Hurtigtester for resistente bakterier et rimelig alternativ til basale smittevernrutiner? Carola Grub, Avdelingsoverlege, Sykehuset Innlandet, Lillehammer
Definisjon av hurtigtest Bedside analyse? Immunkromatografisk test? Real time PCR på lab? Real time PCR i avdelingen eller akuttmottak? Svar innen 30 sek, 2 timer, en dag?
Hva er viktig for en screeningtest Sensitivitet (sannsynlighet for sykdom når testen er positiv) Spesifisitet (sannsynlighet for at testen er negativ når sykdom ikke er tilstede) Positiv prediktiv verdi (PPV) er sannsynligheten for at sykdom er tilstede når testen er positiv Negativ prediktiv verdi (NPV) er sannsynligheten for at sykdom ikke er tilstede når testen er negativ
Screening Screeningtester skal helst ha både høy sensitivitet og spesifisitet. I praksis er det imidlertid nesten alltid slik at testene blir mindre spesifikke når de blir mer sensitive og omvendt. Kostnader og kostnadseffektivitet er sentrale argumenter For smittsomme sykdommer kan hensynet til smittespredning imidlertid bety at samfunnshensyn veier tyngre enn individuelle verdier.
Bakgrunn for screening Lov om vern mot smittsomme sykdommer 3-2.Forhåndsundersøkelse av arbeids- og utdanningssøkere, undersøkelse av arbeidstakere og personer under utdanning Når smittede personer kan utgjøre en alvorlig fare for overføring av smittsom sykdom i sitt arbeid eller sin virksomhet og hensynet til smittevernet krever det, kan departementet i forskrift fastsette a) at arbeids- eller utdanningssøkere før ansettelse eller opptak skal gjennomgå undersøkelse som nevnt i 3-1 b) at arbeidstakere eller skoleelever/studenter skal gjennomgå slike undersøkelser
Bakgrunn for screening Lov om vern mot smittsomme sykdommer 3-3.Forhåndsundersøkelse av pasienter En helseinstitusjon kan kreve at en pasient skal la seg forhåndsundersøke når det gjelder en smittsom sykdom, før det blir foretatt en diagnostisk utredning, og før pasienten får behandling eller pleie. En slik undersøkelse kan ikke fastsettes som rutine for alle pasienter og kan ikke omfatte endoskopi, biopsi, spinalpunksjon eller andre lignende undersøkelser/inngrep.
Bakgrunn for screening Lov om vern mot smittsomme sykdommer Forhåndsundersøkelse kan kreves bare når en slik sykdom vil forårsake ekstraordinære forebyggende tiltak av hensyn til faren for overføring til andre pasienter eller til personale, og såfremt tiltakene kan gi vesentlig større sikkerhet mot smitteoverføring eller bety en vesentlig lettelse eller besparelse for helse- og omsorgstjenesten. Forhåndsundersøkelse etter første ledd må ikke føre til at behandlingen av pasienten blir alvorlig forsinket, eller til at han eller hun blir utsatt for fare eller urimelig ulempe. Vedtak om forhåndsundersøkelse kan påklages til fylkesmannen.
Bruk av basale rutiner Ved kontakt med alle pasienter: utfør håndhygiene Ved kontakt med pasienter der det er risiko for å komme i kontakt med kroppsvæsker, ikke-intakt hud eller slimhinner: vurder de andre basale rutinene i tillegg til håndhygiene Ved kontakt med pasienter med kjente eller mistenkte smittestoff: vurder forsterkede smitteverntiltak i tillegg til basale rutiner Folkehelseinstituttet, http://www.fhi.no/artikler/?id=82615 Publisert: 19.02.2010, endret: 30.07.2014, 07:44
Basale smittevernrutiner inkluderer følgende tiltak: håndhygiene hostehygiene pasientplassering personlig beskyttelsesutstyr (bruk av hansker og beskyttelsesfrakk, beskyttelse av munn, nese og øyne). håndtering av pasientnært utstyr renhold og desinfeksjon avfallshåndtering håndtering sengetøy og tekstiler trygg injeksjonspraksis desinfeksjon av hud (antisepsis) beskyttelse mot stikkskader Folkehelseinstituttet, http://www.fhi.no/artikler/?id=82615 Publisert: 19.02.2010, endret: 30.07.2014, 07:44
Tilgjenglige hurtigtester i Norge GeneXpert - Diagen GenOhm - Puls Medkjemi - GenSpeed GeneXpert er et Realtime PCR-instrument for MRSA er handson-tiden pr. test er ca. 2 minutter og svar foreligger etter 50 minutter. For VRE (For CarbaR (blakpc, blandm, blavim, blaoxa-48 og blaimp-1) BD GeneOhm MRSA test til direkte påvisning av MRSA fra penselprøver ved real-time PCR metode. Svar klart i løpet av 2 timer. Uåpnede testkit kan lagres i romtemperatur.. på 75 minutter Direkte deteksjon av resistens-genene meca og mecc Enkel i bruk med reagenser som er klar til bruk Fra leverandøren nettsider
NORM NORM-VET 2013
Bruk av hurtigtester - Strategirapport 2012 MRSA Metodene har god sensitivitet og er i hovedsak basert på en kombinert deteksjon av SCCmec og orfx. Positiv prediktiv verdi kan imidlertid være dårlig. Nytten ligger primært i raske negative svar. Både falske positive og negative svar er mulig (koagulasenegative stafylokokke med signal tilsvarende orfx/sccmectomme SCCmec-kasetter uten meca kan forekomme. i tillegg til MRSA-varianter med endringer i SCCmec eller mecgen som kan medføre at primere ikke bindes). Strategirapport 2012
Bruk av hurtigtester - Strategirapport 2012 MRSA De genteknologiske metodene anbefales ikke brukt alene. Dyrkning er nødvendig for genotyping, resistenstesting, påvisning av nye MRSA-varianter og påvisning av falske positive PCR-resultater. Rekvirenten må gjøres oppmerksom på at en negativ PCR-test kan overstyres av et senere positivt dyrkningsresultat. Strategirapport 2012
Vancomycin resistente enterokokker (VRE) Diagnostikk uten kjent pågående utbrudd i helseinstitusjon Dyrkning av VRE fra rektal-pensel som metode til å vise kolonisering. Ved infeksjon tas prøve fra infeksjonssted. Rektalpensel og evt. annet prøvemateriale podes direkte til selektiv agar (f. eks. galle-esculin-agar eller kromogen agar med 2-4 mg vankomycin/l). Skålen inkuberes i vanlig atmosfære eller 5% CO2 ved 35 ºC i 20-24 t. Avlesning skjer etter produsentens anvisning (negativ svar etter 48 t) Diagnostikk ved pågående utbrudd i helseinstitusjon Bør anvende anrikning i buljong. Ved utbrudd er det også aktuelt å ta screeningprøve fra andre lokalisasjoner hvor pasientene kan være kolonisert med VRE, som for eksempel fra sår og urin. Rektalpensel (og evt. andre prøvematerialer) podes direkte til selektiv buljong (f. eks. enterococcosel buljong med 2-4 mg vankomycin/l). Buljongen inkuberes i vanlig atmosfære i 20-24 t. Utsæd fra buljong til galle-esculinagar eller kromogen agar og inkubering i vanlig atmosfære ved 35 ºC i 20-24 t. Sensitiviteten for å påvise VRE er avhengig av bakterietallet i rektalprøven. En undersøkelse uten anrikning i buljong viste svært lav sensitivitet ved bakteriekonsentrasjoner < 10 4 cfu/g og høy sensitivitet ved konsentrasjoner >10 7 cfu/g. Metode for påvisning av resistensgener Ved bruk av molekylærbiologisk metode (f. eks. PCR) for påvisning av vana og vanb-gener er det nødvendig med anrikning før analyse (f. eks. galle-esculin-buljong)... Folkehelseinstituttet, http://www.fhi.no/artikler/?id=91514 Publisert: 25.08.2011, endret: 11.04.2013, 15:04
Bruk av hurtigtester - Strategirapport 2012 VRE Molekylærbiologiske metoder for påvisning av VRE direkte fra screeningmateriale/buljong vil kunne korte ned svartid til kliniker, og således være kostnadseffektivt i forhold til å opphøre et unødvendig isolasjonsregime i utbruddsammenheng. Lokale ressurser som bemanning og utstyr samt lokal forekomst av VRE vil være avgjørende for om denne metoden er hensiktsmessig ved det enkelte sykehus. Strategirapport 2012
ECCMID 2014
ESBL-produserende E.coli og Klebsiella spp. i blodkultur og urin 2003-2014 NORM NORM-VET 2013
NORM NORM-VET 2013
Bruk av hurtigtester - Strategirapport 2012 ESBL-A/ESBL carba Det er beskrevet flere molekylære teknikker for direktepåvisning av ESBL-A eller ESBLCARBA i prøvemateriale, men dette er svært utfordrende på grunn av den store diversiteten av β-laktamaser. Strategirapport 2012
ESBL-A og ESBL carba Bush et Jacoby, ACC, 2010 21
Basale smittevernrutiner etter screening Håndhygiene Før kontakt med pasient Før rene / aseptiske oppgaver Etter risiko for kontakt med kroppsvæsker Etter kontakt med pasient Etter kontakt med pasientens omgivelser Plassering av pasienter Pasienter som kan forurense omgivelsene med urin, avføring, oppkast, luftveissekreter, puss eller andre kroppsvæsker på grunn av sykdom eller manglende personlig hygiene plasseres på enerom. Enerom vurderes for immunsvekkede pasienter og andre med økt risiko for å utvikle infeksjoner. Ved kjent eller mistenkt infeksjon med enkelte smittestoffer, isoleres pasienten på enten kontakt-,dråpesmitteregime eller luftsmitte.
Basale smittevernrutiner etter screening Håndhygiene Før kontakt med pasient Før rene / aseptiske oppgaver Etter risiko for kontakt med kroppsvæsker Etter kontakt med pasient Etter kontakt med pasientens omgivelser Plassering av pasienter Pasienter som kan forurense omgivelsene med urin, avføring, oppkast, luftveissekreter, puss eller andre kroppsvæsker på grunn av sykdom eller manglende personlig hygiene plasseres på enerom. Enerom vurderes for immunsvekkede pasienter og andre med økt risiko for å utvikle infeksjoner. Ved kjent eller mistenkt infeksjon med enkelte smittestoffer, isoleres pasienten på enten kontakt-,dråpesmitteregime eller luftsmitte.
Basale smittevernrutiner etter screening Håndhygiene Før kontakt med pasient Før rene / aseptiske oppgaver Etter risiko for kontakt med kroppsvæsker Etter kontakt med pasient Etter kontakt med pasientens omgivelser Plassering av pasienter Pasienter som kan forurense omgivelsene med urin, avføring, oppkast, luftveissekreter, puss eller andre kroppsvæsker på grunn av sykdom eller manglende personlig hygiene plasseres på enerom. Enerom vurderes for immunsvekkede pasienter og andre med økt risiko for å utvikle infeksjoner. Ved kjent eller mistenkt infeksjon med enkelte smittestoffer, isoleres pasienten på enten kontakt-,dråpesmitteregime eller luftsmitte.
Bruk av beskyttelsesutstyr.. Tillegg ved kontaktsmitte smittefrakk hansker rombundene sko ved C. difficilie Tillegg til utstyr ved dråpesmitte Munnbind
Konklusjon I Hurtigtester er muligens til hjelp ved MRSA screening og sannsynlighet for at klonen omfattes av testen Pasienten må da være i en pasientgruppe som ikke har teoretisk behov for enerom og andre smitteverntiltak pga andre årsaker VRE med vana utenom lokal utbrudd og pasienter som ikke har teoretisk behov for enerom og andre smitteverntiltak pga andre årsaker
Konklusjon II Hurtigtester per i dag ikke til hjelp ved Kompliserte pasienter (eks. intensivpasient med pneumoni og væskende sår overflyttet fra Thailand) Pasienter som kan forurense omgivelsene med urin, avføring, oppkast, luftveissekreter, puss eller andre kroppsvæsker på grunn av sykdom eller manglende personlig hygiene..
Smittevern og pasientbehandling er ledelsesansvar!!! Forhåndsundersøkelse må ikke føre til at behandlingen av pasienten blir alvorlig forsinket, eller til at han eller hun blir utsatt for fare eller urimelig ulempe Ja til basale smittevernrutiner tja til hurtigtester