Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne = sant (noen ganger). Hva så psykologer? Trond Hatling Leder
Tema Arbeidsdeling spes helsetjenesten kommunene Kunnskapsbasert praksis 2
Hva skal dere sitte igjen med? Sterke føringer for endringer i arbeidsdeling Økt ansvar særlig utfordrende for kommunene Mindre dominant faglig rolle særlig utfordrende for DPS ene Kunnskapsbasert praksis forutsetter tett brukerinvolvering Tenke litt utenfor boksen 3
4
Ny veileder Sammen om mestring (IS-2076) Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne Kan det første best «lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid omfatter kommunenes, DPS-enes og den tverrfaglige spesialiserte rusbehandlingens (TSB) innsats på feltet» (s. 9). Paradigmeskifte Ramsdal 2014 5
Arbeidsdeling mellom kommuner og DPS Sammen om mestrings tre hovedforløp (kap. 4): 1. Milde og kortvarige problemer 2. Kortvarige alvorlige problemer/lidelser langvarige mildere problemer/lidelser 3. Alvorlige og langvarige problemer/lidelser Forebygging, Kartlegging/utredning og Behandling/oppfølging Mer tydelig her enn i delkap 7.4.2 «må tilpasses lokale forhold» 6
Forekomst og utviklingstrekk psykisk helse og rus Hvordan er situasjonen (grovt) i vår kommune? Folkehelserapporter Ungdata KOSTRA/SSB-rapporter IS-rapporter (IS-8 og IS-24) BrukerPlan NPR-data mv Kjenner dere til dette? Kjenner kommunen til dette? Bruker dere/øvrige i kommunen dette i folkehelsearbeidet og øvrig planarbeid? 7
Ultrakort om forebyggingens elementer Svak kunnskapsstatus for særskilte tiltak for voksne (FHI 2011), men: Arbeid Forebygging av søvnproblemer Sosial støtte/inkludering Sjekk opp kapittel 3 i Sammen om Mestring Gode levekår og helsefremmende tjenester Forebygging barn og unge egen parallell i morgen 8
Tilrettelegging etter tre hovedforløp Milde og kortvarige problemer Forebygging Kartlegging og utredning Behandling og oppfølging Kortvarige alvorlige og langvarige mildere problemer/lidelser Forebygging Kartlegging og utredning Behandling og oppfølging Alvorlige langvarige problemer/lidelser Forebygging Kartlegging og utredning Behandling og oppfølging 9
Roller og ansvar Milde og kortvarige problemer Kommune Spesialisthelsetjeneste Forebygging Hovedansvar Kartlegging/utredning Hovedansvar Unntaksvis ansvar NB! Inn hvis forverring eller langvarighet Behandling/oppfølging Hovedansvar Unntaksvis ansvar NB! Inn hvis forverring eller langvarighet 10
1. Milde og kortvarige problemer To eksempler psykisk helse Nyoppstått angst/depresjon mild/moderat Selvskading uten samtidig personlighetsforstyrrelse To eksempler rus Bruk av illegale rusmidler uten klar funksjonssvikt Høyt alkoholkonsum som skaper problemer - ikke skadelig bruk 11
1. Milde og kortvarige problemer Mange kommunale aktører ansvar for forebygging, kartlegging/utredning og behandling Fastleger/psykisk helsearbeid/rustjenester, NAV etc etc Egnet metodikk og arbeidsformer listes opp En del kommuner har andre ikke Selvhjelpsmetodikk Rask psykisk helsehjelp Kognitive metoder 12
Roller og ansvar Alvorlige kortvarige og milde langvarige problemer/lidelser Kommune Spesialisthelsetjeneste Forebygging Hovedansvar Kartlegging/utredning Behandling/oppfølging Delt ansvar Ofte flere aktører inn: - Psykisk helsetjeneste - Rustjeneste - NAV - Fastlegetjeneste Delt ansvar Ofte flere aktører inn: - Psykisk helsetjeneste - Rustjeneste - NAV - Fastlegetjeneste Delt ansvar Inn på spesifikke områder: - Alvorlighetsgrad - Langvarighet - Psykisk helsevern - TSB Delt ansvar Inn på spesifikke områder: - alvorlighetsgrad - Langvarighet - Psykisk helsevern - TSB 13
2. Kortvarige alvorlige problemer/lidelser langvarige mildere problemer/lidelser To eksempler psykisk helse Akutte psykoser med god prognose Langvarige mildere depresjoner/angstlidelser To eksempler rus Tidsbegrenset skadelig bruk av alkohol Illegale rusmidler uten avhengighet 14
2. Kortvarige alvorlige problemer/lidelser langvarige mildere problemer/lidelser Overordnet arbeidsdeling Kommunen ansvaret for forebygging, begge et ansvar for kartlegging/utredning (ulike områder) behandling startes/følges opp av kommunen (vurdere bistand fra spes helsetjenesten) Egnet metodikk og arbeidsformer listes opp En del kommuner har kompetanse på andre ikke Medikamentell behandling Samtalebehandling/Motiverende intervju/kognitiv terapi 15
Roller og ansvar Alvorlige og langvarige problemer/lidelser Kommune Spesialisthelsetjeneste Forebygging Hovedansvar Indirekte ansvar Kartlegging/utredning Behandling/oppfølging Delt ansvar Ofte flere aktører inn: - Psykisk helsetjeneste - Rustjeneste - NAV - Fastlegetjeneste Delt ansvar Ofte flere aktører inn: - Psykisk helsetjeneste - Rustjeneste - NAV - Fastlegetjeneste Delt ansvar Inn på spesifikke områder: - Alvorlighetsgrad - Langvarighet - Psykisk helsevern - TSB Delt ansvar Inn på spesifikke områder: - alvorlighetsgrad - Langvarighet - Psykisk helsevern - TSB 16
3. Alvorlige og langvarige problemer/lidelser To eksempler psykisk helse Alvorlig depresjon Schizofreni Et eksempel rus Medikament- eller rusmiddelavhengighet 17
3. Alvorlige og langvarige problemer/lidelser Overordnet arbeidsdeling Kommunen et hovedansvar for forebygging mye på stigmatisering/levekår (men obs. forhindre tilleggsproblemer f. eks. voldsrisiko) Felles ansvar for kartlegging/utredning like viktig å kartlegge ressurser/mestring som problemer/avvik Samtidig - diagnostisering (ICD-10/ICPC-2) mer sentral her enn de to første Nasjonale retningslinjer 18
3. Alvorlige og langvarige problemer/lidelser Begge et ansvar for behandling Tidlig intervensjon bør være normen Trekker særlig fram oppsøkende tilnærminger utført i fellesskap mellom kommuner/spesialisthelsetjeneste (ACT mv.) Mange kommunale aktører ansvar for forebygging, kartlegging/utredning og behandling Fastleger/psykisk helsearbeid/rustjenester etc etc 19 Egnet metodikk og arbeidsformer listes opp En del kommuner har kompetanse på andre ikke
Arbeidsdeling noen refleksjoner IS-2076 - Lik endringen midtveis i opptrappingsplanen (målgrupper) Lite gjennomslag i kommunene Kompetanseheving, prioritering (målgrupper) og holdningsendring (behandlingsansvar) utfordringene i kommunal realisering Veilederen viser et ambisjonsnivå Som det skal jobbes på mange plan og over tid - med å realisere 20
Arbeidsdeling noen refleksjoner Ikke overselg produktet 428 kommuner Rask psykisk helsehjelp 17/12 piloter Psykologer i kommunene ca 50 for voksne Vekt på intern kommunal samhandling implementering av kommunal arbeidsdeling må ledes IS-2076 går lenger enn psykoseretningslinjen «ansatte i kommunen har et ansvar når det gjelder å oppdage tegn på psykoseutvikling, og henvise til spesialisthelsetjenesten for videre utredning» (IS-1957 s. 115) 21
Arbeidsdeling noen refleksjoner Andre områder enn symptomreduksjon viktigst Å bo, arbeid, økonomi, nettverk Men også viktig med kunnskap om psykiske lidelser og spesifikke tilnærminger To kunnskapssyn skal samhandle Ikke nytt men nå med annen vekt Kommunenes bestillerrolle overfor spesialisthelsetjenesten må styrkes Fastlegene godt eksempel på at det tar tid 22
Nye roller potensiale for konflikt behov for konfliktløsning. 23
Kommunen skal drive behandling - ikke alle er enig. Kommunehelsetjenesteloven (1982/84) 1-3.2 Kommunens helsetjeneste skal omfatte følgende oppgaver: Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte Noen som har sett lovunntaket for psykiske helsearbeidstjenester? Mao diagnostikk og behandling vært et krav i 30 år! Helse- og omsorgstjenesteloven (2011) 3-2 Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester: 3. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning 24
Kompetansebehov et understatement «Flere av anbefalingene i retningslinjen kan (min uthev.) medføre behov for kompetanseheving innenfor ulike faggrupper både i kommunene, NAV og spesialisthelsetjenesten» IS-1957 s. 166. (psykoseretningslinjen) Psykologenes veiledningsfunksjon helt sentral i realiseringen 25
De kan få sagt det om DSM (og ICD) - et sentralt element i all terapiforskning og deres rolle framover The strongest criticism is that they are based primarily on clinical agreement, decisions arrogated (hevde uten dekning) at meetings were charm, downright rudeness, lobbying, politics, dogma and opinion are combined in equal measure, while science wimpers (klynker) outside and can hardly get its foot in the door Tyrer 2013... based on a cluster of clinical symptoms, not any objective laboratory measure. In the rest of medicine, this would be equivalent to creating diagnostic systems based on the nature of chest pain or the quality of fever. Insel 2013 Mental disorders are biological disorders. (ibid) Alternativ posisjon - Bracken et al. (2012) Kan muligens framstå som litt skummelt 26
27
Forskningens betydning i kunnskapsbasert praksis Vi tror for mye på den forskningen vi liker Og for lite på den vi ikke liker Og vi forsker for mye på det vi tror på Og for lite på det vi ikke tror på Jeg er for at det forskes og publiseres Men forskningen har overdreven status som kunnskapskilde i klinisk arbeid og i tjenesteutforming 28
Språkets kompleksitet - Dutch WHAT THE BRITISH SAY WHAT THE BRITISH MEAN WHAT FOREIGNERS UNDERSTAND I disagree and do I hear what you say not want to discuss it further He accepts my point of view With the greatest respect You are an idiot He is listening to me That is a very brave proposal You are insane He thinks I have courage Oh, by the way The primary purpose of our discussion is That is not very important Very interesting That is clearly nonsense They are impressed I only have a few minor comments 29 Please rewrite completely He has found a few typos
De tre kunnskapsformene det «politisk korrekte» Kontekst Forskningsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap Pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon Eneste aktør uten kunnskap Eneste aktør med behov og ønsker 30
Behov og ønsker likelig fordelt legitimt! Forskningsbasert kunnskap Behov -Forskningsfinansiering HelseOmsorg21 -Næringsinteresser (legemidler/karlegginsinstrument) Ønsker - Vitenskapelig anerkjennelse - nivå 2- tidsskrift Erfaringsbasert kunnskap Behov -Profesjonell likestilling Tvangsinnleggelse kliniske psykologer (Abbott 1988) Ønsker - Ikke medisinfrie døgntilbud Jfr HoD mars 2010 - Høie - uakseptabelt 31
De tre kunnskapsformene det «politisk korrekte» - enda mer korrekt Kontekst Forskningsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap Brukerkunnskap og brukermedvirkning 32
De tre kunnskapsformene betydning sett fra (store deler av) akademia Kontekst Forskningsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap Brukerkunnskap 33
Frekt å påstå? Grimen 2009 Evidenshierarkiet Metaanalyser av RCT på topp Ekspertrapporter/-erfaringer på bunn Det siste fryktelig lik skjønn skal jo likestilles med forskningsbasert kunnskap Brukerkunnskap inngår ikke som selvstendig komponent i evidenshierarkiet 34
De tre kunnskapsformene hva som faktisk utøves Kontekst Erfaringsbasert kunnskap Forskningsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Brukerkunnskap 35
De tre kunnskapsformene Hvor beveger forskningsfronten (den som ikke er opptatt av gener) seg? Kontekst Forskningsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap Brukerkunnskap og brukermedvirkning - Særlig på individnivå 36
Har forskningen konsekvens for klinikken? Implementeringsforskning retningslinjer Nedslående resultat (Flottorp og Aakhus 2013) Ingen forskjell v passiv disseminering (bokhylletyranniet mer enn retningslinjetyranniet) Ca 4 prosentpoeng forskjell v aktiv disseminering (feedback/praksisregistrering etc) 37
Om det å lære av hverandre - lynkurs Nyttig beskrivelse av det smarte Ikke for lokal (Anne) ikke for generell Dekontekstualiseres Hva kjennetegner oss (importøren)? Har tenkt før det nye må tilpasses det gamle BOHICA Bend Over Here It Comes Again Kontekstualiseres Noen må oversette Lære bort og lære inn 38
Systematisk måle brukererfaring Lite hjelp i retningslinjene kunnskapsoppsummering? Bipolarretningslinjen (IS-1925): Anbefaling D. 6 setninger eksempler - ingen referanser (402 totalt) Psykoseretningslinjen (IS-1957): Ingen anbefaling. 1 setning ingen referanser (559 totalt) (dog konkret vedlegg om bruker- og pårørendeerfaring med deltakelse i flerfamiliegrupper) ROP-retningslinjen (IS-1948): Ingen anbefaling 4 på BMV generelt. Ingen evidens. ½ side ingen referanser (unntatt lover) (ca 100 totalt) 39
Mer forskning på og anvendelse av: - Lære om eget tilbud av brukerne Evaluering av egen praksis (KOR) Valla (2014) Egnet for både poliklinikk og kommunale tilbud Evaluering av organisasjonens praksis BrukerSpørBruker (Steinsbekk et al. 2013) Også brukt i evalueringen av ACT-teamene 40
Hva hadde det vært flott om dere satt igjen med? Sterke føringer for endringer i arbeidsdeling Økt ansvar særlig utfordrende for kommunene Mindre dominant faglig rolle særlig utfordrende for DPS ene Kunnskapsbasert praksis forutsetter tett brukerinvolvering En ubendig trang til å lese Sammen om mestring Til slutt om kommunikasjonens feilbarlighet 41
42