Essay-oppgave I (10 poeng) Eksamen IIID, 16. mai 2013 En 80 år gammel kvinne innlegges kirurgisk avdeling på grunn av smerter i venstre fossa iliaca. Det går frem av hennes elektroniske journal at hun for fem år siden var innlagt i forbindelse med et hjerneslag og at hun senere har hatt noe nedsatt funksjon i den ene hånden. Hun forteller at hun har hatt økende grad av obstipasjon de senere årene. Ved undersøkelse i mottagelsen har hun feber 38.3 o C. Hun er betydelig øm ved palpasjon i venstre fossa iliaca, hvor hun også er slippøm, men ellers er abdomen myk. Blodprøver viser: hemoglobin (Hb) 12.5 g/dl (referanseområde 11,7 15,3), CRP 150 mg/l (referanseområde < 5), leucocytter 12 x 10 9 /L (referanseområde 3,7 10,0), kreatinin 70 µmol/l (referanseområde 45 90). 1. Hva er den mest sannsynlige diagnosen? (1 poeng) 2. Nevn en differensialdiagnose. (1 poeng) 3. Hvilken diagnostisk undersøkelse er det mest riktig å gjøre først hos denne pasienten? (1 poeng) Etter initial diagnostisering viser det seg at pasienten ikke trenger umiddelbar kirurgi. 4. Hvilket behandlingsregime er det viktigst å starte med? (1 poeng) To dager senere er hennes tilstand forverret. Abdomen er oppblåst, hun er betydelig øm ved palpasjon i hele abdomen. Hun har septisk feber (39.7 o C), CRP har økt til 400 mg/l og leucocyttene til 22 x 10 9 /L. Det er åpenbar indikasjon for operasjon. Ved operasjonen finner kirurgen uttalt peritonitt med avføring i bukhulen. Det finnes en defekt i colon sigmoideum hvor avføringen har lekket ut. 5. Hvilken kirurgisk prosedyre er aktuell? (1 poeng) 6. Beskriv kortfattet hva denne prosedyren innebærer. (1 poeng) Etter operasjonen er hun svært dårlig og trenger intensivbehandling. Etter forbigående bedring blir hun pånytt septisk med noe lavt blodtrykk 95/60 mmhg (normalt 120/80), Hb 9.5 g/dl, CRP 300 mg/l, leucocytter 12 x 10 9 /L, og kreatinin 120 µmol/l. Hun er av respiratoren og kommuniserer greit. Ved undersøkelsen av abdomen er hun stadig øm ved palpasjon i venstre fossa iliaca. 7. Hva er den mest sannsynlige årsaken til denne forverringen? (1 poeng) 8. Hvilke metoder finnes for utredning i denne situasjonen? (1 poeng)
9. Hvilke begrensninger har denne pasienten for standard utredning av den aktuelle komplikasjon? (1 poeng) Etter flere uker er pasienten så frisk at man planlegger at hun kan utskrives til sin leilighet hvor hun bor alene. 10. Hvilket tiltak vil være nødvendig å sette i verk for at hun skal klare å bo alene? (1 poeng)
Essay-oppgave II (10 poeng) Eksamen IIID, 16. mai 2013 Du er i turnus i allmennpraksis. Det er november måned. En mann på 62 år kommer til deg som «halvøyeblikkelig hjelp» fordi han tror han har fått sin «årlige bronkitt». Han vil gjerne bli undersøkt og vurdert om han trenger antibiotikabehandling igjen. Du ser av journalen at han har hatt en del slike konsultasjoner de siste årene, og som regel har han fått behandling med antibiotika. Han forteller også at han egentlig har vært plaget med bronkitter helt siden barndommen. Du legger merke til at han virker tungpustet etter å ha gått inn fra venterommet, og det kommer frem at han har måttet sitte oppe i natt pga. hoste og tetthet i brystet. Han tror ikke at han har feber og han kjennes ikke varm ut. Ved auskultasjon hører du rikelig med pipelyder, spredte knatrelyder, samt noe forlenget ekspirium. Du kjenner også røyklukt (tobakk) av pasienten. Han er noe overvektig og bruker blodtrykkssenkende medisin (thiazid og amlodipin). Av yrke er han førtidspensjonert lastebilsjåfør. 1. Nevn tre mulige diagnoser basert på opplysningene og forklar kort hva som særpreger disse.(1 poeng) 2. Hvilken anamnestisk tilleggsinformasjon er det viktigst å innhente fra pasienten for å avklare diagnosen? (2 poeng) Du foreslår for pasienten å gjøre spirometri og å måle CRP. Spirometri viser: FEV1 1,41 l (44% av forventet), FVC 2,57 l (61% av forventet), FEV1/FVC 55%. CRP: 23 mg/l (referanseområde <5) 3. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg nå? Begrunn disse kort. (2 poeng) 4. Basert på dine diagnostiske overveielser, hvilke behandlingsmessige tiltak (råd og medikamenter) vil det være mest korrekt å anbefale?(2 poeng) Pasienten kommer til kontroll etter 4 uker. Han føler seg mye bedre i pusten og har nesten gjenvunnet sin tidligere form. Du tar en ny spirometri som viser: FEV1 1,90 (59%), FVC 3,23 l (76%), FEV1/FVC 59%. 5. Hvordan vil du beskrive utviklingen i pasientens helsetilstand og hvilke tilleggsundersøkelser kan gjøres på kontoret for å komme nærmere en diagnostisk konklusjon? (2 poeng) Pasienten uttrykker bekymring med tanke på prognose og progresjon av sine luftveisplager 6. Hvilke råd er det viktigst å gi til pasienten med tanke på videre sykdomsutvikling, og hvordan kan du eventuelt hjelpe ham? (1 poeng)
Essay-oppgave III (10 poeng) Eksamen IIID, 16. mai 2013 Beate er 20 år, medisinstudent og har meldt seg som blodgiver. Hun har flere ganger hatt tendens til å besvime ved blodprøvetaking og vaksinering. Etter tapping av blod, reiser hun seg fra stolen og mister bevisstheten. Hun tas i mot og støttes ned i en lenestol og får rykninger i armer og ben. Du er turnuskandidat ved lokalsykehuset og tilkalles for å vurdere situasjonen. Beate har våknet. Hun er sammen med en venninne som så anfallet. 1. Hvilke forhold må kartlegges i en god anfallsanamnese? (2 poeng) 2. Du forstår raskt at dette kan dreie seg om en konvulsiv synkope. Beskriv fire faktorer som klinisk kan brukes til å skille mellom konvulsiv synkope og et generalisert tonisk klonisk anfall (GTK). (3 poeng) 3. Beskriv den sannsynlige patofysiologiske mekanismen til Beates bevissthetstap og også årsaken til krampene. (2 poeng) 4. Beskriv den patofysiologiske mekanismen ved et GTK. (1 poeng) 5. Fyller Beate helsekravene i førerkortforskriften? (1 poeng) 6. Vil episoden ha konsekvenser for hennes yrkesutøvelse i helsevesenet? (1 poeng)
Essay-oppgave IV (10 poeng) Eksamen IIID, 16. mai 2013 En 62 år gammel mann kommer til deg på fastlegekontoret. Han har de siste to månedene merket press sentralt i brystet ved gange i motbakker og i trapper. Han har ikke hatt smerter i hvile. Du mistenker at han har angina pectoris. 1. Hvilke forhold er det viktig å vektlegge når du skal kartlegge hans risikoprofil for koronarsykdom? (1 poeng) Etter gjennomgang av hans sykehistorie konkluderer du med angina pectoris. 2. Hvilke tiltak er det riktig å iverksette? (1 poeng) Pasienten som er statistiker spør om du kan henvise han til CT-koronar angiografi fordi han har hørt at denne metoden har en høy negativ prediktiv verdi. 3. Hva innebærer det at en undersøkelsesmetode har en høy negativ prediktiv verdi? (0,5 poeng) 4. Hva er mest korrekt svar på hans ønske om CT-koronar angiografi? (0,5 poeng) Pasienten har en bror som fikk akutt hjerteinfarkt 58 år gammel og som gjennomgikk et middels stort fremreveggsinfarkt. Han fikk utført primær perkutan koronar intervensjon (PCI) i akuttforløpet og fikk innsatt medikamentavgivende stent. 5. Redegjør for forskjellen mellom de to hovedtyper av stenter som brukes i koronarkar; medikamentavgivende stent versus konvensjonell stent. (0,5 poeng) Ved utreise fra sykehuset etter hjerteinfarktet fikk broren utført ekkokardiografi som viste ejeksjonsfraksjon (EF) på 35 40 %. Han ble utskrevet med følgende medikamenter: Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 Ticagrelor 90 mg x 2 Metoprolol 50 mg x 1 Atorvastatin 40 mg x 1 Ramipril 2,5 mg x 2 6. Redegjør kort for indikasjonen for hvert av disse medikamentene hos denne pasienten. (2,5 poeng) Broren som fikk akutt hjerteinfarkt er bussjåfør.
7. Hvilke konsekvenser har det nylig gjennomgåtte hjerteinfarktet for hans førerkort for vanlig bil og for hans utvidete førerkort for buss? (1 poeng) Fem måneder etter hjerteinfarktet får broren som har hatt hjerteinfarkt innkalling til Ortopedisk avdeling hvor han har stått på venteliste for en kneoperasjon. I innkallingsbrevet står det at han skal slutte med alle blodfortynnende medisiner 5 dager før innleggelse, noe han gjør. Dagen før planlagt innleggelse ved Ortopedisk avdeling får pasienten sterke brystsmerter og kort tid etter får han hjertestans mens han er på et kjøpesenter. En student på kull 07 befinner seg på Kiwi butikken like ved. Hun kommer raskt til og starter hjerte-lungeredning. 8. Hva er mest sannsynlig årsak til denne akutte hendelsen? (1 poeng) Ved ankomst sykehuset blir pasienten tatt direkte til angiolaboratoriet og det blir igangsatt hypotermibehandling. 9. Redegjør kort for hva som er hensikten med hypotermibehandling i en slik situasjon. (1 poeng) Etter gjennomført hypotermibehandling og avsluttet sedasjon våkner pasienten opp og han kommer seg, selv om han nå har hatt et nytt, akutt hjerteinfarkt. 10. Er det indikasjon for hjertestarter (ICD) hos denne pasienten? Begrunn svaret kort. (1 poeng)