B BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs 8840621JAA(02) Se produktetiketten for CE-merketilgjengelighet 2014-03 Norsk BRUKSOMRÅDE Disse skivene brukes til semikvantitativ in vitro resistenstesting med agarskive-diffusjonstestprosedyren for vanlige, hurtigvoksende og enkelte sterke bakterielle patogener. Disse inkluderer Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae og, med modifiserte prosedyrer, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae og andre streptokokker. MERK: Spesielle prosedyrer kreves for testing av pneumokokker, enterokokker og meticillin/oxacillinresistente stafylokokker, for å utføre β-laktamasetester og for screening og bekreftende tester for ESBLer. Se avsnittet RESULTATER. Når det gjelder kriteriene for tolkning av sonediameter som brukes i Frankrike, se anvisningene i det franskspråklige kapitlet i dette pakningsvedlegget. SAMMENDRAG OG FORKLARING Agar-diffusjonsmetoder ble utviklet på 1940-tallet der tørkede filterpapirskiver impregnert med spesifikke konsentrasjoner av antimikrobielle midler, ble benyttet. Bauer et al. utviklet en standardisert prosedyre der Mueller Hinton-agar ble valgt som tesedium for å eliminere eller minimere variabilitet i denne testingen. 1,2 Følgelig publiserte forskjellige regulerende organer og organisasjoner som utarbeider standarder, standardiserte referanseprosedyrer basert på Bauer-Kirby-metoden. Blant de tidligste og mest allment aksepterte av disse standardiserte prosedyrene var de som ble publisert av U.S. Food and Drug Administration (FDA) 3 og Verdens helseorganisasjon (WHO). 4,5 Prosedyren ble innført som en akseptert standard av Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) og oppdateres fra tid til annen. 6,7 Se de siste CLSI-dokumentene for å få gjeldende anbefalinger. PROSEDYREPRINSIPPER Skiver som inneholder et bredt utvalg av antimikrobielle midler påføres overflaten av Mueller Hinton Agar-plater (eller Haemophilus Test Medium Agar for H. influenzae, GC II Agar with IsoVitaleX Enrichment for N. gonorrhoeae eller Mueller Hinton Agar with 5% Sheep Blood for S. pneumoniae, β-hemolyttiske og viridangruppestreptokokker) som er inokulert med rene kulturer av kliniske isolater. Etter inkubasjon undersøkes platene, og hemmingssonene rundt skivene måles og sammenlignes med de etablerte sonestørrelsesområdene for individuelle antimikrobielle midler for å bestemme midlet/midlene som er best egnet for antimikrobiell behandling. REAGENSER Sensi-Disc-skiver er 6 mm-skiver klargjort ved å impregnere absorberende papir av høy kvalitet med nøyaktig målte mengder med antibiotika eller andre cellegifidler. Skivene er tydelig merket på begge sider med bokstaver og tall som betegner innholdet av midlet og legemidlet. (Se tabellen med konsentrasjoner av reaktive ingredienser.) Innholdet av legemiddel i skivene analyseres med metodene etablert av FDA eller med metoder som ligner på eller kan sammenlignes med de som er publisert i United States Federal Register. Sensi-Disc-midler er utstyrt med patroner som inneholder 50 skiver hver. Den siste skiven i hver patron er merket med et kryss ( X ) og inneholder legemidlet som kodet. Patroner er til bruk i BD BBL Sensi-Disc-dispensere. Disse inkluderer en enkeltskivedispenser, en dispenser med 8 plasser for 100 mm petriskåler, selvladende dispensere med 6 og 8 plasser for 100 mmskåler og en selvladende dispenser med 12 plasser for 150 mm-plater. Advarsler og forholdsregler: For in vitro-diagnostisk bruk. Følg bruksanvisninger. Skiveytelse beror ikke bare på skivens styrke, men på bruk av riktig inokulat og kontrollkulturer, funksjonelle forhåndstestede plater, riktig oppbevaringstemperatur og andre faktorer. Følg aseptiske teknikker og etablerte forholdsregler mot mikrobiologiske farer gjennom alle prosedyrer. Steriliser kulturer, beholdere og annet forurenset materiale etter bruk. Oppbevaringsinstruksjoner: 1. Når skivene er mottatt, oppbevares de ved -20 +8 C. Hvis laboratoriets kjøleskap ofte åpnes og lukkes, og egnet temperatur ikke opprettholdes, legges det til kjøling bare nok til en ukes bruk. Noen skiver (for eksempel β-laktamer) skal helst oppbevares frosne ved -20 C. 2. La beholdere nå romtemperatur før de åpnes. Legg ubrukte skiver tilbake i kjøleskapet når skivene er brukt. Når beholderen er åpnet skal diskettene legges i en tett forseglet beholder med tørkemiddel til oppbevaring. 3. Bruk de eldste skivene først. 4. Kast skiver som er utgått på dato. Patroner som skiver ofte er hentet fra i løpet av en uke, samt skiver som er blitt liggende ute natten over på laboratoriet skal kastes, ellers skal skivene testes for akseptabel utførelse før vedvarende bruk. 5. Hvis skivene danner feil soner med anbefalte kontrollorganismer, skal hele prosedyren kontrolleres. Feil sonestørrelse kan skyldes skiven, inokulasjonen, klargjøringen av dybden (omtrent 4 mm) på mediet, eller andre faktorer. Utløpsdatoen gjelder bare skiver i intakte beholdere, lagret som anvist. PRØVER Prøver skal vanligvis ikke brukes i denne testen. Se anvisningene, som inkluderer klargjøring av inokulat. Om mulig skal kulturer deriveres fra prøver som er tatt fra pasienter før påbegynt antimikrobiell behandling. PROSEDYRE Materialer som følger med: Sensi-Disc-resistenstestskiver som merket. Nødvendige materialer som ikke følger med: Tilleggskulturmedier, reagenser, kvalitetskontrollorganismer og laboratorieutstyr som kreves for å utføre skivediffusjonsresistenstesting med standardisert prosedyre. Klargjør en 0,5 McFarland-turbiditetsstandard ved å tilsette 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 [1,175 % (wt/vol) BaCl 2 2H 2 O] til 99,5 ml 0,18 M [0,36N] H 2 SO 4 [1 % (vol/vol)]. Bekreft ved hjelp av spektrofotometer med 1 cm lysbane og tilpasset kyvette. Absorbans ved 625 nm skal være 0,08 0,13. Anvisninger, inkludert brukerkontroller: 6 1. Klargjøring av inokulat med test og kontrollkulturer. a. Utfør en gramfarging. Bruk bare rene kulturer.
b. Velg tre til fem lignende kolonier og overfør med vaksinasjonsnål eller sløyfe i 4 5 ml av et egnet veksedium som Trypticase Soy Broth (eller Mueller Hinton Broth for sterke organismer). c. Inkuber kraftkulturene ved 35 C i 2 6 t om nødvendig, for å utvikle en turbiditet tilsvarende 0,5 McFarland turbiditetsstandard (omtrent 1 til 2 x 10 8 CFU/mL). Alternativt kan du lage et direkte veksedium eller saltløsningssuspensjon av kolonier valgt fra en agarplate inkubert natten over (et ikke-selektivt medium som blodagar eller sjokoladeagar for H. influenzae og N. gonorrhoeae skal brukes). Den direkte kolonisuspensjonsmetoden foretrekkes for Staphylococcus spp., S. pneumoniae og andre streptokokker, Haemophilus spp. og N. gonorrhoeae. 6 d. Fortynn om nødvendig for å oppnå turbiditet tilsvarende 0,5 McFarland turbiditetsstandard. Bruk steril kraft eller saltløsning som fortynner. Alternativt kan inokulatet standardiseres fotometrisk. Prompt Inoculation System (volumetrisk inokulatklargjøringsenhet) kan brukes for å oppnå tilpassing av inokulatet til raskt voksende organismer. 8 Kraftkulturer som ligger natten over skal ikke brukes som inokulat. 2. Inokulasjon. a. Innen 15 minutter dyppes en bomullspinne i det riktig tilpassede inokulatet og roteres bestemt flere ganger mot den øverste innvendige veggen på røret for å presse ut overflødig væske. b. Strip hele agarflaten til en plate med Mueller Hinton Agar (eller annen egnet agar) tre ganger, og drei platen 60 mellom stripinger for å oppnå jevn inokulasjon. c. Lokket kan bli stående åpent i 3 5 minutter, men ikke mer enn 15 minutter, for at all overflatefuktighet skal absorberes før de legemiddelimpregnerte skivenes påføres. 3. Velg riktige skiver (som anbefalt i referanse 7, Tabell 1A og 1B i M100 [M2]). 4. Påfør skivene ved hjelp av en BBL-dispenser med aseptiske forholdsregler. Legg skivene slik at midtpunktene er minst 24 mm fra hverandre. Penicillin- og cefalosporinskiver skal helst plasseres slik at de er minst 10 mm fra kanten av petriskålen, og midtpunktene minst 30 mm fra hverandre. Unngå å legge slike skiver ved siden av hverandre. Med H. influenzae, N. gonorrhoeae og S. pneumoniae, ikke bruk mer enn ni skiver per 150 mm-plate eller fire skiver per 100 mm-plate. Hvis skiver er lagt på agar med annet enn de selvladende dispenserne, trykk dem ned med steril nål eller pinsetter for å føre i kontakt med overflaten. 5. Innen 15 minutter plasseres platene med agarsiden opp i en inkubator ved 35 ± 2 C (for Staphylococcus spp., er det ikke sikkert at testing ved temperaturer over 35 C påviser meticilinresistente stafylokokker (MRS), for N. gonorrhoeae, inkuber ved 36 ± 1 C [ikke mer enn 37 C]). Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae og andre streptokokker skal inkuberes i en aosfære beriket med 5 % CO 2. 6. Undersøk platene etter inkubasjon i 16 18 timer (20 24 timer for N. gonorrhoeae, S. pneumoniae og andre streptokokker). Inkubasjon i hele 24 timer anbefales for Staphylococcus spp. for å påvise meticillin/nafcillin/oxacillin/vancomycin-resistente stafylokokker og Enterococcus spp. for vancomycin-resistens. Diameterne til sonene med fullstendig inhibering, måles, som bestemt med visuell inspeksjon. Soner måles til nærmeste hele millimeter. Hvis du vil ha nærmere informasjon om måling av hemmingssoner, se referansematerialet. 6 Hvis bare isolerte kolonier vokser, er inokulatet for lett og testen skal gjentas. Soner rundt skiver som inneholder forskjellige legemidler, kan ikke sammenlignes med henblikk på å sammenligne legemidlenes aktivitet. Se Tabellen for tolkning av sonediameter, som gir forventede verdier fra testing av vanlige aerober. Sonemåling kan gjøres enklere ved å bruke et BD BBL Sensi-Disc Zone Interpretation Set. 7. Kontrolltester med foreskrevne kulturer skal inkluderes hver dag resistenstesting utføres eller hver uke hvis tilfredsstillende utførelse kan dokumenteres i henhold til CLSI-standarden. 6 Typiske sonestørrelser på E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae ATCC 49226, S. pneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC 35218 (β-laktamasefremkallende stamme), E. faecalis ATCC 29212 (for kvalitetskontrolltesting av gentamicin 120 µg- og streptomycin 300 µg-skiver) og Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (for screening og bekreftende tester for ESBLer) er oppgitt i tabellen (eller fotnoter) og viser riktig utførelse av hele prosedyren. E. faecalis ATCC 29212 (eller 33186) anbefales også for evaluering av nye lot med Mueller Hinton Agar for lavt tymin- og tymidininnhold (se fotnote tt). H. influenzae ATCC 10211 anbefales som en nyttig ytterligere kvalitetskontrollstamme for å bekrefte vekstfremmende egenskaper for Haemophilus Test Medium Agar. 7 RESULTATER 6,7 MERK: Anbefalte tolkende kriterier er basert på doseringsregimer og administrasjonsveier som er vanlige i USA. Fra og med 2006 etablerte CLSI sonediametertolkende områder for Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia og Stenotrophomonas maltophilia. Se CLSI M100-S21 7 eller det sist tilgjengelige M100-supplementet for disse områdene. I tillegg kan du finne mer informasjon i CLSI-retningslinje M45 Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria [metoder for antimikrobisk fortynning og diskresistenstesting av sjeldent isolerte eller sterke bakterier] om testing av en rekke forskjellige organismer, inkludert Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp. osv. 9 Studiene er ikke tilstrekkelige ennå til å utarbeide definitive standarder for tolkning av resultater for organismer som ikke finnes i vedlagte tabell eller referansene som er nevnt. Om nødvendig vil vanligvis en fortynningsmetode være den best egnede tesetoden. Det kan gjøre det nødvendig å sende organismen til et referanselaboratorium. I noen tilfeller har CLSI implementert nye sonediameterområder for tolkende kriterier eller kvalitetskontrollkriterier. Når dette er skjedd, er fotnote aa tilsatt for å angi at de FDA-godkjente sonediametrene som er oppgitt, avviker fra gjeldende CLSIanbefalinger. Sammenlign de registrerte sonediametrene med de som står i tabellen. Resultater med en spesifikk organisme kan rapporteres som Resistent, Intermediær eller Sensitiv. For noen kombinasjoner av organismer/antimikrobiell midler, utelukker fravær eller sjelden forekomst av resistente stammer definisjonen av noen andre resultater enn Sensitiv. For stammer som gir resultater som tyder på en ikke-sensitiv kategori, skal organismeidentifikasjon og antimikrobielle resistenstestresultater bekreftes. Følgelig skal isolatene oppbevares og sendes til et referanselaboratorium som vil bekrefte resultatene med en CLSI-referansefortynningsmetode. 6 En hurtig β-laktamasetest (for eksempel ved bruk av Cefinase-skiver) kan gi klinisk relevant informasjon tidligere enn resultater fra en skivediffusjonstest med Haemophilus spp., N. gonorrhoeae og Moraxella catarrhalis. Det er den eneste pålitelige testen for påvisning av β-laktamase-fremkallende Enterococcus spp. En positiv β-laktamasetest anslår resistens mot penicillin, ampicillin og amoxicillin blant Haemophilus spp., N. gonorrhoeae og M. catarrhalis og resistens mot penicillin, inkludert amino-, karboksy- og ureido-penicilliner blant stafylokokker og enterokokker. En negativ β-laktamasetest utelukker ikke resistens som skyldes andre 2
mekanismer. Ikke test medlemmer av Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. og andre aerobe gramnegative basiller, siden det er mulig at resultatene ikke anslår sensitivitet overfor β-laktamene som oftest brukes til behandling. Nøyaktig påvisning av β-laktamase i stafylokokker kan kreve induksjon av enzymet og inkubasjonen av en nitrocefinbasert test i opptil 1 time. Induksjon kan lett oppnås ved å teste veksten fra sonemargen som omgir en oxacillinskivetest. Varsomhet må utvises for å sikre nøyaktige resultater, inkludert testing av kjente positive og negative kontrollstammer på det tidspunktet kliniske isolater undersøkes. 6 Enterobacteriaceae: Når fekale isolater av Salmonella og Shigella spp. testes, skal kun ampicillin, et kinolon og trimetoprim/ sulfametoxazol rapporteres rutinemessig. I tillegg skal kloramfenikol og en tredjegenerasjons-cefalosporin testes og rapporteres når det gjelder isolater utenfor tarmen av Salmonella spp. Aminoglykosider og første- og andregenerasjons-cefalosporiner og cefamyciner for Salmonella og Shigella spp kan fremstå som aktive in vitro, men er ikke klinisk effektive og skal ikke rapporteres som sensitive. 7 Enterobacter, Citrobacter og Serratia kan utvikle resistens under forlenget behandling med tredjegenerasjons-cefalosporiner. Derfor kan isolater som i utgangspunkter er sensitive, bli resistente innen 3 til 4 dager etter at behandling er innledet. Det kan være grunnlag for testing av gjentatte isolater. 7 Utvidet-spektrum β-laktamaser (ESBL) er enzymer som er produsert av gramnegative basiller som oppstår som følge av mutasjon i gener for vanlige plasmid-formidlede β-laktamaser. Stammer av Klebsiella spp. og E. coli som produserer ESBL kan være klinisk resistent overfor behandling med penicilliner, cefalosporiner eller aztreonam, til tross for tilsynelatende in vitro-sensitivitet overfor noen av disse midlene. Noen av disse stammene viser hemmingssoner under den normale sensitive populasjonen, men over standardknekkpunktene for visse utvidet spektrum-cefalosporiner eller aztreonam. Slike stammer skal kontrolleres med henblikk på mulig ESBL-produksjon ved å bruke ESBL-kontrollknekkpunktene før resultatene rapporteres for penicilliner, forlenget spektrumcefalosporiner eller aztreonam. Andre stammer kan testes som intermediære eller resistente ved standard knekkpunkter for ett eller flere av disse midlene. I alle stammer med ESBL skal sonediametrene for en eller flere av utvidet spektrum-cefalosporiner eller aztreonam øke i nærvær av klavulansyre som bestemt i fenotypisk bekreftende testing. Tolkningen av testen for alle bekreftede ESBL-produserende stammer skal rapporteres som resistent for alle penicilliner, cefalosporiner og aztreonam. Se fotnote t for ESBL-screening og bekreftende tester. Beslutningen om å utføre ESBL-screeningtester på alle urinisolater skal foretas på institusjonelt grunnlag, med vurdering av forekomst, behandling og infeksjonskontrollspørsmål. 7 Når det gjelder screening av Proteus mirabilis for ESBL-produksjon, se M100. 7 Ikke-Enterobacteriaceae: Andre ikke-enterobacteriaceae enn P. aeruginosa, Acinetobacter spp., B. cepacia og S. maltophilia skal testes med fortynningsmetoden (se M7 10 ). Når det gjelder B. cepacia og S. maltophilia, se CLSI M100-S21 for sonediametertolkende standarder og kvalitetskontroll. P. aeruginosa kan utvikle resistens under behandling med ethvert antibiotikum over lengre tid. Isolater som i utgangspunktet er sensitive, kan bli resistente innen 3 til 4 dager etter innledet behandling og det kan være grunnlag for testing av gjentatte isolater. 7 Sensitiviteten til Pseudomonas aeruginosa isolert fra pasienter med cystisk fibrose kan bestemmes pålitelig med skivemetoden, men kan kreve forlenget inkubasjon på opptil 24 t før rapportering som sensitiv. 7 Staphylococcus spp.: Staphylococcus spp. kan utvikle resistens under behandling med alle kinoloner over lengre tid. Derfor kan isolater som i utgangspunkter er sensitive bli resistente innen 3 til 4 dager etter at behandling er innledet. Det kan være grunnlag for testing av gjentatte isolater. 7 Metoder for påvisningen av meticillinresistente stafylokokker inkluderer oxacillinskivetesten, cefoxitinskivetesten og resultatene for meca eller proteinet kodet med meca, det penicillinbindende proteinet 2a (PBP 2a, også kalt PBP 2 ). Tidligere var resistens for andre klasser av midler en indikasjon på meticillinresistens (oxacillin). Noen meticillinresistente S. aureus (MRSA), så som de som finnes i fellesskapsassosierte infeksjoner, er imidlertid ikke resistente flere ganger. 6 MRSA og meticillinresistente, koagulasenegative stafylokokker skal rapporteres som resistent (eller ikke rapporteres) overfor alle andre penicilliner, carbapenemer, cefemer og β-laktam/β-laktamase-hemmerkombinasjoner, uansett in vitro-testresultater med de midlene. Dette er fordi de fleste tilfellene av dokumenterte meticillinresistente infeksjoner har reagert dårlig på β-laktambehandling, og overbevisende klinisk data foreligger fortsatt ikke som kan dokumentere klinisk effektivitet for β-laktamer kontra MRS. Når det gjelder oxacillinsensitiv S. aureus og koagulasenegative stafylokokker, skal resultater for parenterale og orale cefemer, β-laktam/βlaktamase-hemmerkombinasjoner og carbapenemer, hvis de er testet, rapporteres i henhold til resultatene som er oppnådd ved hjelp av rutinemessige tolkende data.når det gjelder oxacillinresistent S. aureus og koagulasenegative stafylokokker (MRS), kan andre β-laktammidler, dvs. penicilliner, β-laktam/β-laktamase-hemmerkombinasjoner, cefemer og carbapenemer fremstå som aktive in vitro, uten å være klinisk effektive. Resultater for disse legemidlene skal rapporteres som resistente eller skal ikke rapporteres i det hele tatt. Dette er fordi de fleste tilfeller av dokumenterte MRS-infeksjoner har reagert dårlig på β-laktambehandling, eller fordi det ikke ennå foreligger overbevisende data som dokumenterer den kliniske effektiviteten for de midlene. Rutinemessig testing av urinisolater av S. saprophyticus tilrådes ikke, siden infeksjoner reagerer på konsentrasjoner som oppnås i urinen av antimikrobielle midler som vanligvis brukes til å behandle akutte, ukompliserte urinveisinfeksjoner (for eksempel nitrofurantoin, trimetoprim/ sulfametoxazol eller et fluoroquinolon). 6,7 Se CLSI M100-S21 for å finne informasjon om å anslå meca-mediert resistens i Staphylococcus spp. ved hjelp av cefoxitin (30 µg). På liknende vis, se M100-S21 for å finne informasjon om testing av Staphylococcus spp. for induserbar clindamycinresistens. Enterococcus spp.: Enterokokker kan være resistent for penicillin og ampicillin på grunn av produksjonen av pencillinbindende proteiner (PBP) med lav affinitet eller produksjonen av β-laktamase. Skivediffusjonstesten kan påvise isolater nøyaktig med endrede PBPer, men gir ikke noen pålitelig påvisning av β-laktamaseproduserende stammer. De siste stammene påvises best ved å bruke en direkte β-laktamasetest, 6 for eksempel med Cefinase nitrocefinskiver eller kromogene cefalosporinskiver. Når det gjelder Enterococcus spp., kan cefalosporiner, aminoglykosider (bortsett fra resistensscreening på høyt nivå), clindamycin og trimetoprim/sulfametoxazol fremstå som aktive in vitro uten å være klinisk effektive og isolater skal ikke rapporteres som sensitive. Haemophilus spp.: Bare resultater av testing med ampicillin, en av tredjegenerasjons-cefalosporinene, kloramfenikol og meropenem skal rapporteres rutinemessig med ryggmargsvæskeisolater av H. influenzae. Amoxicillin/klavulansyre, azitromycin, claritromycin, cefaclor, cefprozil, loracarbef, cefdinir, cefixime, cefpodoxime, cefuroxime axetil og telithromycin er orale midler som kan brukes som empirisk behandling for luftveisinfeksjoner som skyldes Haemophilus spp. Resultatene av resistenstester med disse antimikrobielle midlene er ofte ikke nyttige for å behandle enkeltpasienter. 3
Resistenstesting av Haemophilus spp. med disse forbindelsene kan imidlertid være egnet for overvåking eller epidemiologiske studier. Streptococcus spp. bortsett fra S. pneumoniae: Resistenstesting av penicilliner og andre β-laktamer godkjent av U.S. Food and Drug Administration for behandling av S. pyogenes eller S. agalactiae, er ikke nødvendig for kliniske formål og trenger ikke utføres rutinemessig, siden resistente stammer, i likhet med vacomycin, ikke er gjenkjent. Tolkende kriterier er gitt for farmasøytisk utvikling, epidemiologi eller overvåking for ny resistens. Enhver stamme som er mistenkt for å være intermediær eller resistent skal henvises til et referanselaboratorium for bekreftelse. Se M100-S21 for å finne informasjon om testing av β-hemolyttiske streptokokker for induserbar clindamycinresistens. 7 PROSEDYRENS BEGRENSNINGER 1. Testen som er beskrevet heri, gjelder primært hurtigvoksende aerobe patogener. Når det gjelder andre sterke bakterier enn H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae og andre streptokokker, se M100 (N. meningitidis) eller M45. 7,13 Ellers kan det testes med fortynningsmetoden. Testing av anaerobe krever spesielle prosedyrer. 11 2. Klassifiseringene Resistent, Intemediær og Sensitiv varierer bare med en millimeter, som ligger innenfor normal laboratoriefeil. Noen kulturer kan gi en grensesone som varierer fra dag til dag eller fra laboratorium til laboratorium. Slike kulturer er relativt uvanlige. 3. Følg nøye CLSI-anbefalte metoder 6 for å påvise pneumokokk- eller enterokokkresistens. 4. Andre antimikrobielle midler enn de som står i tabellen kan være i bruk. Resistenstester som bruker disse midlene, skal tolkes på grunnlag av forekomst eller fravær av en bestemt hemmingssone og skal anses som kun kvalitative inntil det tidspunktet da tolkende soner er etablert. Alle sonediametre skal registreres. 5. ESBL-bekreftende testing er gyldig kun hvis de fire skivene (cefotaxim, cefotaxim/klavulansyre, ceftazidim, ceftazidim/ klavulansyre) brukes samtidig. Individuell bruk av disse skivene anbefales ikke av CLSI. 6,7 6. Nøyaktige resultater er en funksjon av riktig oppbevaring og vedlikehold av kvalitetskontrollorganismer. Dette stemmer særlig for E. coli ATCC 35218 og K. pneumoniae ATCC 700603 fordi spontant tap av plasmidet som koder β-laktamase, er dokumentert. Se CLSI-standard M2 for anbefalinger om riktig oppbevaring og vedlikehold av kvalitetskontrollorganismer. 6 7. Evnen til å påvise vancomycin-resistent Staphylococcus aureus (VRSA) med dette produktet er ukjent. Flere tesetoder som anbefales av de amerikanske smittevernorganet CDC (Centers for Disease Control and Prevention) skal brukes ved utføring av resistenstester på S. aureus-isolater, spesielt meticillinresistent S. aureus (MRSA). Disse testene inkluderer ikke-automatiserte MIC-metoder (for eksempel veksediummikrofortynning eller agarfortynning) og en vancomycin-agar-prøvetest (Brain Heart Infusion Agar med 6 µg/ml vancomycin). Disse metodene krever hele 24 t inkubasjon for å påvise VRSA. Se CDCs nettside for å få mer informasjon. 12 REFERANSER 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100. 3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973. 4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90. 5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M2-A10. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 10th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2011. M100-S21 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2010. Approved guideline M45-A2. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. 2nd ed., CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M7-A8. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 8th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. Approved standard M11-A7. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labfaq.hl 13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. 4
Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Amikacin AN-30 30 µg 19 26 20 26 18 26 Acinetobacter and staphylococci 14 15 16 17 Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg 18 24 g,ii 28 36 Enterobacteriaceae 13 14 17 18 Staphylococcus spp. j 19 20 Haemophilus spp. c,k 19 20 15 23 c Ampicillin h,l AM-10 10 µg 16 22 27 35 Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m 13 14 16 17 Staphylococci j,ii 28 29 Enterococcus spp. n,o,ii 16 17 Listeria monocytogenes f 19 20 Haemophilus spp. c,k,p 18 19 21 22 13 21 c Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii 30 36 e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg 19 24 g,ii 29 37 Acinetobacter q and staphylococci j 11 12 14 ii 15 ii Haemophilus spp. c,k 19 20 14 22 c Azithromycin AZM-15 15 µg 21 26 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 12 13 21 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 13 14 17 18 19 25 e Azlocillin AZ-75 75 µg 24 30 P. aeruginosa 17 18 Aztreonam A-30 30 µg 28 36 23 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter 15 16 21 22 Haemophilus spp. c 26 30 38 c Bacitracin f B-10 10 U 8 9 12 13 12 22 Carbenicillin CB-100 100 µg 23 29 18 24 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii 20 22 ii 23 P. aeruginosa 13 14 16 17 Cefaclor h,i CEC-30 30 µg 23 27 27 31 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 25 31 c Cefazolin CZ-30 30 µg 21 27 ii 29 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Cefdinir h CDR-5 5 µg 24 28 25 32 Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 20 24 31 c Cefepime h,i FEP-30 30 µg 31 37 ii 23 29 24 30 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 25 31 c N. gonorrhoeae d 31 37 46 d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii 22 23 ii 24 ii 28 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg 23 27 Enterobacteriaceae v 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 21 25 33 c N. gonorrhoeae d 31 37 45 d Cefmetazole CMZ-30 30 µg 26 32 25 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 27 28 32 w 33 31 36 d Cefonicid CID-30 30 µg 25 29 22 28 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 30 38 c Cefoperazone CFP-75 75 µg 28 34 24 33 23 29 Acinetobacter and staphylococci j 15 16 20 21 Cefotaxime h CTX-30 30 µg 29 35 25 31 18 22 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 ii 23 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 31 38 48 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 25 26 27 28 31 39 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT-30 30 µg 28 34 17 23 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 19 20 25 w 26 30 36 d Cefoxitin FOX-30 30 µg 23 29 23 29 Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 23 24 27 w 28 33 41 d Cefpodoxime h,i CPD-10 10 µg 23 28 19 25 Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 21 25 31 c N. gonorrhoeae d 29 35 43 d 5
Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Cefprozil h,i CPR-30 30 µg 21 27 27 33 Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 14 15 17 18 20 27 c Ceftazidime CAZ-30 30 µg 25 32 16 20 22 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 27 35 c N. gonorrhoeae d 31 35 43 d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftizoxime h,i ZOX-30 30 µg 30 36 27 35 12 17 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j 14 15 19 20 Haemophilus spp. c 26 29 39 c N. gonorrhoeae d 38 42 51 d Ceftriaxone h CRO-30 30 µg 29 35 22 28 17 23 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 13 14 20 ii 21 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 35 39 51 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 24 25 26 27 30 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only )aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM-30 30 µg 20 26 27 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 28 36 c N. gonorrhoeae d 25 26 30 w 31 33 41 d Cephalothin CF-30 30 µg 15 21 29 37 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Chloramphenicol C-30 30 µg 21 27 19 26 Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r 12 13 17 18 Haemophilus spp. c,r 25 26 28 29 31 40 c S. pneumoniae e,r 20 21 23 27 e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r 17 18 20 21 Cinoxacin CIN-100 100 µg 26 32 Enterobacteriaceae 14 15 18 19 Ciprofloxacin CIP-5 5 µg 30 40 22 30 25 33 Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 15 16 20 21 Haemophilus spp. c 21 34 42 c N. gonorrhoeae d 27 28 40 w 41 48 58 d Clarithromycin CLR-15 15 µg 26 32 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 10 11 12 13 11 17 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 16 17 20 21 25 31 e Clindamycin r CC-2 2 µg 24 30 Staphylococcus spp. ii 14 15 20 21 S. pneumoniae and other streptococci e 15 16 18 19 19 25 e Colistin aa,dd CL-10 10 µg 8 9 10 11 11 15 Doripenem DOR-10 10 µg 28 35 aa 33 42 eee 29 35 aa 21 31 jj 30 38 cc Enterobacteriaceae aa 23 Pseudomonas aeruginosa f 24 Acinetobacter baumannii f 17 Streptococcus anginosus group (S. constellatus and S. intermedius) e,f 24 Doxycycline ee D-30 30 µg 18 24 23 29 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 12 13 15 16 Enoxacin ENX-10 10 µg 28 36 22 28 22 28 Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 31 32 35 36 43 51 d Ertapenem h,i ETP-10 10 µg 29 36 24 31 13 21 28 35 Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 19 20 28 27 33 Erythromycin E-15 15 µg 22 30 Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy 13 14 22 ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 15 16 20 21 25 30 e Fosfomycin z FOS-200 200 µg 22 30 ii 25 33 E. coli and E. faecalis only 12 13 15 16 Gatifloxacin GAT-5 5 µg 30 37 27 33 20 28 mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa 14 15 17 18 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii 15 17 ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 33 41 c N. gonorrhoeae d 33 34 37 38 45 56 d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii 18 20 ii 21 ii 24 31 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e 6
Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Gentamicin Testing enterococci GM-120 120 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM-10 10 µg 19 26 19 27 16 21 P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Imipenem h,i IPM-10 10 µg 26 32 20 28 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 16 21 29 c Kanamycin K-30 30 µg 17 25 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 13 14 17 18 Levofloxacin LVX 5 5 µg 29 37 25 30 19 26 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci 13 14 16 17 Haemophilus spp. c 17 32 40 c S. pneumoniae and other streptococci 13 14 16 17 20 25 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e Linezolid LZD-30 30 µg 25 32 ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp. 20 21 22 23 S. pneumoniae and other streptococci e 21 25 34 e,ii Lomefloxacin LOM-10 10 µg 27 33 23 29 22 28 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 18 19 21 22 Haemophilus spp. c 22 33 41 c N. gonorrhoeae d 26 27 37 38 45 54 d Meropenem h,i MEM-10 10 µg 28 34 29 37 ii 27 33 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 20 20 28 c Mezlocillin ii MZ-75 75 µg 23 29 19 25 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 15 16 Minocycline ee MI-30 30 µg 19 25 25 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 14 15 18 19 Moxalactam MOX-30 30 µg 28 35 18 24 17 25 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 23 Moxifloxacin MXF-5 5 µg 28 35 28 35 aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa 15 16 18 19 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 31 39 c S. pneumoniae e 14 15 17 18 25 31 e Nafcillin NF-1 1 µg 16 22 Staphylococcus aureus j,nn 10 11 12 13 Nalidixic Acid NA-30 30 µg 22 28 Enterobacteriaceae z 13 14 18 19 Neomycin f N-30 30 µg 12 13 16 17 17 23 18 26 Netilmicin NET-30 30 µg 22 30 22 31 17 23 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Nitrofurantoin F/M-300 300 µg 20 25 18 22 Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci 14 15 16 17 Norfloxacin ii NOR-10 10 µg 28 35 17 28 22 29 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 12 13 16 17 Novobiocin f NB-30 30 µg 17 18 21 22 22 31 (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) 14 15 16 17 Ofloxacin OFX-5 5 µg 29 33 24 28 17 21 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci aa 12 13 15 16 Haemophilus spp. c 16 31 40 c N. gonorrhoeae d 24 25 30 w 31 43 51 d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e 12 13 15 16 16 21 e Oxacillin OX-1 1 µg 18 24 Staphylococcus aureus j,nn,oo 10 11 12 13 Staphylococci, coagulase-negative j,nn 17 18 S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h 20 12 e,bbb Penicillin h P-10 10 U 26 37 Staphylococcus spp. j,pp 28 29 Enterococcus spp. n,o 14 15 L. monocytogenes f 19 20 27 28 N. gonorrhoeae d,qq,ii 26 27 46 w 47 26 34 d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii 24 30 e β-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP-100 100 µg 24 30 g 25 33 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 17 18 7
Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Piperacillin/ Tazobactam g TZP-110 100/10 µg 24 30 g 27 36 25 33 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii 17 18 20 21 Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii 17 18 Polymyxin B aa,dd PB-300 300 U 8 9 11 12 12 16 Quinupristin/Dalfopristin SYN-15 4.5/10.5 µg 21 28 ii Staphylococcus spp., 15 16 18 19 Enterococcus faecium and S. pyogenes e only 19 24 e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg 8 10 26 34 Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 16 17 19 20 22 30 c S. pneumoniae e 16 17 18 19 25 30 e Sparfloxacin SPX 5 5 µg 30 38 27 33 21 29 ii Staphylococcus spp. 15 16 18 19 S. pneumoniae e 15 ii 16 18 ii 19 21 27 e Spectinomycin SPT-100 100 µg N. gonorrhoeae d 14 15 17 w 18 23 29 d Streptomycin Testing enterococci S-300 300 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S-10 10 µg 11 12 14 15 12 20 14 22 Sulfisoxazole tt G-.25 250 µg 15 23 24 34 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 12 13 16 17 Telavancin TLV-30 30 µg 16 20 17 24 Staphylococcus aureus (including methicillin-resistant isolates) f 15 Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus group (S. anginosus, S. constellatus and S. intermedius) e,f 15 Enterococcus faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 15 Telithromycin TEL-15 15 µg 24 30 S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c 11 12 14 15 17 23 S. pneumoniae e 15 16 18 19 27 33 Tetracycline ee Te-30 30 µg 18 25 24 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m 14 15 18 19 Haemophilus spp. c 25 26 28 29 14 22 c N. gonorrhoeae d,uu 30 31 37 w 38 30 42 d S. pneumoniae and other streptococci e 18 19 22 23 27 31 e Ticarcillin TIC-75 75 µg 24 30 21 27 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15 19 20 P. aeruginosa 14 15 Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg 24 30 g,ii 29 37 20 28 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15-19 20 P. aeruginosa 14 15 Staphylococcus spp. j 22 23 Tigecycline TGC-15 15 µg 20 27 20 25 9 13 mm 23 31 jj 30 40 zz Enterobacteriaceae f,ss 14 15-18 19 S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f 19 23 29 cc Tobramycin NN-10 10 µg 18 26 19 29 19 25 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Trimethoprim P-5 5 µg 21 28 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 10 11 15 16 Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt 23.75 µg 23 29 ii 24 32 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 10 11 15 16 Haemophilus spp. c 10 11 15 16 24 32 c S. pneumoniae e 15 16 18 19 20 28 e Vancomycin Va-3 0 30 µg 17 21 Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww 14 15 16 17 S. pneumoniae xx and other streptococci e 17 20 27 e 8
Tilpasset delvis fra CLSI-dokument M100-S21 (M2): Supplerende tabeller for skivediffusjon, Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, med tillatelse. Den fullstendige standarden kan skaffes fra Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898, USA. Verdier som ikke står i M100-S21, forklares i andre fotnoter. Se M100-S21 for å få riktige MIC-korrelater. 6,7,9 a Kategorien Intermediær inkluderer isolater med antimikrobielt middel-micer som nærmer seg vanligvis oppnåelige blod- og vevnivå og der responsen kan være lavere enn for sensitive isolater. Kategorien Intermediær antyder klinisk anvendelighet på steder i kroppen der legemidlene er fysiologisk konsentrert (for eksempel, kinoloner og β-laktamer i urin), eller når det kan brukes en høyere dosering enn vanlig (for eksempel β-laktamer). Kategorien Intermediær inkluderer også en buffersone som skal forhindre at små, ukontrollerte tekniske faktorer forårsaker større avvik i tolkning, spesielt for legemidler med smale farmakotoksisitetsmarginer. b Retningslinjene som gjelder for generering av kumulative antibiogrammer skal utarbeides i samarbeid med infeksjonssykdomstjenesten, infeksjonskontrollpersonale, og apotek- og behandlingskomiteen. Under de fleste omstendighetene skal prosenten av sensitive og intermediære resultater ikke kombineres i den samme statistikken. c Disse sonediameterstandardene og kvalitetskontrollgrensene gjelder bare for tester med Haemophilus spp. ved hjelp av Haemophilus-tesedium (H) inkubert i 5 % CO 2 (16 18 t). H. influenzae ATCC 10211 anbefales som en nyttig ytterligere kvalitetskontrollstamme for å bekrefte vekstfremmende egenskaper av H. Sonemarginen skal anses som området som viser ingen tydelig vekst som er synlig for det blotte øyet. Svak vekst av bitte små kolonier som kan synes å forsvinne fra den tydeligere sonen, skal ignoreres i målingen. Ved testing av Haemophilus med amoxicillin/klavulansyre på H, inkluder E. coli ATCC 35218 som kontrollstamme. De akseptable grensene for E. coli ATCC 35218 er 17 22 mm for amoxicillin/klavulansyre når inkubert i omgivelsesluft. d Disse sonediameterstandardene og kvalitetskontrollgrensene gjelder kun tester som utføres med GC-agarbase og 1 % definert vekstsupplement (for eksempel, BBL GC II Agar with IsoVitaleX Enrichment) inkubert i 5 % CO 2 (20 24 timer). e Disse sonediameterstandardene og kvalitetskontrollgrensene gjelder bare tester utført med Mueller Hinton-agar supplert med 5 % defibrinert fåreblod inkubert i 5 % CO 2 (20 24 timer). Tolkningsstandarder gjelder S. pneumoniae og andre streptokokker som indikert. Resultater kan være unøyaktige hvis spesifiserte kriterier anvendes på andre organismer enn de som er oppgitt. Tolkende kriterier for andre streptokokker enn S. pneumoniae er foreslått basert på populasjonsdistribusjoner av forskjellige arter, farmakokinetikk for antimikrobielle midler, tidligere publisert litteratur og den kliniske erfaringen til enkelte medlemmer av underkomiteen i CLSI. Systematisk innsamlede kliniske data var ikke tilgjengelig for evaluering med mange av forbindelsene i gruppen. 7 Til tross for mangelen på pålitelig skivediffusjonstolkende kriterier for S. pneumoniae med enkelte β-laktamer, er S. pneumoniae ATCC 49619 stammen som er designert for kvalitetskontroll av alle skivediffusjonstester med alle Streptococcus spp. f FDA-godkjente anbefalinger for sonestørrelse fra legemiddelprodusenter som ikke er inkludert i CLSI M100-S21 (M2-A10). 7 g En annen E. coli (ATCC 35218) er utpekt for kvalitetskontroll av skiver som inneholder kombinasjoner av β-laktamer og β-laktamasehemmere. Denne stammen produserer β-laktamase som skal inaktiveres av hemmeren. Når brukt i sammenheng med ATCC 25922, kan begge komponenter av kombinasjonsskivene overvåkes. Kontrollgrenser med denne stammen for amoxicillin/klavulansyre er 17 22 mm, for ampicillin 6 mm (dvs. ingen sone), for ampicillin/sulbactam 13 19 mm, for piperacillin 12 18 mm, for piperacillin/tazobactam 24 30 mm, for ticarcillin 6 mm (dvs. ingen sone) og for ticarcillin/ klavulansyre 21 25 mm. E. coli ATCC 35218-kontrollstammen inneholder en plasmidkodet β-laktamase (ikke ESBL). Derfor er organismen resistent overfor mange penicillinaseustabile legemidler, men sensitive for kombinasjoner av β-laktam/βlaktamase-hemmere. Plasmiden må foreligge i kontrollstammen for kvalitetskontrolltesten for å være gyldig. Plasmiden kan imidlertid gå tapt under oppbevaring ved kjøleskaps- eller frysertemperaturer. Se Prosedyrebegrensninger og M2 for ytterligere informasjon. h Isolater av pneumokokker med oxacillinsonestørrelser på 20 mm er sensitive (MIC 0,06 µg/ml) overfor penicillin og kan anses for å være sensitive overfor ampicillin, amoxicillin, amoxicillin/klavulansyre, ampicillin/sulbactam, cefaclor, cefdinir, cefepim, cefetamet, cefixim, cefotaxim, cefprozil, ceftibuten, ceftriaxon, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxim, ertapenem, imipenem, loracarbef og meropenem for godkjente indikasjoner, og disse midlene trenger ikke å bli testet. Penicillin- og cefotaxim- eller ceftriaxon- eller meropenem-micer skal bestemmes for de isolatene med oxacillinsonestørrelser 19 mm fordi soner på 19 mm oppstår med penicillinresistente, intermediære eller enkelte sensitive stammer. Isolater skal ikke rapporteres som penicillinresistente eller intermediære basert utelukkende på en oxacillinsone på 19 mm. Amoxicillin, ampicillin, cefepim, cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxim, ertapenem, imipenem og meropenem kan brukes til å behandle pneumokokkinfeksjoner. Pålitelige skivediffusjonsresistenstester med disse midlene foreligger imidlertid ennå ikke. Deres in vitro-aktivitet påvises best med en MIC-metode. Penicillin og cefotaxim eller ceftriaxon eller meropenem skal testes med en pålitelig MIC-metode (så som den som beskrives i CLSI-dokumentet M7 9 ) og rapporteres rutinemessig med CSF-isolater av S. pneumoniae. Slike isolater skal også testes mot vancomycin med MIC- eller skivemetoden. Med isolater fra andre steder kan oxacillinskivescreeningstesten benyttes. Hvis oxacillinsonestørrelsen er 19 mm, skal penicillin- og cefotaxim- eller ceftriaxon- MICer bestemmes. Bruk 10-enhetspenicillinskiven til å påvise sensitivitet for andre streptokokker enn S. pneumoniae overfor cefdinir. Isolater med penicillinsonestørrelse på 28 mm er sensitive overfor penicillin og kan anses å være sensitive overfor cefdinir. i Et streptokokkisolat som er sensitivt overfor penicillin, kan anses for å være sensitivt overfor ampicillin, amoxicillin, amoxicillin/ klavulansyre, ampicillin/sulbactam, cefaclor, cefazolin, cefdinir, cefepim, cefprozil, cefotaksim, ceftibuten (kun gruppe a-streptokokker), ceftriakson, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxim, cefalotin, cefapirin, cefradin, imipenem, loracarbef og meropenem for godkjente indikasjoner og disse midlene trenger ikke å bli testet mot de midlene. Viridansstreptokokker isolert fra blod og normalt sterile steder på kroppen (for eksempel ryggmargsvæske, blod, ben, osv.) skal testes med henblikk på penicillin- eller ampicillin-sensitivitet med en MIC-metode. j Penicillin-sensitive stafylokokker er også sensitive overfor andre penicilliner, β-laktam/β-laktamase-hemmerkombinasjoner, cefemer og karbapenemer godkjent for bruk av FDA for stafylokokkinfeksjoner. Penicillinresistente, oxacillinsensitive stammer er resistente overfor pencillinaseustabile penicilliner, men sensitive overfor andre penicillinasestabile penicilliner, kombinasjoner av β-laktam/β-laktamase-hemmere, relevante sefemer, og carbapenemer. Oxacillinresistente stafylokokker er resistente for alle β-laktam-antibiotika som er tilgjengelige for øyeblikket. Dermed kan sensitivitet eller resistens for et bredt utvalg av β-laktam-antibiotika utledes fra testing av bare penicillin og oxacillin. Rutinemessig testing av andre pencilliner, 9
kombinasjoner av β-laktam/β-laktamase-hemmer, cefemer, og karbapenemer tilrådes ikke. 7 Når det gjelder oxacillinresistente stafylokokker, rapporter dem som resistent eller ikke rapporter. k Sjeldne β-laktamasenegative, ampicillinresistente (BLNAR) stammer av Haemophilus influenzae skal anses som resistente overfor amoxicillin/klavulansyre, ampicillin/sulbactam, cefaclor, cefetamet, cefonicid, cefprozil, cefuroxim og loracarbef til tross for tilsynelatende in vitro-sensitivitet hos noen BLNAR-stammer overfor disse midlene. l Klasserepresentant for ampicillin og amoxicillin. m Når det gjelder V. cholerae, samsvarer resultatene på skivediffusjonstestene for ampicillin, tetracyclin, trimetoprim/ sulfametoxazol og sulfonamider (dvs. prosent av sensitive, intermediære og resistente) godt med resultater påvist med veksediummikrofortynning. Tetracyklin-resultater kan brukes til å anslå sannsynlig sensitivitet for isolater overfor doksycyklin. Ikke bruk skivetest for doksycyklin eller erytromycin fordi det er dårlig samsvar med MIC-resultater. n Ampicillin er klasserepresentant for ampicillin og amoxicillin. Ampicillinresultater kan brukes til å anslå sensitivitet for amoxicillin/klavulansyre, ampicillin/sulbactam, piperacillin og piperacillin/tazobactam blant ikke-β-laktamaseproduserende enterokokker. Enterokokker som er sensitive overfor penicillin, er pålitelig sensitive overfor ampicillin, amoxicillin, ampicillin/ sulbaktam, amoksicillin/klavulansyre, piperacillin og piperacillin/tazobaktam for ikke-β-laktamaseproduserende enterokokker. Enterokokker som er sensitive overfor ampicillin, kan imidlertid ikke antas å være sensitive overfor penicillin. Hvis det kreves penicillinresultater, må penicillin testes. Fordi ampicillin- eller penicillin-resistens blant enterokokker som skyldes ββ-lactamaseproduksjon ikke påvises pålitelig med rutinemessige skive- eller fortynningsmetoder, anbefales en direkte, nitrocefinbasert β-lactamasetest for blod- og ryggmargvæskeisolater. En positiv β-lactamasetest anslår resistens mot penicillin så vel som amino-, karboksy- og ureidopenicilliner. Visse penicillin- eller ampicillinresistente enterokokker kan ha høy grad av resistens (for eksempel penicillin MICer 128 µg/ml eller ampicillin-mic 64 µg/ml). Skivetesten skiller ikke mellom de med normal resistens og denne høye resistensen. Når det gjelder enterokokker som er restituert fra blod og CSF, skal laboratoriet vurdere å påvise faktisk MIC for penicillin eller ampicillin siden enterokokkstammer med lavere resistens (penicillin MIC 64 µg/ml og ampicillin MIC 32 µg/ml) skal anses som potensielt sensitive for synergi med et aminoglykosid (i fravær av høy aminoglykosidresistens) mens stammer med høyere resistens kan være resistent for slik synergi. 6 o Synergi mellom ampicillin, penicillin eller vancomycin og et aminoglykosid kan anslås for enterokokker ved å bruke høy aminoglykosid-screeningtest (gentamicin og streptomycin). Andre aminoglykosider må ikke testes fordi deres aktiviteter i forhold til enterokokker ikke er overlegne i forhold til gentamicin og streptomycin. p Resultatene av ampicillinresistenstester skal brukes til å predikere aktiviteten av amoxicillin. De fleste isolater av H. influenzae som er resistente for ampicillin og amoxicillin, produserer en TEM-type-β-laktamase. I de fleste tilfeller kan en direkte β-lactamasetest gi en hurtig måte å påvise ampicillin- og amoxicillin-resistens på. q Kan rapporteres for Acinetobacter spp. som er resistent mot andre midler. r Ikke regelmessig rapportert på isolater fra urinveien. s Sensitivitet og resistens mot azitromycin, klaritromycin og diritromycin kan anslås ved å bruke erytromycin. t Se drøfting av ESBL under RESULTATER. For screeningstester og bekreftende tester for ESBL i Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca og E. coli, se avsnittet RESULTATER og referanse 7. Knekkpunkter for screening (Mueller Hinton-agar, standard skivediffusjonsprosedyre, 35 ± 2 ºC, omgivelsesluft, 16 18 t) er: aztreonam ( 27 mm), ceftazidim ( 22 mm), cefotaxim ( 27 mm), cefpodoxim ( 17 mm) og ceftriaxone ( 25 mm). Kvalitetskontrollanbefalinger er E. coli ATCC 25922 (som oppgitt i tabellen); K. pneumoniae ATCC 700603 (aztreonam 9 17 mm), ceftazidim (10 18 mm), cefotaxim (17 25 mm), cefpodoxim (9 16 mm) og ceftriaxon (16 24 mm). 7 Bruken av mer enn ett antimikrobielt middel for screening gir bedre påvisningssensitivitet. Fenotypisk bekreftende testing krever bruken av både cefotaxim og ceftazidim, alene og i kombinasjon med klavulansyre. En 5 mm sonediameter enten for det antimikrobielle midlet testet i kombinasjon med klavulansyre kontra sonen når testet alene = ESBL. Kvalitetskontrollanbefalinger er: negativ stamme E. coli ATCC 25922 som produserer en 2 mm-økning i sonediameter for antimikrobielt middel testet alene kontra sonediameteren når testet i kombinasjon med klavulansyre, positiv stamme K. pneumoniae ATCC 700603 som produserer en 3 mm-økning i cefotaximsonediameter og en 5 mm-økning i ceftazidim-sonediameter. Se Prosedyrebegrensninger. Se referanse 7 for detaljer om prosedyren. u Cefalotin kan brukes til å anslå aktiviteten av cefalotin, cefapirin, cefradin, cefalexin, cefaclor og cefadroxil. Cefazolin, cefuroxim, cefpodoxim, cefprozil og loracarbef (kun urinisolater) kan testes individuelt fordi noen isolater kan være sensitive overfor disse midlene når resistente for cefalotin. v Ikke aktuelt for testing av Morganella spp. w For N. gonorrhoeae, indikerer et intermediært resultat for et antimikrobielt middel enten et teknisk problem som skal løses ved gjentatt testing eller mangel på klinisk erfaring i behandling av organismer med disse sonene. Sistnevnte synes å være tilfelle for cefmetazol, cefotetan, cefoxitin og spectinomycin. Stammer med intermediære soner med de andre midlene har en dokumentert lavere klinisk helbredelsesprosent (85 95 %) sammenlignet med >95 % for sensitive stammer. x Cefotaxim, ceftizoxim eller ceftriaxon skal testes og rapporteres på isolater fra CSF i stedet for cefalotin og cefazolin. y Fordi enkelte stammer av Providencia spp. er rapportert å gi falskt sensitive resultater med cefprozilskiver, skal ikke stammer av denne slekten testes og rapporteres med denne skiven. z Indikeres kun for urinisolater. I tillegg til testing av urinisolater, nalidiksinsyre kan brukes til å teste for redusert fluorkinolonsensitivitet i isolater fra pasienter med Salmonella-infeksjoner utenfor tarmen. Se fotnote ddd. aa FDA-godkjente sonediametre for tolkende kriterier og/eller kvalitetskontrollkriterier som avviker fra CLSI-anbefalinger. bb For V. cholerae, bruk med forsiktighet, da skivediffusjonstesten kan feilklassifisere mange organismer (høyere mindre feilfrekvens). cc Ingen kriterier er etablert for å støtte testing av dette legemidlet med Streptococcus pneumoniae. Kontrollområdet er oppgitt kun for kvalitetskontrollformål. dd Colistin og polymyxin B spres dårlig i agar og nøyaktigheten til diffusjonsmetoden er derfor lavere enn med andre antibiotika. Resistens er alltid av betydning, men når behandling av systemiske infeksjoner vurderes på grunn av sensitive stammer, er det fornuftig å bekrefte resultatene av en diffusjonstest med en fortynningsmetode. 10