Barnebrudd. Del 2. Behandling

Barnebrudd Del 2 Behandling

Dagens trippel... Håndleddsbrudd Albuebrudd Kravebeinsbrudd Utgjør ;lsammen ca halvparten av alle barnebrudd

Distale radiusfrakturer hos barn Eller håndleddsbrudd, om man vil

Epidemiologi 25-30 % av alle barnebrudd Flere gutter enn jenter 80 % av bruddene skjer utendørs De aller fleste behandles konservativt Ca 10 % pinnes Alder (median) - Gutter - Jenter - Totalt 11,4 10,5 11,0 Antall gutter 291 (60,0 %) Venstre side 244 (50,3 %) Skadested - Utendørs - Hjemme - Skolen - Barnehagen Behandling - Konservativt (u rep) - Reponering og gisping - Operasjon (pinning) 396 (81,6 %) 118 (24,4 %) 147 (30,4 %) 28 (5,8 %) 409 (84,3 %) 30 (6,2 %) 46 (9,5 %) Tabell: 485 distale radiusfrakturer hos barn fra barnebruddregisteret i Akershus

Aldersfordeling Gjennomsnittsalder: Metafysærefrakturer ca 10 år Epifsyiolyser ca 12 år Når fysene lukkes i 12-15 års alder faller insidensen

180 160 Ankle 140 120 Tibia shaft Forearm 100 Clavicle 80 Distal humerus 60 Foot 40 Hand 20 Distal radius 0

Skademekanisme distale radius Sport Soccer Distal radius 69 (15.8 %) Playground 44 (10 %) Snowboard 41 (9.4 %) Bicycle 38 (8.7 %) Rollerblades/ rollerskates 32 (7.3 %) Snowsledge 17 (3.9 %) Skates 12 (2.8 %) Trampoline 12 (2.8 %) Handball/volley- ball/ basketball 10 (2.3 %) Alpline ski 10 (2.3 %) Nordic ski 5 (1.1 %) MarBal Arts 2 (0.5 %) Other Total number 144 (33.0 %) 436 = 51.2 % Randsborg 2011

Klinikk og diagnostikk Smerter og hevelse over håndleddet Nevrovaskulære utfall er sjeldent Åpne frakturer også sjeldent Rtg er diagnostisk Feilstillingen måles vha. fysen, som normalt står 90 på radius α Randsborg 2011

Klassifisering Bruddene deles inn i: A: Buckle B: Greenstick C: Komplett D: Epifsyiolyse A B C D Randsborg Ahus 2011

Fordeling av bruddtyper Bruddtype Antall Prosent Buckle 208 68 Greenstick 44 14 Komplett 17 6 Epifysiolyse 32 10 Uklassifiserbare 4 1 Totalt 305 99 Randsborg og Sivertsen, Ahus, 2009

Å skille mellom buckle og greenstick A B C A: Buckle (eller torus) frakturer karakteriseres med en kompresjonssvikt - men ikke diskontinuitet - av korteks B: Ved greenstickfrakturer er det en diskontinuitet i korteks på bruddets distraksjonsside, men intakt korteks på kompresjonssiden Randsborg, Ahus, 2011

Ulik bruddtype har ulik stabilitet -------------------------------------------------------------------- *Randsborg PH, Sivertsen EA. Distal radius fractures in children: substantial difference in stability between buckle and greenstick fractures,acta Orthop. 2009

Behandling og oppfølging: Buckle og greenstick Buckle frakturer er stabile* Behandles med gipslaske som barn/foreldre kan ta av selv etter 3 uker Greenstickfrakturer er ustabile, og beveger seg i gips, også etter en uke. Vi anbefaler røntgenkontroll etter en uke for å oppdage brudd som glir. Stabilitet av greenstickfrakturer *Randsborg PH, Sivertsen EA. Distal radius fractures in children: substantial difference in stability between buckle and greenstick fractures,acta Orthop. 2009

Komplette frakturer Komplette frakturer er ustabile Man bør alltid vurdere pinning Ved konservativ behandling bør de kontrolleres etter 5 og 10 dager. De glir ofte! Randsborg, Ahus, 2011

Bruddklassifikasjoner generelt Være klinisk relevant. Gi behandlingsmessige og prognostiske konsekvenser Buckle, greenstick, komplette brudd og epifysiolyser behandles ulikt og følges opp ulikt. Klassifikasjonen er klinisk relevant Ha god reliabilitet????? Dette er ikke tidligere undersøkt

Metode De 105 første håndleddsbruddene hos pasienter under 16 år som ble behandlet på LLV i 2007 ble inkludert i studien. 12 leger fra avdelingen ble invitert til å delta. 4 overleger, 4 erfarne assistentleger (i primæsjiktet) og 4 leger fra legevakta. Bildene ble klassifisert til en av fire kategoriene ved to anledninger. Den andre runden var minst tre måneder senere og rekkefølgen på bildene var endret. Bedømmerne fikk ingen informasjon om pasientene og ingen feedback mellom vurderingsrundene.

Figure 3: Box-plot demonstrating the difference in intraobserver agreement between a) junior registrars, b) senior registrars and c) consultants.

Type of follow up No follow up scheduled Number of patients Number of clinical follow-ups Number of radiological examination s 10 0 0 After 1 week only 3 3 2 After 1 week and at plaster removal 65 Buckle fractures 20 40 30 At plaster removal only 29 29 2 Unknown 3 Total 65 72 34 Follow up of 65 buckle fractures. The fractures were defined as a buckle if it was rated as such by at least 6 of the 8 most experienced doctors on both readings

So what? Ferske leger klassifiserer færre brudd som buckle. Dette fører til unødvendige kontroller. På Ahus med ca 300 buckle frakturer årlig vil man kunne unngå 330 unødvendige kliniske kontroller og over 150 unødvendige røntgenkontroller. Uerfarne leger bør spørre en mer erfaren lege om bruddet behøver kontroll (er buckle) Det er bedre med en telefon enn en unødvendig kontroll

Hva slags fraktur er dette? Buckle: 0 Greenstick: 0 Komplett: 16 Epifysiolyse: 8

Hva slags fraktur er dette? Buckle: 3 Greenstick: 2 Komplett: 1 Epifysiolyse: 19

Hva slags fraktur er dette? Buckle: 5 Greenstick: 12 Komplett: 2 Epifysiolyse: 5

Komplikasjoner metafysære frakturer Buckle frakturer gir ikke komplikasjoner utover trykksår fra gipsen. Malunion er den vanligste komplikasjonen etter greenstick og komplette brudd Som regel vil det rette seg pga remodelleringspotensialet Hos eldre barn som ikke rekker å remodellere ferdig før vekststans kan det bli kosmetisk skjemmende og plagsomt. Korreksjonsosteotomi kan bli nødvendig

Remodellering i distale radius 4 uker 6 mnd

Hvilke brudd skal reponeres/pinnes? Sagittalplan Frontalplan Alder Gutter Jenter 0-7 25 20 10 8-12 20 15 5 > 13 10 0 0 Tabell: Forslag til akseptable vinkelfeilstilllinger etter alder og kjønn Basert på anbefalinger fra Rockwood & Wilkins, de Courtivron, Karolinska Instituts kompendium og EPOS symposium i Gøteborg 2009

Behandling Epifysiolyser Epifysiolyser deles inn etter Salter-Harris klassifikasjonen Type 2 er vanligst i distale radius Epifysiolyser bør ikke reponeres dersom det er gått mer enn 3 dager siden skaden pga risiko for vekstforstyrrelser I II III IV V

Epifysiolyser fortsetter Pinning kan gi mindre risiko for vekstforstyrrelse enn lukket reposisjon alene. Pinnene stabiliserer fyseskiven og hindrer bevegelse i bruddet som kan skade vekstsonen?? Men pinning gjennom fysen kan også gi vekstforstyrrelse Jeg pinner alle som reponeres i narkose.

Komplikasjoner: vekstforstyrrelse Epifysiolyser kan gi vekstforstyrrelse (4-5 % av de dislokerte) Sen reponering og re-reponering øker risikoen Vanligst med vekstforstyrrelse i radius: Ulna vokser forbi og gir radialdeviasjon i håndleddet. Ulnardeviasjon ved affeksjon av ulna forekommer også Ubehandlede epifysiolyser har stor remodelleringspotensiale. La derfor eldre (> 3 dager) skader være i fred.

Vekstforstyrrelse: Eks. 1 Vekstforstyrrelse etter epifysiolyse. Bruddet ble re-reponert tre dager etter skaden. Et år senere klagde pasienten over økende feilstilling i håndleddet. Røntgen viser vekststans i distale radius. Radius er forlenget og leddflaten rekonstruert. Randsborg, Ahus, 2011

Vekstforstyrrelse: Eks. 2 3 uker etter skaden 14 mnd senere Denne disloserte epifysiolysen kom til sykehuset tre uker etter skaden. Bruddet ble behandlet konservativt uten reposisjonsforsøk, og 14 mnd etter skaden var frakturen fullstendig remodellert Randsborg, Ahus, 2011

Disloserte suprakondylære humerusfrakturer hos barn Albuebrudd Sivertsen og Randsborg, Ahus, 2008

Bakgrunn Supracondylære humerusfrakturer er det nest vanligste bruddet blant barn etter distale radius Dislokerte brudd har risiko for alvorlige komplikasjoner som compartmentsyndrom, Volkmanns ischemi, heterotopisk bendannelse og cubitus varus Formålet med studien var å etterundersøke pasienter operert med lukket reponering og perkutan pinning mtp komplikasjoner og feilstillinger.

Gartland klassifikasjon Type I Type II Type III Gartland JJ. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obstet 1959 Aug;109(2):145-54. Randsborg et al. Ahus 2009

RESULTATER SKADEMEKANISME Antall Prosent Trampoline 22 19,3 Lekestativ 19 16,7 Fall ute (Uspesifisert) 16 14,0 Fall inne (Uspesifisert) 12 10,5 Sykkel 8 7,0 Huske 8 7,0 Fall fra tre 7 6,1 Fall i barnehagen (uspesifisert) 5 4,4 Fall fra seng eller sofa 4 3,5 Fall fra hest 2 1,8 Fotball 2 1,8 Fall fra gjerde 2 1,8 Ukjent 6 5,3 Totalt 114 100 % Randsborg et al. Ahus 2009

Komplikasjoner Nedsatt/endret sensibilitet - Radialis - Ulnaris - Medianus Totalt n (prosent) 10 (8,8 %) 2 6 2 Gartland 2 n (prosent) 1 (0,8%) 0 1 0 Tap av motorikk n. ulnaris 1 0 1 Karskade 0 0 0 Kompartmentsyndrom 0 0 0 Pinneinfeksjon 4 (3,5%) 2 2 Dyp infeksjon 0 0 0 Reoperasjon 7 (6,1%) 1 6 Diverse annet 3 1 2 Gartland 3 n (prosent) 9 (7,9 %) 2 5 2 Total 22 (19,3%) 5 (4,4%) 17 (14,9%) P = 0,04

Reoperasjoner (7 = 6,1%) 5 reosteosynteser pga suboptimal stilling postoperativt 1 reoperasjon med evakuering av hematom pga smerter 1 eksplorering av n ulnaris på RH etter 3 mnd 6 av 7 reoperasjoner var Gartland 3 frakturer

Etterundersøkelse (i snitt 4,3 år etter skaden) Klinikk og spørreundersøkelse Ekstensjon / Fleksjon Cubitus vinkel Pronasjon/supinasjon Nevrovaskulær status Kvikk DASH Global tilfredshetsscore (skala 1-10) Alle vinklene måles med goniometer Randsborg et al. Ahus 2009

Frisk side måles til sammenligning!! Randsborg et al. Ahus 2009

Varus feilstilling Vas score fordeling blant pasienter med eller uten cubitus varus feilstilling 10,00 7,7 9,6 8,00 VAS score 6,00-7 4,00 p<0,001 1 2 Varus Valgus N = 11 N = 69 Randsborg et al. Ahus 2009

Konklusjon Pinning av disloserte suprakondylære humerusfrakturer er en trygg metode med gode resultater Vi hadde ingen alvorlige permanente nevrovaskulære komplikasjoner Cubitus varus er den vanligste komplikasjonen Studien er støttet av:

Kravebeinsbrudd hos barn Vanligste brudd ved fødsel (90 % av disse) Et av de vanligste barnebrudd: 8-15% 0 10 år: 90% midtre 1/3, resten laterale 11-18 år: like tall, men flere dislokerte frakturer

Epidemiologi Økende insidens siste 50 årene pga endret aktivitetsmøster?

Sport Playground Soccer Bicycle Handball/volley- ball/basketball Rollerblades/ rollerskates Snowsledge Alpine ski Nordic Snowboard Skates Trampoline Horsebackriding MarBal Arts Total number Clavicle 10 5 9 1 1 23 10 2 3 2 1 3 1 107 Fracture Total Percentage of total fractures Annual incidence / 10 4 Total fractures 1403 100 180.1 Clavicle 107 7.6 13.7 Fracture Mean age, (SD) range All fractures 10.0 (3.8) 0.7-16.0 Clavicle 8.5 (4.5) 0.7-15.9 Boys (%) Manipulated or operated (%) 866 254 (18.1) (61.7) 76 (71.0) 2 (1.9)

Behandling

Barn 0-12 år Tilheler stort sett alltid Stor remodelleringsevne Konservativ behandling

Konservativ behandling Udislokerte frakturer konservativ behandling uten kontroll (bortsett fra ved fortsatte smerter etter 6 uker. ) Fatle som smertestillene Fraktur med komplett dislokasjon: ktr 7 dgr + 6 uker

Utfordringer: 12-16 år Ulik fysiologisk alder Studie fra Ahus*, selvrapportert resultater 4,7 år etter kravebeinsbrudd 185 pasienter 10-18 år 9 ble operert En nonunion Glimrende til gode resultater for de konservativt behandlede pasientene (DASH score og Oxford Shoulder Score) Konklusjon: Konservativ behandling er fremdeles gullstandard for de aller, aller fleste barn Long-term Patient-reported Outcome After Fractures of the Clavicle in Patients Aged 10 to 18 Years. Randsborg PH, Fuglesang HF, Røtterud JH, Hammer OL, Sivertsen EA. J Pediatr Orthop. 2013

Operasjon - indikasjoner Åpne frakturer Nerve-/karskader Truende hudperforasjon

Operasjon?

ESIN

Anbefaling Over 12 år med mindre enn 2 år lengdevekst igjen: Rtg: Dislokasjon med mer enn 2 benbredder/forkortning 2 cm Klinikk impingement av muskulatur

Tilheling

8 uker postop

TAKK for oppmerksomheten