KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER

KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER 28.01.2014 1

Samtykkekompetanse 2

3

Det er mange lag som kan hindre forståelse: PSYKISK LIDELSE SMERTER FEILKOMMUNIKASJON : NEI DET ER NORMALT! LUKKEDE SPØRSMÅL Ja og nei svar Pasienten tenker: nå var jeg dum igjen! PASIENTEN FORSTÅR OSS 4

Autonomi Kan forstås på minst 3 måter: PRINSIPP -respekt for pas. ønsker og behov EGENSKAP -som alle mennesker har mer eller mindre av -kapasitet til å handle i tråd med egne ønsker og behov -autonomi er gradert avhengig av livssituasjon RETTIGHET -nedfelt i pasient rettighets loven -retten til å nekte behandling respect!! Eks. en alvorlig deprimert pasient ser ikke nødvendigvis hva som er best behandling for ham Eks.Jehovas vitner kan nekte å ta i mot blodtransfusjon 5

Huskeregel: Bør valget til pasienten respekteres? Er beslutningen tatt uten ytre press? Er informasjonen til pasienten god nok? Er pasienten kompetent? 6

Forsvarlighet Påstand: Gode samtykkekompetansevurderinger kan gjøre oss faglig tryggere i arbeidet Er dette egentlig hva pasienten ønsker? 7

8

Samtykkekompetanse 1. evnen til å uttrykke et valg 2. evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp 3. evnen til å anerkjenne denne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til ens egen lidelse og de mulige konsekvensene av de ulike behandlingsalternativene 4. evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene A kunnskap om klinisk tilstand er nødvendig B hva med pasientens tidligere verdier og ønsker 9

10

Funn ved tilsyn i Rogaland Bare i et fåtall av pasientjournalene til personer som har demens eller andre tilstander som kan medføre svekket samtykkekompetanse, framkommer det at pasientens samtykkekompetanse er vurdert. Det er ikke klart for alle ansatte hvem som har ansvar for at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert og dokumentert i pasientjournalen. Pasientjournalene inneholder ikke systematisk informasjon om helsemessige forhold som kan medføre redusert samtykkekompetanse. Kommunens ledelse sørger ikke for at sykehjemslegen deltar i vurderinger av samtykkekompetanse og tverrfaglig samarbeid om tvungen somatisk helsehjelp. Oppfølgingssamtale med sykehjemslege er ikke gjennomført som beskrevet i arbeidsbeskrivelse for sykehjemslege. Det er i dag ingen faste møter mellom sykehjemslegen og sykehjemmets ledelse/kommuneledelsen. 11

Funn ved tilsyn i Rogaland Bare av et fåtall av pasientjournalene til personer med demens eller andre tilstander som kan medføre kognitiv svikt, framgår det at samtykkekompetansen er vurdert. Pasientjournalene inneholder ikke systematisk informasjon om diagnoser og andre helsemessige forhold som kan medføre redusert samtykkekompetanse. 12

Forbedringspunkter 1.kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglig vurderinger om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang 2. komunen sikrer ikke at helsepersonell vurderer pas.samtykkekompetanse 3. journalene inneholder ikke tilstrekkelige opplysninger om tilstanden til pasienten og helsehjelpen 13

Sykehjemslegens innhenting av informasjon fra fastlege når nye pasienter overføres til sykehjem Eks. pasient med mistanke om Alzheimer, vaskulær demens, hjerneskade etter traumer, alkoholskade, hjernesvulst, demenstilstand etter langvarig psykose her vil samtykkekompetansevurderinger være relevante 14

Sykehjemslegens samhandling med pårørende Kartlegging av årsaker Innhente informasjon Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal om mulig straks legges fram for pasienten og dennes nærmeste pårørende 15

Sykehjemslegen er sentral fagperson i vurderingen av vesentlighetskriteriet 16

Andre verktøy? Nasjonal veileder for beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende IS-1691 Legetjenester i sykehjem IS-1436 Nr. 18 1. oktober 2013Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:1935 9 doi: 10.4045/tidsskr.13.0237 Inneholder blant annet et verktøy som heter Aid To Capacity Evaluation (ACE). Hjelpemiddel til vurdering av beslutningskompetanse (referanse nr. 6 i artikkelen) 17

18

Erfaringer fra rettighetssaker og tilsynssaker 19

En norsk doktorgradsstudie fra 2004 (2) viste at sykehjemspasienter i gjennomsnitt ble behandlet med 5,2 legemidler (spredning fra 0-19). Nesten 60 % ble behandlet med psykofarmaka i minst tre måneder, hvorav halvparten av pasientene fikk flere ulike psykofarmaka daglig. Det ble for øvrig påvist store variasjonen i psykofarmakabruk mellom sykehjemmene. Undersøkelsen viste også at vel fire av ti pasienter sto på ett eller flere legemidler som ble vurdert å være uhensiktsmessige, og hos vel 75 % av pasientene ble det avdekket potensielle legemiddelrelaterte problemer. De fleste problemene var knyttet til bruken av psykofarmaka og hjerte- og karmidler. Ruths S. Drug utilisation quality in nursing homes. The Bergen district nursing home (BEDNURS) study. Bergen: Universitetet i Bergen, 2004. 20

Veileder for tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem http://www.helsetilsynet.no/upload/publikasjoner/ internserien/veileder_tilsyn_legemidellbehandlsy kehjem_internserien3_2009.pdfinternserien 3/2009 - Startsiden søk 21

Avvik:.kommune sikrer ikke at eldre pasienter ved.sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven 1-1, 1-3a, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 3, forskrift om pasientjournal 7 annet ledd og 8, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 4 og 5. Avviket bygger på følgende: Uklare ansvarsforhold Det er uklart hvilke ansvar, oppgaver og myndighet som er tillagt funksjonene avdelingssykepleier og teamleder. Innholdet i funksjonene er ikke tydelig kommunisert av ledelsen i for eksempel funksjonsbeskrivelser, stillingsinstruks, prosedyrer eller på annen måte 22

Avvik:.kommune sikrer ikke at eldre pasienter ved.sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven 1-1, 1-3a, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 3, forskrift om pasientjournal 7 annet ledd og 8, forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 4 og 5. Avviket bygger på følgende: Uklare ansvarsforhold Det er uklart hvilke ansvar, oppgaver og myndighet som er tillagt funksjonene avdelingssykepleier og teamleder. Innholdet i funksjonene er ikke tydelig kommunisert av ledelsen i for eksempel funksjonsbeskrivelser, stillingsinstruks, prosedyrer eller på annen måte 23

Innleggelsen Det er ikke etablert noen fast praksis for mottak av nye pasienter o Det er uklart hvem som skal gjøre hva o Det foretas ingen systematisk legemiddelgjennomgang ved innleggelsen o Pasientenes tidligere legemiddelbruk videreføres uten at sykehjemmet gjør en ny selvstendig vurdering basert på gjennomgang av sykehistorie og medisinske vurderinger o Det nylig laget en skriftlig prosedyre som skal sikre at det gjøres nødvendig undersøkelse og behandling ved innleggelsen, men prosedyren er ikke tatt i bruk. Legemiddelgjennomgang er ikke omfattet av prosedyren 24

Tilgjengelighet til legetjenester Sykehjemmet har sykehjemslege til stede tre dager i uka. Ellers skal sykehjemslegen være tilgjengelig for kontakt i kontortiden, men da er han i praksis vanskelig å få tak i. Få av de ansatte pleierne har tilgang på legens hemmelige nummer, noe som fører til at de blir stående i telefonkø når de ringer det ordnære telefonnummeret ved sykehjemslegens legekontor. Det har derfor utviklet seg en praksis med at sykehjemmet ofte bruker leger ved.legesenter isteden. Ledelsen har ikke vurdert om tilgjengeligheten til legetjenester ved sykehjemmet i praksis er god nok. Ledelsen har heller ikke vurdert om det er andre forhold ved organiseringen av legetjenesten og den praksisen som har utviklet seg som er forbundet med særlig risiko eller sårbarhet 25

Observasjon og rapportering av legemiddelbehandlingen Det er ikke etablert noen fast praksis på at legen gir spesifikke beskjeder til pleiepersonalet om hva de skal observere og rapportere mht. effekt og bivirkninger av legemiddelbehandlingen I enkelte tilfeller fremkommer likevel legens forventninger om slik oppfølging i en sort bok. At slik oppfølging er gjennomført og resultatet av den dokumenteres ikke rutinemessig. Når det først skjer, gjøres det på forskjellige steder, for eksempel på ark på pasientens nattbord, i pasientperm, i Gerica eller i legemiddelpermen. Det er uklart hvordan legene fanger opp disse tilbakemeldingene. 26

6. Vurdering av styringssystemet kommunes er i ferd med å bygge opp et helhetlig internkrollsystem (styringssystem) som skal sikre at kvaliteten på sykehjemstjenestene ved Dypedalåsen sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Internkontrollsystemet består av en rekke aktiviteter som planer, prosedyrer, sjekklister, oversikter, avvikssystemer, møter, avtaler, rapporteringer og revisjoner. Tilsynet avdekket at enkelte av aktivitetene ennå ikke var fullt ut iverksatt ved sykehjemmet. På flere områder av betydning for legemiddelbehandlingen, var det nemlig uklart hvordan oppgaver, ansvar og myndighet var fordelt. Praksis var sprikende. Det var laget en del nye prosedyrer som var ment å skulle klargjøre ansvarsforholdene og sikre lik og forsvarlig praksis, men disse prosedyrene var ennå ikke tatt i bruk av tjenesteutøverne. Uklare ansvarsforhold og sprikende praksis på avgjørende områder i legemiddelbehandlingen viser at legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet ennå ikke er underlagt full styring fra ledelsens side. Risikoen for svikt i legemiddelbehandlingen er derfor uakseptabelt stor. 27

Under oppholdet på sykehjemmet Endringer i legemiddelbehandlingen føres på ordinasjonskort ofte uten korresponderende journalnotat fra lege med dennes vurderinger og begrunnelse Det foretas ingen systematisk og regelmessig tverrfaglig gjennomgang av pasientenes legemiddelbehandling. Sykehjemmets rutiner tilsier at såkalte årskontroller skal gjennomføres på alle pasienter. Sykehjemmet har oversikt over når siste årskontroll ble gjennomført. Likevel utsettes årskontroller ofte. Årsaken oppgis å være tidsknapphet hos legen. Det er ikke dokumentert i pasientjournaler eller andre steder at pasientenes legemidler er blitt gjennomgått ved de årskontrollene som har vært utført. Det er nylig laget en prosedyre som skal sikre tverrfaglig vurdering med legemiddelgjennomgang fire ganger i året. Prosedyren er ennå ikke tatt i bruk. 28

Fra: www.pasientsikkerhetsprogrammet.no Feilmedisinering fører hvert år til unødvendige lidelser for mange pasienter. Helsetilsynet har funnet store mangler ved rutiner for legemiddelgjennomgang av pasienter i sykehjem (7/2010.) En tredjedel avsykehjemspasientene bruker minst ett uhensiktsmessig legemiddel (Halvorsen, 2012). Minst én av ti sykehusinnleggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler (St. meld nr. 18 (2004-2005)). Eldre (over 65 år) står for nesten halvparten av den totale legemiddelbruken, til tross for at de bare utgjør femten prosent av befolkningen (Folkehelseinstituttet 2009). Risiko for feilmedisinering øker i takt med antall legemidler. Avvik i legemiddelbehandling kan bestå av feil i oversikten over pasientens medisiner, svikt i kommunikasjon mellom behandlere, og manglende oppfølging av helsetjenesten. Dette kan føre til at pasientene får feil type legemiddel, for få, for mange eller feil dose, eller kombinasjoner som fører til skade. 29

Fra: www.pasientsikkerhetsprogrammet.no Innsatsområde i kampanjen Pasientsikkerhetskampanjen (nå Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7) har valgt riktig legemiddelbruk i sykehjem som ett av innsatsområdene. Tiltakene som innføres skal optimalisere legemiddelbehandlingen av alle langtidspasienter på sykehjem og dermed redusere pasientskade. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold har vært pilot for innsatsområdet. Ved hjelp av tiltakene har sykehjemmet optimalisert legemiddelbehandlingen for pasientene. De har etablert rutiner for: 1) strukturerte legemiddelgjennomganger (LMG) ved innkomst, halvårs- og årskontroller, 2) et eget registreringsark i legejournal i tilknytning til LMG, 3) legemiddelrelaterte pleieplaner innen 24 timer etter endring i forskrivning, 4) tverrfaglige case møter og farmasøyt undervisning i avdelingene. Strukturerte legemiddelgjennomganger ble gjennomført av tverrfaglig team. 30

Fra: www.pasientsikkerhetsprogrammet.no Forbedringene har blant annet bestått i: Bedre legemiddellister og bedre diagnoselister Dokumentasjon i pasientjournal har høyere kvalitet Bedre dokumentasjon og oppfølging av legemiddelbruk, både for lege og sykepleier Økt kunnskap om sykdommen til pasienten Økt kunnskap og bevissthet om riktig bruk av legemidler til eldre Mer objektive målinger Bedre tverrfaglig samarbeid, tettere kontakt med farmasøyt Tettere dialog med pasient er og pårørende om legemidler 31

32

33

Hentet fra 34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47