Samfunnsmedisin i tilsynsmyndigheten

Samfunnsmedisin i tilsynsmyndigheten Nidaroskongressen 22. oktober 2015 Cato Innerdal Ass. fylkeslege Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Samfunnsmedisin i «Staten» mer enn behandling av papirkutt? Fylkesmannens/Statens helsetilsyns rolle. Litt om øvrig forvaltning i fylkesmannsembetet og sentrale arbeidsoppgaver for «samfunnsmedisineren». Hvordan jobber tilsynsmyndigheten?

Fylkesmannen «Fylkesmannen» er både tittelen til en person og navnet på en «virksomhet». 18 embeter (Oslo og Akershus er «samlet»), ca. 2250 ansatte. Fylkesmannen i Møre og Romsdal er Lodve Solholm og er øverste leder for ca. 130 ansatte lokalisert i Molde.

Fylkeslegen vs. Fylkesmannen Fra 1. januar 2012 ble Helsetilsynet i fylket en del av fylkesmannsembetet. Fylkesmannen ble da felles klage- og tilsynsinstans innen både barnevern-, sosial-, helse- og omsorgstjenesten. Fylkeslegen har inntil nylig vært utnevnt av Kongen i statsråd, og har derfor hatt status som «embetsmann». Fylkeslegen skal som hovedregel ha lederfunksjonen for den fagavdeling hvor sektoroppgavene fra Helse- og omsorgsdepartementet inngår.

Fylkeslegen vs. ass. fylkeslege 18 fylkesleger, 5 kvinner og 13 menn. Omtrent 50 assisterende fylkesleger, ¾ i fulltid, omtrent lik kjønnsfordeling. Ass. fylkesleger har alltid vært «tjenestemenn»...nå i likhet med sjefen...

Fylkesmannen vs. Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet Statens helsetilsyn har den faglige styringen av fylkesmannsembetene i forhold til barnevern, sosiale-, helse- og omsorgstjenester. Helsedirektoratets ansvar er: Regelverksutvikling Fagutvikling Gjennomføring av politikk (handlingsprogrammer, handlingsplanar, nytt regelverk m.m.) Publikumsinformasjon er oppgaver som for helse- og omsorgstjenester

Statens helsetilsyns oppgaver Behandling av enkeltsaker som handlar om alvorlig svikt i helseog omsorgstjenestene og der det er aktuelt med pålegg mot virksomheter eller reaksjoner mot helsepersonell. Formidle tilsynserfaringer til forvaltningen og de som har blitt «kontrollert»... Kort sagt: «Kiss and tell»...

Fylkesmannens (og fylkeslegens) oppgaver Gjennomfører nasjonal politikk i fylkene og ivaretar forvaltningsoppgaver på vegne av departementer og direktorater. Overordnet klageinstans på vedtak fattet i kommuner og spesialisthelsetjeneste. Beredskapsansvar.

Fylkeslegens revir Førerkortsaker. Veiledning/kursing av helsepersonell, virksomheter, andre etater og publikum. Tilsyn. Hyppig kontakt med media.

Media en viktig «samarbeidspartner» Media oppfatter helsesaker som «hot»...og vinklingen er ofte tilpasset dette... Journalister er (også) makelig anlagt utnytt dette til å spre informasjon! «Aldri» smil til fotografen Aldri si noe til journalisten som ikke kan stå i avisen og finn ut hva du vil si, og så gjentar du det hele tiden

Hva er tilsyn? Formålet med statlig tilsyn med helsetjenester er å ivareta pasientsikkerheten og bidra til kvaliteten på helsetjenestene. Tilsyn utøves gjennom planlagt (lokale/regionale og landsomfattende) eller hendelsesbasert tilsyn. Tilsynene gjøres både som varslede og uvarslede tilsyn.

Hva/hvem kan utløse tilsynssak? Pasient/pårørende eller pasient- og brukerombud. Helsepersonell, arbeidsgiver, apotek, politi/påtalemyndighet eller ved «melding»/«varsling». Tilsynsmyndigheten på bakgrunn av opplysninger, eksempelvis fra media, internett osv.

Hvordan håndteres klager av Fylkesmannen? Avvises. Lokal avklaring. «Vanlig» tilsynssak.

Hva legger tilsynet til grunn? Den skriftlige klagen og ev. klagers kommentarer til uttalelser i saken. Helsepersonellets uttalelse. Journaldokumentasjon (inkl. bilder, kurver osv.). Ev. arbeidsgivers uttalelse, rutiner/prosedyrer på arbeidsplassen osv. De medisinskfaglige vurderingene tar utgangspunkt i anerkjent og vanlig brukt litteratur/oppslagsverk, f.eks. NEL, nasjonale retningslinjer eller andre kliniske retningslinjer.

Tilsynssaker individ vs. system? Aristoteles - «gammel» greker: «Det er sannsynlig at noe usannsylig vil skje». Cicero «gammel» romer: «Exeptio probat regulam unntaket bekrefter regelen» Edward A. Murphy - «fersk» amerikaner: «If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, someone will do it». = Systemperspektivet har et stort fokus i tilsynets vurdering av klagesaker

«Bivirkninger» av tilsyn? Konklusjoner i tilsynssaker har ofte en betydelig «normative» virkning. Tilsynsvirksomhet kan gi utilsiktede «omprioriteringer» - obs. forsiktighetsmedisin! Samfunnsmedisineren i tilsynsmyndigheten må derfor bidra til å «lære» publikum og media at tilsynssaker handler om forebygging av nye «hendelser», og ikke om straff jf. «name shame blame».

Kjennetegn med klagene (mot leger): Pasienten føler at vedkommende ikke har blitt hørt og at symptomene har blitt «avvist» Konsultasjonen er en «oppfølgingskontakt» Omhandler legevakt Legen er mannlig, og ofte fremmedspråklig...

Utfall av behandling hos Fylkesmannen: Ikke påvist lovbrudd. Påvist avvik fra god praksis, men ikke lovbrudd. Lovbrudd uten oversendelse til Statens helsetilsyn. Lovbrudd med oversendelse til Statens helsetilsyn med «anmodning om vurdering av administrativ reaksjon».

Utfall ved behandling hos Statens helsetilsyn: Veiledning Advarsel Tilbakekall eller begrensning av autorisasjon og lisens Tilbakekall av spesialistgodkjenning Tilbakekall eller begrensning av retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B Suspensjon av autorisasjon/lisens eller retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B

Administrative reaksjoner fra Statens helsetilsyn:

Grunnlag for tilbakekall av autorisasjon/lisens:

Kasuistikk 1 En lege undersøker en 63 år gammel, smertepåvirket mann på legevakten. Pasienten har magesmerter som: - er takvise og debuterte ifm. et måltid for to timer siden. - lokalisert under hø. kostalbue - likner smerter pasienten har hatt tidligere Ved undersøkelsen avdekkes ømhet under hø. kostalbue. Øvrig klinisk undersøkelse er uten anmerkning. EKG upåfallende. I løpet av observasjonstiden på legevakten klinger smertene noe av. Legen konkluderer med at smertene er galleveisbetinget. Pasienten får NSAID stikkpiller og blir anbefalt å ta kontakt igjen ved uteblitt bedring. Det gjør han to timer senere.

Kasuistikk 1 - fortsettelse Pasienten kjøres da direkte til akuttmottaket. Er ved mottak kaldsvett, hypotensiv, og har sterke magesmerter med utstråling til rygg. Erklæres død etter kort tid (på operasjonsbordet) som følge av rupturert aortaaneurisme. Som tilsynsmyndighet, ville du vurdert dette som forsvarlig?

Hva er forsvarlighet? Helsepersonelloven 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Kasuistikk 2 Politiet ringer en tidlig ettermiddag. En pasient i 60-åra har nettopp dødd på operasjonsbordet under planlagt kirurgi. Legen har sagt at det i utgangspunktet kom helt uventet. Politiet lurer på hva de skal gjøre... Som ansatt hos Fylkesmannen velger du å ringe til ansvarlig overlege for å få en «medisinsk» framstilling av saken. Han forteller da at pasienten fikk sirkulasjonskollaps plutselig og kort tid etter innledning av anestesi. Er dette en oppgave for politiet eller tilsynsmyndigheten? Hva bør tilsynsmyndigheten gjøre i en slik situasjon?

Hva skjedde videre i denne saken? Turnuslege bemerker «hjertesvikt» i «sin» del av «grønnskjema», samt bemerkning i innkomstjournal og muntlig info til LIS-lege. Annen anestesilege gjennomfører preoperativ undersøkelse og kompletterer «grønnskjemaet» Tilsyn pga. ubehag i brystet, dokumenteres i veldig liten grad i journal. Det «glemmes» at blodprøver er tatt, siden pasienten ble smertefri (med smertestillende).

Kasuistikk 3 Det er lørdag kveld, og du har som vanlig ikke vakt (ettersom du er samfunnsmedisiner). Likevel ringer telefonen! I motsatt ende er en legevaktslege i tvil om hvordan han skal håndtere en situasjon... Han forteller at han har blitt tilkalt av sykepleieren ved legevakta. Han hadde heller ikke vakt, men sykepleier lurte på om han ikke kunne bistå. En vakthavende lege ble vurdert å være uegnet til å ha vakten...litt nølende hadde han dratt nedover på legevakten. Når han kom fram skjønte han straks årsaken til at han ble kalt ut. Legen var uflidd, luktet alkohol og framsto beruset. Innringeren forteller at sykepleieren ønsker at han tar over slik at kollegaen kan gå hjem. Hvilke råd vil du gi i en slik situasjon? Er det riktig å bare sende legen hjem? Hva og hvem kan/bør gjøre noe? Hva sier regelverket om ruspåvirkning, rusprøver osv.?

Pliktmessig avhold Helsepersonelloven 8. Pliktmessig avhold Helsepersonell skal ikke innta eller være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden. Legemidler som er nødvendige på grunn av sykdom, regnes ikke som rusmidler etter første ledd. Helsepersonell som inntar slike legemidler, skal snarest orientere sin arbeidsgiver om dette.

Pliktmessig avhold Forskrift om pliktmessig avhold for helsepersonell 2. Plikt til å avlegge prøve Er det grunn til å tro at helsepersonell har overtrådt forbudet mot å innta eller å være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen pålegge helsepersonell å avgi utåndingsprøve, blodprøve eller lignende prøve. Slik prøvetaking skal foretas av lege, sykepleier eller bioingeniør, jf. helsepersonelloven 12. Dersom helsepersonell nekter eller på annen måte unndrar seg fra å avgi prøver som nevnt i første ledd, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen be politiet om bistand til å fremstille helsepersonellet for prøvetaking.

Meldeplikt til tilsynsmyndighet Helsepersonelloven 17. Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet.

Kasuistikk 4 Det er fredag ettermiddag, og (nesten som vanlig) får du en telefon fra en pasient som er lynforbannet på fastlegen. Pasienten forteller at hunden har spist opp tablettene (!) og at han må ha ny resept på Rivotril, Imovane, OxyNorm og Sobril slik at han kan komme seg gjennom helga. Han forteller detaljert hva han benytter av legemidler... Argumentene er tallrike og varierte for hvorfor du skal ringe fastlegen og beordre reseptutstedelse... Hvilke handlingsalternativer har man i en slik situasjon? Hvordan bør tilsynsmyndigheten bruke slik informasjon?

Fortsettelse - kasuistikk Journal som gikk over 10 år I løpet av siste 2 år, ca. 50 «journalnotater» Gjennomgående autogenerert tekst, med diagnosekode og reseptutskrifter Kun 6 journalnotater med tekst: «kommer til kontroll i dag» «trenger sykemelding» «trenger ny sykemelding» «trenger MR» «trenger førerkortattest» «..»

Fortsettelse... Gradvis økning av doser og oppstart av flere legemidler: Startet med Pinex forte/paralgin forte Etter hvert benyttes fast/periodevis Stesolid/Vival, Sobril, Stilnoct, Imovane, Mogadon, Rivotril, Xanor, Atarax, Nozinan, Vallergan og Lyrica. Gjennomsnittlig DDD siste halvår før kontroll: 17,6., og det var bare det pasienten fikk fra fastlegen. Vedkommende fikk også forskrevet fra spesialist i sykehus og bedriftslege.

Kasuistikk 5 Fastlege som ringer. Han må ha råd om hvordan en situasjon skal håndteres. Forteller at han har en pasient (som nå venter på blodprøveresultater). Det sentrale er at vedkommende i undersøkelsen fremstår beruset. Når fastlegen har sagt at han ikke skal kjøre hjem, er dette blitt avfeid. Fastlegen tror at pasienten ikke kan overtales til å la bilen stå. Hvilke råd ville du gitt til fastlegen? Vil ikke taushetsplikten hindre han i å gjøre noe som helst? Kan fastlegen (eller du) ringe politiet?

Taushetsplikten hva omfatter den? Helsepersonelloven 21. Hovedregel om taushetsplikt Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.

Taushetsplikten hvilke unntak? Helsepersonelloven 23. Begrensninger i taushetsplikten Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for: 1. at opplysninger gis den som fra før er kjent med opplysningene, 2. at opplysninger gis når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold 3. at opplysninger gis videre når behovet for beskyttelse må anses ivaretatt ved at individualiserende kjennetegn er utelatt, 4. at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre 5. at opplysninger gis videre når helsepersonell gjennom sin yrkesutøvelse har grunn til å tro at dyr blir utsatt for slik mishandling eller alvorlig svikt vedrørende miljø, tilsyn og stell at det anses rettmessig å gi opplysningene videre til Mattilsynet eller politiet eller 6. at opplysningene gis videre etter regler fastsatt i lov eller i medhold av lov når det er uttrykkelig fastsatt eller klart forutsatt at taushetsplikt ikke skal gjelde.

Taushetsplikten hvilke unntak? Helsepersonelloven 31. Opplysninger til nødetater Helsepersonell skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom.

Taushetsplikten hvilke unntak? Helsepersonelloven 34. Opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.

Kasuistikk 6 En turnuslege ringer (fordi han ikke får tak i bakvakten). Hun har nettopp undersøkt en en åtteåring på legevakt. Moren har fortalt at gutten (pasienten) hadde veltet på sykkel og fått så vondt i armen. Det er ingen synlige skader, men barnet har svært vondt i kulder/overarm. Han har rekvireret røntgen, og leser opp konklusjonen til deg i telefonen: «Spiralfraktur i humerus. Kallusdannelse etter tidligere fraktur i proksimale ulna.» Turnuslegen sier videre at det under «Tidligere sykdommer» står anført «Tannskade», «Commotio» og «Hematom øre». Hvilke råd vil du gi turnuslegen? Har turnuslegen plikt til å varsle barnevernet om barns omsorgssituasjon?

Opplysningsplikt til barnevernet Helsepersonelloven 33. Opplysninger til barneverntjenesten. Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side. Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barneverntjenester 4-10, 4-11 og 4-12. Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker, jf. nevnte lov 4-24. Også etter pålegg fra de organer som er ansvarlige for gjennomføringen av lov om barneverntjenester, skal helsepersonell gi slike opplysninger. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha ansvaret for utleveringen av slike opplysninger.

Når har man opplysningsplikt? «Grunn til å tro» Mest sannsynlig Opplysningsplikt Helt usikker Grad av sikker kunnskap Helt sikker

Kasuistikk 7 Du mottar en telefon fra en sykehjemspasient! Han forteller at han er 82 år, og at han er stengt inne på sykehjemmet. Han vil UT!! Etterhvert gir han telefonen sin til en sykepleier som bekrefter at du har snakket med Per, og at «legen» har bestemt at han ikke kan gå ut. Hun sier også at pårørende har vært enige i dette. (Men det er ikke, Per...som du fortsatt hører i bakgrunnen). Kan Per holdes tilbake? Kan pårørende eller verge samtykke på vegne av pasient? Hva skal man som samfunnsmedisiner gjøre i en slik sak?

Hvem avgjør om pasienten er samtykkekompetent? Pasient- og brukerrettighetslovens 4-3: Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. 3-5. Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell

Hvilke pasienter gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A for? Pasienten må: være over 16 år, mangle samtykkekompetanse, og motsette seg helsehjelpen Diagnoseuavhengig (innenfor somatikk).

Hvilke krav stilles for tvungen somatisk helsehjelp? Tre vilkår som alle må være oppfylt: Unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade for pasienten Helsehjelpen anses nødvendig Tiltaket (tvangstiltaket) må stå i forhold til behovet for helsehjelpen

Kasuistikk 8 Du får en telefon fra AMK, som lurer på om du har anledning til å snakke med en ambulansearbeider som er på et akutt ambulanseoppdrag. Ambulansearbeideren forteller at de skal hente skal hente en eldre dame hvor det mistenkes lårhalsbrudd etter fall. Ved ankomst var dama sint, og vil overhodet ikke være med i ambulansen. Han lurer på hva de skal gjøre? Dersom de tar henne med, hvilken tvangsparagraf er aktuell? Hva om hun fortsatt nekter når ortopeden kommer?

Tvungen helsehjelp flere muligheter! Helsepersonelloven 7 (Øyeblikkelig hjelp) Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasientrettighetsloven 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.