Systemisk lupus erythematosus LED Den store efterligner Hans-Jacob Haga Professor Aalborg Universitet Esbjerg Rheuma Clinic Danmark, Esbjerg Klassifikasjon av reumatiske sygdommer Inflammatoriske RA,, psoriasisartritt, Bechterev, reaktiv artritt,, Sjögren gren,, MCTD, vasculittene, myositt, de4rmatomyositt, sclerodermi/systemisk sclerose, arteritis temporalis/polymyalgia rheumatica, PAN, Churg strauss, Microscopisk polyangiitis, Wegenerts granulomatose, allergisk vaskulitt, Takayashus arteritt, artrit ved indremedisinske sygdommer, krystallartritter. Degenerative Osteoporose, artrose Bløtvevsreumatisme Fibromyalgi, periartrosis humeroscapularis
Definisjon Kronisk inflammatorisk reumatisk sygdom Karakteriseres av høyh y produksjon av autoantistoffer fra B-lymfocytter. B Autoantistoffer binder seg til antigen og kan gi vevsskade. Autoimmun sygdom Immunsystemet skal beskytte mod bakterier, virus etc. Ved autoimmunitet angriper immunsystemet egen kropp. Immunsystemet angriper med celler og antistoffer (autoantistoffer). Nårr angrepet er startet bliver det kronisk.
Forskel mellom infektion og reumatisk betændelse Hvem? Hevelse, smerte og varme Kronisk Infektion Alle Ja Nei Reumatisk betændelse Disponerede individer, mest kvinder Ja Ja Epidemiologi Kvinne: mann = 10 : 1 Vanlig debutalder: ca 31 år r (15-45 år) Prevalens: 12.0 50.8 per 100.000 Tromsø: : 44.9 per 100.000 (nye tilfelle 2.6 per 100.000). Hver 1000.kvinne over 30 år. Ribe amt? 101 pasienter? 5-65 6 nye hvert år? Minnesota: tredobling av nye tilfelle siste 50 år.
Årsag (etiologi) Disposisjon (vævstype vstype HLA DR2, DR3). Vertens immunologiske reaksjonsmønster. nster. Hormoner modifiserer sygdommen. Ytre udløsende faktorer: østrogener sollys Infeksjoner virus medikamenter EUROLUPUS 1000 patienter med ble fulgt gennom 10 årr i Europa. Professor Graham Hughes, The Lupus Clinic, St.Thomas Hospital London
symptomer EUROLUPUS 1990-1995 1995 1995-2000 Artritt 41-29% * Sommerfugludslett 26-17% * Feber 14-7% * Solømfindtlighed 19-13% 13% * Raynauds fenomen 13-9% * Pleuritt/pericarditt 13-6% * Nyreaffeksjon 22-7% * Nevrologi (epilepsi, psykose) 14-12% 12% Munnsår 9-7% KONKLUSJON: Mildere sygdom ved oppfølging. Minst 4: Diagnostikk 1. Sommerfugludslett 2. Discoid lupus 3. Solømfindtlighed 4. Munnsår 5. Artritt 6. Serositt 7. Nyreaffeksjon (proteinuri>0.5 g/dag; cellesylindre) 8. Nevrologi (epilepsi, psykose) 9. Hematologi (Hemolytisk( anemi, trombocytopeni, leukopeni, lymfopeni) 10. Immunologi (anti( anti-dna, ANA, anti-cardiolipin antistoffer, anti-sm) NB! : Alle har hud og leddproblemer og positiv ANA.
Sommerfugludslett Discoid lupus
Pericarditt med væskeansamlingv Behandling (EUROLUPUS) 2. Binyrebarkhormon - Prednisolon tabletter (72.5%), Solumedrol IV (9.5%) 3. Imurel (16.3%) 4. Cyclophosphamid IV (9%) - oral (9%) - puls (9%) 5. Metotrexat (6%) 6. Hemodialyse (2.6%) 7. Nyretransplantasjon (1.1%) 8. Plasmaferese (0.9%) 9. NSAID (36.8%) 10. Antimalaria (47.8%) Medicine 2003
Behandling 1. Antimalariamidler (Plaquenil og Ercoquin) (60%) Forebyggende Reduserer risikoen for blodpropp Senker høyt h cholesterol Få og sjeldne bivirkninger (øyelege( hvert ½ år) 2. Binyrebarkhormon Behandling Prednisolon tabletter (62%), Solumedrol IV (16%) 3. Imurel og CellCept (24%) 4. Cyclophosphamid IV (8%) 5. Metotrexat 6. Hemodialyse 7. Nyretransplantasjon (2.7%) 8. Plasmaferese (2.7%) 9. Rituximab? Sandimmun?
Komplikasjoner EUROLUPUS: 1. infeksjoner 36% 2. hypertensjon 17.4% 3. osteoporose 11.8% 4. medikamentell benmargsdepresjon 8.4% 5. GI-bl blødning 4.9% 6. katarakt 4.8% 7. diabetes 3.1% 8. avaskulær r bennekrose 2.9% 9. malignitet 2.3% (non-hodgin lymfom 0.5%) Komplikasjoner Binyrebarkhormon Fedme Høyt blodtryk Høyt cholesterol Diabetes Grå stær r (katarakt) Osteoporose (knogleskørhed)
Infeksjoner Sterilitet Kreft Komplikasjoner ved behandling Cyclofosfamid Ved totaldose > 30 gram Hvordan unngå dette? Lavest mulig totaldose (pulsbehandling, helst ikke daglige piller) Andre behandlingsmuligheter Andre behandlingsmuligheder CellCept Erstatter Imurel og Cyclofosfamid i mange tilfelle ved Fordel: Bedre egnet ved Færre bivirkninger Gir ikke sterilitet (bedre egnet hos unge kvinder og børn b end cyclofosfamid)
Andre behandlingsmuligheter Terapi rettet mod B-cellerB Anti-CD20 (Rituximab, Mabthera) Flere rapporter og studier Anti-CD22 (Epratuzumab) Fase II/III studier er igang B-celle toleragener (LJP 394, Abetismus) Fase III studier Blokkering af BAFF (Blys) Monoclonale antistoffer under udvikling Anti-CD19. og atherosclerose Øget risiko for atherosclerose ved (Roman MJ, NEJM 2003). Risikofaktorer: Alder Høyy sygdomsaktivitet Nefrotisk syndrom (OBS barn) Hypertensjon Høyt nivå af homocystein Dyslipidemi Tradisjonelle risikofaktorer Høyy sygdomsaktivitet øger lipidnivået. (Posadas-Romero A&R 2004)
hjerte-kar sygdom Hvordan motvirke hjertekar sygdom påp lang sikt? 1. lav prednisolon dose 2. antimalariamidler 3. stopp rygning! 4. fysisk aktivitet 5. blodtrykk 6. stopp overvekt 7. redusere sygdomsaktivitet! Graviditet 1. Forverring kan sees under svangerskap og efter fødself 2. Kan forverre nyresygdom 3. Øget risiko for prematuritet, abort og dødfd dfødseldsel 4. Øget risiko for blodpropp Forholdsregler: 1. Bli gravid i rolig fase av sygdommen 2. Fortsett med prednisolon, antimalariamidler og imurel. 3. Marevan erstattes med Fragmin/heparin 4. Kontroll reuma/gyn hver månedm 5. Børnemagnyl B inntil 4 uger førf r fødsel. f
Østrogenholdige p-piller p piller og Sanchez-Guerrero J, NEJM 2005 Østrogenholdig p-pille p pille n=54 Progestin p-pille p pille n=54 Spiral n=54 1 års oppfølging KONKLUSJON: Samme risiko for flare Selena-studiet (Buyon J, Petri) NEJM 2005 Er østrogenholdige p-piller p piller hos pasienter forbundet med øget risiko for flare? P-pille n=91, placebo n= 92, oppfølging 1 år KONKLUSJON: Østrogenholdige p-piller p piller kan trygt bruges af patienter med inaktiv eller stabil hvor der ikke er antifosfolipid -antistoffer antistoffer Hvordan gårg r det? Overlevelse 1950 : 50% etter 5 år Overlevelse 1991-2001: 92% etter 10 år r (EUROLUPUS) Dødsårsager (EUROLUPUS) - aktiv 25% - tromboser 25% - Infeksjoner 25.6% (sepsis, pneumoni, abdominalt, urin)
Antifosfolipidsyndromet Tilstedeværelse av anticardiolipin antistoffer i middels til høyt titer eller Lupus antikoagulant gir øget risiko for: 1. blodpropp både b i vener og arterier 2. abort Behandling: 1. Ingen tidligere blodpropp: børnemagnylb 2. Tidligere blodpropp: Marevan resten af livet 3. Ved tidligere aborter Fragmin/heparin og evt. magnyl Hvordan vekkes mistanken? Mistanke: Ung kvinne i dårlig d almentilstand Ledd- og hudproblemer Feber Høyy SR normal CRP Solømfindtlighed Prøver: ANA (positiv hos 96%) Anti-DNA og anti-sm er diagnostisk
David Isenberg 2005 This wolf might not yet be about to become extinct but its survival is increasingly under threat!