Til kommunestyret: Rapporter fase II (mars-september 2014) og referat fra styringsgruppemøte 5.1.2015, til orientering

11/01075-50 Sak: Samhandlingsreformen - Interkommunalt prosjekt Lunner og Gran. Til kommunestyret: Rapporter fase II (mars-september 2014) og referat fra styringsgruppemøte 5.1.2015, til orientering Lunner og Gran har de siste årene utredet utviklingsrommet for samarbeid innenfor helse- og omsorgstjenestene. Etter at forprosjektet avla rapport i desember 2011, lå forslagene på vent fram til kommunestyrene behandlet «helsehussaken» i juni 2013. Kommunestyrevedtakene fra de to kommunene inneholdt bl.a. en bestilling av videre utredning av prioriterte temaer. Dette arbeidet ble av ulike årsaker ikke igangsatt før utpå våren 2014. Framdriften i utredningsarbeidet ble lagt med tanke på å få fram de anbefalingene som hadde betydning for sak om bygging av helsehus (Gran) og tilsvarende sak om bygging av nytt sykehjem (Lunner), planlagt til oktober-november 2014. Utredningsgruppene var så godt som alle i rapportskrivefasen da kommunestyrene august-september gjorde vedtak om å utsette samarbeidsutredningene. Prosjektansvarlige ba da gruppene avrunde arbeidet med rapportene så snart som mulig. Rapportene forelå i løpet av september og oktober. De ble presentert for ordførerne og rådmennene i Lunner og Gran i møte 5. januar 2015. Møtereferatet og delutredningene sendes, i samsvar med referatet, kommunestyret til orientering. 13.1.15 GAOV

Samhandlingsreformen prosjektsamarbeid Lunner Gran Fra Lunner: Harald Tyrdal, Tore Molstad Andresen og Bente Rudrud Fra Gran: Knut Lehre, Arne Skogsbakken og Gaute Øvrebotten Sted/tid: Lunner rådhus, kl 11.00 12.30 Referat fra styringsgruppe 5.1.2015 Møtet var en oppfølging av tidligere møter i kjølvannet av det store samhandlingsreformprosjektet 2010 2011 og kommunestyrenes samordning og vedtak i 2013. Formål: Oppsummering av rapporter, oppdatering status øvrige samhandlingstemaer. Prosjektarbeid bestilt i vedtakene i juni 2013 ble ferdigstilt tidlig høsten 2014. Dette gjaldt utredning av ytterligere samarbeider innenfor helse og omsorgstjenestene, ut over samarbeidet omkring en forsterket sykehjemsavdeling (IMA) i Grans prosjekterte helsehus (med deltakelse fra SI HF (DMStjeneste). Prosjektansvarlige (PA) Rudrud & Øvrebotten gikk kort gjennom arbeidsgruppenes hovedkonklusjoner. Psykisk helsetjeneste Utredet, men ikke i sin helhet pga usikkerheter knyttet til ansvarfordeling mellom SI og kommunene. Rapporten beskriver hvilke faktorer det er viktige å legge vekt på ved opprettelse av et psykisk helseteam, det være seg kommunalt eller interkommunalt. Rehabilitering Arbeidsgruppa anbefaler at man etablerer en felles rehabiliteringsenhet som en del av en intermediæravdeling (IMA). Det anbefales ikke etablering av interkommunalt samarbeid før helsehus er etablert. Lindrende behandling Anbefaler opprettelse av en lindrende enhet ved IMA i Helsehuset i Gran, samt etablering av et interkommunalt lindrende team. Et interkommunalt samarbeid kan etableres uavhengig av dette. Demensomsorg Anbefaler etablering av et interkommunalt demensteam med base i helsehuset på Gran, som ledes av en demenskoordinator som teamleder i 60 % stilling. Vaskeri Arbeidsgruppa anbefaler at det etableres et felles barrierevaskeri for Gran og Lunner. Det er ikke tatt stilling til plassering annet enn å anbefale beliggenhet langs R4. Kjøkken Arbeidsgruppa anbefaler en modell med ett felles produksjonskjøkken for Lunner og Gran kommune med kok/kjøl som produksjonsmetode. Kommunene har parallelt med det utførte utredningsarbeidet gjort vedtak som påvirker samhandlingsarbeidet. Lunner kommune vedtok tidlig høsten 2014 å stoppe inntil videre samhandlingsarbeidet. Det er gjort vedtak vedrørende lokalisering av nytt Helse og omsorgssenter Lunner. Prosjektet jobber videre i forhold til neste fase og dimensjonering i disse dager.

Gran kommune har arbeidet med prosjektet Helsehus i Gran (nytt sykehjem i Gran sentrum), og har i budsjettvedtaket utsatt realiseringa til 2018. Det er klare sammenhenger mellom disse prosjektene som kommunene må være klar over. Flere av delutredningene fra samhandlingsreformprosjektet har anbefalinger som berører begge prosjektene. Forslag om nye fellesfunksjoner griper direkte inn i planlegging av tjenesteorganisering og byggeplaner (romprogrammer). Spesielt gjelder dette kjøkken og vaskeri som kan legges til planlagte bygg i Lunner, trekkes ut av helsehusplanene eller lokaliseres som et frittstående bygg uavhengig av foregående. Styringsgruppens anbefaling: Anbefalingene fra delutredningene «psykisk helsetjeneste» og «rehabilitering» tas til orientering. Oppfølging ifbm etablering av forsterket sykehjemsavdeling (IMA) i Grans helsehus. Delutredningene «lindrende behandling» og «demensomsorg» følges opp ifbm etablering av forsterket sykehjemsavdeling (IMA) i Grans helsehus. Styringsgruppa anbefaler at tjenestene prøver ut konkret samarbeid innenfor dagens rammer, jf forslag til midlertidig løsning for demensteam. Det er aktuelt å følge opp anbefalingene fra arbeidsgruppene «Vaskeri» og «Kjøkken» med supplerende kartlegging og utredning. Saken fremmes for politisk behandling, fortrinnsvis i 2015. Endelig avklaring i forhold til fremdrift drøftes over sommeren, etter at kommunestrukturprosessen har tydeliggjort sine anbefalinger. For realisering av anbefalingene må det i større grad sees på tilpasninger i øvrig tjenesteyting. Dette både for å sikre at de forbedringer som forutsettes faktisk implementeres og for å unngå ikke planlagt budsjettvekst. Referatet sendes kommunestyrene til orientering. Rapportene vedlegges. PA ene holder fast på koordineringsbehov og framdrift. BenteRudrud/Gaute Øvrebotten

Prosjekt Demensteam medtatt omtale av en : - «M ellomløsning D emensteam» og - «B eskrivelse av et felles demenssykehjem på Marka i en sammenslått kommune» Rapport fra en arbeids gruppe fra Lunner og Gran 29.09.20 14

Innhold 1 Sammendrag... 3 2 Innledning... 4 2.1 Prosjektgruppens sammensetning... 4 2.2 Mandat - Hovedprosjekt Demensteam... 4 2.3 Tolkninger av mandatet. Føringer og avgrensninger.... 4 3 Dagens situasjon demens i Lunner og Gran... 6 3.1 Utredning av demens i Lunner og i Gran... 6 3.2 Pårørendeskole - Nasjonalforeningen Gran og Lunner demensforening... 6 3.3 Geriatrisk team SI Gjøvik og alderspsykiatrisk tilbud fra SI... 6 3.4 Kompetanse på området demens i Lunner og Gran... 7 4 Vurdering av dagens organisering og tilbud - demensteamoppgaver... 8 5 Demensteam forslag til etablering... 9 5.1 Prosjektgruppens forslag... 9 5.2 Hvilke pasientgrupper vil ha nytte av et demensteam?... 10 5.3 Hvorfor et interkommunalt demensteam... 10 5.4 Innpasning av et demensteam i et lokalmedisinsk senter... 10 5.5 Grenseflater mot spesialisthelsetjenesten... 11 5.6 Grenseflater mot øvrig kommunehelsetjeneste... 11 5.7 Ledelse av demensteamet, organisatorisk plassering... 11 5.8 Arealbehov og funksjoner i helsehuset... 12 5.9 Arbeidsformer og daglig ledelse av demensteamet... 12 6 Alternativer ved demensavdeling eller frittliggende... 14 6.1 Demensteam med base ved Markatun III... 14 6.2 Demensteam med frittliggende base... 14 6.3 Demensteam med base i hjemmetjeneste... 14 7 Konsekvenser... 15 7.1 Kompetansekrav og bemanning... 15 7.2 Driftsøkonomi for demensteamet... 15 7.3 Konsekvenser for øvrig kommunehelsetjeneste... 16 8 «Mellomløsningen» - et felles demensteam i Gran kommunes regi... 17 8.1 Kompetanse og bemanning... 17 8.2 Kontor og teamrom i legevaktens lokaler i Nødetatsbygget... 17 8.3 Kostnader mellomløsning... 18 8.4 Oppstart og rigging av mellomløsningen... 18 8.5 Prosjektgruppens vurdering av mellomløsningen... 19 9 Et felles demenssykehjem på Marka i en sammenslått kommune... 20 9.1 Utfordringsbildet personer med demens i sykehjem... 20 9.2 Hva er dagens situasjon?... 21 9.3 Prosjektgruppens forslag... 21 9.4 Et demenssykehjem bør bygges som del av et demenssenter... 24 Vedlegg 1 Kompetanseoversikt Lunner... 25 Vedlegg 2 Kompetanseoversikt Gran... 26 Vedlegg 3 Prosedyre for utredning av demens hjemmeboende LOS... 27 Vedlegg 4 Erfaringer fra andre kommuner... 29 Erfaringer med demensteam Nittedal kommune... 29 Vedlegg 5 Forslag til «Stillingsinstruks for demenskoordinator»... 30 Side 2 av 31

1 Sammendrag Utredning av demenssykdom, oppfølging av pasienter med demens og bistand til pårørende er en kommunal oppgave. Disse utfordringene krever innsats fra mange ledd i helse og omsorgstjenesten, herunder fra fastlegene. I denne rapporten foreslår en gruppe fra Lunner og Gran å etablere et interkommunalt demensteam for å løse de oppgaver som ligger i kommunenes ansvar og som hittil ikke har vært løst godt nok. Forprosjektrapporten Samhandlingsreformen på Hadeland av 6. januar 2012 omtaler at alle kommuner innen 2015 skal ha satt utredning av demens i system. Delprosjektgruppe «Personer med demens med atferdsproblemer» anslo at Gran og Lunner i 2015 ville ha ca. 380 innbyggere med demenssykdom, i 2030 om lag 550, eller en økning med 53 % på 15 år. I Gran og Lunner vil omlag 46 personer få demenssykdom årlig, herav 28 i Gran og 18 i Lunner. Det er disse personene, i tillegg til øvrige med mental/kognitiv svikt (grunnet delir/forvirring, depresjon eller psykose) som utgjør den diagnostiske utfordring for helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Delprosjektgruppen anslo at utredningsoppgaven vil omfatte om lag 90-100 personer årlig. Et demensteam bør være av en viss størrelse, både for faglig bredde, for å få til et fagmiljø og ikke minst for å sikre kontinuitet og rekruttering. Man anså at med 22.000 innbyggere samlet i Gran og Lunner ville et demensteam kunne utrede disse 90-100 personer årlig. Et interkommunalt demensteam bør etableres med base i helsehuset på Gran og ledes av en demenskoordinator som teamleder i 60 % stilling. Teamet bør rigges med fagstøtte av geriater og ergoterapeut, begge i 20 % stilling. Kjernen i forslaget er å satse på utredning i hjemmet og at utredningen skjer ved at to og to reiser ut, demenskoordinator og én fra aktuelle hjemmetjenestedistrikt i Lunner og Gran. Derfor bør teamet ha tilsatt fire spesialsykepleiere eller helsefagarbeidere i 20 % stilling, alle med øvrig (hoved)-stilling i de respektive hjemmetjenestene. Hele utredningen gjøres av teamleder og en av disse fire, som så skriver rapport og presenterer denne for pasientens fastlege, evt. med støtte av geriater. En slik utredningsalgoritme er velprøvd fra Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse, men er ikke tatt i bruk i Lunner og Gran. Teamet må ha møte- og kontorfasiliteter slik romprogrammet for helsehuset i Gran foreslår. Årlige kostnader for de til sammen 1,8 årsverkene og øvrige driftskostnader, anslås av prosjektgruppen til kr. 1,57 mill. Prosjektgruppen mener at kommunene ved en slik satsing vil få en vesentlig bedre demensomsorg, til glede og nytte for pasienter, pårørende og for helse og omsorgstjenesten i begge kommuner. En viktig grunn til funksjonssvikt og (for) tidlig institusjonsinnleggelse, er ikke erkjent kognitiv svikt. Personer med demenssykdom er svært utsatt for forvirring og annen somatisk helsesvikt. Når det ikke er gjort utredning og truffet avhjelpende og forebyggende tiltak i hjemmet og rundt pasienten, så faller omsorgssituasjonen for ofte raskt sammen, med akutt innleggelse i sykehus eller sykehjem som følge. Tre av de vanligste problemene omsorgstjenestene møter er fall, ensomhet - og kognitiv svikt. De tre faktorer påvirker hverandre gjensidig, og berører de fleste fagområder i helse- og omsorgssektoren. Kartlegging og god oversikt over hjemmetjenestens brukere, herunder om det foreligger demenssykdom, er vesentlig for å kunne forstå behovene og for å sette inn rett hjelp til rett tid. I dette ligger også en betydelig besparelse for kommunene. Videre har prosjektgruppen i kap. 8 beskrevet en mellomløsning for et demensteam, fram til Helsehuset i Gran står ferdig. Det foreslås å tilsette en demenskoordinator med base i legevaktens lokaler i Nødetatsbygget og med en mindre legeressurs som fagstøtte. Videre krever det en forpliktelse fra hjemmetjenestene til å bidra med nødvendig fagpersonell, i og med at det i denne mellomløsningen ikke tilsettes fagpersonell fra hjemmetjenestene. Kostnaden anslås samlet til kr. 735.000, herav kr. 478.000 for Gran og kr. 257.000 for Lunner. Ytterligere har prosjektgruppen i kap. 9 kort beskrevet et felles demenssykehjem for en evt. sammenslått kommune, beliggende på Marka. Side 3 av 31

2 Innledning 2.1 Prosjektgruppens sammensetning Prosjektgruppen har bestått av: Anne Marte Hoff, Gran (leder), avd. leder Markatun III/spesialsykepleier geriatri Elin H Teslow, Lunner, Fag- og kvalitetsutvikler/ass. tjenesteleder Are Løken, Gran, kommuneoverlege Kontaktperson for prosjekteier har vært Gaute Øvrebotten, kommunalsjef i Gran kommune 2.2 Mandat - Hovedprosjekt Demensteam Demensteam er en tverrfaglig gruppe helsepersonell i kommunehelsetjenesten som har ansvar for utredning ved mistanke om demens, og oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Mandat til Hovedprosjekt Demensteam Hovedprosjekt Demensteam utredes av en prosjektgruppe sammensatt av ekspertise fra Gran og Lunner og fra nøkkelstillinger i Gran, Lunner, ev. SI og med representasjon av brukere og tillitsvalgte. Hovedprosjektgruppen ledes av en utpekt prosjektleder. 1. Beskriv med utgangspunkt i Forprosjektrapporten og Delprosjektgruppe «Personer med demens med atferdsproblemer» et interkommunalt demensteam. 2. Beskriv organisatorisk plassering og ledelse, arealbehov og plassering. Beskriv fordeler og ulemper ved en plassering i lokalmedisinsk senter, ved en demensavdeling eller frittliggende. 3. Beskriv demensteamets oppgaver og arbeidsform og grensesnittet mot øvrig kommunal helse og omsorgstjeneste, herunder demensavdelingene, og mot spesialisthelsetjenestens tilbud. 4. Tiltakene må være konsekvensvurdert med hensyn til kompetanse, driftsøkonomi og følger for øvrig kommunal virksomhet. Det skal gjøres rede for bemannings- og ressursbehov og pekes på kostnadene ved dette. 5. Rapport fra Hovedprosjekt Demensteam skal leveres innen 31.10.2013, øvre grense er 10 A4- sider, bruk gjerne linker/vedlegg og vis til tidligere vurderinger. Det skal brukes vedtatt mal for rapporten og ferdigstillelse av rapporten skjer i samarbeid mellom PA og prosjektleder. I møte med prosjekteier 28/8-14 ble det lagt til to ytterligere punkter i mandatet: 6. Beskriv en løsning for etablering og drift av demensteam for begge kommuner for perioden fram til et Helsehus i Gran kan settes i drift og der Gran kommune er vertskommune (kalt «mellomløsning»). 7. Beskriv en framtidig løsning, der Gran og Lunner er slått sammen til én kommune og det etableres ett sykehjem for personer med demens som hoveddiagnose (et demenssenter) ved Marka (kalt «ett, felles demenssenter») 2.3 Tolkninger av mandatet. Føringer og avgrensninger. Delprosjektgruppe «Personer med demens med atferdsproblemer» anså opprettelse av interkommunalt demensteam som det høyest prioriterte tiltaket. Delprosjektgruppen pekte på at «erfaring viser at kommuner med demensteam opparbeider kompetanse om demens og demensutredning, og vil etter hvert kunne utrede og diagnostisere pasienter som tidligere har Side 4 av 31

måttet bli henvist til spesialisthelsetjenesten. Demensteamet representerer også en ressurs i oppfølgingen av personer med demens, ikke bare for primær diagnostisering». Forprosjektrapporten Samhandlingsreformen på Hadeland av 6. januar 2012 omtaler at alle kommuner innen 2015 skal ha satt utredning av demens i system. For å kunne gi hensiktsmessig behandling og omsorg må pasienten være tilstrekkelig utredet. Det ble anbefalt utredet i et hovedprosjekt om et demensteam bør etableres interkommunalt for å samle kompetanse i ett miljø. Av føringer i St. meld. 25 og Demensplan 2015 Glemsk, men ikke glemt, framgår 1 at pårørendeskoler og samtalegrupper bør være tilgjengelig i alle landets kommuner innen 2015 2 at ansatte uten fagutdanning bør tilbys grunnopplæring i demens 3 at kapasitet på avlastningstiltak skal økes betydelig 4 at dagaktivitet skal være et sentralt ledd i tiltakskjeden til mennesker med demens og deres pårørende 5 at den enkelte bruker skal være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens Helsedirektoratet presiserte i brev til landets kommuner våren 2014 («Informasjon til kommunene om satsingsområder i demensomsorgen») følgende under kapitlet Kommunale demensteam: «En viktig satsning i Demensplan 2015 er kommunale demensteam, også kalt hukommelsesteam. I utredningsprosessen bør teamet ha ansvar for å kartlegge funksjonsevne, hjemmesituasjon og eventuelle behov for bistand og hjelpemidler. Like viktig er det at demensteamet sørger for at informasjon om sykdommen og tjenestetilbudet blir gitt, og at pasient og pårørende får hensiktsmessig hjelp til rett tid. Erfaringer tyder på at demensteam som gir tett oppfølging gjennom hele sykdomsforløpet kan ha stor betydning for personer med demens og deres pårørende». De to tilleggene til mandatet har prosjektgruppen kun hatt kort tid på. Det beskrives en løsning for et demensteam for begge kommuner for perioden fram til et Helsehus i Gran kan settes i drift og der Gran kommune er vertskommune (kalt «mellomløsning»). Dette er kostnadsberegnet. Det presenteres en skisse for ett, felles demenssykehjem ved Marka som en framtidig løsning der Gran og Lunner er slått sammen til én kommune. For helhetens skyld er dette satt inn i en modell med fordeling av plasser ved de tre sykehjem som planlegges for Lunner og Gran. Side 5 av 31

3 Dagens situasjon demens i Lunner og Gran 3.1 Utredning av demens i Lunner og i Gran Hvem utreder demenssykdommer i dag? På tross av iherdig innsats fra nasjonalt hold, tilgjengelige gode verktøy og bredt tilbud om opplæring i utredning og diagnostisering, er det fortsatt slik at mange ikke får en diagnose. Delprosjektgruppe «Personer med demens med atferdsproblemer» pekte på at kun halvparten av dem som har en demenssykdom blir diagnostisert. Videre at 80 % av dem som bor i institusjon har en demenssykdom, men at kun 55 % av disse er diagnostisert. Verken Gran eller Lunner har etablert demensteam, selv om Gran har et utredningsteam med lege og sykepleier (Hukommelsesteam) som tar ansvaret for primærutredning av pasienter med kognitiv svikt som en halvannenlinjetjeneste. Ved Lunner Omsorgssenter (LOS) er det utarbeidet en rutine for utredning av demens hos hjemmeboende (vedlegg 3). Denne oppgaven er lagt til Innsatsteamet og SamAks-kontaktene, men det har vært vanskelig å involvere fastlegene, som forventes å sette en diagnose og som må være medisinsk ansvarlige for oppfølgingen. Det må således slås fast at man i Lunner ikke har lyktes med å implementere vedtatt prosedyre. Både Gran og Lunner har vært deltakere i SamAks prosjektet i nesten 3 år. I forbindelse med reduksjonen av antall sykehussenger i alderspsykiatrien i Sykehuset Innlandet (SI), har SI og mange kommuner, herunder Lunner og Gran, inngått avtale om SamAks for å bidra til kunnskapsoverføring og veiledning av kommunene i Hedmark og Oppland. Parallelt med dette prosjektet løper også et stort internasjonalt forskningsarbeid (REDIC), der SI og våre kommuner også er med. Både SamAks og REDIC har hatt sykehjemspasientene som målgruppe. Dette har ført til at hovedfokuset har vært på kartlegging av adferd og lite på primær demensutredning. Kommunene har fått god veiledning og kunnskap om kartleggingsverktøy, men effekten på den første utredningen har vært svært liten. 3.2 Pårørendeskole - Nasjonalforeningen Gran og Lunner demensforening Demens berører ikke bare den som er syk, men også familie og venner. Pårørende gir verdifull omsorg, men omsorgsoppgaven kan oppleves som belastende. Pårørendeskoler og samtalegrupper skal bidra til at deltakerne får informasjon og kunnskap om demens, og hvordan de kan møte praktiske og følelsesmessige utfordringer. Samtidig får deltakerne mulighet til å utveksle erfaringer med andre i samme situasjon. Den første pårørendeskolen ble etablert som et samarbeid mellom Stiftelsen Kirkens Bymisjon og Demensforeningen i Oslo i 1992. Modellen har senere spredt seg rundt i landet. Stortinget har bevilget midler til pårørendeskoler og samtalegrupper som gjennomføres i forbindelse med Demensplan 2015. Med tilskudd fra staten har det i Lunner og Gran vært avholdt pårørendeskole av Nasjonalforeningen Gran og Lunner demensforening, med bistand av fagpersoner fra kommunene. Både i 2012, 2013 og 2014 har det vært avholdt godt besøkte samlinger. 3.3 Geriatrisk team SI Gjøvik og alderspsykiatrisk tilbud fra SI Etter henvisning fra fastleger mottas pasienter fra Lunner og Gran til utredning og diagnostisering av personer med kognitiv svikt ved geriatrisk poliklinikk SI Gjøvik. Tilbudet gjelder først og fremst primær utredning. Tilbudet brukes relativt lite, som tidligere nevnt fordi brukere med mistanke om eller med tidlig kognitiv svikt ikke fanges opp, verken av hjemmetjenesten eller av fastlegene. Alderspsykiatrisk avdeling ved SI Sanderud har tilbud om opphold for pasienter med demens og utfordrende atferd som ikke kan løses i kommunal demensavdeling. Den faktiske tilgjengelighet er meget lav, men behovet har også vært ansett som meget lite og snevert. Eksempelvis har demensavdelingen Markatun III i Gran aldri i de 10 år siden oppstart vært i behov av å bruke tilbudet. Ambulant alderspsykiatrisk team ved SI Reinsvoll er lagt ned, men det gis gjennom SamAks prosjektet råd og veiledning rundt enkeltpasienter, både i Lunner og Gran. Side 6 av 31

3.4 Kompetanse på området demens i Lunner og Gran Lunner og Gran har til sammen 14 sykepleiere og 2 vernepleiere med godkjent videreutdanning i psykisk helse eller geriatri, fordelt på forskjellige virksomheter og avdelinger. Det er 30 fagarbeidere/hjelpepleiere med godkjent videreutdanning i psykisk helse eller geriatri, fordelt på forskjellige virksomheter og avdelinger. Mange av disse arbeider ved enheter som gir tjenester til personer med demens, men i større eller mindre grad møter alle ansatte i helse og omsorgstjenesten personer med kognitiv svikt og demens. Det vises til Vedlegg 1 og 2. I Gran har 54 ansatte i helse og omsorg gjennomført Demensomsorgens ABC og 18 ansatte er i gang. I hjemmetjenesten i Gran er det noen som har gjennomført Demensomsorgens ABC og som også har fått veiledning av sykepleier fra Markatun III. I Lunner har 12 medarbeidere i helse og omsorg gjennomført Demensomsorgens ABC og 7 medarbeidere er i gang og vil ha fullført opplæringen sommeren 2015. Demensomsorgens ABC er ingen formalisert videreutdanning, men et studiemateriale beregnet til tverrfaglig opplæring i studiegrupper i avdelinger og virksomheter. I både Gran og Lunner mener man å ha merket effekt av programmet ved en større forståelse for miljøbehandling, også i sykehjemsavdelinger som ikke er særskilt innrettet for personer med demens. Side 7 av 31

4 Vurdering av dagens organisering og tilbud - demensteamoppgaver Både Lunner og Gran har de samme mangler i sine tilbud om primær diagnostikk og utredning som svært mange andre norske kommuner. Dette skyldes at heller ikke vi har et system som godt nok fanger opp tidlig kognitiv svikt og/eller reagerer adekvat på til dels små endringer i adferd, i stemningsleie eller forandringer av rutiner og vaner hos de eldre. Det er fastlegene, men særlig de ansatte i hjemmetjenesten som bør og må fange opp de rette pasientene. Videre er det en utfordring godt nok å koordinere og å følge opp i sykdomsforløpet og på rett tidspunkt å tilby mer, eller annen hjelp. Det er av stor betydning for pasient og ikke minst pårørende å ha en fast person å forholde seg til, som en demenskoordinator. Begge kommuner mangler et slikt koordinerende ledd, en demenskoordinator. I Gran har leder av demensavdelingen hatt en slik uformell rolle, men det er ikke kapasitet til å gi tilbud om møter, samtaler og vurderinger senere i sykdomsforløpet. I Forprosjektrapporten ble det foreslått et nokså «sentralisert» demensteam, med ergoterapeut og sykepleier i store stillinger. Som senere erfaringer har vist, bl.a. fra Nittedal, er utfordringen å få «fotfeste» i hjemmetjenesten for et godt demensarbeid. I Lunner har man forsøkt å få Innsatsteamet og prosjektdeltakere i SamAks med i systematisk utredningsarbeid, men det strander på terskler for og barrierer mot å ta verktøyene i bruk. Fastlegene er heller ingen pådrivere i dette arbeidet. I Gran har Innsatsteamet ingen vinkling mot kognitiv svikt hos hjemmeboende. Det har vært gjennomført et «mester svenn prosjekt» med veiledning av ansatte i hjemmetjenesten ved erfarne sykepleiere fra demensavdelingen. Men som i Lunner et det en utfordring i hverdagens store travelhet å overvinne barrierer mot å ta utredningsverktøy i bruk og å sørge for at den hjemmeboende får tilbud om utredning og riktig hjelp. Etter prosjektgruppens mening må vi sette inn innsatsen på et mye tidligere tidspunkt, og vi må følgelig ha et system for utredning av kognitiv svikt hos hjemmeboende. Pasienter med alvorlig demens som trenger institusjonsplass får slik plass i alle tre sykehjem i Lunner og Gran. Det er etablert én spesialisert demensavdeling ved Markatun III. Øvrige avdelinger har i noen grad etablert poster innad for personer med demens og nevropsykiatriske symptomer som gir behov for skjerming. Prosjektgruppen mener det vil være gevinster i å samle like problemstillinger i ett, felles demenssykehjem. Dagtilbud til hjemmeboende og til beboere på institusjon krever at bruker skal kunne fungere i gruppe/sosiale sammenhenger og ha et tilstrekkelig fysisk funksjonsnivå til å kunne delta i ulike aktiviteter. Et godt utbygd dagtilbud vil kunne bidra til å forhindre eller utsette institusjonsinnleggelse. Sentrale myndigheter legger stor vekt på at dagtilbud er viktig i demensomsorgen og slike omtales ofte som det manglende trinn i demenstrappen. Det er for få av dem som bor hjemme med en demenslidelse som har et tilbud på dagtid. Prosjektgruppen mener det vil være faglige fordeler ved å samle et større dagtilbud rundt og ved et felles Marka demenssykehjem, men at det også bør lokaliseres dagtilbud til personer med lettere demens ved de to andre sykehjemmene, Nye Gran sykehjem/helsehuset og Nye Lunner sykehjem. Side 8 av 31

5 Demensteam forslag til etablering Forprosjektrapporten omtaler Etablering av demensteam i pkt. 8.6.1 og skriver følgende om demensteamets arbeidsoppgaver: Arbeidsoppgaver for et felles demensteam bør være: a. kartlegging og utredning av personer med mistanke om demens, i eget hjem/institusjon b. oppfølging av personer med demens og pårørende særlig ved endring av atferd og ved behov for vurdering av annet omsorgstilbud c. samarbeid med fastlegene d. samarbeid med andre instanser i kommunene og spesialisthelsetjenesten e. undervisning og veiledning av annet helsepersonell f. samarbeidspartner til lokal pårørendeskole g. bistand ved søknader og oppfølging med kognitive hjelpemidler h. deltakelse i demensteamnettverk i fylke/regionen i. rapportere om arbeidet (statistikk/rapporter) j. være en ressursenhet i forhold til forebygging I Forprosjektrapporten ble det foreslått å innlemme sykepleier og ergoterapeut i et demensteam, eventuelt vernepleier, fysioterapeut eller helsefagarbeider. Videre anså man det ønskelig med geriater tilknyttet teamet med minimum 20 % stilling, at et demensteam burde opprettes med tre til fem personer i faste stillinger og med faste dager avsatt til arbeidet (Helsedirektoratet, 2007). Med et befolkningsgrunnlag som i Gran og Lunner, anbefalte man 1,8 årsverk fordelt på 3-5 ansatte, som følger: Geriater 20 % Spesialsykepleier 100 % Ergoterapeut 60 % 5.1 Prosjektgruppens forslag Slik prosjektgruppen ser det, er det viktigste å få godt «fotfeste» i hjemmetjenesten for et kontinuerlig og systematisk demensarbeid. Det vises til vurderingene i Kap. 4. Det foreslås derfor i sterkere grad å knytte ansatte i hjemmetjenestene til demensteamet og prosjektgruppen har følgende modell som den foretrukne: Demenskoordinator/teamleder (spesialsykepleier) tilsettes i 60 % stilling. Stillingen bør lyses ut eksternt og det bør gis mulighet for kombinasjon med annen relevant stilling, opp til samlet 100 %. 4 sykepleiere/fagarbeidere med spesialutdanning tilsettes, hver med 20 % stilling i teamet. Stillingene bør lyses ut internt i begge kommuner, og fortrinnsvis bør tilsetting gjøres fra hjemmetjenestene i Lunner og Gran, og slik at resterende stilling, samlet opp til 100 %, kan bibeholdes. Ergoterapeut i 20 % stilling tilsettes. Stillingen bør lyses ut internt i begge kommuner, og fortrinnsvis bør tilsetting gjøres fra Lunner og Gran slik at resterende stilling, samlet opp til 100 %, kan bibeholdes. Geriater i 20 % stiling tilsettes. For alle som får tilsetting i teamet ved omgjøring/reduksjon av eksisterende stilling bør det - om man senere slutter i demensteamet - gis tilbud om å kunne tre inn i samme eller tilsvarende stilling som man tidligere hadde. Alle ansatte bør ideelt sett ha annen bistilling eller hovedstilling knyttet til demensavdeling/ sykehjemsavdeling, hjemmetjeneste i Lunner eller Gran. Side 9 av 31

Prosjektgruppen mener videre man vil få det største utbyttet om: demenskoordinator har kontor ved helsehuset demensteamet har base ved helsehuset de fire sykepleierne/fagarbeiderne har (øvrige) hovedstillinger i de fire hjemmetjenestedistriktene Lunner Nord, Lunner Sør, Gran og Brandbu ergoterapeut har (øvrig) hovedstilling i Lunner eller Gran geriater har øvrig stilling knyttet til helsehuset/ima Prosjektgruppen har lagt ovenstående modell til grunn i det videre arbeidet. 5.2 Hvilke pasientgrupper vil ha nytte av et demensteam? Pasienter er aktuelle for demensteamet når de er bosatt i Lunner eller Gran viser tegn til kognitiv svikt har en uavklart diagnostisk tilstand endrer adferd, ved kjent demenssykdom har et uavklart omsorgsbehov 5.3 Hvorfor et interkommunalt demensteam I Norge har vi valgt å legge ansvaret for utredning og diagnostikk av demens til kommunene. For at utredningsprosessen skal fungere, er det nødvendig at både fastleger og helse- og omsorgspersonell i kommunene har kunnskap og kompetanse i forhold til utredning og diagnostisering. Delprosjektgruppen i forprosjektet pekte på at et velfungerende, robust demensteam bør være av en viss størrelse, både for faglig bredde, for å få til et fagmiljø med ikke alt for små stillingsbrøker og ikke minst for å sikre kontinuitet og rekruttering. Man anså at med 22.000 innbyggere samlet i Gran og Lunner ville et demensteam kunne utrede om lag 80-100 personer årlig, hvorav om lag halvparten vil ha demens, øvrige vil ha andre alderspsykiatriske lidelser, som depresjon, delir/forvirring, psykose m.v. Videre ville demensteamet kunne trå til når personer med demens senere i sykdomsforløpet endrer adferd eller får psykologiske tilleggssymptomer som angst, depresjon og delir. Å agere på kort varsel krever en robust organisering. Videre pekte Delprosjektgruppen på at samarbeidet mellom fastlegene og hjemmetjenestene i utredning av mental svikt lenge har vært en flaskehals. Et felles demensteam ble ansett kunne være en viktig katalysator i arbeidet med å involvere fastlegene, og team-medlemmene vil kunne foreta det meste av utredningen før fastlegen gjør sin del og setter diagnose. Delprosjektgruppen pekte videre på at Sykehuset Innlandet HF reduserer sitt alderspsykiatriske ambulante tilbud og at et robust og kompetent interkommunalt demensteam med 3-5 ansatte i deltidsstillinger kan møte de fleste av kommunenes alderspsykiatriske utfordringer, og det kan også brukes som en akutt/halvakutt innsatsstyrke ved angst, uro, utagering ved demens, både i pasientens hjem og på institusjonene. Prosjektgruppen deler Delprosjektgruppens oppfatninger og foreslår et interkommunalt demensteam. 5.4 Innpasning av et demensteam i et lokalmedisinsk senter Delprosjektgruppen så fordeler ved å plassere møte- og kontorlokaler for et demensteam i et eventuelt lokalmedisinsk senter (Hadeland Helsehus): Side 10 av 31

Utredningen av mental svikt kan kreve kompetanse og fasiliteter for å utrede/utelukke somatisk sykdom, noe som vil være tilstede i en IMA og ved et kommunelegekontor. Sambruk av geriatrisk kompetanse med en intermediær enhet vil lettes ved å samlokalisere i et Helsehus Demensteamet vil med sin alderspsykiatriske kompetanse likeledes kunne trekkes inn i diagnostikk og utredning av uro, agitasjon ved IMA/KAD-plasser I et lokalmedisinsk senter Videre kan teamet bistå psykisk helsetjeneste og andre ved alderspsykiatriske utfordringer utover demens, noe som vil skje mest smidig i et samlokalisert lokalmedisinsk senter Ansatte i et demensteam bør ha anledning til å bli innlemmet i et større fagmiljø, og de vil også kunne som del av en større stillingsbrøk - brukes i andre helse- og omsorgsområder Ytterligere vil demensteamet ved samlokalisering kunne dra nytte av felles merkantile tjenester Denne prosjektgruppen deler Delprosjektgruppens oppfatninger og foreslår at det interkommunale demensteamet har base i helsehuset, LMS-et. 5.5 Grenseflater mot spesialisthelsetjenesten Utredning av demens og annen kognitiv svikt er et kommunalt ansvar. Som omtalt i Delprosjektrapporten anses spesialisthelsetjenestens oppgaver i sammenheng med diagnostikk og utredning av demens å være de vanskeligste tilfellene. Dette beskrives som: - yngre personer (under 65 år) - personer med psykisk utviklingshemning som utvikler demens - personer med demens som utvikler vanskelig atferd Spesialisthelsetjenesten skal videre ha ansvar for å gi faglige råd og veiledning til kommunehelsetjenesten, samt foreta nødvendige vurderinger og behandling. 5.6 Grenseflater mot øvrig kommunehelsetjeneste Et interkommunalt demensteam skal langt på veg være et lavterskeltilbud. Hva er nå det? Lavterskeltjenester skal: kunne nås for direkte hjelp uten henvisning, venting og lang saksbehandling kunne brukes av personer uten betalingsevne være tilgjengelig for alle tilby tidlige og adekvate tiltak, samt være en «los» videre i systemet for brukere, pårørende familier, nettverk og lokalmiljø ha personell med kompetanse til å oppfylle tjenestens formål ha åpningstid tilpasset målgrupper og formål høy grad av brukerinvolvering og aksept for brukernes ønsker/ behov framstå som tydelig, hensiktsmessig og tillitsvekkende sted for innbyggerne å benytte Et godt stykke på veg bør demensteamet etter ovenstående definisjon være et lavterskeltilbud. 5.7 Ledelse av demensteamet, organisatorisk plassering Ved en plassering av teamets base i det lokalmedisinske senteret og med kontor/møterom her, er det naturlig at demenskoordinator som leder av teamet har en formell plassering som arbeidsleder, underlagt seksjonsleder for helsehuset. Seksjonsleder helsehus vil forventningsvis videre ha under seg avdelingsledere for bl.a. IMA, de to sykehjemsavdelingene, kommunelegekontoret og evt. en avdelingsleder for LMS - øvrige funksjoner. Demenskoordinator/leder av demensteamet bør ikke ha personalansvar, men ha faglig og daglig instruksjonsmyndighet overfor teamansatte. Et alternativ er at teamleder og teamets øvrige medlemmer er underlagt avdelingsleder for LMSøvrige funksjoner. Side 11 av 31

5.8 Arealbehov og funksjoner i helsehuset Det vil være behov for kontorarbeidsplass til demenskoordinator (kan sambrukes med andre), møterom for teamet og utredningsrom for teammedlemmer, pasienter og pårørende. Demenskoordinator bør være fast tilstede (bl.a. for pasienter og pårørendes «drop-in») én av de tre dagene (60 % stilling), men må også ha mulighet til å benytte en arbeidsplass ukens øvrige dager. I RO-rapporten er det anslått et samlet behov for areal for LMS-funksjoner utover IMA. Det er avsatt fire teamrom a 25 kvm og fire samtalerom a 15 kvm til bruk for team i møte med pasienter. Prosjektgruppen ser ikke behov for areal i helsehuset ut over det vedtatte romprogrammet. 5.9 Arbeidsformer og daglig ledelse av demensteamet Som foreslått i innledningen til dette kapitlet, bør det være faste stillinger for alle teamets medlemmer. Det bør også være avsatt faste dager til de ansatte i demensteamet for at de skal kunne gjøre en best mulig jobb. Om demensutredning og oppfølging av personer med demens skal flettes inn i en ellers hektisk arbeidshverdag, blir arbeidet ofte nedprioritert på grunn av andre arbeidsoppgaver. Faste stillinger eller avsatte dager gjør det lettere å prioritere demensarbeidet og gir mindre dårlig samvittighet over at man ikke rekker både demensutredninger og andre oppgaver. Faste stillinger eller fast avsatt tid gir bedre kvalitet på arbeidet og synliggjør utredningstilbudet i kommunen. Ved avsatt tid er det mest hensiktsmessig å sette av hele dager. En halv dag kan være for liten tid for både å gjøre en demensutredning og å skrive rapport. Siden demensteamet i tillegg til utredning og oppfølging av personer med demens skal arbeide med undervisning, veiledning til helsepersonell og pårørendearbeid, må det være avsatt tid til dette. Hva skal demensteamet gjøre? a. være behjelpelig med å fastsette diagnose b. vurdere medisiner c. vurdere omsorgsbehov d. gi råd og veiledning til hjelpeapparatet og i hjemmet e. vurdere og anbefale hjelpemidler f. undervise ansatte og pårørende g. bistå pårørendeskolen til Nasjonalforeningen Gran og Lunner demensforening h. eventuelt henvise til spesialist De fleste av de ovenstående arbeidsoppgavene kan best utføres der pasienten bor, i pasientens eget hjem. Det er erfaringsmessig mest hensiktsmessig at det er to fagpersoner som reiser ut sammen. Den ene kan da samtale med pårørende/komparent, mens den andre snakker med pasienten og foretar testing og skalering med aktuelt utredningsverktøy. Et eksempel på en arbeidsmåte og en fordeling av arbeidstiden er gjengitt i tabellen nedenfor: Ansatt St.str. Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Demenskoordinator/teamleder 60 % X X X Teammedlem 1 Lunner Nord 20 % X Teammedlem 2 Lunner Syd 20 % X Teammedlem 3 Brandbu 20 % X Teammedlem 4 Gran 20 % X Ergoterapeut 20 % X Geriater 20 % X Demenskoordinator/teamleder bør ha fast kontordag for også direkte henvendelser f.eks. mandag. Samme dag bør geriater og ergoterapeut være tilgjengelig for teamet, bl.a. for sammen med Side 12 av 31

teamleder å gå gjennom foretatte utredninger, drøfte anbefalinger, sammenfatte epikriser til fastleger m.v. Onsdag er i ovenstående eksempel tenkt brukt til pasienter tilknyttet hjemmetjenesteruter/distrikter i Lunner, slik at teamleder og teammedlem 1 eller 2 sammen foretar utredning eller reiser i annet hjemmebesøk. Den som ikke deltar i utredning, hjemmebesøk, kan enten ha arbeid ved kontoret, gi råd og veiledning, undervise ansatte eller pårørende. Torsdag er i ovenstående eksempel avsatt til pasienter tilknyttet hjemmetjenesteruter/distrikter i Brandbu og Gran, slik at teamleder og teammedlem 3 eller 4 sammen foretar utredning eller reiser i annet hjemmebesøk. Den som ikke deltar i utredning, hjemmebesøk, kan enten ha arbeid ved kontoret, gi råd og veiledning, undervise ansatte eller pårørende. Et vesentlig poeng er at demenskoordinator som arbeidsleder sørger for at det for hver uke foreligger en plan for hvem som gjør hva og når. I god samforståelse med annen arbeidsleder kan naturligvis dager byttes eller endres. Tabellen ovenfor er kun et eksempel. Men minst én dag per uke skal teamets medlemmer iht. arbeidsavtale arbeide i og for demensteamet, slik at hovedarbeidsgiver ikke kan disponere arbeidstakeren på «demensteamdager». Side 13 av 31

6 Alternativer ved demensavdeling eller frittliggende Prosjektgruppen foreslår at det uansett bør søkes etablert et interkommunalt demensteam, selv om ikke Helsehuset realiseres eller blir skjøvet vesentlig ut i tid. Videre vil det måtte vurderes en annen base for teamet dersom det er av plasshensyn eller økonomiske hensyn ikke er mulig å etablere base i Helsehuset. Prosjektgruppen har vurdert alternativene base ved demensavdelingen Markatun III, en frittliggende base eller base tilknyttet en hjemmetjenestebase. 6.1 Demensteam med base ved Markatun III En base for et demensteam kan eventuelt etableres ved Markatun III. Fordelene er nærhet til spisskompetanse på miljøbehandling og nært samarbeid med fagansatte med spesialkompetanse. Base her vil også være en fordel om det evt. skal etableres et nærmere miljøbehandlingstilbud for begge kommuner, som et sterkskjermingstilbud, eller et felles demenssykehjem. Prosjektgruppen fraråder likevel base ved Markatun III. Hovedoppgaven for et interkommunalt demensteam vil som før nevnt være for hjemmeboende eldre i begge kommuner og teamet bør ha fagkompetanse med tilknytning til hjemmetjenesten. Det vil være unaturlig å knytte et slikt team til en spesialisert demensavdeling. 6.2 Demensteam med frittliggende base Fordelen ved en slik løsning vil være at man fritt kan velge plassering i Lunner eller Gran på et sted som avtales mellom ledere i Lunner og Gran. Slik prosjektgruppen ser det, vil det ikke være noen plassering som peker seg ut, og et leid lokale vil kunne kreve store kontorkostnader, om ikke det skjer et visst sambruk med annen virksomhet. En frittliggende base vil ikke ha annen helsefaglig tilknytning og det vil bli vanskelig å bygge et fagmiljø. 6.3 Demensteam med base i hjemmetjeneste Det er tre hjemmetjenestebaser i Lunner og Gran, hhv. ved LOS (tre distrikt i Lunner), ved Skjervum helse og omsorgssenter (Gran distrikt) og ved Marka helse og omsorgssenter (Brandbu distrikt). Dersom et interkommunalt demensteam skulle ha base sammen med en hjemmetjenestebase, så måtte man velge en av disse tre. Det ville oppleves som en sterk ulempe for pasienter, pårørende og fagpersoner som har tilhørighet til de andre distriktene. *** Prosjektgruppen er således kommet til, at dersom det ikke er mulig å etablere en base for et interkommunalt demensteam i Helsehuset, så bør man bygge kommunale demensteam rundt Innsatsteamene i Lunner og Gran. I forhold til det foretrukne forslaget, vil man da likevel mangle fagmiljøer, autoritet og legitimitet og kommunene må fortsatt klare utredningsoppgaver hver for seg. Lunner har allerede en prosedyre for utredning knyttet til Innsatsteamet, uten at det hittil har lyktes å implementere denne/sette den ut i praksis. I Gran har Innsatsteamet ikke hatt kapasitet til å ta på seg utredning av kognitiv svikt. Et annet alternativ, en såkalt «mellomløsning», er skissert i kap. 8. Side 14 av 31

7 Konsekvenser 7.1 Kompetansekrav og bemanning Prosjektgruppens forslag om å etablere et interkommunalt demensteam innebærer tilsetting av: Demenskoordinator/teamleder (spesialsykepleier) i 60 % stilling. Stillingen bør lyses ut eksternt og det bør gis mulighet for kombinasjon med annen relevant stilling, opp til samlet 100 %. 4 sykepleiere/fagarbeidere med spesialutdanning, hver med 20 % stilling i teamet. Stillingene bør lyses ut internt i begge kommuner, og fortrinnsvis bør tilsetting gjøres fra hjemmetjenestene i Lunner og Gran, og slik at resterende stilling, samlet opp til 100 %, kan bibeholdes. Ergoterapeut i 20 % stilling. Stillingen bør lyses ut internt i begge kommuner, og fortrinnsvis bør tilsetting gjøres fra Lunner og Gran slik at resterende stilling, samlet opp til 100 %, kan bibeholdes. Geriater i 20 % stilling. For alle som får tilsetting i teamet ved omgjøring/reduksjon av eksisterende stilling bør det - om man senere slutter i demensteamet - gis tilbud om å kunne tre inn i samme eller tilsvarende stilling som man tidligere hadde. Alle ansatte bør ideelt sett ha annen bistilling eller hovedstilling knyttet til demensavdeling/ sykehjemsavdeling, hjemmetjeneste i Lunner eller Gran. 7.2 Driftsøkonomi for demensteamet Simulering årskostnad demensteam for Lunner og Gran Personalkategori Årslønn Stillingsbrøk Lønn etter st.prosent Sos.kostn. Geriater 1 000 000 20 % 200 000 80 000 280 000 Demenskoordinator (sp.spl.) 470 000 60 % 282 000 112 800 394 800 4 spl. tilkn. hjemmetjenestene 440 000 80 % 352 000 140 800 492 800 Ergoterapeut 440 000 20 % 88 000 35 200 123 200 SUM Personal 180 % 922 000 368 800 1 290 800 Kontorleie, felleskostnader 130 000 Øvrige driftskostnader, kjøregodtgjørelse 50 000 SUM 130 000 50 000 Kurs, konferanser, 80 000 kompetanseøkning 80 000 Kontorutstyr, IKT m.v. 20 000 20 000 SUM årlig kostnad demensteam 1 570 800 Side 15 av 31

7.3 Konsekvenser for øvrig kommunehelsetjeneste Et demensteam vil kunne motta henvisninger fra den øvrige kommunehelsetjeneste og vil måtte forholde seg til bl. a. fastleger, hjemmetjenester, institusjoner, Tildelingsenheter og Innsatsteam. Som et lavterskeltilbud må imidlertid teamets medlemmer være tilgjengelig for pasienter og pårørende, og teamets medlemmer, særlig de fire i 20 % stillinger, må i sine hovedstillinger i hjemmetjenestene ha «øyne og ører åpne» for å fange opp brukere med kognitiv svikt eller brukere med kjent demenssykdom som endrer adferd og/eller får endrede omsorgsbehov. Det er på dette området tilsynsmyndighetene har påpekt den største systemsvikten i kommunenes demensomsorg. Hvem bør kunne kontakte demensteamet? Pasienter Pårørende Kommunale omsorgsytere Kommunale saksbehandlere innen helse og omsorg Fastlege Spesialisthelsetjenesten Demensteamet skal være en pådriver og samarbeidspartner for alle disse, oppfordre til at oppgaver blir «plukket opp» og løst, enten ved at teamet bistår den som synes eie utfordringen blant tjenestene, eller selv foreta utredning, avholde møter e.l. Konsekvensene for den øvrige helse og omsorgstjeneste vil kunne bli positive. Særlig fastlegene vil møte en annen tilnærming til gruppen eldre med kognitiv svikt, idet en større andel av dem vil være utredet av demensteamet. Fastlegens oppgave i tråd med retningslinjene vil være å foreta en somatisk undersøkelse, herunder en nevrologisk status, ta relevante blodprøver, henvise til bildediagnostikk (MR, evt. CT av hjernen), vurdere eventuelle kognitive legemiddelbivirkninger og vurdere kjøreferdigheter. Sammen med resultatene fra utredningen foretatt av demensteamet, må fastlegen sette en diagnose og vurdere evt. antidemensmedikasjon. Videre må fastlegen følge opp planmessig og (oftest senere i forløpet) vurdere evt. behov for verge. I alle disse oppgaver kan fastlegen be demensteamets geriater om bistand i vurderingen. Tildelingsenhetene vil kunne lene seg tungt på demensteamets vurderinger ift. brukerens funksjon og deres ADL- ferdigheter. Demensteamet vil gi Tildelingsenhetene et vesentlig bedre beslutningsgrunnlag ift. rett omsorgsytelse. Det vil bli mindre press på sykehjemsplasser idet en avklart og rimelig forutsigbar situasjon fører til større trygghet i hjemmesituasjonen og en visshet hos pårørende om at hjemmetjenesten har kontroll og oversikt. Forskning har vist at intervensjon utført av høyt kvalifiserte terapeuter har vist gode resultater med økt opplevelse av mestring og mindre grad av depresjon hos pårørende, med påfølgende utsettelse av innleggelse i sykehjem for pasienten. Det kan også forventes færre sykehusinnleggelser ved at hjemmetjenestens brukere og hjemmeboende eldre for øvrig er bedre kjent for helse og omsorgstjenesten. Hjemmetjenesten kan reagere tidligere ved begynnende funksjonssvikt når den underliggende demenssykdom og sårbarhet er kjent. Side 16 av 31

8 «Mellomløsningen» - et felles demensteam i Gran kommunes regi Prosjekteier har i møte 28/8-14 bedt prosjektgruppen utrede hvorvidt det er mulig snarlig å etablere et felles demensteam som driftes av Gran kommune, i påvente av en løsning som skissert ovenfor. Hva ligger allerede til rette? 8.1 Kompetanse og bemanning Som beskrevet i pkt. 3.1. har Gran kommune et utredningsteam med lege og sykepleier (Hukommelsesteam) som tar ansvaret for primærutredning av pasienter med kognitiv svikt som en halvannenlinjetjeneste. Teamet (avdelingsleder ved Markatun III og kommuneoverlege/ sykehjemslege) har vært i drift fra januar 2011. Hukommelsesteamet drev med de samme fagpersoner samme virksomhet også i årene 1998-2000 og tar imot pasienter etter henvisning fra fastleger, hjemmetjeneste, Tildelingsenheten og andre. I 2011 ble det også gitt opplæring i utredning og diagnostikk av kognitiv svikt etter malen fra hukommelsesteamet (prosjektet «Hukommelsesteamet som undervisningsarena» i 2011). Gjennom dette fikk fire erfarne sykepleiere (fra Markatun III og Skjervum) opplæring. Disse sykepleierne har implementert verktøyet i sin arbeidsdag og kliniske praksis i samarbeid med hukommelsesteamets lege. Prosjektet ble støttet av Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland. I 2013 ble det videre gitt opplæring i kartlegging og miljøbehandling av adferds- og psykologiske forstyrrelser hos hjemmeboende med kognitiv svikt til sykepleiere og helsefagarbeidere i hjemmetjenestene. To av sykepleierne som fikk opplæring under prosjektet i 2011 ble i dette nye prosjektet (også støttet av Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland) benyttet som lærere i to grupper av ansatte i hjemmetjenesten i Gran kommune, i hhv. Gran/Jaren distrikt og Brandbu distrikt. Vårt mål var å få økt oppmerksomhet mot og interesse for å ta i bruk kartlegging og miljøbehandling hos hjemmeboende personer med demens. Etter prosjektgruppens mening har Gran kommune således flere erfarne spesialsykepleiere/ sykepleiere med videreutdanning som raskt kunne tre inn i en rolle som demenskoordinator i 60 % stilling. I en slik mellomløsning mener prosjektgruppen at man foreløpig ikke ansetter i demensteamet noen fra hjemmetjenesten, men at aktuelle hjemmetjenestedistrikt avgir en sykepleier/fagarbeider («hjemmesykepleier») ved behov for utredning. Mellomløsningen vil da kunne operere etter samme utredningsmal som demensteamet er tenkt å bruke, nemlig verktøyet fra Nasjonalt kompetansesenter for Aldring og Helse, evt. andre verktøy. Den ansatte fra hjemmesykepleien vil kunne bidra til utredningen i pasientens hjem, sammen med demenskoordinator, evt. komme inn til lokalene i Gran sentrum og bistå med utredning eller samtale der. For den periode den midlertidige løsningen skal driftes, kan legeressurs skaffes ved enten å be om utvidelse av stilling for sykehjemslege/geriater, evt. omdisponere stilling for legen i hukommelsesteamet. Som under hovedforslaget er det imidlertid også for den midlertidige løsningen slik at det er fastlegen som fortrinnsvis skal sette diagnosen, evt. i samråd med demensteamets lege. 8.2 Kontor og teamrom i legevaktens lokaler i Nødetatsbygget Prosjektgruppen har videre avklart at det i Lunner og Gran legevakts lokaler i Nødetatsbygget kan etableres midlertidig kontor for demenskoordinator og tas i bruk ytterligere rom for utredning av kognitiv svikt. Legevakten disponerer til formålet to legekontorer, et undersøkelsesrom, samt et personalrom/møterom. Rommene vil være ledige alle torsdager og fredager, de fleste tirsdager og noen onsdager mellom kl. 0800-1500. Lokalene brukes på dagtid for øvrig kun av gynekolog og kirurg/ortoped fra Sykehuset Innlandet HF. Romløsningen tillater godt samtidig utredning med demenskoordinator-pasient og hjemmesykepleier-pårørende. Side 17 av 31