1 Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra tilsyn med legevakttjenesten ved Samhandlingsenheten i Orkdalsregionen Virksomhetens adresse: 7300 Orkanger Tidsrom for tilsynet: 14.04.2014-15.04.2015 Kontaktperson i Enhetsleder Bjørn Carsten Buan virksomheten: Sammendrag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har gjennomført tilsyn med legevakttjenesten ved 24.-25.februar 2015 Det har de senere år skjedd stor endringer i organiseringen av legevaktvirksomheten. Gjennom det planlagte tilsynet ønsket Fyikesmannen å se nærmere på legevaktstjenestens organiserinp, styring og ledelse. Det har i den sammenheng vært relevant å se nærmere pa dimensjoneringen av tjenesten, avklarte ansvars- og oppgaveforhold, kompetanse, samhandling, pasientstrøm/ventetid og rapportering som aktuelle tema. Det ble under tilsynet gitt ett avvik: Orkdal kommune, som vertskommune for Samhandlingsenheten i Orkdalsregionen, sikrer ikke nødvendig styring og kontroll med legevakttjenesten. Dette gir risiko for svikt i utøvelsen av legevaktarbeidet. Det er gjennom tilsynet ikke påvist faktisk svikt i tjenesteytingen til pasientene. Tilsynet har imidlertid avdekket at det er risiko for dette fordi systemene for styring er mangelfulle og til dels ikke til stede.
2 Dato: 15.04.2015 Mona B Parow Ingrid Karin Hegvold revisjonsleder revisor
3 Innhold Sammendrag 1 Innledning 4 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold 4 Gjennomføring 5 Hva tilsynet omfattet 5 Funn 6 Regelverk 9 Dokumentunderlag 9 Deltakere ved tilsynet 10
4 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Samhandlingsenheten i Orkdalsregionen i perioden 14.04.2014-15.04.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Samhandlingsenheten for Orkdalsregionen, SiO legevakt, ble etablert fra 010113. Enheten er en videreføring og utvidelse av tidligere legevaktsamarbeid i LiO. Det er 11 kommuner med i legevaktsamarbeidet. Det er inngått vertskommuneavtale, sist revidert desember 2014, hvor Orkdal kommune er vertskommune. Legevakten er stasjonert i Orkanger, i lokaler ved St Olavs Hospital HF avd Orkdal sykehus. Lokalitetene er forbedret men vurderes fortsatt ikke som optimale for legevaktdrift. Det er nytilsatt enhetsleder for SiO fra 16.02.2015. Orkdal kommune har tilsatt ny kommunalsjef for helse- og omsorg fra 010215, som skal utøve rådmannsfunksjonen i vertskommunesamarbeidet. Det er medisinskfaglig ansvarlig lege for SiO legevakt. LV sentralen driftes av St Olavs Hospital HF jfr samarbeidsavtale med SiO kommunene. Legevaktsentralen har egen leder. Leevakttjenesten er i all hovedsak stasjonær. Vaktliste leger settes opp for 4 maneder, og fordeles mellom ca 25 fastleger og 10 turnusleger. Det er i tillegg noen vikarer som tar vakter. Ettermiddag/kveld hverdager fra kl 1530 til kl 2300 bemannes med 1 lege. Det er faste nattevakter, kl 2300 til kl 0800, fordelt på 4
5 leger. Helgene er oppsatt med A vakt fra kl 0800 til kl 1600 og B vakt fra kl 1400 til kl 2300. A og B vakt er i beredskap for hverandre. Det beskrives å være stor belastning ved helg og høytid. Ved høytid styrkes legevakten ytterligere. Det er ingen formell bakvaktsordning for legevakten. Samarbeidskommunene Hitra og Frøya har egen legevakt frem til kl 2000 hverdager, samt kl 10-20 på lørdager. Surnadal kommune har en time lokal legevakt på ukedager og to timer på lørdag. Hjelpepersonell ved legevakten er sykepleiere eller helsesekretærer. Hjelpepersonell natt skal være sykepleier, for blant annet å kunne bistå SiO sengepost. Det fremkommer av aktivitetsdata for 2013 at legevakten hadde 8 696 konsultasjoner. Det var 1 719 telefonkonsultasjoner og 117 sykebesøk. Det er befolkningen i Orkanger og nabokommuner som i hovedsak benytter legevakten. Det er ikke fremlagt tall for antall henvendelser til legevaktsentralen. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 14.04.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte ble avholdt 16.06.2014. itpningsmøte ble avholdt 24.02.2015. Intervjuer 13 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt 25.02.2015. Hva tilsynet omfattet Legevakten har en stor klinisk variasjon. Legevakten har ansvar for prioritering og håndtering av primærkontakt for alle slags henvendelser og med alle hastegrader. Kompetansekrav, opplæring og dimensjonering av tjenesten må tilpasses dette. Legevaktordningen har hatt store strukturendringer de siste år. Det er etablert interkommunale legevaktdistrikt som inkluderer et stort antall kommuner over et relativt stort geografisk område. Enkelte kommuner har vurdert mulige risikoforhold knyttet til interkommunalt samarbeid. Dette knytter seg blant annet til økt reiseavstand for pasienter og økt responstid, forhøyet terskel for å ta kontakt med legevakten samt at legevakten vil ha liten kunnskap om pasientene. Tilsyn med legeyakttjenesten
6 Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har på bakgrunn av ovennevnte ønsket å se nærmere på legevakttjenesten, og hadde under tilsynet fokus på følgende tema: Organisering, styring og ledelse Kompetanse Kommunikasjon og samhandling Oppfølging av prøvesvar Dokumentasjon 5. Funn Avvik 1 Orkdal kommune, som vertskommune for Samhandlingsenheten i Orkdalsregionen, sikrer ikke nødvendig styring og kontroll med legevakttjenesten. Dette gir risiko for svikt i utøvelsen av legevaktarbeidet. Myndighetskrav: Lov om helse- og omsorgstjenesten i kommunen 3-2 nr 3a), 3-1 3.1edd, 4-1 Forskrift om krav til akuttmedisinske tjeneste utenfor sykehus Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Forskrift om internkontroll med helse- og omsorgstjenesten Revisjonsbevis: Vertskommuneavtalen ble revidert desember 2014. Det er ikke fremlagt evaluering/ros-analyse som grunnlag for ny avtale. Det er ikke redegjort for involvering av faglige tjeneste inkludert medisinsk faglig ansvarlig lege under revisjonen Det er gjennom vertskommuneavtalen vedtatt ny styringsstruktur for SiO: Vertskommunenemnd. Nemnda er ikke kjent ut i organisasjonen. Vertskommunenemnda delegerer oppgaven til Rådmann i vertskommunen. Faglig nettverk - kommunekoordinatorer. Nettverket er ikke kjent ut i organisasjonen. Mandat/funksjon for nemnda og faglig nettverk fremstår som uklar/overlappende. Det er ikke etablert/sikret faglig forankring til legevakttjenesten Kontaktutvalg, vedlegg 2: Skal ha oversikt over og vurdere forhold knyttet til samhandling til driften av legevaktsentralen. Vertskommunen skal innkalle til møter. Kontaktutvalget er ikke etablert i samsvar med avtalen. Det er heller ikke etablert andre samarbeidsmøter mellom LV sentralen og legevakten Kvalitetsutvalg - Brukerhåndboka for legevakta 2.2: Ansvar for opprettelse/ajourhold og godkjenning av prosedyrer og retningslinjer, samt administrere avvik/klager. Kvalitetsutvalget har ikke hatt møte etter september 2013. Det er ikke samsvar mellom nettsiden for SiO, vertskommuneavtale, brukerhåndboka for legevakten (2.8.9), stillingsbeskrivelser og reelle funksjoner i tjenesten mht hvem som innehar lederroller/ansvar for SiO legevakt pr i dag
7 Det har ikke vært iverksatt tilstrekkelige tiltak for å kompensere for kontinuitetsbrudd i ledelsen, herunder sikre ivaretakelse av viktige ledelsesfunksjoner (2014). Ansatte har opplevd lite tydelig ledelse Det er ikke oppdatert stillingsinstruks som beskriver det faktiske ansvarsområde for medisinskfaglig ansvarlig lege SiO Medisinskfaglig ansvarlig lege involveres ikke i etablerte styringsstrukturer for SiO Erfaringer fra legevaktleger, hjelpepersonell og medisinskfaglig ansvarlig lege benyttes ikke i evaluering og forbedringsarbeid knyttet til legevakttjenesten Gjennomgang av sjekkliste for nytilsatte leger utføres av hjelpepersonell. Det er ingen legefaglig gjennomgang av prosedyrer for legevaktarbeidet. Oppsatte vakter kan byttes bort til annen legevaktlege som har de faglige kvalifikasjoner til å være legevaktlege. Det fremkommer under tilsynet at dette skjer i relativt stor omfang. Det er ingen kontroll med hvem det byttes med og i hvilket omfang. Det oppleves ekstra belastende for tjenesten dersom både A og B vakt samme dag bemannes med relativt ferske turnusleger Det er besluttet at hjelpepersonell natt skal bemannes med sykepleier. Dette etterleves ikke alltid (1 av 4 vakter/turnus samt ved vakanser) Det er ikke rapportert driftsdata fra legevakttjenesten etter 2.kvartal 2014 Utviklingsplan for legevakttjenesten 2014 er bare delvis fulgt opp. Planen er ikke evaluert og det er ikke fremlagt utviklingsplan for 2015 Elektronisk kvalitetssystem for Orkdal kommune er ikke implementert ved legevakten eller ved LV sentralen. Det foreligger heller ingen annen systematisk tilnærming til kvalitets- og forbedringsarbeidet Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: Det fremkornmer av Vertskommuneavtalen vedlegg 1 at Legevakta skal ha lik kvalitet og tilgjengelighet for befolkningen i alle de deltakende kommuner. På grunn av legevaktas beliggenhet i St Olavs Hospital, Orkdal sykehus, vil befolkningen likevel få en noe ulik belastning med hensyn til reisevei. Lik kvalitet og tilgjengelighet skal blant annet sikres gjennom størst mulig bruk av felles rutiner for legevaktas håndtering av situasjoner i kommunene. Det fremkommer under tilsynet at det er befolkningen fra nærliggende kommuner til Orkanger som i størst grad benytter tilbudet ved legevakten. Det er imidlertid for tilsynet ikke fremlagt opplysninger som tilsier at lang reisevei til legevakten har medført at den øvrige befolkning ikke er gitt nødvendig legetilsyn. Stort legevaktdistrikt kan delvis kompenseres ved at annet lokalt tjenestetilbud benyttes, som hjemmesykepleie, kommunale helseinstitusjoner osv. Dette lå ogsa delvis i ROS-analyser fra samarbeidende kommuner for oppstart av legevaktsamarbeidet. Det fremkommer imidlertid under tilsynet ulik beskrivelse/forståelse av hvorvidt lokalt tjenestetilbud blir/skal benyttes. Det er Fylkesmannens vurdering at dette i større grad bør avklares mellom legevakten og samarbeidende kommuner. Det vises herunder også til evalueringsrapporten fra Hitra hvor dette er fremhevet som et forbedringsområde.
8 Det fremkommer under tilsynet at LV sentralen og legevakten, tross manglende systematisk og strukturell rammer, i det daglig har god dialog i oppfølgingen av den enkelte henvendelse. Det opplyses at helseradio benyttes for å avklare utrykningsbehov ved akutte hendelser LV sentralen benytter AMIS. Ved overføring til legevakt, sendes AMIS melding til skjerm hos legevaktlegen. Hjelpepersonell ved legevakten får AMIS informasjon til skriver, og legger inn nødvendige opplysninger i timebok i WinMed. Legevakt dokumenterer i WinMed. Under tilsynet gjennomgikk Fylkesmannen 26 pasientforløp. Forløpene illustrerer for tilsynsformalet flyten i henvendelsene fra de mottas og til de er ferdig avklart og med særlig vekt på hvordan de avklares og formidles videre ved Legevaktsentralen, men også håndteringen ved Legevakten. Det er ikke ved gjennomgangen funn knyttet til samhandling mellom funksjonene og med andre tjenester, prioriteringen av hastegrad, eller videre håndtering av henvendelsen som tilsier grunn til bekymring for uforsvarlighet i utføringen av tjenesteytingen. Det er for tilsynsmyndigheten redegjort for omforent system og praksis for håndtering av prøvesvar. Det beskrives avklart samarbeid med fastlegene og med spesialisthelsetjenesten, inklusive ambulansetjenesten. Det er for enkelte kommuner fremlagt evaluering av legevaktsamarbeidet. Det fremkommer her blant annet at mindre vaktbelastning har medført større grad av stabilitet i legedekningen. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Internkontroll er et ledelsesverktøy og et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige driften. Internkontrollen skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Dette er særlig viktig på områder der svikt kan få alvorlige konsekvenser. Internkontrollen skal være gjennomgripende for hele organisasjonen på alle nivåer og på tvers av avdelinger. For å sikre nødvendig styring og kontroll med tjenesten er det en forutsetning at det er avklarte forhold rundt ansvar og oppgaver. Tilsynet har avdekket at det pr i dag foreligger motstridende informasjon rundt ansvarsposisjoner. Det har videre ikke vært iverksatt tilstrekkelige tiltak for å sikre kontinuitet i ledelsen ved vakanser. Dette har medført utydelig ledelse i organisasjonen. I kravet til internkontroll og forsvarlig organisering ligger det en plikt til å iverksette rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Ansvaret er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater. Denne oppfølgingen av virksomhetens drift og resultater må delvis skje fortløpende og delvis til fastsatte tider.
9 Orkdal kommune har ikke etablert en systematisk tilnærming til kvalitets- og forbedringsarbeidet ved SiO. Regelverk Lov om helse - og omsorgstjenester i kommunen Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus Forskrift om fastlegeordningen Helsepersonelloven Forskrift om pasientjournaler Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Forskrift om interkontroll i helse- og omsorgstjenesten Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: ROS-analyser fra seks deltakende kommuner Vertskommuneavtale m/vedlegg for Samhandlingsenheten i Orkdalsregionen, SiO. Signert desember 2014. Oppsummering av drift for SiO-legevakt 2013 Brukerhåndbok for legevakten, Prosedyrer, herunder sjekkliste for opplæring nytilsatte leger Referat fra Vertskommunenemnd SiO Stillingsbeskrivelse for hjelpepersonell, samt utkast til stillingsbeskrivelser for medisinskfaglig ansvarlig lege, koordinator for legevakten og enhetsleder SiO Referat fra møte i Kvalitetsutvalget SiO 24.september 2013 Håndbok for Legevaktsentralen m/ vedlegg Gjennomgang av pasientjournaler under revisjonsbesøket: Det er gjennomgått til sammen 26 pasientforløp ved SiO Legevakt. Informasjon er hentet fra AMIS ved Legevaktsentralen og Winmed ved Legevakten. Alle forløp involverte Legevaktsentralen, og 17 av forløpene medførte tiltak i form av konsultasjon(12) eller telefon(5) med lege ved Legevakten. For 9 av henvendelsene ble det fra Legevaktsentralen enten formidlet kontakt til lokal legevakt i hjemkommunen (Surnadal, Frøya), sendt ut ambulanse som håndterte pasienten uten sikre tegn til at legevakt ble involvert eller gitt råd til innringer på telefonen. Forløpene er fra en tilfeldig valgt lørdag på dagtid, påfølgende onsdag på ettermiddagen etter kl. 15.30 og påfølgende natt etter midnatt med kun utvalg av kommuner fra utkanten av nedslagsområdet. Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Foreløpig varsel om tilsyn 14.04.2014 Innhenting av dokumentasjon 30.06.2014 Varsel om utsatt tilsyn 11.07.14 Fornyet varsel om tilsyn 24.11.2014 Div epost i forberedelse av tilsynet
10 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funks"on stillin Å nin smøte Interv"u Sluttmøte Bjørn Buan Enhetsleder SiO X X X Kommunalsjef Helse og Kristin Wangen X X X Orlisor Lillian Nilsson Arnot Helsesekretær legevakten X X X Sykepleier Siri Bye X X X m/koordinatorfunks'on Bjørn G Heggløv Medisinsk fagansvarlig lege X X X Inger Liv Waade Kommunalsjef Hitra X Leif Langdahl Kommuneoverlege Hitra X Else H Aune Enhetsleder Hitra helse- og familie Heidi Ebbesen Sykepleier X X Kristin Riseth Leder legevaktsentralen X Siri Hove Rudland LV-operatør X Birgitte Snekvik Legevaktlege (Hemne) X Astrid Fagerli Legevaktslege (Orkanger) X Øyvind Hernes Legevaktlege, turnuslege X Anders Normann Legevaktlege (natt) X Ann Lisbeth Tøndel Kommunekoordinator Meldal X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Seniorrådgiver/sykepleier Ingrid Karin Hegvold Ass Fylkeslege Frode Engtrø Seniorrådgiver/jurist Mona B Parow, revisjonsleder Observatør: Rådgiver Anita Prestmo, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag