Hovedoppgave Nasjonal paramedic, kull 1 Per Johan Tøsse Tema: Diabetes i ambulansetjenesten 1
Innledning: Jeg vil først ta for meg litt generelt om diabetes og hva som er vanlig behandling av disse tilstandene. Tar for meg tilstander som kan være primære tilstander og andre tilfeller hvor diabetes kan være mer skjult. Vil også skrive om spesielle problemstillinger som vi kommer ut for og løsninger på dette. Diabetes i ambulansetjenesten er veldig variert med tanke på hvor vi henter folk, alder, type diabetes, nyoppstått diabetes osv. I tjenesten har vi lokale prosedyrer som vi utfører på de enkelte tilstander. Diabetes mellitus: I pankreas endokrine del som består av de langerhanske øyer produseres hormonet glukagon i alfacellene og insulin i betacellene. Både glukagon og insulin er viktig for å regulere blodsukkeret i kroppen. Den normale blodsukkerverdien hos en fastende person er mellom 3,5 og 6 mmol/l. Reguleringen foregår ved et blodsukker som ligger i høyest normalverdi eller høyere, stimulerer utskillelsen av insulin og gjør at glukose blir tatt opp i kroppens celler. Ved for lavt blodsukker stimuleres utskillelsen av glukagon og sammen med hormonet adrenalin kan dette øke blodsukkeret. Ved lavt blodsukker stimuleres også produksjonen av hormonet adrenokortikotropt (ACTH) som igjen stimulerer produksjonen av kortisol og veksthormon. Dette medfører økt blodsukker i 24-36 timer etterpå. Når blodsukkeret overstiger 10-11 mmol/l så greier ikke nyrene å reabsorbere glukosen og den vil da komme i urinen. Med glukose i urinen så vil den trekke til seg væske og derfor øker diuresen. Dette kan ende med slapphet, svimmelhet, nedsatt allmentillstand og nedsatt vekt. Insulin mixtard: Insulin ble oppdaget i 1922 og har etter det vært brukt ved behandling av sukkersyke. Insulin er livsviktig for kroppens energimetabolisme. Mangel på insulin kjennetegnes først og fremst av blodsukkeret. Ved uttalt insulinmangel brytes fettvev ned til frie fettsyrer med utvikling av ketoacidose. Behovet for insulin er størst etter karbohydratrike måltider, og hos friske personer stiger insulinnivået raskest etter et slikt måltid. Mellom måltidene faller insulinbehovet ned til det basale behovet som er den mengden kroppen trenger for å opprettholde likevekten i enrgimetabolismen. Flere typer insuliner er blitt utviklet og finnes på markedet Den insulin typen som er godkjent og brukes i Norge er humane, og som er identisk med den menneskekroppen selv produserer. Styrken på alle registrerte insuliner er den samme, 100 internasjonale enheter (IE) per 2
milliliter. Hovedforskjellen på de forskjellige insulintypene beror på hvor fort de begynner å virke, tidsform for den maksimale effekten og hvor lenge effekten varer. Pasienter som totalt mangler egen produksjon av insulin, i første rekke type 1- diabetikere, må få tilført insulin som både dekker basalbehovet og behovet i forbindelse med måltider. Pasienter med type 2- diabetes har begrenset egenproduksjon av insulin. Behandlingen med insulin kan derfor legges opp på en litt annen og enklere måte hos disse pasientene. Insulin mixtard er en blanding av hurtigvirkende og middels langsomtvirkende insulin. Innsettende effekt etter ca en halv time. Maksimal effekt mellom 2-8 timer. Ingen eller minimal effekt etter 24 timer. Insulin virker på organismen med at den stimulerer oppbyggende og hemmer nedbrytende prosesser. Denne anabole effekten påvirker omsetningen av karbohydrater, fettsyrer og proteiner. Insulinet stimulerer transporten av glukose og aminosyrer fra blodet og inn i cellene. Ved insulinmangel oppstår en ketabol effekt, det motsatte av anabol. Da vil opptaket av glukose og aminosyrer bli lavere i de fleste celler bortsett fra celler i hjernen og nyrene. Vevsproteiner brytes ned til aminosyrer, og aminosyre blir tatt opp i leveren og omdannes til glukose samtidig med at glukogen nedbrytes til glukose. Dette fører til økt glukose i blodet (hyperglykemi). Ved tvilstilfeller kan det gjøres en glukosebelastning hvor pasienten får 75g glukose oppløst i vann å drikke. Måler blodsukkeret 2 timer etterpå og normalt vil blodsukkeret være under 7.0 mmol/l. Hvis blodsukkeret 2 timer etterpå er over 11,1 mmol/l så har personen diabetes. Skulle blodsukkeret være mellom 7,0 og 11,0 mmol/l så har personen nedsatt glukosetoleranse og er en tilstand som kan utvikle seg til diabetes, forbli uforandret eller normalisere seg. Diabetes er en kronisk stoffskifte sykdom som rammer 2-3 % av Norges befolkning og forekomsten øker med alderen. Vi har i hovedsak fire typer diabetes: 1. Type 1-diabetes, autoimun diabetes med betacelleskade. 2. Type 2-diabetes, varierende grader av insulinmangel og insulinresistens. 3. MODY-syndromet, diabetes ved cystisk fibrose, diabetes ved sykdommer i pankreas og medikamentutløst diabetes. 4. Svangerskapsdiabetes. Skriver ikke om alle disse typene her, men tar for meg de som er mest relevant i ambulansetjenesten. 3
Type 1-diabetes: Ca 20 000 mennesker i Norge har type 1-diabetes som er insulinkrevende diabetes og blir kalt ungdomsdiabetes. Denne formen for diabetes oppstår oftest i ungdomsårene men kan forekomme i alle aldere. Sykdommen skyldes insulinmangel pga immunologisk ødelegging av de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen. Ved kliniske symptomer hos en type 1-diabetes vil 80 % av insulinproduksjonen være borte og resten forsvinner etter måneder eller få år. Diagnosen stilles oftest etter at pasienten får vekttap, redusert allmenntilstand, tørste og økt vannlating. Andre symptomer kan være urinveisinfeksjon, soppinfeksjoner i underlivet og syreforgiftning. Type 2-diabetes: Type 2-diabetes er en ikke insulinkrevende diabetes og rammer flest, 80 000-90 000 personer i Norge har denne sykdommen i dag og antallet vil bare øke med dagens levesett.. Sykdommen inntreffer oftest etter 40 år og halvparten av de som får diagnosen er fylt 70 år. Type 2-diabetes er en kombinasjon av nedsatt følsomhet for insulin og mangel på insulin. De fleste har noe insulinproduksjon og trenger da ikke å få tilført insulin for å holde blodsukkeret normalt. Mange av disse pasientene vil etter hvert miste mye av insulinproduksjonen og må da få tilført insulin. Hvis man ikke får tilført nok insulin så vil det oppstå syreforgiftning og det er dødelig uten behandling. De med type 2-diabetes er ofte overvektige, har høyt blodtrykk og forstyrrelser i blodfettstoffer. Problemene er økende med økende fedme blant annet. Disse pasientene er da også utsatt for hjerte sykdommer som hjertekrampe, hjerteinfarkt, hjerneinfarkt og åreforkalkning. Insulinresistens eller metabolsk syndrom er felles for alle disse plagene og dette er en livsstilsykdom. Store forandringer i levestil over kort tid med stort energiinntak og lite fysisk aktivitet er ofte en begynnelse på sykdommen. Insulinresistensen blir større til mer fedme, særlig rundt magen og mindre fysisk aktivitet. Det er flere komplikasjoner forbundet med diabetes, og en dårlig regulert diabetes øker risikoen for både akutte og kroniske komplikasjoner. De viktigste akutte er hyperglykemisk koma, med eller uten syreforgiftning, og alvorlig hypoglykemi. De kroniske komplikasjonene er i dag dominerende og fører til at mange får et forkortet liv og en forringet 4
livskvalitet. Det er vanlig å dele disse komplikasjonene inn i mikrovaskulære og makrovaskulære. De mikrovaskulære skyldes for høyt blodtykk over flere år, og rammer små blodkar i kroppen. Spesielt øyne, nyrer og perifere nerver er utsatt. Makrovaskulær sykdom er utvikling av ordinær arterisklerose med hjerte og karsykdommer som angina pectoris, hjerteinfarkt, apoplexi og nedsatt blodstrøm til bena (Claudicatio intermittens). Videre er infeksjoner noe som kan oppstå som et resultat av en kombinasjon mellom nedsatt perifer blodtilførsel og nerveskade. Dette fører til at diabetikere har en økt risiko for fotsår. Behandling av diabetes: Hos type 2-diabetes pasienter er mosjon og kosthold de viktigste tiltakene. Regulering av kosthold (lavere energiinntak) og økt mosjon kan den første tiden for noen pasienter være nok til å regulere sykdommen. Det kreves en omlegging av livsstilen med vektreduksjon og økt mosjon, og dette kan en få hjelp av en ærnæringsfysolog. En reduksjon av 5-10 % av vekten vil kunne redusere insulinbehovet og blodsukkeret vil da synke. Men etter hvert vil man se at blodsukkeret øker og behandling med perorale antidiabetika eller insulin er nødvendig. Kosten som anbefales er mest mulig lik normal kost. Det samlede energiinntaket bør ikke inneholde mer enn 30 % fett og 15 % proteiner, resten bør komme fra sammensatte karbohydrater. Disse karbohydrater er stivelse fra brød, grønnsaker, ris og pasta for å nevne noen. En tredjedel av fettet bør være flerumettet fett som kan spaltes, for eksempel fiskefett og fett som finnes i tran. Vanlig fett kan ikke brytes ned og det legger seg på kroppen og i blodårene. Diabetikere bør bruke mindre sukker en normal kost. Den største forskjellen i kostholdet er at diabetikerkost bør inneholde mindre sukker enn normalkost. I stede for sukker som glukose, sukrose, laktose og fruktose så bør kosten inneholde kunstig søtningsmiddel som aspartam og cyklamat. Alle typer 1-diabetikere trenger insulinbehandling. Målet er å unngå symptomer på høyt blodsukker for da å unngå diabetiske senkomplikasjoner. Det viktigste for diabetes pasientene er å regulere blodsukkeret til normalverdier. Hvor langt ned blodsukkeret skal reguleres er litt avhengig av alder. Normal blodsukkerverdi er 3,5-6,0 mmol/l. Noe av det viktigste er opplæring og motivasjon til å kunne behandle sykdommen. Pasienten bør selv kunne ta ansvar for sykdommen og behandlingen. Samarbeidet med helsevesenet er viktig med tanke på regulering av medisiner og oppfølging av forandringer. Hos barn og unge må foreldre/ foresatte være med å ta ansvar i den grad det er behov for. Hos eldre pasienter som selv ikke er i stand til å ta ansvar for behandling er det familien og eller hjemmehjelpen/ pleiepersonalet som tar ansvar for 5
behandlingen. Eldre personer kan utvikle demens eller i en grad ikke være selv i stand mentalt til å ta ansvar for behandling av sykdommen. Dette kan skje gradvis og det kan man merke oftest at de faste rutiner og vaner ikke blir fulgt opp. Hypoglykemi: Hypoglykemi (lavt blodsukker) er mest vanlig for pasienter som er insulin avhengig og behandles med insulin. Tilstanden kan inntreffe med for mye mosjon eller at det spises for lite, som da gjør at blodsukkeret synker under normalverdien (3,5mmol/l). Alkohol og medikamenter som acetylsalisylsyre, betablokker, sulfonamider, warfarin og ikke steroide antirevmatika kan virke hypoglykemiske og forsterke effekten av insulin. Betablokkere kan skjule symptomer på hypoglykemi. Symptomer på hypoglykemi er føling med hodepine, sulten, kaldsvetting og etter hvert nedsatt bevissthet, koma og kramper. Disse symptomene kan komme innen få minutter. Våkne pasienter kan få noe å drikke for eksempel melk eller søt drikke og noe å spise. Da vil blodsukkeret stige og kan reguleres over den laveste normalverdien. Bevisstløse eller pasienter med nedsatt bevissthet må ikke få noe å drikke eller spise. Er bevisstheten så mye nedsatt, så kan det som gis trekkes ned i luftveiene og gi ufrie luftveier. Disse pasientene må få frie luftveier, O 2 og tilført glukose inntavenøst via en venekanyle. Glukose etter delegering gis normalt 500mg/ml styrke opptil 20ml og dette kan gjentas opptil 50ml sammen med pågående infusjon for eksempel ringer acetat til pasienten våkner. Dette bør gjøres fordi glukosen er så konsentrert at vevet i område hvor dette administreres ikke skal bli irritert eller få skader. Hyperglykemi: Hyperglykemi (for mye sukker i blodet) og det oppstår ved insulinmangel. Kan resultere til dehydrering på grunn av økt osmotisk diurese. Ved insulinmangel vil det oppstå metabolsk acidose fordi det blir produsert ketonlegemer i leveren. Diabeteskoma kan være første tegn hos en person at han har diabetes. Ved store belastninger som ved en infeksjon så vil ikke normal insulindose være nok og må da øke dosen. Hvis personer slurver med å ta medisinen sin så kan det også føre til hyperglykemi. 6
Elektrolyttforstyrrelser som hyperkalemi er ikke uvanlig fordi kalium lekker ut av cellene og til blodet. På grunn av den osmotiske diuresen så vil natrium og kalium bli skilt ut i urinen. Insulin behandling gjør at glukose og kalium trekkes tilbake til cellene, og det kan oppstå hypokalemi fordi mye av kalium er skilt ut i urinen. Hos type 2-diabetikere kan det utvikles hyperglykemi og dehydrering uten ketoacidose, og dette er alvorlige komplikasjoner med høy dødelighet. Symptomene kan utvikles i løpet av timer eller dager. Magesmerter, kvalme, brekninger og rødlig ansiktsfarge er vanlige symptomer. Slike pasienter vil etter hvert hyperventilere for å kompensere den metabolske acidose, og man kan kjenne aceton lukt av ånden til pasienten. Slike symptomer er typiske og bør gi mistanke om hyperglykemi selv om pasienten ikke er kjent diabetiker. På slike pasienter må man starte med væske og elektrolyttbehandling med en gang. NaCl 0,9 % infusjonsvæske gis med en gang og i løpet av det første døgnet kan en gi 5-7 liter. Ved lang transport må man tenke på diuresen og eventuelt få lagt inn et urinkateter. Det gis vanligvis hurtigvirkende insulin i infusjon. Først gis en støt dose, deretter gis vedlikeholdsdoser til blodsukkerverdien er senket til ca 15 mmol/l. Etter det gis infusjon med blanding av insulin og glukose som oftest er tilstrekkelig. Ved alvorlig acidose med ph under 7,10 så kan det være behov for tilførsel av hydrogenkarbonat i tillegg til annen behandling. Primere og sekundere tilstander: Generelle undersøkelser som gjelder for alle tilstander av mistanke om diabetes er først kontroll av bevissthetsgrad. A og B - undersøkelser er respirasjonsmønster og lukt. C - undersøkelse er hjertefrekvens og arytmier. D - undersøkelser er bevissthetsnivå, pupillestørrelse og lysrefleks. E undersøkelser er blodsukkermåling. Hypoglykemi (føling) er vel de tilstandene hvor ambulansetjenesten oftest rykker ut på akutte oppdrag. Dette er en tilstand som utvikler seg hurtig over minutter. Når blodsukkernivået blir for lavt vil symptomene begynne å fremtre oftest med sultfølelse, kaldsvett, cyanose, kan ha hurtig puls og hjertebank, normalt eller høyt blodtrykk, kramper. Pupiller vil være utvidet og kan ha dobbeltsyn. Svimmelhet, hodepine, uro, angst, aggressiv, desorient, og coma vil være en del av den mentale tilstanden. Pasienten trenger ikke å ha alle disse symptomene, men de kan fremtre på litt forskjellig måte selv om de fleste er normalt å ha. 7
Årsaker til dette kan være overdosering av insulin, økt fysisk aktivitet, utsatt måltid, alkohol, feber og medisiner som betablokker, blodtynnende og antireumatika. Noen pasienter kjenner dette selv, mens andre ikke gjør det. De som kjenner personen godt vil kunne se tegn og symptomer tidligere enn de som ikke kjenner pasienten og sykdommen. Når symptomene fremtrer, hvor raskt og på hvilken måte kan være litt forskjellig fra person til person. Noen personer kan ha lavere blodsukker i kroppen enn andre før symptomene merkes. Har ofte sett pasienter som kan ha rundt 2.0 mmol/l og være våkne men uklar, mens andre da er bevisstløse. Når det gjelder bevissthetsnivået så kan dette forandre seg på litt forskjellige måter. Noen blir uklare, aggressive og hører hva som sies men vil ikke samarbeide og deretter nedsatt bevissthet til dem ikke reagerer mer. Andre pasienter er forvirret men kan samarbeide og de kan en få til å spise et måltid eller drikke noe som kan snu det nedadgående blodsukkernivået til at pasienten kan få et normalt blodsukkernivå. Så lenge pasienten er så våken at han har kontroll på å skille svelging og luftveiene, så kan han gjerne få noe å spise eller drikke. Vil prøve med druesukker, melk, saft, juice, honning og gjerne brødskiver med brunost, syltetøy eller noe pasienten liker. Om pasienten har så nedsatt bevissthet at han kan få noe i luftveiene så må pasienten ha glukose intravenøst. Frie luftveier og O 2 behandling kommer først. En skal alltid måle blodsukker før en behandler om dette er mulig. Om en ikke har mulighet til å måle blodsukker og mistenker hyperglykemi så skal en likevel gi sukker. Så legges det inn en venetilgang hvor det også henges opp et drypp (Ringer acetat). Bør da finne en stor vene, gjerne i albuen. Kan også skylle først med NaCl 0,9 % først for å se at venetilgangen er riktig. Det er viktig og gjøres for å se at nålen ligger inne i venen og fordi glukose er veldig irriterende på åreveggen. Ved subkutant injeksjon så må kanylen skylles med NaCl 0,9 % og innstikkstedet masseres. Ved for sterkt konsentrat av glukose i vevet vil det kunne oppstå vevsskade. Det gis langsomt 50 % (500mg/ml) glukose, først 20 ml så kan en gi 20 ml til og om nødvendig maks 50 ml før en kontakter lege etter min prosedyre. På barn gir man 5ml/ 10kg kroppsvekt med 500mg/ml glukose. Under oppvåkningsfasen så vil pasienten være forvirret og da er det bra om pårørende eller noen som kjenner pasienten kan være nær pasienten. Disse pasientene som våkner opp, er orienterte og vet en årsak til tilstanden kan få et måltid og trenger ikke nødvendigvis inn til lege eller sykehus. Dem bør også ha noen hos seg som kan følge med tilstanden slik at den ikke forverrer seg igjen. Konfererer da med legevakten om dette med tanke på ansvaret. Når pasienten våkner så vil han ofte selv vite årsaken til hvorfor dette har oppstått. Det vanlige er mye fysisk aktivitet, lite mat og slurv med medisinering. De pasientene som våkner men er sløv og ikke orienterte må da følges opp og blir med til legevakt eller sykehus. Disse pasientene vil ofte bli innlagt til tilstanden er stabilisert. Må ofte ta blodprøver for å se om det kan være andre årsaker som infeksjoner, forstyrrelser i elektolyttbalansen eller andre unormale verdier. 8
Hyperglykemi (Diabeteskoma) er en mindre vanlig tilstand. Den utvikler seg mer gradvis og kan oppstå over dager. Huden blir ofte tørr og varm. Pusten blir dyp eller hurtig. Pulsen kan bli hurtig, svak og blodtrykket vil være normalt eller lavt. Det vil kunne kjennes aceton lukt av ånden til pasienten som er lett å kjenne innendørs. Tørre slimhinner, kvalme, uvel og brekninger er vanlig for pasienten er oftest dehydrert. Pasienten er veldig tørst og har vanlig store urinmengder. Dette er fordi væsken ikke blir tatt opp igjen så godt i blodbanen, men blir skilt ut. Mental tilstand er at pasienten er våken, trøtt og slapp. Pupillene er normale eller små. Årsaker til denne tilstanden vil kunne være debuterende diabetes, for liten insulindose, forverring av kjent diabetes, hjerte/ karsykdom, infeksjoner, inaktivitet og traume. Disse pasientene hvor sykdommen ikke er nyoppstått, så vil pasienten være utredet og har insulin hjemme. De har oftest en insulinpenn og de har fått dosering av legen ut ifra sin tilstand. Om pasienten ikke har tatt dosen sin som er foreskrevet, så kan dette gjøres. Disse pasientene må få en venetilgang og sakte infusjon av ringer acetat, og transport til legevakt/ sykehus. Spesielle problemstillinger: 1. Pasienter som blir aggressive kan være en stor utfordring. Jeg vil komme med eksempel som jeg selv har opplevd. Vi ble tilkalt til et hjem hvor mannen i huset som har kjent diabetes hadde tegn på hypoglykemi. Kona hans hadde prøvd i over en halv time å få i han noe å drikke eller spise uten å lykkes. Da vi kom inn var han våken men ikke samarbeidsvillig. Vi prøvde også å få han til å spise og drikke men det var ikke mulig. Dette var en stor og sterk mann på over hundre kilo med mye muskler så vi kunne ikke tvinge han men finne en løsning. Vi merket at han ble mer sløv og ville sove. Blodsukker ble målt til ca 2.0 mmol/l ved ankomst hos pasient. Kona var bekymret for at vi ikke fikk hjelpe han, og vi måtte forklare henne hva vi måtte gjøre og roe henne ned. Vi passet på at han fikk puste godt og gjorde klart til å gi han glukose IV. Vi ventet der i ca ti minutter og da hadde han så nedsatt bevissthet at vi fikk lagt inn en kanyle og gitt han behandling etter prosedyre som tidligere er beskrevet i oppgaven, uten motstand. Han våknet da til og var ikke helt orientert. Vi fikk målt blodsukker til litt over 6.0 mmol/l. Han var da mer medgjørelig og gikk selv ut til bilen. Han ble innlagt på sykehus etter denne hendelsen For kona virket det som vi ikke kunne hjelpe henne da vi kom. Dette stemmer jo med hva hun hadde forestilt seg. Vi kunne ikke tilkalle andre ambulanser eller politi for så å slåss med han mens vi behandlet han. Vi fant ut at dette var den beste løsningen på denne situasjonen. 9
2. Et annet eksempel var en sommer hvor vi fikk vårt siste oppdrag en fredags ettermiddag. Det var en hastetur til en mann som var ruset og sløv på en utekonsert. Vi ble rekvirert av politiet som var på stedet. Ved ankomst på stedet så dukket det opp en lege som hadde fri og som vi kjente godt til. Pasienten luktet alkohol, virket så beruset at han ikke kunne ta vare på seg selv. Han hadde ingen sammen med seg som kunne forklare situasjonen helt, men en person der påstod at han hadde drukket mye. Politiet ville at vi skulle ta med mannen på legevakta som lå 2. minutter unna, før han skulle videre eventuelt til sykehus eller fyllearresten. Legen på stedet mente at dette var fyll og ga oss beskjed om å kjøre rett til fyllearresten med mannen. Mens vi var på stedet og fikk mannen inn i bilen, var det en høy temperatur på diskusjonen mellom politiet og legen. Vi ga beskjed om at dette skulle vi ordne og dro fra stedet. Da vi kom på legevakten, forklarte vi hele situasjonen for LV legen. Han sjekket pasienten og sa at vi skulle kjøre pasienten til fyllearresten. Ved ankomst politikammeret så ville den ene politimannen som var der at vi skulle være med på å ta av klær og få mannen inn i cellen. Vi hjalp til og da jeg tok frem snusboks nummer to, så sjekket jeg innholdet og fant sukkerbiter i den ene snusboksen. Vi dro ut i bilen og tok en blodsukkermåling som var 2.3 mmol/l. Vi varslet så LV - legen og behandlet han etter prosedyre for hyperglykemi. Mannen ble fult bevisst og orientert ganske raskt. Pasienten fortalte da at han ikke hadde spist slik han skulle og i solsteken hadde han drukket 2 eller 3 øl. Mannen ringte venner og fikk seg noe mat og alkoholfri drikke. Her ser vi hvor lett det er å bli påvirket av andre som politi og lege, men hvor viktig det er å ta et blodsukker og tenke ut ifra hva vi selv kan og erfarer. Avslutning: Dette var et sammendrag om de typene diabetes som vi har mest med å gjøre i ambulansetjenesten. Situasjonene er så mange og dette var to av flere eksempel på spesielle situasjoner som jeg har vært med på og som jeg har lært mye av. Dette har vært et inntresant tema å skrive om. Kilder: Τιλτακσβοκ φορ ηελσε µιδτ Νοργε. Σψκδοµσλ ρε, Γψλδενδαλ φορλαγ ΙΣΒΝ 82 00 42441 3. 10