Rapportering av uhell ved transport av farlig gods

Rapportering av uhell ved transport av farlig gods Jan Øistein Kristoffersen, DSB 1

Innhold Om plikten til å melde uhell Oversikt over uhell meldt 2012 Utvikling og trender Jeg har valgt å være forsiktig med å bruke bilder, selv om vi har en god del bildemateriale fra uhell. 2

Plikten til å rapportere uhell Plikten fremgår av 6 Varsling og rapportering av uhell i forskrift om landtransport av farlig gods, samt ADR/RID 1.8.5. Uhell ved transport av radioaktivt materiale skal i tillegg rapporteres til Statens Strålevern i henhold til Strålevernforskriften. DSB ber virksomheter om å bruke den elektroniske rapportløsningen som er lenket i høyre marg på http://www.dsb.no/no/ansvarsomrader/farligestoffer/transport/ Denne løsningen anses å dekke kravene i forskrift og ADR/RID! 3

Hvorfor rapportere? Hovedhensikten med rapporteringen er å bidra til sikrere transport ved hjelp av læring Bedre anslag for risiko ved ulike typer aktivitet Kjente hendelser spiller en rolle for utviklingen av regelverket Dessuten: Unngå reaksjon for forskriftsbrudd Unngå avvik ved tilsyn Ivareta forpliktelser i kontraktforhold 4

Hvem skal rapportere? Forskriften 6 : Virksomhet (Men hvilken?) ADR og RID: laster, fyller, transportør og mottager Avsender har ikke selvstendig rapporteringsplikt RID: I noen tilfelle skal driftsansvarlig for jernbaneinfrastruktur rapportere DSB har i lov en hjemmel til å kreve en utfyllende rapport med en analyse av årsaker og forslag til forebyggende tiltak. Vi benytter oss av dette dersom vi mistenker at en alvorlig hendelse skyldes manglende prosedyrer, brudd på prosedyrer, eller andre avvik hos virksomhet. DSB mottar også rapporter fra brannvesenet når de har rykket ut til ett uhell ved transport av farlig gods Dette påvirker ikke virksomhetens plikt til å rapportere til DSB 5

Hva skal rapporteres? Forskriften : uhell skal rapporteres Forskriften angir ellers ingen terskel for når en hendelse er rapporteringspliktig. Men det er presisert at uhell skal meldes selv om det farlige godset ikke har lekket ut eller blitt aktivert. Rapport skal sendes DSB innen 8 dager 6

Hva skal rapporteres forts. Rapporteringsplikten i ADR/RID omfatter: Alvorlige ulykker og hendelser som oppstår under Lasting Fylling Fremføring Lossing av farlig gods Rapport skal sendes nasjonal myndighet innen en mnd. 7

Hva skal rapporteres forts. ADR/RID krever rapport ved: Personskade Tap av farlig gods Fare for tap av farlig gods Skade på materiell eller miljø Myndighetene blir involvert (brannvesen/politi/evakuering etc.) ADR/RID definerer klare grenser for hvilke skader og utslipp som utløser rapporteringsplikt. For eksempel for transportkategori 3 og 4 er terskelen for utslipp på 1000 liter/kg 8

Nestenuhell I tillegg krever ADR/RID at det skal rapporteres om hendelser hvor det var umiddelbar fare for tap av tilsvarende mengde farlig gods. Umiddelbar fare defineres her som uhell som er slik at transporten ikke kan fortsette med det samme utstyret som den ble påbegynt! God definisjon! 9

Hva skal rapporteres forts. DSB har fått en rekke henvendelser med spørsmål om hvorvidt en angitt hendelse er rapporteringspliktig: Mitt svar er at ADR/RID 1.8.5 kan brukes veiledende for hvilke hendelser som må rapporteres til DSB i henhold til norsk forskrift. NB Definisjonen av nestenuhell Dersom noen virksomheter vil rapportere flere hendelser så tar vi gjerne i mot dette! Husk også at sikkerhetsrådgivere er underlagt en særskilt rapporteringsplikt 10

Meldte uhell 2012 44 uhell ble registrert Kun ett uhell ble registrert ved jernbanetransport Noen få terminaluhell omfatter gods i kombinert vei/jernbanetransport Resten av uhellene er kun relatert til vegtransport Ved 28 av uhellene var det utslipp eller godset ble aktivisert i form av brann eller eksplosjon Ved 11 tilfeller ble veg eller jernbane stengt i mer enn 3 timer I 5 tilfeller ble det iverksatt evakuering som varte lenger enn 3 timer Til sammen tap av mer enn 110.000 liter farlig gods ved hendelsene 11

Personskader 2012 3 døde Ingen av disse omkom som følge av godsets farlige egenskaper 2 var førere i kjøretøy som frontkolliderte med tankkjøretøy Ikke mistanke om at tankkjøretøyet hadde skyld i disse hendelsene 1 fører av tankkjøretøy omkom i utforkjøring 12

Personskader 2012 forts. 8 personer ble skadet 5 av skadene kan karakteriseres som alvorlige 3 av skadene var livstruende 4 av skadene skjedde ved kollisjoner/utforkjøringer uten kontakt med det farlige godset 3 ble direkte skadet av det farlig godset 1 skade oppsto ved slokking av kjøretøybrann 13

Kilde: Ringerikes Blad I dette tilfellet oppsto brann etter en utforkjøring klokka 5 om morgenen I følge opplysningene ble skadd sjåfør reddet ut av det brennende kjøretøyet av tre passerende politimenn som skulle på ferie 14

Uhell hovedtyper av utløsende faktor Utforkjøring/avsporing/velt: 13 Kollisjon: 6 Lasting/lossing/håndtering: 15 Teknisk feil: 10 Denne kategorien omfatter de hendelsene som ikke er umiddelbart utløst av menneskelige handlinger 15

Primære årsaker (anslag) Førerfeil hos farlig gods kjøretøy: 14 tilfeller Dette omfatter alle soloulykker langs veien, men det kan foreligge bakenforliggende årsaker som føreradferden ikke har maktet å kompensere for: Teknisk svikt ved kjøretøy Feil lasting Farlig vei på grunn av for eksempel brøyting utenfor vegkant Førerfeil hos andre kjøretøy: 5 tilfeller Omfatter alle kollisjonene med ett unntak 16

Primære årsaker forts. Feil/utilstrekkelige prosedyrer: 7 tilfeller Dette er den typen feil som det er lettest for tilsynsmyndigheten å ta tak i. (Systematisk HMS) Vi kan skrive ett brev og be om forslag til forbedringer og virksomhetene svarer ofte at tiltak allerede er iverksatt. Kun åpenbare tilfeller blir registrer her. Også førerfeil, prosedyrebrudd og teknisk svikt kan ha svake prosedyrer som bakenforliggende årsak Brudd på prosedyrer: 11 tilfeller En utfordring for virksomhetene Bakenforliggende årsak kan være slurv, men kan også indikere at prosedyrene ikke er gode! 17

Primær årsak: Teknisk svikt Dette er anslått som årsaken til de resterende 7 hendelsene Hendelser som ikke kan relateres til prosedyrer eller førerfeil. Tallet for teknisk svikt som primær årsak er lavere enn det for teknisk feil som utløsende faktor Årsaken er at tekniske feil som skyldes prosedyrefeil eller prosedyrebrudd er unntatt Kan indikere svakheter i regelverket Eksempel: lekkasje på grunn av spiker i pall Kan indikere årsak som ligger helt utenfor dette regelverket Eksempel: Vi hadde et uhell hvor ett løst kumlokk slo hull i tank! 18

Uhell ved transport av farlig gods 1999-2012 Sum av 1999 Sum av 2000 Sum av 2001 Sum av 2002 Sum av 2003 Sum av 2004 Sum av 2005 Sum av 2006 Sum av 2007 Sum av 2008 Sum av 2009 Sum av 2010 Sum av 2011 Sum av 2012 98 59 72 61 59 59 52 57 70 65 56 73 71 44 Totalt antall uhell Utvikling og trender 19

Utvikling og trender Antall rapporterte uhell i 2012 var det laveste siden vi begynte registreringen. Hvorfor? Hvilken type uhell har hatt størst nedgang fra 2011 til 2012? 20

Sammenligning av uhell etter hovedtype utløsende faktor 2011/2012 35 30 25 20 15 10 2011 2012 5 0 21

Trender og utvikling forts. Tilbakegangen skyldes derfor at det er rapportert langt færre uhell ved lasting/lossing/håndtering av godset, enn tidligere. Skyldes dette en nedgang i rapporteringen eller er det virkelig en nedgang i antall håndteringsuhell? De samlede konsekvensene av uhellene (døde/skadede/utslipp) er større enn på flere år Dette kan indikere at det er de små uhellene som ikke har blitt meldt I 2011 og 2010 hadde vi mange tilfeller av lekkasjer ved lossing av brannfarlig gass. Har det vært en god utvikling her? 22

Andre funn 2/3 av alle utforkjøringer resulterer også i velt Tankvelt er den desidert største årsaken til tap av farlig gods Nær halvparten av alle velt med flytende gods i tank resulterer i full lekkasje Men hittil har tanker med gass overlevd slike hendelse Enkle kjøretøyer velter svært sjelden Semitrailere velter langt oftere, gjerne ved ekstra vanskelige kjøreforhold på vinteren Kombinasjonen godskjøretøy med tilhenger er den mest ustabile og står for mesteparten av utslippet av farlig gods. 23

Andre Funn Godskjøretøyer med tilhenger velter også på tørr rettlinjet vei. Sjåfører oppgir ofte at hendelsene starter med at bakenden på hengeren begynner å slenge fra side til side. Problemet øker inntil hengeren eller hele vogntoget velter. Årsakene til at hengeren begynner å slenge er oppgitt som: Sporet vegbane Et øyeblikks uoppmerksomhet En liten tur utenfor vegbanen Feil lasting (baktung) 24

Andre funn Færre ulykker i vinterhalvåret enn i sommerhalvåret i 2012 Flere håndteringsulykker i sommerhalvåret Men vinterulykkene er ofte kjøreulykker under ekstra vanskelige vinterforhold Ikke flere kjøreulykker under normale vinterforhold Dette tyder på at føreradferd ikke kompenserer tilstrekkelig for ekstra vanskelige forhold Den bakenforliggende årsaken kan selvsagt være at det ikke er mulig å kompensere fullt ut for disse forhold Men er det riktig å gjennomføre transporten med forhøyet risiko? 25

Fra nrk.no. Foto John Stenersen Takk for oppmerksomheten! 26