Essay oppgave - IIC/D forskerlinje 2015 bildediagnostikk (sensorveiledning) Laget av Annja T. Viset 10 poeng Smerter i håndrot etter traume 1. Hvilke bildediagnostiske undersøkelser bør du utføre for å avklare diagnosen? (2 poeng) Sensorveiledning: Undersøkelser for å verifisere klinisk mistanke om fraktur av os skafoid: - Røntgen håndledd (1 poeng) - + tilleggsbilder av håndrotsknokler/skafoidprojeksjoner (1 poeng) 2. Hvorfor er det viktig å gjøre supplerende bildediagnostikk i aktuelle tilfelle? (1 poeng) Sensorveiledning: Supplerende bildediagnostikk bør generelt ha en konsekvens for behandlingen enten i form av endret konservativ behandling eller konversjon til operativ behandling. Skafoidfrakturer er viktige å diagnostisere på grunn av fare for avaskulær nekrose/pseudartrose dersom frakturen ikke påvises og behandles. - Skafoidfrakturer er viktige å diagnostisere på grunn av fare for avaskulær nekrose og risiko for manglende bruddtilheling dersom frakturen ikke påvises og behandles. (1 poeng)
Av hensyn til blant annet lengde på gipsbehandling velger du å bestille videre utredning. Ved utredning av okkult fraktur generelt finnes flere bildediagnostiske modaliteter. 3. Nevn minst 2 av disse med fordeler og ulemper. (2 poeng) Sensorveiledning: - MR: Viser benmargsødem fra frakturtidspunkt, men fremstiller ikke corticalt bein, slik at vurdering av corticalis blir indirekte. Svært sensitiv for frakturpåvisning, men ikke høy spesifisitet da det kan være vanskelig å skille fra en benkontusjon. - CT: kan brukes i akuttfasen hos friske personer med antatt normal beinstruktur. Viser frakturer som diskontinuitet i corticalis og endret medullar trabekelstruktur i beinvevet med høy oppløselighet. - Skjelettskintigrafi: viser endringer i osteoblastaktivitet og kan brukes fra 2-4 dager etter frakturtidspunkt - minst 2 av de 3 modaliteter over bør nevnes (med fordeler og ulemper) for å få 2 poeng. Ufullstendig svar kan gi 1/2, 1 eller 1 1/2 poeng. 4. Hvordan foregår generelt bildedannelsen ved minst 2 av disse modalitetene? (Skriv stikkordsmessig om utstyr som brukes, hvordan undersøkelsen foregår og hvordan bildene bygges opp) (2 poeng) Sensorveiledning: - CT: Området som skal undersøkes/pasienten legges på et bord som beveges gjennom et kort rør (gantry) som inneholder røntgenrør og detektorer. Røntgenrøret roterer rundt pasienten, og røntgenstrålene sendes gjennom pasienten til detektorer på motsatt side. Detektorene vil registrere røntgenstrålene og deres posisjon og bruke dette for å lage et snittbilde på lengderetningen av bordet. Bildedataene bearbeides deretter i PC for å gjenskape det undersøkte området i anatomiske plan som snittbilder (transversal, coronal og sagittal). Det er også mulighet for å trekke ut informasjon om tettheter og lage overflaterekonstruksjoner/3d bilder.
- MR: Undersøkelse gjøres ved at pasienten legges inne en MR maskin i et sterkt magnetfelt. MR maskinen består av en kraftig magnet, en radiosender, en mottaker og en datamaskin. På ekstremiteter må signalforholdene bedres for bildedannelse med lokale spoler rundt området som skal undersøkes. Disse består av en radiosender og mottaker. Mens pasienten ligger i maskinen vil protonene i kroppen spinne rundt samme akse. Radiosignalet fra senderen vil vippe atomet av ut fra sin spinnakse. Mottakeren vil lese signalet som protonet sender ut idet protonet faller tilbake i magnetfeltets spinnakse. Ved diagnostikk av muskel og skjelett brukes mest resonans fra hydrogenkjernen, og bildene vil reflektere væskeholdigheten i det fremstilte vevet. Bildene lages som snittbilder i flere plan i kroppen og vil vise forskjellige egenskaper ved vevet. Denne modaliteten viser best oppløselighet og kontrast mellom normalt og patologisk vev i muskel og skjelett, men fremstiller ikke kalk. - Skjelettskintigrafi: Et radioaktivt merket stoff som inneholder fosfat sprøytes inn i venesystemet. Dette tas opp av kroppens beinvev. Radioaktiviteten som pasienten sender ut, registreres på et gammakamera etter et par timers ventetid, og det dannes et bilde - et scintigram. Der vil det typisk være mer radioaktivitet ved områder som har økt osteoblastaktivitet, og dette opptrer ved frakturer etter 2-4 dager. Bildene har ofte en noe dårligere oppløselighet enn annen radiologisk diagnostikk, men tilstrekkelig for frakturdiagnostikk. - minst 2 modaliteter bør nevnes med utfyllende opplysninger for å få 2 poeng. Ufullstendig svar kan gi 1/2, 1 eller 1 1/2 poeng. 5. Hvilken bildediagnostisk modalitet bør velges ved videre utredning av Trine på 6 år? Begrunn svaret. (1 poeng) Sensorveiledning: Riktig svar er MR. Dette er et barn hvor skjelettmodningen ikke er fullendt med mye brusk og tynn corticalis. MR er i denne aldersgruppen er mest sensitiv på grunn av mulighet for å fremstille benmargsødem. MR medfører heller ikke strålebelastning. (1 poeng) Ved gipsfjerning etter 8 uker har Trine fortsatt smerter ved belastning og etter ytterligere 2 uker er hun fortsatt ikke smertefri ved bruk av håndleddet. Du mistenker at det kan foreligge en manglende bruddtilheling og ønsker å undersøke dette.
6. Hva vil være førstevalg av undersøkelse, og hva leter du etter? (1 poeng) Sensorveiledning: Konvensjonell røntgen av håndledd og av os skafoid/håndrot (1/2 poeng). Manglende bruddtilheling vil kunne fremstå som en oppklaringssone eller andre funn forenlig med fraktur (1/2 poeng). Avansert bildediagnostikk er ikke førstevalg for en utredning! Undersøkelsen du gjør er ikke avklarende, og etter konferanse med ortoped bestemmes det at videre utredning skal gjøres. Det er nå ønskelig å vurdere om det foreligger brodannende forbening over bruddet. 7. Hvilken radiologisk modalitet fremstiller dette best? (1 poeng) Sensorveiledning: Riktig svar er CT. Ved manglende tilheling / mistanke om pseudartrose er det forbeining som ønskes fremstilt med høy detaljoppløselighet. Eneste modalitet som oppfyller disse krav, er CT (1 poeng).
Essay oppgave IIC/D forskerlinje 2015 nefrologi (sensorveiledning) Laget av Cecilia Øien 10 poeng Blodtrykksbehandling 1. Hvordan stilles diagnosen hypertensjon? Hvilke supplerende undersøkelser bestiller du? Hva svarer du på hans spørsmål om hva han kan gjøre selv? Begrunn svaret. (3 poeng) Sensorveiledning: Diagnosen hypertensjon stilles først etter adekvat blodtrykksmåling, dvs. BT-måling ved 3 forskjellige konsultasjoner, evt. 24 timers BT måling (1 poeng) Blodprøver: kreatinin, egfr, Na, K, TSH, fritt T4, blodsukker, HbA1c, lipid status. Urin stix og albumin/kreatinin ratio, EKG, oftalmoskopi med tanke på endeorganskade (1 poeng) Informasjon om røykeslutt, fysisk aktivitet, vektreduksjon og reduksjon av salt inntak, alkohol, lakris (1 poeng) 2. Hvordan forklarer du virkningsmekanismer og bivirkninger ved de medikamentene han bruker og ved andre aktuelle BT medikamenter? Hva kan du gjøre medikamentelt for å hjelpe pasienten vedr. tørrhosten? Begrunn svaret. (4 poeng)
Sensorveiledning: ACE hemmere som reduserer den viktige omdannelsen fra angiotensin I til angiotensin II, hemmer også nedbrytningen av bradykinin, og dette kan føre til tørrhoste. Dette skjer ikke ved bruk av AII blokkere. Gjøre rede for virkningsmekanismer og vanlige bivirkninger av: 1. ACE hemmere/aii blokkere. Virkningsmekanisme: ACE hemmere og AII blokkere virker i renin-angiotensin systemet. Blokkerer effekten av angiotensin II. Reduserer aldosteron. Natrium retensjon. Vasodilatasjon og nedsatt perifer resistens er resultatet av dette. Bivirkninger: hyperkalemi og mulig økt kreatinin ved nedsatt nyrefunksjon, godtar 20-30 % kreatinin økning. Hoste ved ACE- se ovenfor. Angioneurotisk ødem. 2. Ca antagonister. Virkningsmekanisme: Dihydropyridiner inhiberer intracellulær influx av Ca i glatt muskulatur i glatte muskelceller i arterier. Gir perifer vaskulær dilatasjon. Det vi bruker. Bivirkninger: perifere ødemer (ikke pga væskeretensjon), hodepine og gingival hyperplasi. Nondihydropyridiner virker også på hjertemuskulatur og har i tillegg en antiarytmisk effekt. Bør unngås ved redusert hjertefunksjon, og bruk av b- blokkere. Gir ofte forstoppelse. 3. Tiazider. Virkningsmekanisme: Øker natrium-utskillelsen i urinen og reduserer den totale perifere resistensen. Kan ikke brukes ved egfr<30 ml/min da det ikke har noen virkning. Bivirkninger: Kan medføre hypokalemi, økning av urinsyre. Økt diurese. 4. Beta-reseptor-antagonister. Virkningsmekanisme: Inhiberer renin som gir BT reduksjon. Blokkerer vasodilatasjon, reduserer hjertefrekvens (beskytter hjertet mot adrenergt stress) og gir kompensatorisk vasokonstriksjon perifert. Bivirkninger: Kalde fingre og tær. Seksuell dysfunksjon. Trøtthet/fatigue. Mareritt. B1 selektivite blokkere (metoprolol) er det som vi foretrekker. Unngår da påvirkning av bronkier med bronkokonstriksjon. Effekt avhengig av individuelle faktorer og dose. Poengberegning: 3 poeng: dersom har nevnt de 4 medikament-hovedgruppene med virkning/bivirkningsmekanismer.
2 poeng: dersom gjort greie for 3 medikament-hovedgrupper eller alle, men litt diffus virkning/bivirkningsdel. 1 poeng: dersom nevnt gruppene, men dårlig fremstilling av virkning/bivirkninger. Noen kan også nevne andre mer perifere medikamentgrupper, men dette er de gruppene som det er lagt vekt på både av farmakologer og oss nyremedisinere. Endringer i medisineringen pga tørrhosten: Bytte ut Lisinopril (ACE hemmer) med en AII blokker gir 1 poeng. 3. Hvilke undersøkelser bør du bestille som vil være nyttige i den videre diagnostisering av denne pasienten, og hvordan vil du behandle ham? Begrunn svaret. (3 poeng) Sensorveiledning: Videre undersøkelse med CT evt. MR av nyrearterier, evt. ultralyd kan være et alternativ dersom avdelingen behersker metoden. (1 poeng) Begrunnelse: Plutselig blodtrykksstigning hos en pasient med aterosklerose som tidligere har hatt bra blodtrykkskontroll, kan ofte skyldes aterosklerotisk betinget nyrearterie stenose. (1 poeng) Andre undersøkelser: Ytterligere blodprøver: elektrolytter, renin og aldosteron, selv om de kan være vanskelige å bedømme når han allerede bruker AII blokker da en forventer forhøyede reninverdier, aldosteron kan være supprimert ved tilstrekkelig dose. (1/2 poeng) Behandling: Kontakte nefrolog. Øke BT medikamenter, men trenger da å følge pasienten tett i begynnelsen. Ved økning av AII blokker måles kreatinin og Na/K etter 1 uke og så etter 3 uker. Godtar 20-30% økning av kreatinin. (1/2 poeng)
Essay oppgave - IIC/D forskerlinje 2015 ortopedi (sensorveiledning) Laget av Eivind Witsø 10 poeng 1) Hvilken grunnsykdom er det her mest sannsynlig snakk om? (2 poeng) Sensorveiledning: Diabetes Mellitus (DM) type 2 med perifer neuropati gir 2 poeng Bare DM gir 1 poeng. 2) Hva er de to første undersøkelsene fastlegen bør gjøre? (2 poeng) Sensorveiledning: Undersøke om mannen har perifer neuropati ved hjelp av monofilament og/eller stemmegaffel (1 poeng); og palpere om mannen har puls i a. dorsalis pedis og/eller a. tibialis posterior (1 poeng). 3) Gjør rede for patofysiologien for dette såret (2 poeng) Sensorveiledning: Perifer neuropati med redusert smertesans (0,5 poeng); feilstillinger (0,5 poeng); forhøyet plantartrykk (0,5 poeng), og dårlig hudkvalitet (0,5 poeng). 4) Begrunn hvorfor ortopeden mener dette. (2 poeng) Sensorveiledning: Røntgenbildet viser destruert beinvev som sannsynligvis er avaskulært (1 poeng); og dette er en kronisk osteomyelitt med danning av biofilm hvor bakteriene i biofilmen stort sett er resistente mot antibiotika (1 poeng). 5) Hva er de viktigste helsemessige konsekvensene av fotsåret som mannen har? (2 poeng) Sensorveiledning: Sykdommer i foten er den vanligste årsaken til sykehusopphold /innleggelse hos pasienter med DM (1 poeng); og diabetiske fotsår er bakgrunnen for ca. halvparten av alle amputasjoner på underekstremitetene (1 poeng).