Parkinsons sykdom Marton Skog Steinberger König kst overlege, stipendiat
Hva er PD? aldersavhengig, nevrodegenerativ bevegelsesforstyrrelse 1-2% over 60år som regel sporadisk, 5-10% arvelig
PD bradykinesi (langsomme bevegelser) + muskel rigiditet (stivhet) 4-6 Hz hviletremor postural instabilitet (ustøhet) Maskelignende ansikt, monoton stemme. ekslusjonskriterier: f.eks. gjennomgått slag støttende kriterier ensidig, progressiv, assymetrisk bra respons på L-Dopa (>5år), L-Dopa dyskinesi utvikling, sykdomsforløp > 10år
non-motoriske plager anosmi REM-søvn atferdsforstyrrelse depresjon forstoppelse demens autonom dysfunksjon
Lewy-legemer
Hva er grunnen? ukjent miljøfaktorer vs. genetiske faktorer alder (øker betydelig) mann (øker) jordbruk (øker) røyking (redusererer)
tale UPDRS III ansiktsmimikk hviletremor aksjons-/postural tremor i hendene rigiditet finger tapping håndbevegelser raske, vekslende bevegelser i armen oppreisning fra en stol med armene på brystet holdning gange postural stabilitet kropps bradykinesi og hypokinesi
behandling
L-DOPA Sinemet, Stalevo, Madopar den beste behandlingen i dag ADL, uavhengighet, jobb, overlevelse best opplevd effekt ved tidlig PD sammen med DOPA-D inhibitor perifer-d: kvalme, oppkast og hypot. domperidon kan brukes
Dopamin agonist ropinirole (Ropinirol, Requip) / pramipexole (Sifrol) rotigotine (Neupro plaster) mindre bivirkninger (dyskinesi) forsinker debut av dyskinesier kontra L-Dopa alene mindre effekt mot motoriske symptomer som regel behov for L-Dopa etter 5 år flere bivirkninger enn L-Dopa kvalme, hallusinasjoner, perifere ødemer, somnolens OBS: gambling, hypersexualitet, OCD, handling, spising
MAO-B inhibitor selegilin / rasagilin (Azilect) mild symptomatisk effekt ved tidlig PD kun som "start" terapi (måneder-få år) de forbedrer langtidsutsiktene, selv etter oppstart med annen preparat
andre prepapater amantadine opprinnelig antiviral medikament ukjent mekanisme beta-blokkere evt. mot tremor anticholinerg behandling trihexyphenidyl (benzhexol) og orphenadrine hos unge og mot alvorlig tremor ikke med nedsatte kognitive funksjoner
kontinuerlig D tilførsel levodopa til duodenum subcutan apomorphin (psyk) jevnere tilførsel, invasiv metode
ikke-medikametell behandling fyisoterapi gange, balanse, flexibilitet, sikkerhet ergoterapeut (OT) bidrar til å kunne opprettholde ADL og "familieroller" Parkinsonsykepleier fortløpende observasjon, medikamentjusteringer, opplysninger og nyttig kontaktpunkt logoped starte og fullføre ord, setninger
"neuroprotection" "a process in which a treatment beneficially affects the underlying pathology" MAO-B inhibitorer og DA Co-enzyme Q10 og Vitamin E foreløpig ingen evidens
når starte behandlingen? helhetsvurdering med pasienten "functional disability" fysioterapi, Parkinson-sykepleier, forening "there is no single drug of choice in the initial pharmacotherapy of early PD" sykdom, forløp, forventninger, alder, tilgjengelighet
forløp 1. effektiv behandling til å begynne med... 2. wearing off 3. motoriske komplikasjoner 4. dyskinesier 5. senere komplekse fluktuasjoner / svingninger 80% av alle L-Dopa brukere innen 5-10år risikofaktorer: unge, alvorlig PD, høye doser, langtkommen PD
tiltak mot wearing-off catechol-o-methytransferase (COMT) inhibitor til hver dose av L-Dopa entacapone (Stalevo) / tolcapone (Tasmar) kortere intervaller mellom hver dose legg til en DA bytte til "sustained release": Sinemet CR lavere tilgjengelighet, større doser trengs fører til lengre "on" fase, men kan forverre dyskinesier og psykoser, samt føre til mer uttalte senekomplikasjoner (M)
tidlige komplikasjoner
tidlige komplikasjoner on/off dyskinesier choreiforme bevegelser: ansikt, nakke, ekstremiteter evt. ballistiske, myoklonier, stereotypier difasisk dyskinesi på begynnelsen og slutten av klinisk L-Dopa effekt DID off-dystoni oftest smertefulle dystonier i tærne, gjennom natten eller i off-fase (OBS: stress og angst forverrer)
tiltak mot dyskinesier fastslå hva slags dyskinesi er det snakk om forløp, dagbok og observasjon se gjennom medikamenter selegiline, anticholinergika, SR levodopa, COMT-I redusere totaldosen hvor det er fortsatt bra motorisk effekt med mindre bivirkninger amantadin forsøksvis 300mg/døgn (NMDA-R) varer kun i ca. 5 mnd. og kan føre til rebound dyskinesi kontinuerlig dopamin tilførsel
sene komplikasjoner terapeutisk vindu blir smalere og smalere vanskelig å finne vinduet dyskinesi terskel flytter seg, uforutsigbare on/off faser frekvensen av dosene økes flere feil forsinkelser i absorpsjon og reaksjon oftest om ettermiddagene og tidlig kveld
komplexe fluktuasjoner on/off, yo-yo-ing uforutsigbare off faser ADL faller raskt pasienten kan bli fanget i en situasjon angst for å være alene
tiltak unngå SR preparater (lavere biotilgjengelighet) legg til COMT-inhibitor bytte dopamin agonist diett: redusert kapasitet for å lagre dopamin sentralt mer utsatt for svingninger i transport bedre å innta dagens proteindoser i ett, da blir reaksjonen bedre en annen gang på dagen kontinuerlig infusjon av levodopa/apomorphin DBS
tiltak mot freezing off: doseøkning on: dosereduksjon, bytte av medikament visuell og auditiv stimulering fysioterapi behandling mot angst, bryte en ond sirkel
kirurgisk behandling tverrfaglig samarbeid / multidisciplinary team nevrokirurg nevrolog nevropsykolog nevropsykiater spesialsykepleier nevroradiolog nevrofysiolog
hvem kan behandles? idiopatisk PD refrakter på medikamenter behandlet i minst fem år uttalte bivirkninger av behandlingen dyskinesier on/off fluktuasjoner minst 30% effekt av Dopa-challenge
preoperativ utredning nevrologisk undersøkelse, helst med videoopptak UPDRS og Hoehn Yahr skala dyskinesi skala (PDQ-39) Dopa-challenge test DatScan psykiatrisk/psykologisk utredning kirurgisk og anestesi vurdering
effektivitet mindre behov for L-Dopa mindre tremor, rigiditet og bradykinesi
DBS vs. medikamenter signifikant bedring på UPDRS-III og PDQ-39 ved kirurgi alvorlige komplikasjoner var vanligere ved kirurgi komplikasjonenes frekvens var økt ved medikamenter
PD-SURG
DBS: hva skal vi stimulere? thalamus (VIM-subN): best mot tremor dominant PD GPi og STN: best mot kardinale motoriske plager ved PD pasientene krever signifikant mindre medikasjon senere OBS: psykiatrisk morbiditet! anatomisk vs. fysiologisk
stereotaxy test stimulering og klinisk vurdering impedanse måling mikroelektrode måling areal potensial måling
komplikasjoner pre-operative f.eks. dårlig utvalg operative blødning, infarkt, dødsfall (ca. 1%) infeksjon (2-10%) hardware breakage (10%) kirurg, kirurg, kirurg postoperative infeksjon DVT tetthet/sramhet
Ernæring riktig ernæring er viktig, men kan ikke kurere PD, kan heller ikke motvirke progresjonen PD kan føre til ernæringsmessige utfordringer kan medvirke til dårlig ernæringsstatus
utfordringer ved PD svelgvansker økt transporttid fra svelg til magesekk motoriske utfordringer ved måltider svekket luktesans munntørrhet forstoppelse økt muskeltonus > økt energiforbruk redusert effekt av medisiner pga proteiner i maten
dårlig ernæringsstatus alt dette fører til underernæring redusert matglede
underernæring mange med PD opplever vektnedgang underernæring gir redusert appetitt kan forverre svelgvansker og gi dårligere immunforsvar mindre ork, mindre fysisk aktivitet, mindre effekt av fysioterapi riktig ernæring > bedre livskvalitet
råd ved vektnedgang velg energitett mat mer fett mindre viktig å være forsiktig med sukker vitaminer, mineraler og sporstoffer OBS! næringsdrikker ved behov underernæring er lettere å korrigere tidlig forebygging er enklere følg med på vekten sondeernæring hvis vekttap ikke kan begrenses
svelgvansker / dysfagi flere «triks» konsistens på maten bør tilpasses individuelt fortykningsmidler sooftmeals.no næringsdrikker i 4 ulike konsistenser ro rundt måltidet for best konsentrasjon og minst mulig stress
motoriske utfordringer ved måltider spesialtilpassede spiseredskaper best mulig sittestilling, kort rekkevidde, halve glass ergoterapeut gjøre måltidene hyggelige og rolige
svekket luktesans synsinntrykk betyr mer bruke krydder, utrer, løk, hvitløk, saus, sitron, sennep, parmesan sinkmangel kan svekke smakssans varm mat lukter og smaker mer, gir også økt kontroll på maten ved svelgvansker
forstoppelse nok væske? tilstrekkelig med fiber i maten? mer aktivitet apotek: visiblin, movicol, laktulose svisker og linfrø i vann
løs mage bivirkning av medisin? skånsomme kilder til fiber havre, banan, kokte grønnsaker «stoppemat» kokt ris, potetmos, gulrotpurè, hvitost, loff forsiktig med frukt og juice viktig å erstatte væsketap! rehydreringsvæske fra apotek, hjemmelaget sukker/ saltløsning, havresuppe, risvann, farris
munntørrhet bløt mat supper, kokt laks, fiskeboller, egg, kjøttkaker, potetmos, banan, ost, puddinger, osv. ekstra saus fløte, sky, smør, majones, dressing, krem, rømme ekstra drikke vann, saft, sportsdrikker, næringsdrikker, mineralvann, te, melk, buljong, brus munnpleie munnskyll, puss tenner før og etter måltid, kunstig spytt/gel, sukkerfrie drops, tyggegummi, isbiter, saftis, frosne bær
proteiner L-dopas konkurrent i maten, om å bli tatt opp fra tarm til blodbanen og videre til hjerneceller noen opplever dårligere medikamenteffekt på dagtid pga dette medisinene bør tas 30-60 minutter før måltid, forstoppelse må forebygges / behandles forsøke å spise det meste av proteinbehovet etter kl 17 helst maks 7-10g protein før kl 17 hvis man trenger mer enn 2 brødskiver på formiddagen, bør man velge proteinredusert brød
proteiner utfordingen er å få i seg nok energi ila dagen og nok protein på kvelden utprøvning bør skje systematisk og i samarbeid med helsepersonell og bør unngås i tilfelle dårlig ernæringsstatus klinisk ernæringsfysiolog
proteiner mat inneholder protein, fett og karbohydrat energigivende næringsstoffer ulike mengder animalsk mat inneholder oftest mer protein enn vegetabilsk mat kjøtt fisk, fjørfe, egg, skalldyr, hvitost - 12-25% melk - 3,3% brød - 9% kokte bønner - 9% gulrot - 0,7% appelsin - 0,9% havregrøt (kokt med vann) - 5% smør, margarin og olje inneholder kun fett og vann sukker inneholder kun karbohydrater
proteinbehov byggestoff særlig til muskelmasse, immunstoffer, hormoner og andre signalstoffer et normalt behov ligger på ca 1,1-1,4g per kg kroppsvekt (min. 0,8g/kg kroppsvekt) de fleste spiser mer enn nok i Norge for å nyttiggjøre seg proteinet best mulig må energibehov nås først, hvis ikke brukes mye til energiproduksjon i stedet for byggestoff
kvinne på 70 kg behov: 80-100g protein/døgn 1 kylligfilet på 150g inneholder 36g 3 brødskiver inneholder 11g hvitost på 2 skiver og skinke på en skive: 16g 1 Skyr: 16g = 79g protein
eksempel ved PD (maks 7-10g P før kl 17) frokost havregrøt laget på vann 1-2 brødskiver m/margarin og proteinfattig pålegg vann, juice, saft, kaffe, te, osv. lunsj: samme som frokost mellommåltid frukt, fruktjuice eller smoothie (uten meieriprodukter) og/eller grønnsaker middag (fra kl 17) 1 porsjon fisk, kjøtt, fjærkre poteter, pasta eller ris gjerne dessert med meieriprodukter og egg: vaniljesaus, vaniljekrem, sjokoladepudding, osv. kveldsmat brødskiver med proteinrikt pålegg melk, surmelk, yoghurt snacks yoghurt, skyr, ost, skinke, kesam
andre proteinfattige måltider suppe (u/ kjøtt og fisk) og rundstykke med smør salat med grønnsaker, ris/potet, olje eller dressing stekt ris eller potet med tomatsaus tomatsuppe med makaroni frukt- eller bærkompott med en kremdott fruktsalat med sukkerlake (sukker, vann, balsamicoeddik) bruk gjerne olje, margarin, smør for å få opp energiinholdet
proteinrike snacks/småmåltider smoothie/milkshake med kesam, melk, yoghurt, skyr, egg, rømme, cottage cheese, iskrem, proteinpulver, osv.
pålegg proteinfattig syltetøy, gelè, marmelade, honning, majones, frukt, grønnsaker proteinrik alle typer ost, særlig gpida, parmesan og primulaost (kavlioster) kjøttpålegg, fiskepålegg generelt for ost og kjøtt: jo mer fett, jo mindre protein
oppsummert proteinomfordeling kan hos noen gi jevnere og bedre virkning av medisiner - bør evt. testes ut i samarbeid med helsepersonell, men anbefales ikke ved vektnedgang god og tilstrekkelig næring avhenger av riktige tiltak og verktøy - til riktig tid dette gir lavere risiko for både underernæringsrelaterte komplikasjoner og livsstilssykdommer, samt mer matglede og bedre livskvalitet
Braak H et al. Stages in the development of Parkinson's disease-related pathology. Cell Tissue Res 2004; 318: 121-134. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non-motor symptoms of Parkinson's disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006; 5:235-245. Cookson MR. The role of leucine-rich repeat kinase 2 in Parkinson's disease. Nat Rev Neurosci 2010;11: 791-797. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease. A clinico-pathological study of 100 cases. JNNP 1992;55:181-184. Lin MT, Beal MF. Mitochondrial dysfunction and oxidative stress in neurodegenerative diseases. Nature 2006; 443: 787-795. Orr, CF, Rowe DB, Mizuno Y, Mori H, Halliday GM. A possible role for humoral immunity in the pathogenesis of Parkinson's disease. Brain 2005; 128: 2665-2674. Brice A, Durr A, Lucking C. Parkin type of juvenile Parkinson's disease. In: Pagon RA et al. editors. GeneReviews [Internet] Seattle 1993-2001 [updated 2007]. Practice parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesias (an evidence based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006, 66: 983-995. National clinical guidelines for management of Parkinson's disease. Krack et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med. 2003;349(20):1888-91. Ashkan et al. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease 1993-2003: where are we 10 years on? Br J Neurosurg. 2004;18(1):19-34. Deuschl et al. A Randomized Trial of Deep-Brain Stimulation for Parkinson's Disease. N Engl J Med 2006;355:896-908. Ashkan et al. Variability of the subthalamic nucleus: the case for direct MRI guided targeting. Br J Neurosurg. 2007;21(2):197-200. Follett et al. Pallidal versus subthalamic deep brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med 2010;362:2077-91. Williams et al. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinson's disease (PD SURG trial): a randomised, open-label trial. Lancet Neurol 2010;9:581 91. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (Helsedirektoratet 2009) Major Nutritional Issues in the Management of Parkinson s disease. Barichella et al. Mov Disord. 2009;24:13 What Are the Primary Nutritional Issues for a Patient with Parkinson s Disease? Marcason. J Am Diet Assoc. 2009. Kost vid Parkinsons sjukdom. Håglin og Selander. Tidsskr Nor Lægeforen 2000. Kosthold ved Parkinsons sykdom. Høisæther EA. TROA-konferansen 2014.