Møtesaksnummer 56/08 Saksnummer 08/1351 Dato Kontaktperson Sak 3. november 2008 Håkon Lund Retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer - Fastsettelse av tiltaksgrenser Bakgrunn Helsedirektoratet igangsatte i 2004 et arbeid for å utarbeide nasjonale retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Dette arbeidet er i ferd med å ferdigstilles, og det foreligger et utkast til retningslinjer som skal sendes på en bred høring. Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten ble under sitt møte den 8. oktober 2007 bedt om å ta stilling til en prinsipiell problemstilling som hadde sitt utgangspunkt i dette retningslinjearbeidet. Mer spesifikt dreide det seg om hvorvidt det er ønskelig med aldersdifferensierte risikoterskler som intervensjonsgrense for behandling (se sak 28/07). Rådet anbefalte etter en grundig diskusjon å støtte bruk av differensierte risikoterskler når det gjelder medikamentell primærforebygging av hjerte og karsykdommer. Tiltaksgrenser og behandlingsmål har betydning for de ressursene helsevesenet setter inn. Ved å benytte grenser for tiltak som tar utgangspunkt i en lav absolutt risiko for sykdom, styres flere ressurser til behandling av den friske delen av befolkningen, noe som kan medføre at de med etablert sykdom eller særlig høy risiko ikke får den oppfølging som er ønskelig. Målsettinger for individuelle tiltak og behandling må derfor inkludere en vurdering i forhold til den andelen av befolkningen i de ulike aldersgruppene som vil ha størst nytte av behandling og den ressursbruken (personell og medikamenter) som derved utløses. Slik sett vil anbefaling av tiltaksgrenser og behandlingsmål kreve etiske, samfunnsøkonomiske og i siste instans politiske vurderinger. Derfor ønsker arbeidsgruppen at Rådet forelegges denne saken for uttalelse, før utkastet til retningslinjer går ut på en bred høring. Arbeidsgruppen ber særskilt om at rådet tar stilling til de anbefalte tiltaksgrenser for hvilke grupper som bør få tilbud om medikamentelle tiltak. post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5
SAKSFREMLEGG Samlet kardiovaskulær risiko som grunnlag for avgjørelse om å iverksette medikamentell primærforebygging Arbeidsgruppen anbefaler at medikamentell forebygging må begrunnes i en vurdering av samlet kardiovaskulær risiko ved bruk av en norsktilpasset risikotabell som redskap for risikoberegning. Viktige forhold som inngår i denne vurderingen er alder, systolisk blodtrykk og totalkolesterolnivå, kjønn og røykestatus. Ved bruk av risikotabeller er det et dilemma at alder i seg selv er den sterkeste risikofaktoren for kardiovaskulær sykdom og død. Nesten ingen som er yngre enn 50 år har > 5 % risiko for å dø innen de neste ti år, selv ikke de som har svært høyt blodtrykk og kolesterolnivå. På den annen side har nesten alle 70 79 åringer > 5 % risiko for å dø innen de neste ti år, uansett hvilke blodtrykk og kolesterolnivå de har. Risikotabellen er dermed best egnet som hjelpemiddel for å bedømme risiko hos middelaldrende personer og mindre egnet for vurdering av forebyggingstiltak blant unge og noe eldre aldersgrupper. Populasjonsbaserte studier har estimert hvor stor andel av befolkningen som ville kvalifisere for medikamentell primærforebygging ved ulike kriterier. Dersom risikoterskelen settes på 5 % fant Hartz og medarbeidere i Tromsøundersøkelsen at når det gjaldt menn over 60 og kvinner over 70, ville nesten alle personer kvalifisere for behandling. For alle i alderen 45-79 år ville 40 % kvalifisere for medikamentell behandling. Til sammenlikning var det i 2001 kun 15 % som fikk foreskrevet forebyggende medikamenter. Anbefalte tiltaksgrenser for tilbud om medikamentelle tiltak Arbeidsgruppen har støttet seg til Rådets tidligere vedtak i saken om å benytte aldersdifferensierte risikoterskler som intervensjonsgrenser. Begrunnelsen for å ha lavere terskel for tiltak for den yngste aldersgruppen, er at forventet nytte i form av vunne gode leveår er noe større i denne gruppen, og mindre for den eldste aldersgruppen. Det er altså ikke alder i og for seg som utgjør begrunnelsen for differensiering. Begrunnelsen for de anbefalte tiltakstersklene har etter behandlingen i Rådet vært grundig drøftet i faggruppen, blant høringsinstansene og i Helsedirektoratet. Følgende hensyn har vært vurdert: Vunne leveår for de enkelte risikogrupper og for hele populasjonen med veldefinert risiko. Fordelingen av forventet levealder ved de ulike prioriteringsstrategier. Skadevirkninger av å sykeliggjøre en stor andel av den friske delen av befolkningen. Prioritering av andre arbeidsoppgaver først og fremst i allmennpraksis. post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5
Helsedirektoratets faggruppe foreslår i forslaget til retningslinjer nye tiltaksgrenser for hvilke grupper som bør få tilbud om medikamentelle tiltak. Personer med forhøyet risiko og størst forventet effekt av medikamenter, det vil si: a) personer i alderen 40 49 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko > 1 % b) personer i alderen 50 59 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 5 % c) personer i alderen 60 69 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 10 % 2) Personer med endeorganskade eller med betydelig forhøyet nivå av én enkelt risikofaktor (systolisk blodtrykk > 160 mmhg). 3) Personer over 70 år vurderes individuelt og etter beste skjønn. Faggruppens begrunnelser for forslaget kan oppsummeres i følgende punkter: Personer med lav risiko og liten forventet effekt av medikamenter bør få råd om levevaner og ny vurdering av risiko etter individuell vurdering. Faggruppen ønsker å unngå eventuelle skadevirkninger av å sykeliggjøre en for stor andel av den friske delen av befolkningen. Personer i alderen 40 49 år med forhøyet risiko kan ha stor forventet nytte av tidlige tiltak og prioriteres derfor særskilt. Hos disse gjelder tiltaksgrensen > 1 %, men økt relativ risiko i forhold til normalpopulasjonen i denne aldersgruppen bør også tillegges vekt. Begrunnelsen for å ha lavere terskel for tiltak for den yngste aldersgruppen er at forventet nytte i form av vunne gode leveår er noe større i denne gruppen, og mindre for den eldste aldersgruppen. Det er altså ikke alder i og for seg som utgjør begrunnelsen for differensiering. Den yngste aldersgruppen har mest å tape ved ikke å få et tilbud, det vil si at de er dårligst stilt uten behandling. For gruppen i alderen 50 59 år er anbefalt tiltaksgrense 5 %. Dette sammenfaller med de europeiske anbefalingene av 2007. For gruppen mellom 60 og 69 år utgjør alder i seg selv en betydelig og ikke-modifiserbar risikofaktor, og effekten av tiltak på antall gjenstående leveår er noe lavere enn for den yngste gruppen. Tiltaksterskelen er derfor satt noe høyere for denne gruppen, det vil si 10 % post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5
Arbeidsgruppen legger opp til følgende tre alternative sett tiltaksgrenser: Alternativ A (de anbefalte tiltaksgrensene): personer i alderen 60 69 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 10% Alternativ B (mindre strenge tiltaksgrenser): personer i alderen 60 69 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 8 % Alternativ C (strengere tiltaksgrenser): personer i alderen 60 69 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 8 % post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5
Leders forslag til vedtak SAKSFREMLEGG Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten gir sin tilslutning til at alle personer med forhøyet kardiovaskulær risiko bør tilbys kartlegging av risikoprofil. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten legger spesielt vekt på at alle personer med forhøyet samlet kardiovaskulær risiko bør få råd om levevaner. Rådet forutsetter at endring av levevaner skal forsøkes først også i de tilfeller det er indikasjon for medikamentelle tiltak. Rådet støtter faggruppens anbefalinger i at følgende tiltaksgrenser bør benyttes for å avgjøre hvilke grupper som bør få tilbud om medikamentelle tiltak: personer i alderen 40 49 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko > 1 % personer i alderen 50 59 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 5 % personer i alderen 60 69 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 10 % Dersom det i den øvrige høringsprosessen fremkommer viktige innvendinger, ønsker Rådet å behandle saken på nytt. post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5