehjemmet. Sørge for at risikoanalysene også kartlegger risikoer i forhold til brukernes sikkerhet. Gjennomføre brukerundersøkelse for å sikre tilstrekkelig og systematisk dokumentasjon for brukererfaringer. Utarbeide sjekkliste og en plan for egen revisjon av internkontroll - og kvalitetssystem. Utnytte muligheten av å rapportere avvik etter kategori og hyppighet i saksbehandlingssystemet. Rådmannen har hatt rapporten til gjennomlesning og uttalelsen er i sin helhet gjengitt som vedlegg. Salten kommunerevisjon IKS 5

6 Internkontroll Pleie og Omsorg 1. INNLEDNING Kontrollutvalget i ønsker kartlagt og vurdert hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten. Helsetjenesten ble i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fra og med pålagt å etablere system for internkontroll. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten ( ) ble det med utgangspunkt i denne bestemmelsen, satt som mål at alle som yter helsetjenester skal ha etablert internkontrollsystem/ kvalitetssystem for hele virksomheten innen år Kvalitet i omsorgstjenestene er et område som det fra sentrale myndigheter er høyt prioritert å sikre. Derfor er det laget en rekke dokumenter som skal veilede kommunene i dette arbeidet. Spesielt gjelder dette forskrift og veileder om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift og veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sistnevnte dokumenter legges til grunn for de vurderinger som gjøres i denne forvaltningsrevisjonen. Rapporten handler altså om internkontroll i pleie og omsorgsektoren i. Vi starter med å redegjøre for problemstillingene som ligger til grunn for undersøkelsen, samt om de avgrensinger vi har foretatt i forhold til dette (kap.2). I Kap. 3 og 4 beskrives metode for innhenting av data, samt kriteriene vi måler kommunens praksis opp mot. Videre følger beskrivelse av de faktiske forhold i kommunen med revisjonens vurdering i kap.5. Vi konkluderer og kommer med revisjonens anbefalinger til eventuelle forbedringstiltak i kap.6, og avslutter med en bemerkning til rådmannens kommentar til rapporten i kap.8. Rådmannens høringsuttalelse i sin helhet er vedlagt rapporten. Salten kommunerevisjon IKS 6

7 Internkontroll Pleie og Omsorg 2. FORMÅL, PROBLEMSTILLING OG AVGRENSNINGER 2.1 FORMÅL Formålet med denne rapporten er å undersøke internkontrollsystemet innen pleie og omsorgssektoren i i henhold til kontrollutvalgets bestilling. 2.2 PROBLEMSTILLING Ut fra kontrollutvalgets bestilling har vi utledet følgende problemstilling: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem? Dokumentasjon er et virkemiddel som bidrar til at internkontrollen fungerer. Stikkord for god dokumentasjon er tilgjengelighet og oppdatering. Dokumentasjon består både av styrende dokumenter og resultatdokumenter. 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Se på to utvalgte tjenesteenheter i forhold til de enkelte delementer i forskriften. I dette tilfelle omfattes hele omsorgstjenesten i kommunen som består av ett sykehjem og hjemmebasert omsorg. Psykisk helse er ikke med i undersøkelsen selv om de er underlagt Pleie og omsorg. 2.3 AVGRENSNINGER I boka Kvalitetsstyring i pleie og omsorg 1, gis følgende definisjon på internkontroll for helsesektoren: Hensikten med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter. Mens kvalitet betegner de tjenestene som blir levert direkte til brukerne, er altså internkontroll et verktøy for å oppnå god kvalitet og rettes mot virksomhetens indre styring og organisering. Denne forvaltningsrevisjonen har valgt å kun undersøke sistnevnte, og gjennomgår kommunens internkontrollsystem på et overordnet nivå, og vurderer det opp mot internkontrollforskriften. Av omfangsmessige årsaker ser vi derfor ikke på kvaliteten på de konkrete tjenestetilbud til brukere. 1 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. Salten kommunerevisjon IKS 7

8 Internkontroll Pleie og Omsorg 3. METODE OG GJENNOMFØRING Undersøkelsen er gjennomført i henhold til Norges kommunerevisorforbunds Standard for forvaltningsrevisjon RSK 001. Rapporten baserer seg på en såkalt metodetriangulering av data. Det innebærer at problemstillingen belyses gjennom bruk av forskjellige datakilder som intervju, dokumentstudier og statistikk. Vi har foretatt intervju med Pleie og omsorgsleder i Beiarn kommune, avdelingsleder for sykehjem, avdelingsleder for hjemmebasert omsorg, samt 3 medarbeidere. Dokumentene revisjonen har samlet inn er i hovedsak rutine- og prosedyrebeskrivelser for virksomheten, og generelt dokumenter som belyser internkontrollsystemet deres. I tillegg har vi benyttet oss av statistikk fra KOSTRA (statistisk sentralbyrå) som bakgrunnsmateriale. Intervjuene med de ansatte ved enhetene er ikke ment å være representativt for alle ansatte generelt, men hensikten har kun vært å se nærmere på kommunens rutiner og hvordan de fungerer i praksis. Svakheten er at med så få ansatterepresentanter vil man ikke kunne gi et fullstendig bilde av hvordan rutinene fungerer i og med at det kan, og vil være, variasjoner. Vi har imidlertid plukket ut ansatte både ved sykehjem og ved hjemmetjenesten, samt tre ulike yrkesgrupper (vernepleier, sykepleier og hjelpepleier) for å få de fleste gruppene representert. Og som allerede nevnt er altså formålet med forvaltningsrevisjonen å foreta stikkprøver for å kunne gi et bilde på hvor godt praksisen fungerer. For å sikre dataens reliabilitet er alle faktaopplysninger verifisert av kommunen selv. 4. REVISJONSKRITERIER Revisjonskriteriene er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som kan stilles til den funksjon, aktivitet eller prosedyre som er gjenstand for forvaltningsrevisjon. Kriteriene holdt sammen med faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner som trekkes i en forvaltningsrevisjon. Aktuelle kilder for utledning av revisjonskriterier er lover, forskrifter, retningslinjer, vedtak, avtaler og anerkjent teori. I denne undersøkelsen har vi lagt til grunn: Forskrift om systematisk helse-, miljø-, og sikkerhetsarbeid i virksomheter. Internkontrollforskriften Veileder til forskrift; Hvordan holde orden i eget hus. Internkontroll i sosial og helsetjenesten Kommunehelsetjenesteloven Sosialtjenesteloven Revisjonskriteriene blir nærmere utledet i kap.5, i forbindelse med faktabeskrivelser og vurderinger. Salten kommunerevisjon IKS 8

9 Internkontroll Pleie og Omsorg 4.1 Internkontrollforskriften Formål I forhold til internkontroll spesifikt er det internkontrollforskriften 2 som regulerer aktiviteten, og det er grunnelementene i forskriften denne undersøkelsen måles opp mot. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosialog helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Hensikten med internkontroll er å oppnå kvalitetsforbedringer. Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosialog helselovgivningen. I tillegg skal internkontrollen dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Og dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Internkontroll omfatter kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, samt de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmesykepleien, ved kommunale sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser Innholdet i internkontrollen Forskriften fastsetter ikke en detaljert standard mal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll ( 4): a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, 2 Forskriften trådte i kraft 1. januar 2003 Salten kommunerevisjon IKS 9

10 Internkontroll Pleie og Omsorg b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, Det er disse elementene som legges til grunn for undersøkelsen og en nærmere utredning av hvert enkelt punkt gis fortløpende under behandlingen av problemstillingene. Salten kommunerevisjon IKS 10

11 Internkontroll Pleie og Omsorg 5. FAKTA OG VURDERINGER Hvordan dokumenterer kommunen internkontrollsystemet innen omsorgstjenesten, og hvordan fungerer det i praksis? Vi slår sammen de to problemstillingene og ser på både dokumentasjon og praksis i forhold til elementene i internkontrollforskriften. Rapporten struktureres dermed slik at de nevnte punktene fra a-h i internkontrollforskriften fungerer som revisjonskriterier, hvorpå vi under hvert av de punktene gjør rede for både kommunens dokumentasjon og praksis. Når det gjelder praksis har vi søkt å beskrive hvorvidt dokumentasjon som foreligger, er kjent og tilgjengelig, og om rutiner følges. Først sammenfatter vi informantopplysninger på ledernivå (leder og mellomleder) og deretter på ansattenivå. 5.1 Organisering A Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Eksempler på aktuelle dokumenter: Organisasjonskart Delegasjonsreglement Funksjonsbeskrivelser Oversikt over ansatte Planer Budsjett A - FAKTA: Dokumentasjon: For å beskrive virksomhetens organisering har pleie og omsorgstjenesten i et eget organisasjonskart med oversikt over antall ansatte på den enkelte deltjeneste, ledere og ansvarsområder. Organisasjonskartet er å finne i sektorens kvalitetssystem som kalles KERBAS, og i kommunens årsmelding. I tillegg finnes et organisasjonskart over hele kommunen hvor også pleie og omsorgssektorens organisering er beskrevet. Denne finnes i kommunens årsmelding. Salten kommunerevisjon IKS 11

12 Internkontroll Pleie og Omsorg Kommunen kan også dokumentere et delegasjonsreglement som gjelder for hele kommunen. Planer som beskriver hovedoppgaver og mål: Det er ikke utarbeidet en egen pleie og omsorgsplan i. Virksomheten har derimot utarbeidet overordnede målsetninger og verdier som skal gjelde generelt for tjenesten. Sektoren har videre en Virksomhetsplan som er formet som et årshjul, som skisserer hvilke oppgaver og aktiviteter som skal gjennomføres i løpet av året. Det utarbeides også en temaplan som beskriver mer detaljerte oppgaver med dertil tidsfrister(milepæler). Til slutt finnes det dagsplaner på den enkelte avdeling med arbeidsoppgaver for hver dag, og hvem som er ansvarlige (rutiner). Strategisk kommuneplan med overordnet målsetning for kommunen i sin helhet ligger også til grunn for deres arbeid ifølge omsorgsleder. Det finnes ikke nedfelte stillingsbeskrivelser innen pleie- og omsorg. Ansatte får grundig opplæring i arbeidsoppgavene sine ved oppstart, samt god informasjon i avdelingsmøter opplyser leder for hjemmebasert omsorg. I PROFIL, som er tjenestens saksbehandlingssystem, finnes register over ansatte og stillinger. I tillegg har alle ansatte egne personalmapper. Sektoren har felles budsjett for sykehjem og hjemmetjeneste, og omsorgsleder har ansvaret for det. Praksis: Når det gjelder virksomhetens organisering er realiteten at pleie og omsorgssektoren i Beiarn er liten og det er lett å få en god oversikt over organisasjonen mener omsorgsleder. Hun bemerker likevel at man ikke skal ta for gitt at alle kjenner alle, og vet hvem som gjør hva. Derfor har kommunen sørget for å ha et organisasjonskart for sektoren tilgjengelig i deres eget kvalitetssystem. Kvalitetssystemet (KERBAS) fungerer som en elektronisk håndbok som alle ansatte får informasjon om og opplæring i. Alle nyansatte får i tillegg egne permer med informasjon fra kommunens personalkonsulent. Alle ansatte har vært delaktig i utarbeidelsen av sektorens gjeldende målsetninger og verdier, og det har resultert at de er blitt godt forankret i organisasjonen og kulturen, opplyser omsorgsleder. Virksomhetsplanen lages tidlig på året og lederteamet følger denne, selv om det kan dukke opp forandring underveis sier avdelingsleder. Virksomhetsplanen sammen med målene og verdiene henges også opp på fellesrom slik at alle ansatte får tilgang til dette opplyser hun. Når det gjelder stillingsbeskrivelser mener både ansatte og ledere at det ligger nokså klart i yrkesprofesjonene hva som er deres ansvarsområder slik at stillingsbeskrivelser fra kommunens side ikke er nødvendig. Kommunen sørger for grundig opplæring og oppfølging, og de ansatte følger dagsplanene hvor arbeidsoppgavene er nedfelt. Det kan aldri oppstå kaos fordi folk ikke vet hva de skal gjøre sier en av avdelingslederne. Salten kommunerevisjon IKS 12

13 Internkontroll Pleie og Omsorg I samtalene med de ansatte kom det frem at ikke alle har kjennskap til verken om det finnes, og eventuelt hvor det finnes et organisasjonskart over pleie og omsorgssektoren. Det er sannsynligvis fåtallet som leser kommunens årsmelding, og finner organisasjonskartet der, mente en av de ansatte. Revisjonen fikk likevel inntrykk av at våre informanter har god kjennskap til hvem som har ansvar for hva. To av de ansatte mente at informasjonsflyten generelt er god, mens en tredje informant mente at det ikke informeres bra nok om gjeldende planer for sektoren. I tillegg er det for lite tid til rådighet for de ansatte til å sette seg inn i de ulike planverkene. A - VURDERING: For å skape forutsigbarhet for ansatte, og dermed gode tjenester er det viktig at oppgaver, mål, samt organisering av virksomheten klart fremgår. Pleie og omsorgssektoren har ulike planverk og dokumenter som klargjør disse forholdene. Selv om det ikke finnes en overordnet pleie og omsorgsplan har sektoren strategisk kommuneplan å forholde seg til, samt egen virksomhetsplan, temaplan og verdier og mål. Det er også positivt at medarbeiderne har vært delaktige i utarbeidelsen av felles mål og verdier da det synes å ha sikret en god forankring. En svakhet kan være at man mangler nedfelte stillingsbeskrivelser. Det gjelder kanskje spesielt for avdelingslederstillingene for å klargjøre hvilke oppgaver og ansvar som tilhører disse, men også for øvrige stillinger. Det kan være nyttig å ha slike på plass ved nyansettelse, fravær og vikariater. Ellers registrerer revisjonen at organisasjonskart over sektoren er på plass, men at dette muligens bør gjøres mer kjent for de ansatte. Det bør kanskje også vurderes hvorvidt viktig planverk er kjent for alle ansatte, og samtidig sørge for at ansatte får tid til å sette seg inn i viktige dokumenter. Salten kommunerevisjon IKS 13

14 Internkontroll Pleie og Omsorg 5.2 Lovverk B Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Eksempler på tiltak: Gi medarbeidere tilgang til elektroniske regelverkssamlinger Opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger Eksempler på dokumenter: Lov- og forskriftssamlinger Rundskriv Veiledere Faglige retningslinjer B - FAKTA Dokumentasjon: Tilgang til lovverk er i stor grad knyttet opp til sektorens datasystem. Det finnes PC er tilgjengelig på vaktrom og spiserom som de ansatte kan benytte seg av. I kvalitetssystemet deres KERBAS, som vi allerede har omtalt, kan man søke etter ulik informasjon som blant annet lover, forskrifter m.m. Her finnes et eget kapittel med oversikt over lover, forskrifter og rundskriv som gjelder for tjenestens område med beskrivelse av hva disse lovene omhandler. I tillegg er det linker til internett (lovdata) hvor de kan søke opp de aktuelle lovene i sin helhet (dokumentert). Praksis: Ledelsen har et eget oppslagsverk som kalles info consencius for å holde seg oppdatert på lov og regelverk. Dette systemet finnes både elektronisk og i papirformat, opplyser omsorgsleder. Det består av en del med lovverk i forhold til personalet og en del som tar for seg lover og regler i forhold til pasienter og pleie. Alt er godt forklart, og endringer oppdateres automatisk, hvorpå de som abonnenter mottar e-poster med beskjed om dette sier hun. Ansatte deltar på en rekke kurs i ulike fagområder. Kursene inneholder ofte opplæring i de viktigste lovene på området også opplyser avdelingsleder. Dette gjelder spesielt for de kursene som arrangeres av fylkesmannen. I tillegg sier avdelingsleder at de selv har arrangert kurs i bl.a. pasientrettighetsloven, smittevern, sykepleiedokumentasjon og journalføring. I tillegg går de med jevne mellomrom gjennom arbeidsmiljøloven og ferieloven internt på avdelingsmøtene, i og med at det ofte dukker opp spørsmål angående disse tema. På fagdagene for sykepleierne tar de også opp lovverket (tvangsvedtak m.m.) og øver seg med å løse ulike case. De ansatte revisjonen snakket med ga uttrykk for at tilgang til lovverk oppleves greit både for hjemmetjenesten og på sykehjemmet. De hadde god kjennskap til hvor man finner aktuelle lover og forskrifter, og håndterte kvalitetssystemet bra i forhold til å finne frem. Salten kommunerevisjon IKS 14

15 På den annen side fikk revisjonen tilbakemelding om at kvalitetssystemet sjeldent brukes til dette formålet. De ansatte ga utrykk for at opplæring og informasjon om lov og regelverk er bra nok. B - VURDERING Når det gjelder lov og regelverk virker både dokumentasjon og praksis til å være i tråd med de krav som stilles i forskriften. Det er positivt at ledelsen har et eget system for å holde seg oppdatert på myndighetsområdet, og likeledes at de sørger for at gjeldende lover og regler blir tilgjengelig for de ansatte. Det synes som at de ansattes tilgang til aktuelle lover og forskrifter, og dertil informasjon om tilgang og muligheter er bra. Ifølge informasjon fra informanter benytter likevel ikke de ansatte seg i stor grad av mulighetene til å slå opp i lovverket. De påpeker likevel at de har kjennskap til hvilke lover og forskrifter som gjelder på bakgrunn av ulike kurs de har gjennomgått. Ledelsen kan være oppmerksom på at det er en tendens til at ansatte ikke bruker kvalitetssystemet eller lovdata i stor grad for å oppdatere seg, og de kan da sørge for at ansatte gjør dette der det er nødvendig i forhold til de oppgaver som skal utføres. I tillegg er det viktig at aktuelle rundskriv, veiledere og lignende finnes tilgjengelig og er kjent for alle ansatte. Oppsummert er revisjonens vurdering at både praksis og dokumentasjon er i tråd med revisjonskriteriene. Salten kommunerevisjon IKS 15

16 5.3 Kompetanse C Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. Kommunehelsetjenesteloven 6-2 inneholder bestemmelser om videre og etterutdanning. Sosialtjenesteloven har i 2-3 bestemmelser om opplæring av sosialtjenestens personell. Dette gjelder alle personellgrupper..( ). Disse bestemmelsene kan med fordel ses i sammenheng med dette punktet i forskriften 3. Eksempler på tiltak Kurs Veiledning Etter- og videreutdanning Mentorordninger Eksempler på dokumenter Funksjonsbeskrivelser Ansettelsesavtaler Kompetanseoversikter (CV) Kartleggingsskjema for kompetansebehov Opplæringsplaner Oversikter over gjennomførte opplæringstiltak og deltakere C FAKTA Dokumentasjon: Pleie og omsorgsektoren har ikke en egen opplæringsplan eller kompetanseplan. Det er imidlertid nedfelt i enhetens virksomhetsplan hvilke kompetanseområder sektoren skal ha fokus på /opplæring i, det enkelte år. Ellers foregår kompetansehevingen fortløpende etter opplevd behov. Kommunen har en overordnet kompetanseplan (dokumentert). Når det gjelder kompetanse spiller RKK Indre Salten en viktig rolle for kommunen. Deres hovedmål er å samordne kompetanseutvikling og stimulere til utviklingsarbeid i samarbeidskommunene hvorav Beiarn er en av dem. Det er dokumentert både en strategiplan og en virksomhetsplan for RKK Indre Salten, og disse beskriver utfordringer og mål i forhold til kompetanse, samt aktiviteter som skal gjennomføres (kurs etc.). Det er dokumentert flere ulike kurs hvor ansatte har deltatt. Demens, Motivasjonskurs, legemiddelkurs, tverrfaglig samarbeid (samhandlingsreformen), sykepleiedokumentasjon, 3 Disse lovene som er omtalt i internkontrollforskriftens veileder, er nå erstattet av Helse og omsorgstjenesteloven og de nevnte paragrafene om opplæring erstattet av helse og omsorgstjenesteloven kap.8 ( 8-1, 8-2 og 8-3 ). Salten kommunerevisjon IKS 16

17 HMS kurs for verneombud, brannvernlederkurs for 2 ansatte og avdelingsleder har deltatt på saksbehandlingskurs. Sektoren har oversikt over ansattes kompetanse i personalmappene. Det ble også foretatt en kartlegging over ansattes kompetanse i hele kommunen for noen år siden. Denne er altså ikke oppdatert, men eksisterer. For nyansatte finnes det ikke en egen opplæringsplan, men det er dokumentert en sjekkliste for opplæring av ferievikarer. Alle nyansatte får en egen perm med ulik informasjon felles for hele kommunen, samt en håndbok for pleie og omsorgstjenesten. Det foregår også grundig opplæring og oppfølging. Alle ansatte har arbeidskontrakter med standard innhold. Kommunen har ikke særskilte ansettelsesavtaler. Praksis: I Pleie og omsorgsektoren er det stort fokus på kompetanseheving ifølge omsorgsleder. Ansatte får relativt ofte tilbud om ulike kurs, samt at det jobbes mye med at flere skal ta videreutdanning (fagbrev). Kommunen gir som regel økonomisk støtte til både kurs og etterutdanninger. Når det gjelder videreutdanning har kommunen et samarbeid med RKK. Omsorgsleder mener det er viktig å sørge for å ha kompetanse på alle felt. I dag mangler kommunen noe kompetanse på kreft. Både avdelingslederne og pleie og omsorgsleder utrykker viktigheten av å opparbeide god kompetanse og kvalitet og mener dette fokuset preger hele sektoren fra topp til tå. Kommunen er heldig og har ikke manglet fagfolk, har god kompetanse og er i utvikling mener avdelingsleder for hjemmebasert omsorg. Et annet fora for kompetanseheving er fagdagene som avholdes for sykepleiere og avdelingsledere. Dette er faste samlinger hvor fokuset er rettet mot kompetanseheving og dertil kvalitetssikring og forbedringsarbeid. Fra de ansattes synspunkt blir faglig påfyll godt ivaretatt innen sektoren. Ansatte opplyser at de jevnlig får tilbud om å delta på kurs, og kommunen har gode ordninger for de som ønsker å ta etter og videreutdanning. Informasjon om kurstilbud oppleves som greit i følge de ansatte. Det er kjent hvor informasjonen finnes, samt at lederne informerer alle ansatte på avdelingsmøtene. De ansatte mente i stor grad at ledelsen er god til å se behovene når det gjelder kompetanseheving. En av de ansatte mente imidlertid at det ikke er så mye kursing og savnet kompetanse på enkelte tema. Ellers trakk også de ansatte frem RKK som en viktig del av kompetansearbeidet i kommunen. Salten kommunerevisjon IKS 17

18 C- VURDERING Kravet i forskriften er at de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har/får tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet, samt om virksomhetens internkontroll. Opplæringsplaner, kurs og videre og etterutdanning er virkemidler for å oppnå dette. Ifølge kvalitetssystemet og annet planverk i omsorgssektoren ser det ut til at kompetanseutvikling har en sentral plass. Kommunen har god dokumentasjon på plass når det gjelder dette kravet i forskriften; både overordnet kompetanseplan for kommunen, en virksomhetsplan for pleie og omsorg som angir hvilke kompetanseområder kommunen skal satse på (både egen og i regi av RKK). Samt at det er gjort en kartlegging over kompetansen i kommunen for en tid tilbake. På grunnlag av samtalene vi har hatt med enhetsleder og avdelingsledere er vårt inntrykk at det er stort fokus på kompetanseheving fra ledelsens side, og muligheter for å delta på ulike kurs og videreutdanning er gode. Kommunen dekker også i stor grad utgifter til ulik videreutdanning for sine ansatte. Det er positivt at ledelsen er så bevisst på dette og sørger for å ha kompetanse på alle fagområder så langt det lar seg gjøre i en liten kommune. De ansatte ga også uttrykk for at kompetanseheving er godt ivaretatt, og at det er kultur for å ha stort fokus på dette. De ga uttrykk for at de får delta på de kurs de finner nødvendig og at det også er gode interne arrangementer når det gjelder opplæring. Det vil selvsagt være ulike oppfatninger blant de ansatte om hvorvidt tilbudet på kompetansesiden er godt nok, slik vi også så i vår undersøkelse. Dette kan ha å gjøre med ulike forventninger. Helhetlig sett vil revisjonen konkludere med at krav til kompetanse blir godt ivaretatt sett opp mot internkontrollforskiften. Salten kommunerevisjon IKS 18

19 5.4. Medvirkning D Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. Eksempler på tiltak Arbeidsgrupper Kvalitetssirkler Medarbeidersamtaler Forslagskasser Avviksbehandling Forbedringsarbeid Eksempler på dokumenter Skriftlig arbeidsgiverpolitikk med angivelse av hva som forventes av arbeidstakere og ledere Rutiner for problemanalyser og problemløsning Handlingsplaner D FAKTA Dokumentasjon: For å inkludere de ansatte i virksomhetens drift er møteaktivitet et virkemiddel. Det er dokumentert 3 felles personalmøter for hele pleie og omsorgssektoren, 5 avdelingsmøter for Beiarn Sykehjem og 6 avdelingsmøter for hjemmetjenesten i 2010, samt referat fra sist gjennomførte møtet før revisjonens kontroll i Det føres alltid referat fra møtene og de har alltid en åpen post på avdelingsmøtenes agenda hvor ansatte kan ta opp det de ønsker. Det er også avholdt 7 fagdager for sykepleiere i 2010, hvor forbedringsarbeid og medvirkning er en sentral del, i tillegg til faglig oppdatering. Arbeidsmiljøundersøkelse er dokumentert i tilknytning til vernerunde i Spørreskjema om arbeidsmiljøforhold gis ut til ansatte en gang i året. Kopi av arbeidsmiljøundersøkelse for 2010 viser at ansatte generelt trives godt på jobben. Medarbeidersamtaler gjennomføres etter kapasitet og det eksisterer en standard mal. Sykehjemmet avholdt ingen medarbeidersamtaler i 2010 på grunn av fravær (sykemelding og utdanning), mens det ble avholdt noen medarbeidersamtaler i Hjemmetjenesten avholdt medarbeidersamtaler for 10 ansatte i 2010, mens 12 av 19 ansatte fikk medarbeidersamtale i Sektorens kvalitetssystem gir også noen retningslinjer når det gjelder medvirkning. Et eget kapittel omhandler temaene ansvar og samarbeid. Her er det blant annet nedfelt hva som er den enkeltes medarbeiders ansvar i tjenesten. Arbeidsgrupper dannes av og til, enten i forhold til spesielle prosjekter/endringer som skal gjennomføres i sektoren, eller i forhold til ulike tema som tas opp i avdelingsmøtene. Ett eksempel på dette er når sektoren skulle utarbeide felles verdier og mål. Salten kommunerevisjon IKS 19

20 Praksis: Ledelsen har et sterkt fokus på kommunikasjon og medvirkning ifølge både pleie- og omsorgsleder og avdelingslederne. De oppmuntrer ansatte til å komme med tilbakemeldinger og varsle fra om alt som ikke fungerer eller ting de synes fungerer bra. De oppfatter også medarbeiderne som svært delaktige og kravstore i positiv forstand. Det vil si at de ansatte vil ha kvalitet på den jobben som gjøres. Ledelsen er på sin side opptatt av å være synlige og tilstede og det er rom for uformell daglig kontakt i følge våre informanter. Delaktighet og diskusjon preger sektorens kultur i stor grad mener alle tre lederne. Samtlige ansatte ga uttrykk for tilfredshet når det gjaldt muligheter for medvirkning. Avdelingsmøtene fungerer godt i praksis i forhold til å være fora hvor ansatte kan medvirke. De bekrefter at det alltid skrives referater fra både personal og avdelingsmøter og at disse henges opp slik at alle får tilgang til dem. Den daglige kontakten med lederne er viktig og det oppleves som uproblematisk å ta opp ting fortløpende ifølge de ansatte. Ansatte føler også at de i stor grad blir hørt, og får svar på ting de tar opp. Medarbeidersamtaler har ikke fungert like godt i praksis i følge noen av de ansatte. Det har ikke vært rutine på det, og det er sjeldent gjennomført av ulike årsaker. Ansatte opplyser at de selv har etterspurt å få medarbeidersamtaler. Tillitsvalgte godkjenner turnuslistene som utarbeides og får dermed tilgang til medvirkning på de ansattes vegne. D - VURDERING Når det gjelder medvirkningsmuligheter for de ansatte som er et krav i forskriften, har kommunen flere arenaer eller fora som skal ivareta dette. Møtevirksomhet er ett av de, og det synes som at avdelingsmøtene fungerer i praksis svært godt i forhold til ansattes medvirkning. I tillegg arrangeres fagdager, det opprettes arbeidsgrupper ved behov, og arbeidsmiljøundersøkelser blant ansatte gjennomføres hvert år. Medarbeidersamtalene er det svake punktet for denne delen av kommunens virksomhet. Disse avholdes for sjeldent og ansatte må selv etterspørre disse. Det er ikke faste rutiner for den praktiske gjennomføringen av medarbeidersamtaler, men dokumentasjon i form av en fast mal er på plass. Ellers fikk revisjonen inntrykk av at ledelsen er synlig og tilstede, og oppfordrer ansatte til å ta kontakt ved behov. Dette er positivt og det synes som at det har bidratt til en kultur hvor medarbeidere føler seg verdsatt som en viktig ressurs. Revisjonens vurdering er dermed at medvirkning generelt synes å være i fokus og ivaretas på en god måte. Svakheten er medarbeidersamtaler som i liten grad avholdes og det bør innarbeides rutiner på dette området. Salten kommunerevisjon IKS 20

21 5.5 Brukermedvirkning E Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. I forskriften fremgår det at: Virksomheten skal skaffe seg innsikt i hva tjenestemottakere, pasienter og pårørende mener om tilbud og tjenester som ytes. Dette kan gjøres på flere måter: Eksempler på tiltak: Brukerundersøkelser i egen regi ved enkle spørreskjema og «postkasse» Brukerundersøkelser i andres regi Pårørende og brukerpanel Ombudsordninger Systematisering av innholdet i klager Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutiner for innhenting og bruk av brukererfaringer Rapporter fra kartlegginger eller undersøkelser om brukererfaringer E FAKTA Dokumentasjon: Brukerundersøkelser er et av virkemidlene for å kartlegge brukererfaringer. Det er ikke gjennomført brukerundersøkelser for pleie og omsorgstjenesten i Beiarn. Kommunen har heller ikke et eget brukerutvalg slik mange kommuner har i følge pleie og omsorgsleder, men det er planer om å opprette et slikt utvalg. Prosessen med å innhente informasjon i forhold til dette er i gang. For å ivareta brukere og pårørende, har kommunen en ordning med primærkontakter. Den innebærer at brukerne og dermed også deres pårørende har faste kontaktpersoner blant de ansatte. Det står beskrevet i kvalitetssystemet til sektoren hvordan ordningen skal fungere, med oversikt over ulike oppgaver og ansvarsforhold. I kvalitetssystemet står beskrevet følgende: Primærkontakt er en utpekt kontaktperson for en beboer på sykehjem. Primærkontakt har hovedansvaret for å planlegge å evaluere at faktisk pleie til den enkelte er lik den avtalte i kvalitetsplan/omsorgsplan eller pleieplan. Primærkontakte har ansvar for å påse at pasienten har toalettsaker, nok tøy og at tøyet er forsvarlig merket. Primærkontakt bør kjenne beboer, ha kompetanse i forhold til beboers behov og være en person vedkommende har tillit til. Primærkontakt skal også fungere som kontaktperson for pårørende. Videre følger en mer detaljert liste over oppgaver og ansvar i forhold til å ivareta denne ordningen. Salten kommunerevisjon IKS 21

22 Når det gjelder hjemmebasert omsorg, fungerer primærkontaktordningen på en annen måte. Den ansatte som er hos pasienten den aktuelle dagen har ansvaret for å følge opp og eventuelt dokumentere forhold. Skriftlige tilbakemeldinger fra brukere /pårørende dokumenteres i journalsystemet. Det finnes et eget område i saksbehandlingssystemet PROFIL hvor kontakt med pårørende skal dokumenteres. Klager behandles på standard måte etter lovverket. I 2011 var det kun 1 klage. Oversikt over klager kan skrives ut i PROFIL. Kommunen er også med i Pårørendeskolen, som er et webbasert opplegg som gir råd og tips til hvordan man best mulig skal følge opp pårørende Praksis: Både mellomlederne og pleie og omsorgsleder gir uttrykk for at det eksisterer en tett og god kontakt med pasienter og pårørende, og det gis uttrykk for at man egentlig ikke savner en brukerundersøkelse. Dersom det oppstår problemer eller det ytres ønsker fra enten pårørende eller brukere, prøver ledelsen å ta tak i det umiddelbart, slik at servicen og tilbudet skal bli best mulig. Målet deres er likevel å gjennomføre en brukeundersøkelse i løpet av det neste året. En av avdelingslederne sier at det naturlig oppstår tette dialoger med pårørende. Spesielt i tilfeller der pasientene ikke har samtykkeerklæring er pårørende den viktigste støttespilleren de har. Kontakten foregår i stor grad gjennom primærkontaktene. Avdelingsleder opplyser videre at man i avdelingsmøtene tar opp viktigheten av primærkontaktordningen og hvilke oppgaver som hører med. På tross av at kommunen har en bra brukerkontakt er det rom for forbedringer på dette område ifølge både omsorgsleder og avdelingslederne. Det er behov for å systematisere dette arbeidet i større grad, og få faste rutiner. De ansatte ga uttrykk for at det er etablert et godt samarbeid med pårørende og en tett dialog med brukere både på sykehjem og i hjemmetjenesten. Muntlig kontakt blir i varierende grad dokumentert i saksbehandlingssystemet deres i følge de ansatte. Noen svakheter ble også påpekt, slik som at det ikke er faste rutiner eller prosedyrer for pårørende/brukerkontakt, og at det ikke lages egen dokumentasjon på tilbakemeldinger fra brukere og pårørende. I følge de ansatte er det varierende hvor godt man setter seg inn i prosedyrene for ordningen med primærkontakter og dermed fungerer den ikke alltid optimalt. Det betyr dermed ikke at kontakten er dårlig presiserte en av de ansatte. Salten kommunerevisjon IKS 22

23 E- VURDERING Ifølge forskriften som er vårt revisjonskriterie, skal virksomheter innen helse og omsorg skaffe seg innsikt i hva tjenestemottakere mener om tilbudene som gis, og bruke den informasjonen aktivt til forbedringer av virksomheten. På systemnivå har en svakhet her. Brukerundersøkelse er aldri gjennomført for pleie og omsorgsektoren. Med det har kommunen ikke benyttet seg av en mulighet til å få oversikt over innbyggernes oppfatinger om tjenesten på en systematisk måte. Selv om kommunikasjonen med brukere er god kan man få inn et større omfang av opplysninger ved en anonym spørreundersøkelse. En slik undersøkelse gir også god dokumentasjon som grunnlag for forbedringsarbeid. Det foreligger heller ikke annen dokumentasjon i form av sammenfatninger eller rapporter på tilbakemeldinger fra brukere og pårørende, og det er ikke faste rutiner for å innhente slik informasjon. Det er likevel positivt at kommunen har noen ordninger for å ivareta brukermedvirkningen. Det blir i variert grad dokumentert tilbakemeldinger fra både brukere og pårørende i saksbehandlingssystemet og sektoren har ordningen med primærkontakter. Revisjonen fikk inntrykk av at det eksisterer en tett og god dialog mellom ansatte/ledelse og brukere av tjenestene. Det virker som at primærkontaktene bidrar godt til dette og sikrer at brukere og pårørende blir hørt. Praksisen i form av formell og uformell dialog med brukerne virker til å være godt ivaretatt, men revisjonen vil peke på svakheten når det gjelder å innhente skriftlige brukererfaringer i form av brukerundersøkelser som aldri er gjennomført. Salten kommunerevisjon IKS 23

24 5.6 Risikovurdering F Skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. I forskriften fremgår det at: Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne hvor det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Målet for kartleggingen er å: Finne frem til områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt, finne frem til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for klienter, pasienter eller andre, og hindre at svikt skjer. Eksempler på tiltak: Risiko- og sårbarhetsanalyser. Etablere ordninger for registrering av feil og uønskede hendelser Bruk av avviksmeldinger i forbedringsarbeidet Systemer for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutine for avdekking av områder i virksomheten hvor det er fare for svikt Rutine for risiko- og sårbarhetsanalyse Rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser Sjekklister F FAKTA Dokumentasjon: Kvalitetssystemet til pleie og omsorgssektoren inneholder en risikoanalyse for hjemmebasert omsorg. Denne kartlegger områder innenfor tjenesten hvor det er fare for svikt og risiko spesielt i forhold til ansattes sikkerhet. I analysen setter man opp sannsynlig frekvens for hendelsen opp mot konsekvensnivå, slik at man kommer ut med høy eller lav risiko totalt. I analysen beskrives også konsekvensene og de underliggende årsakene for hver av risikoene. Det er ikke utarbeidet en særskilt risikoanalyse for sykehjemmet. I kvalitetssystemet kan det også dokumenteres skjema for uønskede hendelser. Det eksisterer også skjema for pasientrettede avviksmeldinger i saksbehandlingssystemet PROFIL hvor ansatte kan skrive avvik samtidig som de skriver rapport på pasientene for dagen. Dette ble innført i Ellers kan det dokumenteres ulike sjekklister for medisinering. I sektorens virksomhetsplan er det nedfelt når på året det skal foretas en gjennomgang av internkontroll -og kvalitetssystemet. Da skal man kvalitetssikre rutiner, prosedyrer og maler. Praksis: I kvalitetssystemet KERBAS finnes en ferdig mal for å gjennomføre risikoanalyser opplyser PLO leder. Det er altså utarbeidet en risikoanalyse når det gjelder hjemmebasert omsorg, og Salten kommunerevisjon IKS 24

25 planen er at det også skal lages en lignende for sykehjemmet. Selv om denne ikke er på plass opplyser avdelingsleder at de per i dag er veldig klar over eventuelle risikoer på sykehjemmet, og har nødprosedyrer og rutiner på plass. Når det gjelder å bruke avviksmeldinger for å kartlegge risikoområder mener PLO leder at de kan bli bedre på å lage skriftlige rapporteringer eller oversikter over avvikene. Avdelingslederne rapporterer imidlertid til PLO leder hvert år hvor mange avvik hvert av områdene har hatt, slik at man kan følge med på utviklingen. Det er også lett å gå inn i systemet og finne ut antall avvik for hvert år opplyser PLO leder. For hjemmebasert omsorg og sykehjemmet ble det til sammen meldt inn: 2010: 23 avvik. Alle meldt inn i kvalitetssystemet KERBAS i og med at avviksmeldinger i saksbehandlingssystemet Profil ikke var utviklet ennå. 2011: 3 avvik i KERBAS og 270 avvik i Profil. PLO leder opplyser at de fleste avvikene ble ordnet opp i samme dag. Hun mener personalet er flink å registrere avvik og mange av avvikene er ikke å betegne som avvik når de er behandlet. Avdelingsleder på sykehjemmet opplyser at avviksmeldingene også brukes til å kartlegge risikoområder ved at hun med jevne mellomrom går gjennom alle avvikene for å se om det er enkelte forhold som er gjengangere. Ut fra dette vurderer hun om det er nødvendig å forbedre rutiner og prosedyrer eller gjøre andre endringer. Etter at avvik meldes inn i saksbehandlingssystemet er det lettere å beregne avvik, og man kan lage en årlig oppsummering på både antall og etter kategori, slik at det blir lettere å se hvor det er nødvendig med forbedringer opplyser avdelingsleder for hjemmebasert omsorg. En slik oppsummering for avvik er da mulig å ta med i kommunens årsmelding slik at også politikerne får en oversikt over forholdene sier han. F - VURDERING Virksomheter innen helse og omsorg er ifølge forskriften pliktige til å skaffe seg oversikt over hvor farene for svikt er størst og ut fra denne kartleggingen hindre at svikt skjer. Beiarn kommune har gode ordninger på dette område også. Kommunen har et system for risikoanalyser (ferdig mal) i kvalitetssystemet til pleie og omsorgssektoren, og det foreligger en risikoanalyse for hjemmebasert omsorg. Det er ikke utarbeidet en analyse for sykehjemmet, men det ble opplyst i intervjuer av ledelsen at dette vil gjennomføres. Når det er gjort vil det formelle på dokumentasjonssiden være oppfylt i forhold til internkontrollforskriften. Sett opp mot forskriftens krav mener revisjonen likevel at det kan være grunner til å utvide analysen til å i større grad omfatte eventuelle risikoer overfor klienter og pasienter. I dag ligger hovedtyngden på ansattes sikkerhet som også er viktig, men analysen burde nok omfatte risikomomenter for pasienter i like stor grad. Her ligger altså et forbedringspotensial i forhold til myndighetskravet. Salten kommunerevisjon IKS 25

26 Videre er det positivt at avdelingslederne innrapporterer antall avvik hvert år slik at PLO leder har mulighet å følge med i utviklingen. Avviksmeldinger ser også ut til å brukes aktivt til å finne ut hvor det eventuelt trengs endringer eller forbedringer ved at man går gjennom alle avviksmeldningene med jevne mellomrom. Det er en fordel at man fra 2011 har mulighet å lage oppsummeringer/oversikter på avvik i saksbehandlingssystemet både etter kategori og hyppighet. Revisjonen mener kommunen bør benytte seg av dette, slik at det blir lettere å få oversikt over hvor farene for svikt er størst. Slik kan avvikene på en raskere måte benyttes til forbedringsarbeid. 5.7 Avvikshåndtering G Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. Dette punktet omfatter faglige og administrative rutiner generelt, og avvikshåndtering spesielt. Det utgjør den største delen av internkontrollsystemet. Eksempler på aktuelle dokumenter: Faglige prosedyrer Administrative prosedyrer Instrukser Møtereferater Avviksrapporter Klageoversikter Resultat av prosess- og resultatmålinger (produktivitet, ventetider, mv) Nødprosedyrer ved uhell, svikt, feil, mv G FAKTA Dokumentasjon: Sektoren har både administrative og faglige prosedyrer tilgjengelig i kvalitetssystemet KERBAS (elektronisk). Kvalitetssystemet består av to hoveddeler. Del 1 er håndbøker /systemdel og Del II er faglige metodebeskrivelser; Administrative prosedyrer, generelle prosedyrer(faglige), brukergrupper og infeksjonsprogram. Det kan altså dokumenteres prosedyrer for saksbehandling, vedtak og inntak, samt faglige prosedyrer som omhandler sårbehandling, legemiddelhåndtering, og diverse pleie. Ellers kan det dokumenteres ulike nødprosedyrer som f. eksempel branninstruks, redningsplan og beredskapsplan, samt nødprosedyrer ved stikkskader. Salten kommunerevisjon IKS 26