God ernæringsbehandling i helseforetaket hva innebærer det? Kliniske ernæringsfysiologer Eva Kvendbø og Britt Hanna Olufsen ved Molde og Kristiansund sjukehus
God ernæringsbehandling betyr. RETT MAT i RETT MENGDE til RETT PASIENT til RETT TID 25.11.2014 2
God ernæringsbehandling betyr å: identifisere kartlegge iverksette følge opp samarbeide 25.11.2014 3
Å identifisere betyr at pasienten skalscreenes for ernæringsmessig risiko Hvor ofte? 25.11.2014 4
Hvem er mest utsatt for underernæring? Eldre Demente Funksjonshemmede Pasienter med dysfagi Pasienter med kroniske lidelser (kreft, leddgikt, osteoporose, hjerte-/karsykdom, inflammatoriske tarmsykdommer, nyresvikt) Pasienter som skal gjennomgå operative inngrep i magetarmkanalen ALLE PASIENTER SKAL SCREENES VED INNLEGGELSE! 25.11.2014 5
Ulike screeningsverktøy NRS 2002 (ved score 3 eller mer skal «Individuell ernæringsplan» utarbeides) SGA MNA MUST Ernæringsjournal til Helsedirektoratet Felles for alle: Registrering av vekt, høyde og KMI 25.11.2014 6
KMI (BMI) KMI = kg/(m x m) < 18,5 = undervekt 18,5-20 = mulig undervekt 20 25 = normalvekt 22 27 25 30 = normalvekt for pasienter >70 år = overvekt 30 35 = fedme, grad 1 35 40 = fedme, grad 2 40 og over = fedme, grad 3 25.11.2014 7
Vektutvikling Vekttap i % over en viss tidsperiode er en viktig indikator for vurdering av ernæringsmessig risiko Eksempel: Eva 70kg, 1.72m, KMI: 24 Ufrivillig vekttap 5kg siste mnd., 65kg, KMI 23 Prosent vekttap: 7,1% Er Eva underernært? 25.11.2014 8
ICD-10 koder E44 (Moderat underernæring): Ett av følgende kriterier Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 mnd. KMI < 18,5 (alder >70 år: KMI < 20) KMI < 20 (>70 år <22) og samtidig ufrivillig vekttap >5% siste 3-6mnd Matinntak < halvparten av beregnet behov siste uke E43 (Alvorlig underernæring): Ett av følgende kriterier Ufrivillig vekttap > 5 % siste mnd. eller Ufrivillig vekttap > 15 % de siste 6 mnd. KMI < 16 (>70 år: KMI < 18.5) KMI < 18.5 (>70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap >5% siste 3 mnd. Matinntak < ¼ av beregnet behov siste uke Obs. på ufrivillig vekttap hos pas. med overvekt/fedme 25.11.2014 9
Kartlegg årsakene til underernæring Appetittløshet Kvalme/oppkast Munntørrhet Sårhet i munn/svelg Dysfagi Lukt-/smaksendringer Rask metthet Obstipasjon Diarè Smerter Subileus Medikamenter Langvarig bruk av spesiell diett Måltidsfordeling For lang nattfaste 25.11.2014 10
Iverksett tiltak LAGE ERNÆRINGSPLAN 25.11.2014 11
Navn: Fødselsnr.: Dato: Diagnose/sykdomstilstand: Faktorer som påvirker matinntaket: Ernæringsstatus: Energibehov: Proteinbehov: Væskebehov: Mål for ernæringsbehandlingen: Forslag til tiltak: Kostregistrering 3 dager, ønskekost Tiltak mat og drikke: Tiltak måltider og annet: Veiledning av pårørende: Oppfølging og evaluering: Ansvar for oppfølging av ernæringsplan: Ernæringsplan utformet av(signatur): 25.11.2014 12
Kalkuler energibehovet Energibehovet påvirkes av: Kroppsstørrelse Muskelmasse Alder Kjønn Aktivitetsnivå Sykdomsgrad/ -tilstand Tommelfingerregel: 30 kcal/kg kroppsvekt 25.11.2014 13
Korrigert energibehov Oppegående: 35 kcal/kg. kroppsvekt Vektoppgang: 40 kcal/kg. kroppsvekt Mager: øk med 10 % Alder 18 30 år: øk med 10 % Alder over 70 år: reduser med 10 % Predialyse/i dialyse: 30 35 kcal/kg kroppsvekt Ved KOLS: > 40 kcal/kg kroppsvekt Overvekt/fedme : bruk vekt som gir KMI 25 Obs! Ofte nødvendig med gradvis opptrapping til kalkulert energibehov 25.11.2014 14
Kalkuler proteinbehovet Friske: 0,8 1,0g/kg/dg Friske eldre > 65 år: 1,2 g/kg/dg Ved overvekt/fedme: 1,0 g/kg aktuell vekt/dg Syke: 1,0g 1,5g/kg/dg Kritisk syke: 1,5 2,0g/kg/dg Predialyse: 0,8 1,0g/kg/dg Dialyse: 1,2 1,4g/kg/dg. 25.11.2014 15
Kalkuler væskebehovet Tommelfingerregel: 30 ml/kg/kroppsvekt/dg Ved lav kroppsvekt: min. 1500 ml/dg Ved overvekt/fedme: ca. 2000 ml/dg Ved feber, øk med: 10 % for hver grad forhøyet temperatur Ved stort væsketap: Øk tilsvarende tapet, eller med 10 % 25.11.2014 16
Valg av kostform/ type mat Tilskudd av tran til allepasienter. Vurder behovet for tilskudd av andre vitaminer og mineraler. 25.11.2014 17
Måltidsrytme *Fra Kosthåndboken, Helsedirektoratet 25.11.2014 18
Måltidsmiljø Utlufting av rommet Munnstell før måltid Spisestilling Tilpasset spiseredskap (antiskli, bestikk, sugerør, tutekopp) Fargerik mat Passelig porsjonsmengde Pasienter sitte sammen? Spisested 25.11.2014 19
Mellommåltider Eksempler 25.11.2014 20
Energiberiking Fett: smør, rømme, fløte, creme fraiche, olje, majones, remulade, nøtter, mandler Karbohydrater: sukker, juice, brus, honning, kakao, smoothie, saft, nektar. Protein: fisk, skalldyr, kjøtt, egg, melk og melkeprodukt, bønner, linser, frø, nøtter. 25.11.2014 21
Næringsdrikker Fullverdig Saftbasert Sett opp en plan hvor mange næringsdrikker den enkelte pasient skal ha per dag. E+ (ikke fullverdig, selges i sykehuskantinen) Egenproduserte næringsdrikker 25.11.2014 22
Energitilskudd Nutrison powder(fullverdig!) Calogen/ Fresubin 5 kcal shot, Liquigen Protifar, Fresubin proteinpulver Calshake/Scandishake/Meritene Fantomalt/Resource energipulver Nutilisfortykningsmiddel (dysfagi, ikke energitilskudd) 25.11.2014 23
Sondeernæring Mange ulike typer som kan skreddersys til pasientens diagnose/behov 25.11.2014 24
Parenteral ernæring Velg riktig type parenteral ernæring! Perifer eller sentral venetilførsel Det må lages en opptrappingsplan for mengde og hastighet ut fra pasientens sykdomstilstand, ernæringsstatus og for å unngå reernæring syndrom NB! Tilsett vitaminer, mineraler og sporstoffer etter produsentens anbefaling (Tracel, Soluvitog Vitalipid ved bruk av Kabiven/SmofKabiven fra Fresenius Kabi)) Vær oppmerksom på produsentens anbefalinger i forhold til maks infusjonshastighet i sentral eller perifer vene 25.11.2014 25
Reernæringsyndrom Definisjon: En alvorlig væske og elektrolyttforstyrrelse som kan ha fatale følger. Tilstanden utvikles ved for brå oppstart med ernæring (gjennom munnen, sonde, eller intravenøst) til pasienter som er underernærte eller har spist svært lite en periode. Symptomer: Væskeretensjon, hjertesvikt, lungeødem og arytmier, hypofosfatemi, hyperglykemi og i noen tilfeller hypokalsemi(kosthåndboken) 25.11.2014 26
Risiko for reernæringsyndrom Vær observant på pasienter som har spist lite eller ingenting de siste 7-10 dager! Vekttap på over 10% de siste 2 mnd. Anoreksia nervosa Kronisk underernæring (ved for eksempel kreft, inflammatorisk tarmsykdom, korttarm, fistler, eldre personer) Kronisk alkoholisme Forlenget faste/ekstreme dietter Underernærte barn 25.11.2014 27
Opptrapping ved reernæringsyndrom 15 kcal/ kg aktuell kroppsvekt (+ 5kcal ekstra pr kg pr dag til behovet er dekt) Eksempel Eva, normalvekt 70kg for 2 mnd siden, nå 60 kg (16% vekttap). Dag 1: 15 kcal x 60kg = 900 kcal Dag 2: 20 kcal x 60kg = 1200kcal Dag 3: 25 kcal x 60kg = 1500kcal Dag 4: 30 kcal x 60kg = 1800 kcal (tommelfingerregel, vurder videre opptrapping) Tiamintilskudd til risikopasienter 25.11.2014 28
Evaluering og oppfølging Dokumenter ernæringsbehandlingen ukentlig Er ønsket effekt oppnådd? Tolererer pasienten anbefalt ernæringsbehandling? Rett mengde mat, drikke, næringsdrikker, sondeernæring og parenteral ernæring Ernæringsplanen SKAL endres etter behov Kontakt klinisk ernæringsfysiolog ved behov 25.11.2014 29
Ved utskrivelse Ved utskrivelse til en annen institusjon overføres ernæringsplanentil de fagpersonene som har ansvar for videre oppfølging. Ved utskrivning til hjemmet må det tas stilling til om pårørende, fastlegen og/ eller hjemmesykepleien skal videreføre oppfølgingen av pasienten og ernæringsplanen. Nøkkelord: samhandling og kommunikasjon! 25.11.2014 30
Prosedyre «God ernæringsbehandling av pasienter innlagt ved sjukehus i Helse Møre og Romsdal» er utarbeidet av kef-ene i HMR. Finnes i EQS Gjelder for: Leger Sykepleiere Hjelpe- og vernepleiere Kjøkken Klinisk ernæringsfysiolog Andre faggrupper som har et medansvar for pasientens ernæringsbehandling Viktige samarbeidspartnere tverrfaglig: fysio-, ergoterapeuter og logoped 25.11.2014 31
Prosedyren er et verktøy for å sikre: Rett mat i Rett mengde til Rett pasienttil Rett tid 25.11.2014 32