Antibiotika og Resistens. Mark Fagan, Stipendiat UiO Tromøy legesenter No conflict of interest

Antibiotika og Resistens Mark Fagan, Stipendiat UiO Tromøy legesenter No conflict of interest

Introduksjon Bakgrunn Min Utfordring med blandet publikum Interesse/Relevans Primærhelsetjenesten/Andre linje tjeneste

Disposisjon Hva er resistens? Antibiotika historikk Det er mange type Hvordan utvikles det? Bakteriestruktur Farmakoepidemiologi «One-health» perspektiv Hvordan unngå det? Resistens bekjempelse Antibiotic stewardship Norske studier Kasuistikker med en utfordring

Historisk Bakgrunn Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. George Satayana. The Life of Reason. 1905. "George Santayana" by Time magazine - images.google.

Historisk Bakgrunn JAMA. 1999;281(1):61-66. doi:10.1001/jama.281.1.61

Historisk Bakgrunn

Clinical microbiology reviews 2011;24:71-109

for the discovery of the antibacterial effects of prontosil" 1939 Clinical microbiology reviews 2011;24:71-109

for the discovery of the antibacterial effects of prontosil" 1939 for the discovery of penicillin and its curative effect in various infectious diseases" 1945 Clinical microbiology reviews 2011;24:71-109

for the discovery of the antibacterial effects of prontosil" 1939 "for his discovery of streptomycin, the first antibiotic effective against tuberculosis".1952 for the discovery of penicillin and its curative effect in various infectious diseases" 1945 Clinical microbiology reviews 2011;24:71-109

Forklaringen

Forklaringen Når var det siste gang du fikk informasjon om et nytt antibiotikum?

Forklaringen Når var det siste gang du fikk informasjon om et nytt antibiotikum? Når var det siste gang du fikk informasjon om et nytt..

Forklaringen Når var det siste gang du fikk informasjon om et nytt antibiotikum? Når var det siste gang du fikk informasjon om et nytt.. Antitrombotisk middel

Forklaringen

Antibiotika Forklaringen

Forklaringen Antibiotika Kroniske tilstander Teknologiens muligheter begrenset Vanskelig å få investorer å satse på Krevende byråkrati i «death valley» Brukes av færrest mulig i kortest mulig tid Ikke de samme begrensinger i sin utvikling Lettere å få investorer Krevende byråkrati i «death valley» Brukes av mange, ofte livslang

Bottlenecks in the antibiotic pipeline. Anthony D So et al. BMJ 2012;344:bmj.e1782 2012 by British Medical Journal Publishing Group

Clinical microbiology reviews 2011;24:71-109

Antibiotikaforbruk i Norge Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 2324-9

Antibiotikaforbruk i Norge

Hvordan antibiotika virker

Resistens typer Iboende Ervervet

Iboende Resistens typer

Ervervet Resistens typer

ervervet Resistens typer

Resistens mekanismer

Bakterie Konjugasjon

Lancet 2005; 365: 579 87

Total outpatient antibiotic use in 33 European countries in 2009 in DID (2004 data for Switzerland). Niels Adriaenssens et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66:vi3-vi12

http://www.rivm.nl/earss/database/

Resistens: E Coli i Norge

Dette ser litt komplisert

Amounts, in mg, of veterinary antibacterial agents sold in 2007 per kg biomass of pig meat, poultry meat and cattle meat produced plus estimated live weight of dairy cattle. *2005 data. **The substances included vary from country to country. Kari Grave et al. J. Antimicrob. Chemother. 2010;65:2037-2040

Amounts, in mg, of veterinary antibacterial agents sold in 2007 per kg biomass of pig meat, poultry meat and cattle meat produced plus estimated live weight of dairy cattle. *2005 data. **The substances included vary from country to country. in 2010, a staggering 13 million kg were administered to animals. The majority of the animal antibiotic use was meant to promote the growth of livestock. N Engl J Med 2013; 368:299-302 Kari Grave et al. J. Antimicrob. Chemother. 2010;65:2037-2040

The Globalization of Healthcare: Implications of Medical Tourism

The conditions leading to the emergence of NDM-1 on the Indian subcontinent will probably never be known with absolute certainty, but the fact that there is widespread nonprescription use of antibiotics in India, a country in which some areas have less than ideal sanitation and a high prevalence of diarrheal disease and crowding, sets the ideal stage for the development of such resistance. N Engl J Med 2010; 363:2377-2379

Antibiotic Stewardship Antibiotika forvaltning Oversikt Retningslinjer Implementasjon Audit med tilbakemelding Diagnostikk Pasient nær Mikrobiologisk Post-terapi tilpasning Investere der det er mest å hente

Antibiotic Stewardship

Andel resepter for penicillin V av alle resepter med luftveisantibiotika til personer mellom 10-79 år

Andel resepter for fluorokinoloner av alle urinveisantibiotika resepter til kvinner 20-79 år

Antall resepter med antibiotika per 1000 innbyggere per år

Antibiotic Prevalens Stewardship: antibiotikabruk Oversikt

Antibiotic Stewardship:Oversikt 2008 TEMA: ANTIBIOTIKA OG RESISTENS AKTUELT Blir otitt og tonsillitt behandlet likt på legevakt og legekontor? Kun 9 leger. Ikke signifikant forskjeller mellom legevakt og egenpraksis MEN signifikant forskjell mellom legene

Non compliance with guidelines in acute respiratory tract infections Gjelstad S et al JAC 2011; 66:2425-33

Antibiotikabruk i sykehjem Salvesen Blix H, Røed J & Sti O. Scand J Infect Dis 2007; D Berild,Oktober 2011

Sykehus vs primærhelsetjenesten Regionalt kompetansesenter for smittevern

Sykehus vs primærhelsetjenesten? Kommune 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sykehus vs primærhelsetjenesten Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kommu ne 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10?

Antibiotic Stewardship: Retningslinjer

Antibiotic Stewardship: Retningslinjer 2012 Antibiotic prescribing in nursing homes in an area with low prevalence of antibiotic resistance: Compliance with national guidelines Read More: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/02813432.2011.629156 Compliant prescribing was 77% (UTI), 79% (RTI), and 76% (SSTI). Ciprofloxacin was responsible for 63% of non-compliant prescribing Higher rate of non-compliant prescribing on respite wards and by non nursing home physicians

Men det går an å finne ut.

Antibiotic Stewardship: Diagnostikk Hurtig (Point of care) Hurtig (Point of care) Indirekte Crp Urin stiks StrepA Monospot Direkte

Antibiotic Stewardship: Diagnostikk Hurtig (Point of care) Hurtig (Point of care) Indirekte Crp Urin stiks StrepA Monospot Direkte Sende prøver Mikrobiologi PCR Dyrkning Klinisk kjemisk

Antibiotic Stewardship: Diagnostikk Hurtig (Point of care) Sende prøver Indirekt Crp Urin stiks StrepA Monospot Direkt Mikrobiologi PCR Dyrkning Klinisk kjemisk

2010 AKTUELT Fluorokinolonbruk i sykehjem Kun 44 infeksjoner (47 %) ble verifisert med mikrobiologisk undersøkelse. Kun 12% var sensitive for ciprofloxacin alene

Antibiotic Stewardship Antibiotika forvaltning Oversikt Retningslinjer post-prescription antibiotic review : Implementasjon Audit med tilbakemelding Diagnostikk Pasient nær Mikrobiologisk examples Post-terapi tilpasning Investere der det er mest å hente

Invester der det er mest å hente

Antibiotic Invester Prevalens Stewardship: der det antibiotikabruk er mest Oversikt å hente Viral utløst nedre luftveisinfeksjoner

* Sandvik et al Årsstatistikk fra legevakt 2012. Rapport nr. 3-2013. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin Epidemiologi: NLI Mest å hente: NLVI Insidens: Ca 50/1000/år 1-5/uke Blant mest vanlige diagnoser Hyppigere om vinteren Hvorfor er Pneumoni (R81)? Mer på legevakt alltid en hyppigere stilt diagnose enn Akutt Bronkitt (R78) ved legevakten? Bronkitt/pneumoni 85/15 Den diagnosen som hyppigst utløser antibiotika Kontroversiell: Legevaktstatistikk*

Kasuistikk 1 76 år gammel mann, ellers frisk, ikke medisiner 10 dager med hoste, gulgrønt ekspektorat og intermitterende feber Bra allmenntilstand P. 86, BT:154/86 R: 18 Spredte grove inspiratoriske fremmedlyder som forsvinner med hosting CRP 60 (tatt før du ser pasienten)

Kasuistikk 76 år gammel mann, ellers frisk, ikke medisiner 10 dager med Grønn hoste, ekspektorat gulgrønt mest ekspektorat sannsynlig viralt og intermitterende feber Bra allmenntilstand P. 86, BT:154/86 f R: 18 Grønn ekspektorat = Bacteria infeksjon Spredte grove inspiratoriske fremmedlyder som forsvinner med hosting CRP 60 (tatt før du ser pasienten) Butler Eur Respir J. 2011 Jul;38(1):119-25.

Kasuistikk 76 år gammel mann, ellers frisk, ikke medisiner 10 dager med Gjennomsnitt hoste, gulgrønt NLVI forløp ekspektorat ca 20 dager og intermitterende feber Bra allmenntilstand P. 86, BT:154/86 f R: 18 10 dager er en lang tid å hoste Spredte grove inspiratoriske fremmedlyder som forsvinner med hosting CRP 60 (tatt før du ser pasienten)

Kasuistikk 76 år gammel mann, ellers frisk, ikke medisiner 10 dager med Gjennomsnitt hoste, gulgrønt tid brukt er ekspektorat ca 1 min og intermitterende feber Bra allmenntilstand P. 86, BT:154/86 f R: 18 Vi bruker kortere tid å skrive en resept enn å informere en pas at de ikke Spredte grove inspiratoriske fremmedlyder som trenger antibiotika forsvinner med hosting CRP 60 (tatt før du ser pasienten)

Kasuistikk 76 år gammel mann, ellers frisk, ikke medisiner 10 dager med Ikke hoste, bedre enn gulgrønt krone og ekspektorat mynt og intermitterende feber Bra allmenntilstand P. 86, BT:154/86 f R: 18 Vi er god til å vite om pasienten er ute etter en antibiotika resept Spredte grove inspiratoriske fremmedlyder som forsvinner med hosting CRP 60 (tatt før du ser pasienten) Ong et al.ann Emerg Med. 2007 Sep;50(3):213-20

Kasuistikk 76 år gammel mann, ellers frisk, ikke medisiner 10 dager med hoste, gulgrønt ekspektorat og intermitterende feber Bra allmenntilstand P. 86, BT:154/86 R: 18 Spredte grove inspiratoriske fremmedlyder som forsvinner med hosting CRP 60 (tatt før du ser pasienten)

Diagnostikk NLVI: CRP CRP Negativ prediktiv verdi under 30 (50) Positiv prediktiv verdi over 100 men obs falske positiver Problem med CRP før legen undersøker? Maksimere prediktiv verdi hos pas der det er tvil *Cals JW et al. BMJ. 2009 May 5; 338():b1374 *Jakobsen KA et al. SJPC 2010 *vanvugt et al. BMJ. 2013 Apr 30;346:f2450

Kasuistikk 1 76 år For gammel your infection, mann, there is about ellers a 1 in frisk 4000 chance, ikke an antibiotic will prevent a serious complication, a 5% medisiner to 25% chance it will cause diarrhea, and about a 1 in 1000 chance you will wind up in an emergency room 10 dager from a bad med reaction hoste, to the antibiotic. gulgrønt * ekspektorat og intermitterende feber * Linder. Clin Infect Dis. (2008) 47 (6): 744-746. doi: 10.1086/591149 Bra allmenntilstand P. 86, BT:154/86 R: 18 Spredte grove inspiratoriske fremmedlyder som forsvinner med hosting CRP 60 (tatt før du ser pasienten)

Kasuistikk 2 82 år gammel kvinne, MMS 20, somatisk sprek, inkontinent og bruker bleier Ikke helt seg selv i 2 dager, urolig i kveld Ikke feber men urin lukter uvanlig «Full utslag» Oppringt ved legevakt fredag kveld

Invester der det er mest å hente Asymptomatisk Bacteriuria hos eldre

Mest å hente: ASBU Definisjon: Bacteriuria uten spesifikke (e.g., dysuria, polikasuri,inkontinens) eller uspesifikke (e.g.,feber, delirium). Insidens Øker med alder og funksjonssvikt Sykehjem :15-40%, 30-50%* Utenfor sykehjem Kateter *Nicolle LE.. The Journal of infectious diseases 2001;183 Suppl 1:S5-8.

Tveeggede Stix =

Diagnostisk Samarbeid

Kasuistikk 2 82 år gammel kvinne, MMS 20, somatisk sprek, inkontinent og bruker bleier Ikke helt seg selv i 2 dager, urolig i kveld Ikke feber men urin lukter uvanlig «Full utslag» Ingen samsvar mellom positiv dyrkning og difuse symptomer hos sykehjem pasienter. Sundvall. BMC Fam Pract. 2011 May 19;12:36. Uro, økt fall tendens, aggressivitet, forvirring, eller «ikke seg selv» med positiv dyrkning svar er en behandlingstrengende UVI

Utfordringen

Utfordringen Hva gjorde jeg?

Utfordringen Hva burde jeg gjøre?

Utfordringen Forslag?

Praktiske tips: Terapi Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten http://www.antibiotikaiallmen npraksis.no/

Praktiske tips: Terapi https://sites.helsedirektoratet.no/ sites/antibiotikabruk-i-sykehus

Prevalens antibiotikabruk

Hvordan?

Metode To intervensjoner To Settinger

Metode Legevakten : Terapi forslag + fjerning av ciprofloxacin. Sykehjem: Academic detailing

Hvilken?

Resultater: Resultater Indikasjon Legevakten Reduksjon av cipro med 45% mens i kontroll legevakten ciprofloxacin forskrivning økt med litt over 100% Sykehjem Ingen endring

Hva så?

Styrker og Svakheter Styrker Enkelt kostnadseffektiv Få studier med direkte sammenligner Svakheter Kontrol

Hva bidrar denne studien med? 1.Trender siden Tobiassen et al. 1. Mer Ciprofloxacin og doxycycline 2. Mindre penicillin V og nitrofurantoin 2.Første studien som ser om antibiotika forskrivning i sykehjem er i tråd med retningslinjer 3. Dokumentasjon av uheldig ciprofloxacin bruk 4.Kurs i Agder

Outpatient use of quinolones (J01M) in 26 European countries in 2002

http://www.rivm.nl/earss/database/

Start på Prosjektet Situasjon på Myratunet starten Retrospektiv gjennomgang 12 mnd periode Indikasjon, personalia, forskiver Kontakt med mikrobiologen ang diagnostikk

INDIKASJONER Residiverende eller kompliserte urinveisinfeksjoner Gonoré forårsaket av resistente gonokokker Osteomyelitt forårsaket av gramnegative stavbakterier Alvorlig salmonella/bærer tilstand Ekstern otitt.

Er Arendal Representativ? Implementering av retningslinger: Felles innsats Sykehus/Spesialister som toneangivende PNUVI (skriv ut)

RESISTENS BEKJEMPELSE Hygiene / Smittevern Rasjonell antibiotika forskrivning (sjekk dag) 1. Er antibiotika nødvendig 2. Effektiv empirisk behandling 3. Smal spektrum 4. Minst toksisk

Total outpatient antibiotic use in 26 European countries in 2002

RESULTATER MYRATUNET

DDD/1000 innbygger/dag RESULTATER AGDER 0,9 0,8 AUST-AGDER VEST-AGDER Hele landet 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Ofloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin 2005 2006 2007

INDIKASJONER LOKALT

FORBEDRINGS POTENSIAL Innledning forbehold Felles innsats Endring av forskrivningspraksis- enorm utfordring Restriksjoner

DUGNAD Meningsberettiget Asymptomatisk bacturi Ukomplisert UVI? Meningsberettiget Pyelonefritt NLVI Ikke meningsberettiget Sepsis