Saksframlegg Plan for legetjenesten i Trondheim kommune 2008-2011 Arkivsaksnr.: 08/37465 Forslag til vedtak/innstilling: Bystyret godkjenner Plan for legetjenesten i Trondheim kommune, 2008-2011, slik den foreligger. Saksfremlegg - arkivsak 08/37465 1
Saksutredning: Bakgrunn Mål for legetjenesten i Trondheim kommune er at den skal være lett tilgjengelig, sikre innbyggerne god forebygging, utredning, behandling og ivaretar tverrfaglig samarbeid innad i kommunene og med spesialisthelsetjenesten til beste for pasienten. Da gjeldende Plan for legetjenester 2005-2007 ble vedtatt i år 2005, var det 122 fastleger i Trondheim. Det ble i løpet for planperioden anbefalt å øke antallet til 132. I 2008 er det per dato 133 fastleger fordelt på 36 legesentre. Egen plan for legevakten for perioden 2008-2011 er lagt frem for formannskapet i forbindelse med egen sak om interkommunal legevakt, jfr. formannskapssak 392/08. Beskrivelse av eksisterende legetjeneste Samarbeid mellom øvrige kommunale tjenester og fastlegene er avgjørende for en god helsetjeneste for befolkningen i kommunen. Det er tatt i bruk ulike verktøy for å utvikle og kvalitetssikre dette samarbeidet. Lokalt samarbeidsutvalg (LSU) har siden innføringen av fastlegeordningen i 1993 vært et ledd i dette arbeidet, og utvalget fungerer godt. En annen viktig samarbeidsarena er obligatoriske møter mellom kommunen og fastlegene to ganger årlig og introduksjonskurs for nytilsatte leger og turnusleger. I 2004 opprettet kommunen et Kvalitetsutvalg for allmennlegetjenesten som er et rådgivende utvalg for LSU, kommunen og fastlegene. En av oppgavene er å foreslå kvalitetsindikatorer for legetjenesten og samhandlingsprosedyrer mellom fastlegene og de øvrige kommunale helsetjenestene. Den behandlende (kurative) del av fastlegens virksomhet er knyttet til arbeid i praksisen på dagtid, i sykebesøk til egne pasienter og ved deltakelse i kommunens legevaktordning. Fastlegene opplever en betydelig økt arbeidsbelastning de senere år. Gjennom flere år har fastlegene og kommunehelsetjenesten opplevd et økt krav om å overta oppgaver fra 2-linjetjenesten. I tillegg er det et betydelig økende krav fra NAV om betydelig dokumentasjon mht oppfølging av sykemeldte. Det er behov for fastlegens medvirkning i utredning og oppfølging før og etter behandling ved sykehuset, samt behov for tettere samarbeid mellom fastlegen og hjemmetjenesten. Arbeidet med en mer samordnet kommunehelsetjeneste (inkl. fastlegene) for de sykeste og mest funksjonssvake pasientene må prioriteres i kommende planperiode. Ved planlegging av legetjenestene i Trondheim har det gjennom mange år vært lagt vekt på at allmennlegen skal arbeide både forebyggende og kurativt. Fastlegen har kunnskap om samfunnet og befolkningens helse gjennom sin direkte, daglige kontakt med sine pasienter, og det har derfor vært viktig å bruke fastlegene i små stillingsandeler i kommunale legestillinger i sykehjem, på helsestasjoner og skoler. På noen områder er det imidlertid ønskelig med større kommunale allmennmedisinske stillinger. Dette gjelder blant annet legetjenestene i de fire helsehusene og i skolehelsetjenesten. For å ivareta samfunnsmessige oppgaver har kommunen i dag fire årsverk som kommuneoverlege, ass. kommuneoverlege, smittevernoverlege og medisinskfaglig rådgiver for helse og omsorgstjenester for eldre, fire overleger i 20-25 % stillinger, samt avdelingsoverlege i 80 % stilling ved Legevakten. Utover disse arbeidsoppgavene er en rekke fastleger engasjert av NTNU som universitetslektorer og praksislærere i medisinerutdanning. Allmennlegene dekker også oppgaver som rådgivende leger for NAV, leger i kontrollkommisjoner og som praksiskonsulenter ved St. Olavs Hospital. Saksfremlegg - arkivsak 08/37465 2
Fremtidige behov Utsatte grupper En viktig intensjon med fastlegeordningen var å gi grupper med spesielle behov for legetjenester et bedre tilbud. Dette gjelder eldre med begynnende funksjonssvikt, personer med psykiske lidelser, rusmisbrukere, flyktninger, personer med psykisk utviklingshemming og utsatte grupper blant barn og ungdom. Det foregår et kontinuerlig planarbeid for å forbedre tjenestene til disse gruppene, ved at fastlegene og øvrig hjelpeapparat utvikler samhandlingen. Et overordnet mål er at fastlegen i enda større grad skal samhandle med andre hjelpeinstanser. Imidlertid gir ikke dagens avtaleverk muligheter for å involvere fastlegene i samarbeid med den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten i så stor grad som ønskelig. Samarbeidet om de sykeste eldre og yngre funksjonshemmede, selv om mye er oppnådd i løpet av forrige planperiode, er fortsatt ikke godt nok. Kommunen er kjent med at dette vil bli fulgt opp gjennom den nye samhandlingsreformen. Fastleger Planen legger opp til flere tiltak som samlet sett skal føre til en kvalitetsforbedring av legetjenestene. Det viktigste er å øke tilgjengeligheten til tjenester ved å øke antallet fastleger. Det bidrar til at det blir flere leger å velge mellom, og at hver lege har færre pasienter å håndtere på sine lister og dermed bedre tid til hver enkelt og til samarbeid med andre instanser. Målet i gjeldende plan er å ha 40 % åpne lister (ca. 50). Det siste året har antall åpne lister falt betraktelig, og i dag varierer antall åpne lister fra 10-16. Hovedårsaken til nedgangen i antall åpne lister, er stor befolkningsvekst, økt antall utenbys- og utenlandsstudenter og en tendens til at kvinnelige fastleger ønsker kortere pasientlister. For 2008 er 5 nye leger tildelt fastlegehjemmel, og målet videre i planperioden er å etablere 20 nye fastlegehjemler. Sykehjemsmedisin Trondheim kommune har gjennom eldreplanen satset betydelig på helse- og omsorgstjenester til de eldste og sykeste. Sykehjemsbeboere har generelt store medisinske behov, og det er stort behov for en mer aktiv utrednings-, behandlings- og rehabiliteringsinnsats. Ved helse- og velferdsentrene dekker fastleger i kommunale deltidsstillinger inntil 7,5 timer per uke. I helsehusene er det behov for større stillingsandeler, og her er legene tilsatt i 50-100 % stillinger. Kommunen har 24 helse- og velferdsentre med 1300 plasser i sykehjemsdelen og ca. 1000 omsorgsleiligheter, hvorav ca. 300 personer har vedtak om omfattende tjenester 24 timer i døgnet. Antall legetimer i helse- og velferdsentrene er i dag 1 legetime per uke per 5 beboere. Dette er ikke blitt endret tiltross for anbefalinger i forrige legeplan. I neste planperiode anbefales 1 legetime per uke per 4 beboere i helse- og velferdsentrene. Omsorgsboligene i helse- og velferdsentrene har i 2008 ikke egen sykehjemslege. Tilsvarende gjelder for botiltakene for personer med psykisk utviklingshemming og med psykiske lidelser. I forrige planperioden ble det anbefalt at personer med omfattende tjenester i omsorgsboliger hvor det bodde mer enn 4 brukere burde ha egen tilsynslege. Dette har så langt ikke latt seg gjennomføre av ressursmessige hensyn. I stedet har man arbeidet med en modell for samhandling mellom personalet ved boligene og fastlegen. Dette har vært utprøvd og vil være et prioritert satsningsområde i planperioden. Det er i dag 265 korttidsplasser i sykehjem, hvorav 213 er aktive behandlingsplasser. Antall korttidsplasser vil bli betydelig utvidet og i hovedsak lokalisert til de fire store helsehusene som etter hvert skal romme til sammen 400 korttidsplasser. Saksfremlegg - arkivsak 08/37465 3
I helsehus anbefales det i planen en legebemanning på 1 pasient per legetime for behandlingsplasser. Legetjeneste for spesialplasser i helse- og velferdsenter anbefales i planperioden å være 2 brukere per legetime. Barn og unge Hovedoppgavene til legene ved helsestasjonene er å foreta undersøkelse av barn under skolepliktig alder, samt være konsulent for helsesøster og annet personell i helestasjonen. Helsestasjonenes arbeidsoppgaver innen forebyggende helsearbeid avdekker stadig flere psykososiale utfordringer. Disse oppgavene kan ikke legen håndtere uten gjennom samarbeid med andre yrkesgrupper. Det foregår for tiden et utredningsarbeid i kommunene som skal komme med anbefalinger for hvordan en best skal utvikle rollen som helsestasjonslege. I nåværende plan for legetjenester ble det foreslått en endring av skolelegerollen. Det arbeides nå med å få gjennomført de foreslåtte endringene som går ut på at skolelegen, fra å arbeide med individuelle helsetjenesteoppgaver, går over til å være en medisinskfaglig aktør i et tverrfaglig miljø for å bidra til å identifisere og foreslå tiltak der helsemessige utfordringer truer elevers skolegang. Dagens legeressurs ved skolene skal fordeles på større stillingsandeler. Andre kommunale områder Legetjenesten i Trondheim fengsel har de siste årene vært stabil og fungert bra. Det er planlagt å øke med ca. 20 forvaringsplasser. Antall legeårsverk anbefales derfor økt med 10 timer per uke til 1,2 årsverk. Flyktninghelsetjenesten har i dag 15 legetimer per uke. Dette brukes stort sett til konsultasjoner, hvorav ca. 50 % av ressursene går med til personer som sitter i mottak. Tendensen over flere år er at de som kommer til mottaket i økende grad har helseproblemer av både psykisk og somatisk art. Et nytt transittmottak er for tiden under planlegging i Trondheim. Antall legetimer foreslås derfor økt med 7,5 timer per uke. Legetjenestene i rusomsorgen består av 6 legetimer per uke i Helseteamet, 6 timer per uke øremerket kvinnelige rusmisbrukere og 6 legetimer per uke ved Furulund bo- og treningssenter. Antall legetimer er i tråd med det antatte behovet. Arbeidet med smittevern og infeksjonsforebygging øker i omfang på grunn av økningen av smittsomme sykdommer. Kommunen skal også til enhver tid ha oppdaterte planer for smittevern og beredskapsplan ved pandemisk influensa. Selv om dette er en tjeneste som krever mye ressurser antas dette arbeidet dekkes innefor dagens ressurser på 1 legeårsverk. Legeoppgavene innenfor miljørettet helsevern ivaretas av overlege i 25 % stilling. Nye nasjonale føringer vektlegger utredninger i forbindelse med overordnede arealplaner som kan ha betydning for folks helse. Medvirkning av leger i dette arbeidet blir stadig viktigere. Det er derfor besluttet at stillingen i Miljøenheten skal utvides til 100 % fra 2009. Frem til 2011 skal 40 % av stillingen deles med Malvik kommune i et interkommunalt samarbeid. Øvrige ikke lovpålagte legeoppgaver -1,9 årsverk er øremerket arbeidet med å utvikle arbeidsmiljøet i kommunen. - Det medisinske fakultetet har behov for samfunnsmedisinere og fastleger til flere oppdrag blant annet til forelesninger. Kommunens fastleger dekker ca 6 årsverk undervisningsstillinger. - En av fastlegene er 40 % militærlege. - Fastleger har oppgaver som rådgivende leger i NAV. Saksfremlegg - arkivsak 08/37465 4
- Fastleger deltar i kontrollkommisjonene for psykiatri og tvungen omsorg. - Fastleger dekker også oppgaven som praksiskonsulenter. Praksiskonsulent skal arbeide med å forbedre det praktiske samarbeidet og samhandlingen mellom 1. og 2. linjetjenesten. - Nytt fra oktober 2008 er tilsetting av medisinsk faglig rådgiver i 20 % stilling ved helse- og velferdskontorene. Rekruttering av leger Kommunen har plikt til å sørge for at det alltid er fastleger med åpen listekapasitet. Legesentrene i kommunen har ikke lenger utvidelsesmuligheter, og utvidelser av antallet fastleger må i fremtiden skje ved etablering av nye legesentre. Legene står selv for nyetableringer, og det er store kostnader forbundet med dette. Det tar tid å bygge opp en pasientliste og i denne perioden har legen store driftsutgifter og lav praksisinntekt. Det må derfor påregnes at kommunen må yte former for økonomisk starthjelp for at det skal være mulig å rekruttere 25 fastleger som foreslått i planperioden. I noen kommuner får legene utbetalt basistilskudd tilsvarende 800 listepasienter ved oppstart.(ca 24000 per måned). Når listen er på 800 reelle pasienter, vil basistilskudd for det overskytende antall pasienter på listen gå til tilbakebetaling av det forskutterte basistilskuddet. Alternativt kan det være et mulighet å tilby ordinær fast kommunal lønn, og at kommunen står for driften av legekontoret. Dette må vurderes ved hver nyetablering, og ulike stimuleringstiltak må drøftes med Den norske Legeforening. Den økonomiske støtten har tidligere variert fra husleietilskudd, etableringslån, direkte bistand i form av forskuttert basistilskudd og til økonomisk tilskudd til ombygging av lokaler. Ulike stimuleringstiltak må drøftes med Den norske Legeforening, og resultatene fra disse drøftingene vil bli lagt frem som en egen sak for formannskapet. Det eksisterer til enhver tid et vikarbehov for leger i kommunale stillinger og ved fravær hos fastleger som ikke dekkes av kollegial fraværordning. Det foreslås derfor at det opprettes en vikarordning som vil gi fleksibilitet ved alt fravær. Kvalitetsutvikling Et overveiende flertall av kommunens allmennleger er spesialister i allmennmedisin. Det finnes også gode etterutdanningstilbud. Kommunen har et spesielt ansvar for at legen styrker sin kompetanse i forhold til sine kommunale deltidsstillinger og i forhold til tverrfaglig arbeid. Konklusjon Kommunen har til nå hatt en god tilgang på allmennleger for byen innbyggere. I den siste tiden er antallet åpne lister betydelig redusert, og ved utgangen av oktober 2008 er det kun 16 åpne lister. For å sikre befolkningen en god og tilgjengelig allmennlegetjeneste har jeg anslått et behov på 25 nye legehjemler i planperioden, hvorav 5 allerede er under etablering. Det er fortsatt mange uløste oppgaver hvor det er behov for en styrking av legetjenestene. Dette gjelder spesielt områder som fengsels- og flyktningehelsetjenesten, barne- og ungdomsmedisin, tilbud til beboere ved helse- og velferdssentre og i helsehus og samarbeidet med øvrig helse- og velferdstjenester mht hjemmeboende kronikere. Sykehjemsmedisin trenger en gradvis opprusting for å kunne etterkomme både faglige behov og omfang. Det må derfor iverksettes en gradvis opptrapping av legetjenesten i helse- og velferdsentre og i helsehus. Jeg vil fremheve at arbeidet med en mer samordnet kommunehelsetjeneste, spesielt i forhold til fastlegene, for de sykeste og mest funksjonssvake pasientene, vil ha høy prioritet i kommende planperiode. Saksfremlegg - arkivsak 08/37465 5
Fremtidig økning i antall fastleger medfører ikke økte kostnader. Det er antall innbyggere i kommunen som danner grunnlaget for kommunens utgifter til driftstilskudd til legene. Jeg vil imidlertid anbefale at det ved etablering av nye legesentre vurderes om kommunen skal yte en form for økonomisk starthjelp. De andre kostnadskrevende tiltakene vil bli forsøkt innarbeidet i fremtidige budsjettforslag. De tiltakene som ikke er kostnadskrevende vil bli iverksatt så snart som mulig. Sett inn saksutredningen over denne linja Rådmannen i Trondheim, 05.11.2008 Tor Åm kommunaldirektør Helge Garåsen kommuneoverlege Sonja Handberg Nielsen enhetsleder Vedlegg: Plan for legetjenesten 2008-2011. Saksfremlegg - arkivsak 08/37465 6