Kap 21 Intrahepatisk svangerskapskolestase Kevin Sunde Oppegaard (titch@online.no) Marit Kristoffersen Patji Alnæs-Katjavivi Definisjon Forhøyede gallesyrer og/eller leverfunksjonsprøver ledsaget av kløe uten utslett, spesielt i hender og under fotsålene, som debuterer i svangerskap. Vanligst i tredje trimester. Viktig å skille mellom obstetrisk kolestase og andre årsaker til kløe. Uspesifikk svangerskapskløe (pruritus gravidarum) forekommer hyppig i svangerskap (20-25 % av gravide), dessuten
finnes graviditetsspesifikke hudsykdommer og andre hudsykdommer. Epidemiologi Forekomsten av kolestase i graviditet varierer. En svensk studie (Glantz 2004) estimerte insidensen i Västra Göteland til 1,5 %. Høyere forekomst i Chile (2,4 %), Bolivia og Kina. I europeiske land 0,5 1 %. Kvinner med pakistansk og indisk opprinnelse synes å ha høyere risiko (5 %). Patofysiologi Den nøyaktige årsaken til svangerskapskolestase er ikke fastlagt. Både genetiske og endokrine elementer antas å spille en sentral rolle. Man tror at økt østrogenspeil hos disponerte kvinner utløser kolestase (høyest i tredje trimester). Tilstanden forekommer hyppigere i tvillinggraviditeter. Kvinner som tidligere har hatt svangerskapskolestase har dessuten økt risiko for å få kløe og leverfunksjonsforstyrrelse ved inntak av p-
piller. Man tror at fosterkomplikasjonene kan skyldes økt nivå av serumgallesyrer hos fosteret (Evidensnivå I). To studier har vist at kvinner med svangerskapskolestase med serumgallesyrenivå >40 mmol/l har økt forekomst av svangerskapskomplikasjoner, bl.a. mekoniumfarget fostervann, avvikende/patologisk CTG, føtal distress, preterm fødsel og intrauterin fosterdød. Symptomer 1. Generelt utbredt kløe uten utslett, spesielt i hender og under fotsålene. Den er mest uttalt om natten. Vanligst i 3. trimester. Kan debutere før biokjemisk avvik. Det er ikke sammenheng mellom gallesyrenivået og kløeintensiteten 2. Sekundære plager: tretthet, vekttap, epigastriesmerter, mørk urin, gallesten
Differensialdiagnoser Gallesten (ved tvil henvises til ultralyd lever/galleveier), preeklampsi/hellp, akutt fettlever i svangerskap, virusinfeksjon. Funn 1. Moderat økte transaminaser (mindre enn tre ganger øvre grense for normalverdi) og gamma GT 2. Økte gallesyrer. Normalverdi <7 mmol/l. Gallesyrene kan øke 10 100 ganger, og de kan ha et varierende nivå gjennom graviditeten. Kan være lett forhøyet hos ikke-fastende pasient. Ved typisk kløe og normal verdi bør man vurdere å repetere prøvetaking 3. ALP høyere enn vanlige svangerskapsverdier (økt over 2 4 ganger) Komplikasjoner
Maternelle Vitamin K mangel (pga. tap av fettløslige vitaminer i tarmen, hypoprotrombinemi kan oppstå sekundært til vitamin K-mangel). Postpartumblødninger. Føtale Intrauterin fosterdød er en fryktet komplikasjon (Evidensnivå II). Forekomsten av intrauterine fosterdød hos kvinner med svangerskapskolestase i nylig publiserte studier varierer mellom 5,7/1000-11/1000. Andre komplikasjoner er bl.a. føtalt distress, mekonium i fostervannet, neonatalt respiratorisk distressyndrom og intrakraniell blødning. Overvåkning i svangerskapet Ingen spesielle overvåkningsregimer kan anbefales. Ultralydundersøkelse og CTGregistrering kan ikke predikere intrauterin fosterdød ved svangerskapskolestase. Det er ingen konsensus for når kvinner skal forløses når de behandles med
ursodeoksykolsyre. Vurder induksjon ved 38 uker (evidensnivå V). Medikamentell behandling 1. Fytometadion = Vitamin K anbefales ved fødselen (evidensnivå IV). 10 mg fytometadion (Konakion Novum 10 mg/ml) i.m., dvs. 1 ml, under fødsel eller rett før keisersnitt. Vitamin K gis også i graviditeten, 10 mg daglig, fytometadion (Konakion Novum ) eller Vitacon tabl. a 10 mg. (Fås på registreringsfritak, skriv vanlig hvit resept) 2. Ursodeoksykolsyre (Evidensnivå I). Det er en hydrofil gallesyre som erstatter den endogene gallesyren. Symptomene dempes, og gallesyrenivået reduseres. Sannsynligvis reduseres risikoen for intrauterin fosterdød, men det
har hittil ikke vært store nok studier som kan bekrefte dette med sikkerhet. Vurderes til pasienter med symptomer tidlig i graviditeten eller uttalte plager Preparat: ursodeoksykolsyre (Ursofalk ) 250 mg tabletter. 4 tabletter kan gis som kveldsdose, skriv vanlig hvit resept. Pasienten må betale selv (pris kr 470 i 2012, forpakning 100 tabl.) 3. Forsøksvis antihistaminer som dekslorfeniram (Polaramin ), maks 12 mg/døgn. Kan lindre kløe og hjelpe ved søvnvansker Postpartum Ursodeoksykolsyre seponeres etter fødsel. Kontroll av leverfunksjonsprøve hos fastlege etter 14 dager. Mange av disse pasientene får også kløe når de bruker p piller. Noen har symptomer under eller etter menopause. Man bør unngå prevensjon med østrogen
hos kvinner som har hatt kolestase. HRT kan brukes da dette kun gir fysiologisk nivå av østrogen. Det er 90 % risiko for kolestase i neste svangerskap. Litteratur 1. Kumar S, Balki M, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. In: de Swiet s Medical Disorders in Obstetric Practice. Oxford, UK: Wiley- Blackwell Publishing Ltd. 2010; 234-236. 2. Obstetric Cholestasis. RCOG Greentop Guideline No. 43, 2011. 3. Bacq Y, Angulo P, Travis AC. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. UpToDate 2012. Sist aksessert 21.09.12. 4. Nelson Piercy, Handbook of Obstetric Medicine, third edition 2006. 5. Http://www.british liver trust.org.uk
Pasientinformasjon Opphopning av gallesyre (kolestase) Kolestase betyr opphopning av gallesyrer i blodet. Årsak Vi vet ikke sikkert sikkert hvorfor enkelte kvinner får dette. Tilstanden er vanlig i enkelte familier og opptrer også hyppig i enkelte land, som for eksempel Chile. Symptomer Kløe uten utslett, spesielt i hendene og under fotsålene, men man kan også ha kløe bare på kroppen. Kløen pleier å være mest uttalt om natten. Funn Gallesyrenivået i blodet stiger, og enkelte leverenzymer øker.
Kan sykdommen ha betydning for barnet? Det er mulig at opphopningen av gallesyrer også påvirker barnet. Noen undersøkelser har vist økt risiko for barnet de siste ukene før termin. Det er ingen undersøkelser vi kan utføre som sikkert viser om barnet blir påvirket. Vi kommer allikevel til å anbefale oppfølging hos oss med ultralydundersøkelser og registrering av barnets hjertefrekvens med såkalt CTGregistrering. Hvor ofte avhenger av symptomene. Behandling A. Ursodeoxycholic acid (Ursofalk) er en vannoppløselig gallesyre som erstatter gallesyren som du produserer. Dermed bedres kløen. Undersøkelser tyder på at behandlingen også er bra for barnet. Doseringen er 4 tabletter daglig, og du tar alle tablettene samtidig. Prisen er for tiden ca. 470 kroner for 100
tabletter. B. Vitamin K Når leveren blir påvirket og tarmens fettopptak blir påvirket, som ved kolestase, kan vitamin K-produksjonen bli nedsatt. Vitamin K er viktig for å stanse blødninger. Vi anbefaler K vitamin tabletter de siste ukene av graviditeten. Du får resept av oss. Alle får en sprøyte med K vitamin i løpet av fødselen. Fødsel Noen ganger setter vi i gang fødselen noe før termin dersom du har symptomer på tross av behandling, og forholdene ligger til rette for det. Kvinner som har hatt kolestase i graviditet, bør ikke senere bruke p piller fordi symptomene kan komme tilbake.