00B Kommentarutkast JFW OR SN Revisjon Revisjonen gjelder Dato Utarb. av Kontr. av Godkj. av Ski Stasjon, Nytt dobbeltspor Oslo-Ski Antall sider: 45 Produsent : Produsent dok.no: Erstatning for: Erstattet av: Prosjekt: Nytt dobbeltspor Oslo - Ski Dokument-/tegningsnummer: Revisjon: Parsell: 90 Ski stasjon UOS-90-Q-20107 00B Drifts dokument-/tegningsnummer: Revisjon drift:
2 av 45 1 SAMMENDRAG I alt nærmere 30 anleggs-aktiviteter i forbindelse med Ski02 Forberedende arbeider er gjennomgått og vurdert i forhold til om de kan medføre en uakseptabel tilleggsrisiko for skader på liv og helse for togtrafikken. Risikoanalysen er gjennomført som en grovanalyse, og er basert på en identifisering av mulige farer knyttet til SKI 02 aktivitetene. I tillegg er jernbanetekniske aktiviteter for Dagsonen vurdert. Risikovurderingen omfatter også barrierer og sikkerhetstiltak. Det er videre lagt vekt på å vurdere forhold knyttet til «human factors», dvs. de utfordringer aktivitetene setter til ledelse, evne til planlegging, gjennomføringsevne og mer spesifikke forhold som tid tilgjengelig for utførelse av den enkelte aktivitet. Aktivitetene er vurdert med hensyn på om de innbefatter farer, hvor alvorlig eventuelle konsekvenser kan bli, samt hvor hyppig disse vil kunne inntreffe. Resultatet av risikovurderingen er vist i risikomatrisen under: Sannsynlighet F5 Svært sannsynlig F4 Meget sannsynlig F3 Sannsynlig F2 Mindre sannsynlig F1 Lite sannsynlig Konsekvens K1 K2 K3 K4 K5 K6 3, 7 4, 20 6,9,10,12,1 3,14,15, 19,20-1 16, 17, 18 20-2, 22, 24, 25 1c, 5 2, 21, 23 1a, 1b, 1d, 1e Det er ikke funnet noen farer som tilsier at det er aktiviteter som medfører et uakseptabelt høyt risikonivå. To av aktivitetene er forbundet med middels risikonivå hvilket innebærer at det skal identifiseres tiltak for å redusere risikoen ved disse. De foreslåtte tiltakene, eller tilsvarende alternativer, skal gjennomføres så sant de ikke medfører uforholdsmessige ulemper eller kostnader. De andre aktivitetene er klassifisert i den laveste risikokategorien hvilket ikke gjør ytterligere tiltak nødvendig. Alle risikovurderingene er gjort under forutsetning av at eksisterende barrierer fungerer eller er virksomme. I alt 10 forutsetninger er identifisert og beskrevet i oversikten under: ID FS# Forutsetning / barriere Relatert til fare Relevant for følgende aktiviteter 1 Kran og gravemaskin må sikres Fare #1 er en kombinasjon av at kran og 1a 1b 1d 1e med kranstopp eller lås på gravebommen gammelt hensettingsspor OG at gule maski- gravemaskin beveger arm eller last ut over ner samtidig kjøres inn på hensettingsspor (8, 9 og 10).
3 av 45 ID FS# Forutsetning / barriere Relatert til fare Relevant for følgende aktiviteter 2 Veksel må låses for hensettingsspor (8, 9 og 10) i den perioden kran og gravemaskin benyttes for riving av sykkelstativ og kabelbru forlengelse Som over (Fare #1) 1a 1b 1d 1e 3 Vekt- og mengdeberegninger av motfylling må sjekkes og korrekt utført arbeid verifiseres. 4 Spor skal inspiseres og objekter fjernes etter arbeid i sporområdet og før trafikk gjenåpnes. 5 Etterfylling med bruk av nok pukk slik at stabilitet opprettholdes etter graving og hindrer solslyng. Korrekt pakking etter graving må verifiseres. Pakke-maskin kjøres ved behov, men det må utvises forsiktighet. Det gjelder også kjøring av balastfordeler. 6 Sikt for lokfører skal verifiseres før graving til fundamenter igangsettes 7 Kabelpåvisning bør gjennomføres for all graving der det kan ligge kabler. Dernest skal det utvises forsiktighet i gravearbeid og boring - manuell graving for påvisning av kabler skal gjøres der det kan forventes at det ligger kabler. Beredskap for reparasjon av skadde kabler bør forberedes. 8 JBV s oppfølging (inspeksjoner, kvalitetsstyring), SHA og RAMSstyring. 9 Sørge for en god og klar kontrakt der risiko er tydelig beskrevet og eierskap tilordnet partene og slik at reell enighet er oppnådd om ovenstående 10 God planlegging, bl.a. slik at søknader sendes tidlig nok Fare #2: Grunnen kan destabiliseres (underbygningens infrastruktur påvirkes negativt) og eksisterende fundament for kabelbru vest, nærmest spor, svikter Fare #3: Objekter i sporområdet: ufullstendig sjekking, klargjøring og fjerning av objekter før togtrafikk åpnes Fare #4: Graving nær inntil spor. Kan føre til svekket stabilitet under spor Fare #5: Sikt for lokfører til signaler kan forstyrres av de nye mastene, andre innretninger, m.m. Fare #7: Kabelskader: Redusert sikkerhet er primært knyttet til en indirekte effekt, ved at en reparasjon av kabel vil «stjele» tid som ellers skulle gått til fremdrift og til aktiviteter viktig for sikkerheten. Fare # 4: Graving nær inntil spor. Boring som treffer større gjenstander i grunnen Fare #3: Objekter i sporområdet Fare # 4: Graving nær inntil spor. Boring som treffer større gjenstander i grunnen Fare #3: Objekter i sporområdet Fare # 4: Graving nær inntil spor. Boring som treffer større gjenstander i grunnen Fare #3: Objekter i sporområdet 1c 2, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 3, 4, 5, 9, 10, 20 4, 5, 9, 10 3, 4, 5, 9, 10 4, 5, 20 4, 5, 20 (Human factors vil kunne påvirke gjennomføring av de fleste aktivitetene) 4, 5, 20 Vil påvirke alle aktiviteter i brudd De to aktivitetene som er forbundet med middels risikonivå ID 4 og ID 20 - er beskrevet under. ID 4 KL-fundamentene skal etableres mellom spor 2 og spor 4 i morenen og sør for Nordbyveien bru. Antall KL-fundamenter i kumring 16, boret KL-fundamenter 4, Bardunanker med kumring 6, Fundamenter til AS-skap 2.
4 av 45 Det bør vurderes å benytte sommerbrudd i 2013 eller en bruddperiode før planlagte brudd i april 2014 til kabelpåvisning og prøvegraving for å spare tid til fundamenteringen som er planlagt i 2 brudd i april 2014. Tiltaket som foreslås vil frigjøre mer tid til å utføre selve arbeidsoperasjonen, samt at det vil signalisere at kvalitet og sikkerhet prioriteres. ID 20 Etablering av midlertidig kabelkanal mellom spor fra km 21,670 ved Norås til innkjørsignaler ved km 23,260 sør for Endsjø bru. JBV må sjekke med Norconsult som har prosjektering av underbygning i dagsonen når det gjelder underbygningens beskaffenhet. Tiltaket vil redusere muligheten for overraskelser mhp hva som finnes i underbygningen mellom sporene og dermed redusere muligheten for uforutsette vanskeligheter og mulige forsinkelser. Begge aktivitetene er ganske omfattende og tidkrevende slik at man risikerer å komme på etterskudd mhp. fremdrift, noe som kan føre til at arbeidet fremskyndes på bekostning av kvalitet og sikkerhet. Følgende tiltak er derfor identifisert for begge aktivitetene: Det må vektlegges evne til god planlegging og gjennomføring ved valg av entreprenør, Det må vektlegges at ikke pris gis en dominerende vekt ved utforming av insentiver i kontrakt Anbefalte tiltak er vist under: ID Tiltak Relatert til fare Relevant for følgende aktiviteter 1 Det må vurderes å benytte sommerbrudd i 2013 eller en bruddperiode før planlagt brudd i april 2014 til kabelpåvisning og prøvegraving for å spare tid til graving og fundamentering 2 Vektlegge god tilbudsevaluering og faktisk gjennomføringsevne hos entreprenør, presise og forståelige formuleringer i kontrakt. 3 Unngå for sterk vekt på pris i evalueringsgrunnlaget for anbudene. Unngå ensidige prisbaserte insentiver i kontrakt. 4 JBV må sjekke med Norconsult som har prosjektering av underbygning i dagsonen når det gjelder underbygningens beskaffenhet. Fare # 4: Graving nær inntil spor. Fare #3: Objekter i sporområdet Fare # 4: Graving nær inntil spor. Fare #3: Objekter i sporområdet Fremdrift og økonomi prioriteres foran sikkerhet Fare # 4: Graving nær inntil spor. Fare #3: Objekter i sporområdet Fremdrift og økonomi prioriteres foran sikkerhet Fare # 4: Graving nær inntil spor. Fare #3: Objekter i sporområdet 4, 20 (Human factors vil kunne påvirke gjennomføring av de fleste aktivitetene) 4, 20 (Human factors vil kunne påvirke gjennomføring av de fleste aktivitetene) 4, 20 (Human factors vil kunne påvirke gjennomføring av de fleste aktivitetene) 20 SKI 02 anses på bakgrunn av risikoanalysen for å være sikkerhetsmessig akseptabelt slik forberedende arbeider er prosjektert og gitt at forutsetninger (planlagte barrierer) og foreslåtte eller tilsvarende risikoreduserende tiltak gjennomføres.
5 av 45 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 2 4, 20... 2 2 INNLEDNING... 8 2.1 BAKGRUNN... 8 2.2 FORMÅL... 8 2.3 OMFANG OG BEGRENSNINGER... 8 2.4 TERMINOLOGI... 8 3 METODE... 10 3.1 OPPBYGNING AV ANALYSEN... 10 3.2 DEN MENNESKELIGE FAKTOR... 10 3.3 FAREIDENTIFISERING OG RISIKOVURDERING... 11 3.4 AKSEPTKRITERIER... 11 3.5 ARBEIDSMØTE INVOLVERING AV INTERESSENTER... 14 4 SYSTEMBESKRIVELSE... 15 4.1 INNLEDNING... 15 4.2 NORD FOR SKI STASJON - DAGSONEN... 20 4.3 ARBEIDSFORHOLD... 22 4.3.1 Arbeidstider... 22 4.3.2 Vibrasjoner... 22 4.3.3 Støy - begrensinger og varsling... 22 4.3.4 Grave- og borearbeid... 22 4.3.5 Arbeider i brudd perioder... 23 5 FAREIDENTIFIKASJON... 24 6 RISIKOVURDERING... 25 6.1 LEDELSE, PLANLEGGINGS- OG GJENNOMFØRINGSEVNE... 25 6.2 OPPGAVER OG AKTIVITETER PÅ SKI STASJON... 27 6.2.1 Forlengelse av kabelbru i vest... 27 6.2.2 Kabelføringer og grøfter ved Nordbyveien bru... 28 6.2.3 Fundamentering som krever graving i sporområdet... 29 6.2.4 Omlegging av kabler... 30 6.2.5 Kjøreledning - Åk og master... 30 6.2.6 Sporveksler, riving av spor, sporveksel og sporsperrer... 31 6.2.7 Inntaksskap og gruppeskap... 32 6.2.8 Telekabler... 32 6.3 OPPGAVER OG AKTIVITETER I DAGSONEN... 33 6.3.1 Midlertidig kabelkanal... 34 7 RISIKOVURDERING AKSEPTKRITERIER... 37 7.1 RISIKOMATRISEN RESULTATER... 37 4, 20... 37
6 av 45 7.2 ALARP VURDERING... 38 8 USIKKERHET... 39 9 KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER... 40 10 REFERANSER... 42 VEDLEGG A - AKTIVITETSGJENNOMGANG... 43 SKI02 SKI STASJON... 43 JERNBANETEKNIKK ARBEIDER DAGSONEN... 45 Fortegnelse over figurer Figur 1 Arbeider i stasjonsområdet...15 Figur 2 Endringer på Ski Stasjon...16 Figur 3 Kabelbro som forlenges (ståsted nord for bro)...16 Figur 4 Nye kabelføringer under bro (ståsted nord for Nordbyveien bro)...17 Figur 5 Kabelbro fundamenter og motfylling...17 Figur 6 Ny fundamentering av KL mast...17 Figur 7 Ny KL mast monteres...18 Figur 8 Forkortet åk på ny KL mast...18 Figur 9 Plassering av kabelkanaler mellom spor...20 Figur 10 Tverrsnitt ny kabelkanal...20 Figur 11 Kabler som krysser under sporet...21 Figur 12 Risikomatrise der risikonivå til aktivitetene er lagt inn...37 Fortegnelse over tabeller Tabell 1 Definisjon/beskrivelse av ord og uttrykk... 8 Tabell 2 Logisk fremstilling av risikoscenarier...11 Tabell 3 Jernbaneverkets risikoakseptkriterier...12 Tabell 4 Skala for vurdering av frekvens...12 Tabell 5 Skala for vurdering av alvorlighet av konsekvens (S i RAMS)...12 Tabell 6 Risikomatrise som kombinerer tabell 2 og 3...13 Tabell 7 Akseptkriterier for risiko ved enkelthendelser...13 Tabell 8 Deltakere på arbeidsmøtet...14 Tabell 9 Aktivitetsoversikt, forberedende arbeider SKI 02 Ski Stasjon...19 Tabell 10 Oversikt: Aktiviteter Forberedende arbeider SKI 02 Dagstrekningen...21 Tabell 11 Regler for arbeid som medfører støy i løpet av døgnet...22 Tabell 12 Bruddperioder april til juni for SKI 02...23 Tabell 13 Ledelse og gjennomføringsevne - vurdering av human factors...26 Tabell 14 Fareidentifisering og risikovurdering forlengelse av kabelbru...27 Tabell 15 Kabelføringer og grøfter...28 Tabell 16 Avskjærende grøfter...28 Tabell 17 Fundamentering...29 Tabell 18 Kabelomlegging...30 Tabell 19 KL åk og -master...30
7 av 45 Tabell 20 Sporveksler, riving av spor, etc...31 Tabell 21 Skap, etc....32 Tabell 22 Telekabler...32 Tabell 23 Risikovurdering Midlertidig kabelkanal...34 Tabell 24 Omlegging av signalkabler - Dagsonen...35 Tabell 25 Skjøteskap - Dagsonen...35 Tabell 26 Omlegging av telekabler - Dagsonen...36 Tabell 27 Trekking av telekabler - Dagsonen...36 Tabell 28 Oversikt over forutsetninger relatert til farer og aktiviteter...40 Tabell 29 Risikoreduserende tiltak...41 Tabell 30 Aktivitetsgjennomgang - Brudd, Stabilitet og objekt i sporområdet Ski Stasjon..43 Tabell 31 Aktivitetsgjennomgang - Brudd, Stabilitet og objekt i sporområdet Dagsonen...45
8 av 45 2 INNLEDNING 2.1 Bakgrunn Ski stasjon skal bygges om fra dagens tre spor til en stasjon med seks spor og tre midtplattformer i sammenheng med prosjektet Nytt dobbeltspor Oslo Ski. I denne forbindelse skal det utføres forberedende arbeider som hovedsakelig består av å fjerne all infrastruktur på vestsiden av sporene for å forberede dette området for anleggsaktiviteter. 2.2 Formål Formålet med denne risikovurderingen er å evaluere risiko for jernbaneulykker knyttet til aktiviteter forbundet med Ski 02 Forberedende arbeider, samt identifisere forutsetninger for opprettholdelse av tilfredsstillende sikkerhet og anbefale tiltak dersom risiko er uakseptabel. 2.3 Omfang og begrensninger Det er tilleggs-risiko for tap av liv og helse (for 2. og 3. person) som følge av jernbaneulykker grunnet anleggsaktivitet som vurderes. Risiko for arbeidsskader og ulykker er gjennomgått i en egen SHA analyse, ref. 4 (UOS-90-Q-90096_00E Risikoanalyse SHA Anleggsgjennomføring). Store deler av forberedende arbeider vil foregå i nærheten av spor og vil kreve brudd (stans av togtrafikk). Arbeider som kommer nært Jernbaneverkets infrastruktur eller som endrer denne skal underlegges en sikkerhetsvurdering ref /1,2 3/ der forutsetninger og tiltak skal beskrives for oppfølging. Sikkerhetsvurderingen er dokumentert i denne rapporten. Sikkerhetsvurdering av den endrede infrastrukturen er dokumentert i en egen rapport /8/. Ski 02 Forberedende arbeider pågår dels på Ski stasjon og dels i Dagsonen. Begge steder vil arbeidet for en stor del foregå i sporområdet. De delene av Forberedende Arbeider som forutsetter brudd (stans i togtrafikken) vil pågå i 2014, hovedsakelig fra starten av april til ut juni. En noe mer detaljert beskrivelse av omfanget hva gjelder aktiviteter og område er gitt i systembeskrivelsen (kapittel 4). 2.4 Terminologi Tabell 1 Definisjon/beskrivelse av ord og uttrykk Ord og uttrykk ALARP Definisjon / beskrivelse "As Low As Reasonably Practicable" - prinsipp som tilsier at risikoreduserende tiltak skal iverksettes så langt som praktisk og kostnadsmessig forsvarlig. Fare Noe som kan utløse eller bidra til uønskede hendelser (NS 5814). En fysisk situasjon med potensial for menneskelig skade (EN 50126). Human Factors JBT Konsekvens KL MC Den menneskelige faktor defineres i EN 50126 som «the impact of human characteristics, expectations and behavior upon a system». Jernbaneteknikk / jernbanetekniske anlegg Mulig følge av uønsket hendelse. Kontaktledning, kontaktledningsanlegg Multiconsult AS
9 av 45 Ord og uttrykk PASS RAMS Risikoreduserende tiltak SHA Topphendelse Tredjeperson Uønsket hendelse Årsak Definisjon / beskrivelse Betegner en hendelse der et tog passerer signal i stopp (tilsvarer den engelske SPAD Signal Passed at Danger) Reliability, Availability, Maintainability and Safety, dvs. pålitelighet, tilgjengelighet, vedlikeholdbarhet og sikkerhet. Tiltak med sikte på å redusere sannsynlighet for og/eller konsekvens av uønskede hendelser. Sikkerhet, helse og arbeidsmiljø Jernbaneverket har definert syv topphendelser: Avsporing Sammenstøt tog-tog Sammenstøt tog-objekt Brann Passasjerer skadet på plattform Personer skadet ved PLO Personer skadet i og ved spor Mennesker som befinner seg i nære omgivelser til jernbanevirksomheten, dvs. de som ikke er reisende eller ansatte. En situasjon (farlig handling eller farlig forhold) som direkte har ført til, eller kunne ha ført til ulykke eller uhell. Hendelse eller tilstand som kan medføre en annen hendelse eller tilstand.
10 av 45 3 METODE 3.1 Oppbygning av analysen Risikoanalysen omfatter følgende trinn: 1. Fremskaffe en oversikt over alle aktivitetene knyttet til Forberedende Arbeider 2. Identifisere mulige farer for jernbanesikkerheten knyttet til aktivitetene ved at de o Foregår i sporområdet og derfor forutsetter brudd (stans i togtrafikk) o Kan påvirke stabilitet på sporet o Kan resultere i objekter (svinger ut, faller ned, gjenglemmes) i spor 3. Vurdere risiko ved aktivitetene, gitt forutsetningene for gjennomføring som ligger til grunn, bl.a. en vurdering av human factors. 4. Sammenholde risiko mot akseptkriterier vha. risikomatrise o o For de aktivitetene som ligger i ALARP sonen (gult felt i matrisen), identifisere tiltak for ytterligere risikoreduksjon For de aktivitetene med uakseptabel risiko, foreslå tiltak og beregne restrisiko. Hvis restrisikoen fortsatt er uakseptabel etter tiltak, anbefale at aktiviteten ikke gjennomføres slik den er planlagt. 5. Dokumentere prosessen og resultatene (denne rapporten) 6. Produsere innspill til oppfølging (forutsetninger og tiltak) Et viktig bidrag til Trinn 2 og 3 er å involvere relevante fagdisipliner og interessenter, særlig når det gjelder identifisering og kartlegging av mulige farer. Et arbeidsmøte ble derfor arrangert den 25. april 2013. På arbeidsmøtet ble aktiviteter gjennomgått, bl.a. for å undersøke om de kunne ha et potensial for å svekke stabilitet under spor, eller om de kunne medføre objekt i sporområde. Etter kartleggingen av farer ble det gjort en risikovurdering. Alvorlighetspotensialet (konsekvens) ble vurdert først. Dernest ble frekvens anslått, evt. kombinert med andre forhold nødvendig for at risikoen skulle materialisere seg. Slike andre forhold vil typisk kunne være barrierer som svikter og at andre hendelser eller feiltilstander må inntreffe samtidig. Ved vurderingen av frekvens ble det vektlagt forhold knyttet til «human factors» (se kapittel 3.2) og tid for gjennomføring. 3.2 Den menneskelige faktor Standarden EN-50126 beskriver at «Human factors issues, a core aspect within an integrated RAMS management process, shall be addressed within this assessment» (side 15). Et slikt krav er forståelig fordi undersøkelser viser gjerne at 60-80 prosent av ulykker har på en eller annen måte mennesket som en viktig medvirkende årsak. Denne analysen er et beskjedent bidrag til å inkludere human factors i risikovurderingene. Farlige situasjoner kan oppstå både som følge av feil som har sin opprinnelse fra selve anleggsarbeidet og feil knyttet til togframføringen; som signalfeil, togførerfeil, eks. passering av signal i stopp (PASS), Ref. /6,7/. Det er imidlertid bidrag fra anleggsarbeidet som er tema i denne analysen, selv om det kan være hendelser eller forhold også fra «togsiden» som pga tilfeldig samtidighet fører til en farlig situasjon. Et eksempel kan være uklarheter ved endring av spordisponering. Situasjoner kan oppstå dersom personer eller utstyr krysser sporet før det er disponert for anleggsarbeid. Slike situasjoner er mer sannsynlig ved ugunstige jobb- og situasjonsforhold, som f.eks. tidspress, utførelse av flere oppgaver samtidig og sett fra togførers side: dersom det er motlys / lav sol, eller andre forhold som kan forstyrre og hindre sikt eller redusere årvåkenheten. En vanlig framgangsmåte for vurdering av menneskelig pålitelighet i risikoanalysesammenheng er å ta utgangspunkt i type oppgave sammenholdt med utførers kompetanse og erfaring med å utføre oppgaven, for deretter å identifisere hvilke situasjonsforhold som kan forventes å foreligge når oppgaven utføres.
11 av 45 Det man også gjerne kartlegger er om det forekommer aktiviteter som skal utføres på uvante måter (violation of stereotypes), isolerte handlinger hvis feil utførelse ikke gir tilbakemelding til utfører, i tillegg til de vanlige situasjonsfaktorene som tidspress, arbeidsmengde og samtidige oppgaver og forstyrrelser som konkurrerer om utførers oppmerksomhet. En viktig del av vurderingen er de muligheter utfører har til å oppdage og korrigere egne feil. Det er imidlertid begrenset hvor mye informasjon som på nåværende tidspunkt foreligger over arbeidsoppgavene og de betingelser de skal utføres under, slik at en detaljert gjennomgang for den enkelte aktivitet ikke er mulig. En mer overordnet, generell vurdering er imidlertid gjort i forbindelse med risikovurderingen. En vurdering av risikoforhold rundt gjennomføringen av kritiske arbeidsoppgaver bør gjøres i forbindelse med at entreprenør gjennomfører Sikker Jobb Analyser (SJA); slik SHA analysen anbefaler, Ref. 5 (vedlegg til UOS-90-Q-90096_00E Risikoanalyse SHA Anleggsgjennomføring). Det anbefales å inkludere vurdering av RAMS forhold i SJA der dette faller naturlig. 3.3 Fareidentifisering og risikovurdering For å kunne vurdere alvorlighet og hyppighet ved ulike risikobidrag, kan det være en fordel å dele opp et risikobidrag i en årsak-virkning sekvens. Risikoscenarier beskrives da som en logisk sekvens som har sitt utspring i årsak(er) til at farer kan oppstå. Dersom eksisterende barrierer eller innebygde sikkerhetstiltak svikter, kan det skje en ulykke. Tabell 2 Logisk fremstilling av risikoscenarier ID Årsak Fare (hazard) Barriere Uønsket hendelse Tiltak eller forutsetninger Restrisiko # Naturgitte forhold, tekniske og menneskelige, prosedyremessige, organisasjon, etc. Enkeltårsaker eller en kombinasjon av disse kan utgjøre en fare og dermed et potensiale for uønskede hendelser Hvis barrierer svikter, vil faren kunne utvikle seg videre..til en uønsket hendelse som inntreffer med et gitt skadeomfang og med en gitt frekvens (risikonivå) Hvis risikonivået er for høyt i forhold til aksept, skal tiltak identifiseres og vurderes mhp kostnad og risikoreduserende virkning av tiltak..som vil gi gjenværende restrisiko som må vurderes ift aksept Sekvensen beskrevet over benyttes gjerne i grovanalyser og er en forenkling i forhold til en mer utviklet scenarie beskrivelse. En grovanalyse vil kunne avdekke uakseptable risikobidrag som enkeltbidrag, men vil ikke kunne «summere» bidragene til et mål på totalrisiko. Valg av metode for påvisning og beregning av risiko vil således bestemme hvordan man kan formulere mål på risikoaksept. 3.4 Akseptkriterier Jernbaneverket har tre typer kriterier knyttet til risiko, som alle alltid skal være oppfylt, ref. /7 /: - Kriterium for samfunnsrisiko, som er en øvre grense for hva Jernbaneverket aksepterer av risiko totalt for jernbanenettet i Norge - Kriterier for individuell risiko, som skal sikre at enkeltpersoner ikke eksponeres for uforholdsmessig høy risiko - ALARP-kriterium, som innebærer at alle tiltak som er praktisk gjennomførbare, skal gjennomføres
12 av 45 Tabell 3 Jernbaneverkets risikoakseptkriterier Kriterier knyttet til risiko Samfunnsrisiko Individrisiko ALARP Kriterium Akseptkriteriet for samfunnsrisiko er 11 drepte per år for jernbanenettet i Norge. Akseptkriteriet for individuell risiko for 2. person (reisende) og 3. person, målt for mest eksponerte individ, er 10-4 (sannsynlighet for død per år). Akseptkriteriet for individuell risiko (dødsrisikoen) for 1. person (alle ansatte innen jernbanevirksomhet, inklusiv entreprenørers ansatte) er FARverdi < 12,5. ALARP-kriterium: Alle tiltak som med rimelighet kan iverksettes skal iverksettes. Frekvens og konsekvens klassifisering Risiko er en kombinasjon av hvor hyppig en uønsket hendelse kan forventes å inntreffe, og hvor alvorlige eller store skadekonsekvensene av hendelsen kan være. I denne grovanalysen er det benyttet intervaller for hyppighet (frekvens) og alvorlighet av konsekvensen som vist under og i henhold til JBV retningslinjer, Ref. 2. Tabell 4 Skala for vurdering av frekvens Frekvenskategori F1 Lite sannsynlig F2 Mindre sannsynlig F3 Sannsynlig F4 Meget sannsynlig F5 Svært sannsynlig Frekvens per år Sjeldnere enn hvert 1000 år En gang hvert 100-1000 år En gang hvert 10-100 år En gang hvert 1-10 år Flere ganger pr. år Merk at det er vanlig i en grovanalyse å benytte frekvens og ikke sannsynlighet for å beskrive hvor ofte en hendelse kan tenkes å inntreffe. Frekvens uttrykkes gjerne som antall ganger hendelsen inntreffer i løpet av en gitt tidsperiode. Tabell 5 Skala for vurdering av alvorlighet av konsekvens (S i RAMS) Konsekvenskategori Menneske Skadekostnader (NOK) K1 Førstehjelpsskade 2000 K2 K3 K4 K5 Fravær inntil 10 dager. (Fraværsskade 1 dag til 1 måned) 20 000 Fravær inntil 4 mnd. (Fraværsskade fra 1 måned til 1 år) 200 000 Alvorlig skade. (Fraværsskade fra 1 år til varig uførhet) 2 000 000 1 dødsfall. (Skade med varig uførhet til dødsfall) 20 000 000 K6 10 dødsfall. (2 og flere dødsfall) 200 000 000
Frekvenskategorier Nytt Dobbeltspor Oslo Ski 13 av 45 Konsekvens refererer til personskade for togpassasjerer som kan skje, f.eks. ved at tog sporer av eller treffer objekt. Frekvens og konsekvens kan kombineres i en risikomatrise (se neste kapittel). Det er ikke etablert spesifikke akseptkriterier for underbygningen av nye Ski stasjon, inkludert Ski 01 og 02 Forberedende Arbeider. Jernbaneverkets overordnede kriterier knyttet til risiko er: Kriterium for samfunnsrisiko, som er en øvre grense for hva Jernbaneverket aksepterer av risiko totalt for jernbanenettet i Norge. Kriterier for individuell risiko, som skal sikre at enkeltpersoner ikke eksponeres for uforholdsmessig høy risiko. ALARP-kriterium, som innebærer at alle tiltak som er praktisk gjennomførbare, skal gjennomføres så sant de kan forsvares kostnadsmessig (nytte/kost betraktning). En sammenligning av aksept mot totalrisiko (samfunn- eller individuell risiko) forutsetter at risikoanalysen har benyttet en metodikk som gjør det mulig å beregne totalrisiko, og at en slik beregning faktisk er gjennomført. Dette krever andre risikoberegningsmetoder enn en grovanalyse som er benyttet i denne analysen. Aksept i forhold til samfunnsrisiko kan også argumenteres kvalitativt ved at man benytter et forenklet resonnement som beskrevet over. I denne analysen er risiko vurdert i forhold til ALARP kriteriet, og slik at alle bidrag som kan tenkes å øke risikoen, har medført en vurdering av risikoreduserende tiltak. Tabell 6 Risikomatrise som kombinerer tabell 2 og 3 Konsekvenskategorier K1 K2 K3 K4 K5 K6 F5 R2 R3 R3 R3 R3 R3 F4 R2 R2 R3 R3 R3 R3 F3 R1 R2 R2 R3 R3 R3 F2 R1 R1 R2 R2 R3 R3 F1 R1 R1 R1 R2 R2 R3 Tabell 7 Akseptkriterier for risiko ved enkelthendelser R3 R2 R1 Uakseptabel risiko - risikoreduserende tiltak er nødvendig Akseptabel risiko - risikoreduserende tiltak skal identifiseres og vurderes normalt som nødvendige dersom det ikke er uforholdsmessige ulemper forbundet med tiltakene Akseptabel risiko - risikoreduserende tiltak er ikke nødvendig; men skal vurderes
14 av 45 3.5 Arbeidsmøte involvering av interessenter Det ble avholdt et arbeidsmøte den 25. april 2013 der hensikten var å identifisere de aktivitetene som kunne innebære fare for uønskede hendelser. Tabell 8 Deltakere på arbeidsmøtet Navn Funksjon Selskap e-post Ellen Hjulmand Prosjektleder JBV ellen.hjulmand@jbv.no Hanne Maurstad Sikkerhetsrådgiver TØ/JBV hanne.maurstad@jbv.no Jorund Gretland Områdesjef TXP TØOØ/JBV jorund.gretland@jbv.no Per Behringer Lokfører leder NSB per.behringer@nsb.no Knut Selmer Prosjekteringsleder MC knut.selmer@ multiconsult.no Kåre Meling RAMS rådgiver JBV kare.meling@jbv.no Silje Nordbø Prosjekteringsleder MC silje.nordboe@multiconsult.no Siri Aas-Aune SHA koordinator JBV xaassir@jbv.no Ulf Reffsgård Ass Faglig leder BSO JBV reftru@jbv.no Øyvind Reitan RAMS rådgiver Venua oyvind.reitan@venua.com Jan Wright RAMS rådgiver, fasilitator Venua jan.wright@venua.com Forut for arbeidsmøtet var det laget et oppsett over aktiviteter med en foreløpig vurdering av om aktiviteten måtte utføres i brudd (dvs skjer i sporområdet). På arbeidsmøtet ble denne forutsetningen diskutert og verifisert. I tillegg ble aktivitetene vurdert mhp om de hadde potensial til å kunne redusere stabiliteten av underbygningen eller om de kunne resultere i at objekter kunne komme i togbanen (kranbevegelser, gjenglemte objekter, o.l.). Det ble også gjort en vurdering av om det var forhold som ville gjøre det vanskelig for entreprenøren å tilføre mer ressurser; maskinelt og personellmessige, dersom det skulle vise seg at tiden tilgjengelig i bruddperioden var knapp. Gjennomgangen av aktiviteter på arbeidsmøtet er vist i Vedlegg A - Aktivitetsgjennomgang. I og med at deltakere med jernbaneteknisk (JBT) bakgrunn ikke kunne møte, ble det avholdt to separate møter med JBT personell; ett i uken forut for arbeidsmøtet og ett møte dagen etter arbeidsmøtet.
15 av 45 4 SYSTEMBESKRIVELSE 4.1 Innledning Ski stasjon skal bygges om fra dagens tre spor til en stasjon med seks spor og tre midtplattformer i sammenheng med prosjektet Nytt dobbeltspor Oslo Ski. I denne forbindelse skal det utføres forberedende arbeider som hovedsakelig består av å fjerne all infrastruktur på vestsiden av sporene for å forberede dette området for anleggsaktiviteter. Ski 02 Forberedende arbeider pågår dels på Ski stasjon og dels i Dagsonen; dvs. i området nord for Ski stasjon og syd for Follobanetunnelen. Begge steder vil arbeidet for en stor del foregå i sporområdet. De delene av Forberedende Arbeider som forutsetter brudd (stans i togtrafikken) vil pågå i 2014, hovedsakelig fra starten av april til ut juni. Det er om lag 30 aktiviteter som skal gjennomføres som del av Ski 02 entreprisen, hvorav de mest omfattende og viktige, sett fra et sikkerhetsperspektiv, er: Forlengelse av Kabelbro o Sykkelstativ flyttes o eksisterende trappetårn rives o eksisterende fundament i vest skal stabiliseres - pukkfylling rundt eksisterende fundament og nytt fundament etableres for forlengelsen o montering av nytt tårn (ved SVV) Eksisterende føringer under Nordbyveibro landkar øst skal fjernes og remonteres / innfestes på landkar Avskjærende grøfter nord og sør fra Nordbyveibro på østside Etablere midlertidige fundamenter mellom spor 2 og spor 4 i morenen, sør for Nordbyveien bru Omlegging av samtlige kabler som ligger på vestsiden av sporene nord for kabelbru Kapping av KL åk, oppsetting av KL master Diverse arbeider med flytting av skap, repetersignal, etc. Diverse riving av spor (for hensetting), sporveksel, sporsperrer og dvergsignal Områder hvor det utføres endringer i jernbaneinfrastruktur på Ski stasjon er vist i skissene under (Figur 1, 2 og 3): Figur 1 Arbeider i stasjonsområdet Spor som rives er driftssporene 6, 8, 9, 10, 17 og 20, se Figur 2 over. Ingen av disse sporene er dekningsgivende eller har noen sikkerhetsfunksjon for togspor 1-4. Spor 6 ble revet frem til sporsperre 669b i en tidligere fase, men siden sporsperren lå relativt langt fra sporveksel 669a ble noen
16 av 45 meter av spor 6 liggende. Denne resterende delen fjernes derfor sammen med øvrige spor merket for fjerning (i figur 2). Det vil også utføres rivearbeider av sporsperre, sporveksler, dvergsignal, m.m. knyttet til sporene som fjernes. Figur 2 gir en oversikt over andre endringer i jernbaneinfrastruktur til fase 20.20 på Ski stasjonsområde. Nye føringer under Nordbyveien bro Ny sykkelparkering Nye fundamenter mellom spor 2 og 3 Fjernede spor Forlenget kabelbro Figur 2 Endringer på Ski Stasjon Spor som fjernes er i praksis så godt som ikke i bruk i dages situasjon, siden de både er i dårlig forfatning og mangler KL. Tilhørende sporveksler fjernes ikke men klavelåses og sikringene tas ut. En forlenget kabelbro etableres i det rød-skraverte området sør for Skeidar bygget som vist i Figur 2. Nye fundamenter for KL master er avmerket i sporområdet. Kabelbro forlenges Figur 3 Kabelbro som forlenges (ståsted nord for bro)
17 av 45 Nye kabelføringer under Nordbyvn bru Figur 4 Nye kabelføringer under bro (ståsted nord for Nordbyveien bro) Figur 5 Kabelbro fundamenter og motfylling Motfylling ved eksisterende fundament Det skal utføres en rekke aktiviteter knyttet til Forberedende Arbeider SKI 02, hvorav de mest omfattende er forlengelse av kabelbro, legging av føringer under Nordbyveien bru og landkar øst, etablering av fundamenter mellom spor 2+3 og på østside av spor, samt jernbanetekniske arbeider på stasjonsområdet. Ingen av aktivitetene ved forlengelsen av kabelbro er ansett å kreve brudd. De etterfølgende bildene er tatt fra arbeidene med Ski 2b (de nye hensettingssporene), men de illustrerer endringsarbeidene som er helt tilsvarende det som ble gjort i Ski 2b. Figur 6 Ny fundamentering av KL mast
18 av 45 Figur 7 Ny KL mast monteres Figur 8 Forkortet åk på ny KL mast
19 av 45 Tabell 9 Aktivitetsoversikt, forberedende arbeider SKI 02 Ski Stasjon ID Aktivitet Beskrivelse 1a-1e Forlengelse av Kabelbro Sykkelstativ flyttes (a), eksisterende trappetårn rives(b), Eksisterende fundament i vest stabiliseres - pukkfylling rundt eksisterende fundament og nytt fundament for forlengelsen. Spunting / pæling, SVV skal montere nytt tårn (e). 2 Føringer under Nordbyveibro Eksisterende føringer under Nordbyveibro landkar øst skal fjernes og remonteres / innfestes på landkar. Disse arbeider skal utføres nært eksisterende spor og kan bare utføres under brudd, tidsrom for arbeider er 72 timer bruddperiode fra 18.04.14 21.04.2014. Avskjærende grøfter nord og sør fra Nordbyveibro på østside, skal utføres under 36 timers brudd (26. + 27.4.2014). Grøftene er for å identifisere og kappe ukjente eksisterende kabler i bakken. Alle kabeletater skal varsle med god tid før arbeider starter. Kontaktpersoner fra kabeletater skal være til sted når arbeider utføres 3 Grave grøfter Avskjærende grøfter nord og sør fra Nordbyveibro på østside, skal utføres under 36 timers brudd (26. + 27.4.2014). 4 Midlertidige borrede KLfundamenter. 5 Kumringer til KL fundamenter 6 Omlegging av kabler Etablere midlertidige borrede KL-fundamenter mellom spor 2 og spor 4 i morenen og sør for Nordbyveien bru. Antall KL-fundamenter i kumring 16, boret KL-fundamenter 4, Bardunanker med kumring 6, Fundamenter til AS-skap 2. Spor 3 og spor 4 faller sammen nord fra sporveksel 665. Fundamenter mellom spor 2 + 3 er de samme arbeider som fundamenter mellom spor 2 + 4. Mellom eksisterende spor 2 + 3 skal det graves ned kumringer som skal gyses med betong (se figur 3), på fundamenter skal det monteres master som skal støtte eksisterende kabelåk for senere kapping av disse. Se figur 4. Mellom eksisterende spor 2 + 3 skal det graves ned kumringer som skal gyses med betong Omlegging av samtlige kabler som ligger på vestsiden av sporene nord for kabelbru. Kabler føres i ny trase over kabelbru og i etablerte føringsveier på østsiden. Gamle kabler klippes, men fjernes senere som del av annen entreprise. 7 KL-åk Ekisterende KL-åk forkortes 8 KL-master Midlertidige KL-master etableres fra km 23.780 til 24.520 9 AS-skap 2 AS-skap på østsiden av sporene flyttes ca 15m mot nord 2 AS-skap på vestsiden av sporene flyttes over på plattform mellom spor 2 og 3 10 Nytt repetersignal Nytt repetersignal spor 1 retning Oslo Rep.Mk. - 786 11 Låsing sporveksel Låsing av sporveksel 667a, 669a, 691a og 693a 12 Riving spor Riving av spor 6,8,9,10,17,og 20 13 Sporveksel Riving av sporveksel 27 14 Sporsperre Riving av sporsperre 667b, 669b, 691b, 693b 15 Dvergsignal Riving av dvergsignal 826, 828, 832 og 834 16 Inntaksskap vest Nytt skap øst 17 Sporvekselgruppeskap Eksisterende inntaksskap vest, demonteres og fjernes Nytt inntaksskap øst monteres Sporvekselgruppeskap 4, demonteres og flyttes Ny plassering gruppeskap 4 18 Gruppeskap Sporvekselgruppeskap 4, demonteres og flyttes 19 Telekabler Telekabler legges i eksisterende kabelkanal mellom km 23,260 og 23,730
20 av 45 4.2 Nord for Ski stasjon - Dagsonen I området nord for Ski stasjon vil jernbanetekniske innretninger endres, dette omfatter hovedsakelig følgende arbeider: Etablering av midlertidig kabelkanal mellom spor fra Norås til innkjørsignaler sør for Endsjø bru Omlegging av kabler for signal på samme strekning som over Etablering av skjøteskap for telekabler ved Norås Omlegging av telekabler fra nytt skjøteskap til Relehus på Ski stasjon Anleggsområdet går fra Norås (km 21.670) frem til Ski stasjonsområde (km 23.760) som vist på skissen under: Skjøteskap for telekabler Kabelkanal mellom spor fra km 21,670 til 23,260 Telekabler i eksisterende kabelkanal Figur 9 Plassering av kabelkanaler mellom spor En ny midlertidig kabelkanal i plast / glassfiber blir lagt mellom sporene. Den skal ligge i en 2-3 års periode. Den vil være festet og tilstrekkelig robust slik at den ikke suges opp av vakuum fra passerende tog. Kanalen blir gravd ned mellom sporene, forsiktig pakket og utstyrt med et lokk som klipses på for å bli festet godt. Figur 10 Tverrsnitt ny kabelkanal
21 av 45 Figur 11 Kabler som krysser under sporet Kablene i kanalen vil krysse under østre toglinje ved km 21,670 hvor de går til bl.a. skjøteskap for telekabler. Tabell 10 Oversikt: Aktiviteter Forberedende arbeider SKI 02 Dagstrekningen ID Aktivitet JBT arbeider Dagsonen 20 Etablering av midlertidig kabelkanal mellom spor fra km 21,670 ved Norås til innkjørsignaler ved km 23,260 sør for Endsjø bru. Kabelkanal legges nær sviller for inngående Østfoldbane som vist på tegning (Figur 10, UOS-80- X-94901) (Kabelkanal skal i senere entreprise henges opp der ny kulvert sør for Roås skal bygges, derfor legges kabelstige under kabelkanal i dette området) 21 Omlegging av kabler for signal på strekningen fra km 21,670 til innkjørsignaler ved km 23,260 22 Etablering av skjøteskap for telekabler ved km 21,670 23 Omlegging av telekabler på strekningen fra nytt skjøteskap ved km 21,670 til Relehus på Ski stasjon ved km 24.245 24 Telekabler legges i eksisterende kabelkanal mellom km 23,260 og 23,730 25 Fra kabelkanal og ut til objekter på siden av sporene legges kabler synlig i trekkrør mellom svillene. I svillerommet benyttes trekkrør som vist på tegning (Figur 12, UOS-80-X-94901) Eksisterende signaler ved Roås blokkpost og innkjørssignaler rett sør for Endsjø bru berøres ikke
22 av 45 4.3 Arbeidsforhold 4.3.1 Arbeidstider Normal arbeidstid er mellom kl 07:00 19:00 hverdager og 08:00 16:00 lørdager. For tidsrommet utenom 07:00-19:00 hverdager og 08:00-16:00 lørdager vil det ikke være tillatt med anleggsarbeider uten ved særlige grunner. Med særlige grunner menes i denne sammenhengen at arbeidene er nødvendige for å ivareta vesentlige samfunnsmessige interesser. Anleggsarbeider på natt (23:00-07:00) må være enda grundigere begrunnet og dokumentert. For alle arbeider utenom normal arbeidstid må entreprenøren innhente nødvendige tillatelser fra offentlige myndigheter og byggherre. 4.3.2 Vibrasjoner Vibrasjoner, fra for eksempel sprenging, spunting, pæling og pigging, skal tilfredsstille grenseverdiene i NS 8141. Standarden angir metoder for beregning av grenseverdier for vibrasjoner og støt for å unngå skade på byggverk. I tillegg må vibrasjoner fra anlegget ikke overskride grenser for eksisterende infrastruktur rundt og i anleggsområdet, deriblant vann- og avløpsrør. Vibrasjoner fra anleggstrafikk skal tilfredsstille NS 8176 tabell B1 klasse C. 4.3.3 Støy - begrensinger og varsling Ved arbeider som medfører støy av tonal karakter, impulskarakter eller er spesielt støyende, som pigging, spunting, peling og boring, skal entreprenøren følge et arbeidsmønster som gir forutsigbare pauser i det støyende arbeidet. Tabell 11 Regler for arbeid som medfører støy i løpet av døgnet Periode Beskrivelse 07:00-08:00 pause 1 time (annet støysvakt arbeid kan utføres) 08:00-11:00 støyende arbeid tillatt 11:00-13:00 pause 2 timer (annet støysvakt arbeid kan utføres) 13:00-15:00 støyende arbeid tillatt 15:00-16:00 pause 1 time (annet støysvakt arbeid kan utføres) 16:00-18:00 støyende arbeid tillatt 18:00-19:00 pause 1 time (annet støysvakt arbeid kan utføres) Oversikten over sier ikke noe om støy fra kvelds- og natt arbeide (23-07), men det antas at dette faller inn under krav om å innhente nødvendige tillatelser fra offentlige myndigheter og byggherre (ref. kap. 4.1.1) og at det for støyende kvelds- og nattarbeid vil være strengere krav enn ellers. 4.3.4 Grave- og borearbeid På alle arbeider som penetrerer underbygningen eller kan undergrave eksisterende spor skal entreprenør sørge for at graving og boring ikke kan destabilisere undergrunnen, samt ha tilstrekkelig utstyr for å pakke (komprimere) massen etter tilbakefylling, spesielt er dette viktig dersom graving er foretatt under sporene. Det er videre svært viktig at det benyttes riktig konsistens og kvalitet på tilbakefyllingsmassen.
23 av 45 4.3.5 Arbeider i brudd perioder Deler av arbeidene vil foregå i nærheten av spor. I og med at det ikke skal være togdrift mens anleggsarbeid i sporområdet pågår, er det definert bruddperioder der kontaktledningsanlegg for jernbanen ikke vil være strømsatt. Tabell 12 Bruddperioder april til juni for SKI 02 Det kan være enkelte aktiviteter som vil måtte foregå i brudd også etter de skisserte bruddperiodene, og disse vil da kunne gjennomføres ved spordisponering i kortere perioder. Dette gjelder JBT arbeider på Ski Stasjon som Riving av sporsperrer 667b, 691b og 693b. Videre vil riving av hensettingsspor for den delen som ligger inn mot trafikkerte spor, forutsette brudd i en kortere periode. Ombygging av KL-anlegg inklusiv master mellom spor 2+3 er planlagt i brudd 26.07.14 til 31.07.14 samt utsjekk av KL- og signal anlegg er planlagt skal skje i 31.07.14 til 02.08.14. Disse angivelsene er innspill fra Multiconsult til Jernbaneverket, og omfatter ikke Multiconsults prosjektering av Forberedende Arbeider. All koordinering i forhold til sikkerhet, bruk og bestilling av sikkerhetsvakter m.v. er entreprenørens ansvar. Direkte kostnader til sikkerhetsvakt dekkes av byggherren. Entreprenøren skal i denne forbindelse føre protokoll som viser når, hvor og hvor lenge sikkerhetsvakter (som skal være godkjent av Jernbaneverket) er benyttet.
24 av 45 5 FAREIDENTIFIKASJON Jernbaneverket har definert syv topphendelser: Avsporing Sammenstøt tog-tog Sammenstøt tog-objekt Brann Passasjerer skadet på plattform Personer skadet ved PLO Personer skadet i og ved spor Alle topphendelsene er imidlertid ikke relevante for de aktivitetene som skal foregå i Ski 02. Sammenstøt tog-tog og brann i tog er utelukket da arbeidet skal foregå i brudd, dvs. da det ikke er togtrafikk. Øvrig arbeid som ikke krever brudd, bl.a. forlengelse av kabelbro, er ikke ansett å kunne resultere i brann eller sammenstøt tog-tog. Passasjerer skadet på plattform er heller ikke relevant da arbeidet ikke skal foregå på plattform, muligens med unntak av oppsetting av mast for repetersignal (endelig plassering ikke bestemt). Det er heller ikke planoverganger som skal benyttes i de aktuelle områder for Ski 02 arbeider. Personer skadet i og ved spor er hensyntatt i SHA analysen, Ref. 5. De topphendelsene som gjenstår som relevante for Ski 02 er avsporing og sammenstøt tog-objekt; ved at Ski 02 arbeidene kan påvirke sporets stabilitet eller føre til objekter i sporområdet. Det vil også kunne være indirekte grunner til at svekkelse av stabilitet og forekomst av objekter i sporområdet blir mer sannsynlig («human factors»). Bruddperiodene setter klare begrensninger på hvor lang tid de enkelte aktivitetene får tildelt. Dersom arbeidet er dårlig planlagt eller ledet, eller det oppstår uforutsette problemer som fører til at man kommer i tidsnød, kan det tenkes at en innhenting av tapt tid vil kunne gå utover forutsetninger for en sikker gjennomføring av arbeidet. Som nevnt ble det på arbeidsmøtet gjennomført en foreløpig fareidentifikasjon og en kartlegging av SKI 02 aktivitetene med hensyn på om de ville: - kreve brudd ved at de skulle foregå i sporområdet og dermed kunne være krevende tidsmessig i forhold til tilgjengelig tid - påvirke sporets stabilitet / underbygningens infrastruktur - medføre objekter i sporområdet (gjenglemt, objekter som kommer ut i togprofil) Aktivitetene er vist i Vedlegg A. De aktivitetene der det er svart «nei» på om det kan være fare for svekking av stabilitet eller at det kan komme objekter i sporområdet, er ikke antatt å innebære risiko for jernbaneulykker i en slik grad at en risikovurdering bør gjennomføres. Dersom vurderingen svarer bekreftende på minst ett av de to spørsmålene, er en risikovurdering gjennomført.
25 av 45 6 RISIKOVURDERING I vurderingen av hvor ofte en fare, f.eks. knyttet til redusert stabilitet, kan føre til tap av liv, må det tas hensyn til at den reduserte stabiliteten ikke oppdages når tog passerer, og at man får en avsporing som medfører dødsfall. I de aller fleste tilfeller med redusert stabilitet vil et tog oppføre seg (slingring, krengning) på en slik måte at tog besetningen vil reagere og melde fra. Det er med andre ord ingen automatikk i at man får en avsporing, og det er heller ingen automatikk at en avsporing fører til tap av liv. Merk også at dersom det går både godstog og persontog på sporet, vil et godstog normalt spore av før et persontog, selv om godstoget holder lavere hastighet. Dette tilsier at antall personer utsatt for en avsporing vil være svært begrenset, om ulykken skulle være ute. Innledningsvis blir en del overordnede forhold gjennomgått knyttet til «human factors», der særlig ledelse, planleggings- og gjennomføringsevne er i fokus. Slike forhold er overordnet fordi de kan påvirke en rekke ulike aktiviteter og dermed utgjør en form for fellesårsak; noe som medfører at de påvirkningsmessig er viktigere enn spesifikke risikoårsaker som mer har preg av tilfeldige enkeltbidrag. Etter en generell gjennomgang av human factors blir aktiviteter på Ski Stasjon og avslutningsvis JBT aktiviteter i dagsonen vurdert med hensyn på risiko, men slik at det tas hensyn til om aktivitetene er krevende hva gjelder human factors, eller sagt på en annen måte, om de er sårbare for dårlig ledelse, planleggings- og gjennomføringsevne. 6.1 Ledelse, planleggings- og gjennomføringsevne En rekke farer og dermed uønskede hendelser kan oppstå eller forsterkes som følge av den «menneskelige faktor», f.eks. mangler ved kompetanse og erfaring, entreprenørens evne til å planlegge og gjennomføre aktiviteter, tidspress, o.l. og oppdragsgivers evne til å følge opp arbeidet; ikke minst hvor velfungerende kvalitetssikring og SHA oppfølging fra begge sider er. I denne analysen er det valgt å ta med slike forhold i tillegg til de de tradisjonelle årsakene til jernbaneulykker, dvs. de konkrete, fysiske forhold knyttet til det prosjekterte grunnlaget for entreprisen (redusert stabilitet og objekt i spor). Den menneskelige faktor adresseres sjelden i tradisjonelle risikoanalyser, men er her tatt med fordi de indirekte kan påvirke sikkerheten ved at en dårlig planlagt gjennomføring kan føre til både knapphet på tid og ressurser. Dette kan igjen gi et press for entreprenøren til å finne «smarte» løsninger som kan lede til sikkerhetsmessige tvilsomme snarveier. En gjennomgang av human factors forhold er derfor viktig for å gi et mer komplett risikobilde.
26 av 45 Tabell 13 Ledelse og gjennomføringsevne - vurdering av human factors AKTIVITET Ledelse og gjennomføringsevne (human factors) BESKRIVELSE Prosjektledelsens kompetanse hos begge parter (byggherre og entreprenør), partenes rolleforståelse, praktisering av lederansvar, kvalitets- og sikkerhetsbevissthet, insentiver, arbeidsmoral, etc. ID Fare (hazard) Barriere(r) A B C D E Gjennomføring av arbeidet planlegges dårlig eller man undervurderer tidsbruken. Entreprenør prioriterer ikke tilstrekkelig ressurser til prosjektet og byggherren undervurderer behovet for oppfølging av entreprisen. Fremdrift svekkes (forsinkelser), og entreprenør tar sjanser og finner løsninger som går på bekostning av sikkerheten og kvaliteten på arbeidet. (eksempler kan være dårlig pakking /komprimering etter graving, bruk av feil materialer ved etterfylling, kabler som er delvis skadet og der skaden først vises etter en tid, osv.) Risikoeierskap er uklart. Det velges en entreprenør som er uvant med JBV prosjekter. Unødvendig tid brukes på å diskutere ansvar dersom noe går galt. Personkjemi kan utvikle seg ugunstig Det meste av arbeidet vil utføres i brudd slik at arbeid normalt må påregnes døgnkontinuerlig. Bruddperioden er fast og kan ikke forlenges. Det tar tid å få dispensasjon fra støybestemmelsene for arbeid i brudd periodene, særlig om natten. Kontrakt tildeles entreprenør som priser jobben taktisk for å få kontrakt, for så å tjene på endringer. Fremdrift forstyrres av stadige avklaringer av hva som egentlig var avtalt. For ensidig vekt på pris i anbuds-evalueringen og/eller kraftig kost- og fremdriftsbasert insentivklausul i kontrakt. Lave kostnader prioriteres foran kvalitet og sikkerhet. Taktisk rapportering. Entreprenørens evne til planlegging og gjennomføring samt kvalitetsstyring og kontroll. Byggherrens evne og ressurser til oppfølging (inspeksjoner, kvalitetsstyring), SHA og RAMS-styring. En klar kontrakt der risiko er tydelig beskrevet og risikoeierskap tilordnet partene og slik at reell enighet om fordeling av risiko er oppnådd God planlegging, bl.a. slik at søknader sendes tidlig nok Vektlegge flere parametere i tilbudsevalueringen, presise og forståelige formuleringer i kontrakt. Prioritere fast og rettferdig prosjektledelse fra byggherren. Unngå for sterk vekt på pris i evalueringsgrunnlaget for anbudene. Unngå ensidige prisbaserte insentiver i kontrakt. Human factors vil ofte kunne fungere som fellesårsaker (common cause), dvs. at samme forhold vil påvirke (positivt eller negativt) flere aktiviteter, og særlig der god planlegging og gjennomføringsevne er viktig. Dette vil i praksis si relativt omfattende arbeid som skal utføres i brudd. De risikobidrag (årsaker) som har sammenheng med ledelse og gjennomføringsevne, blir risikoteknisk evaluert som del av de konkrete aktivitetene. Risikovurderingen vil typisk slå ut ved at aktivitetene vil feile oftere enn ellers og ikke ved at konsekvensene blir mer alvorlige.
27 av 45 6.2 Oppgaver og aktiviteter på Ski Stasjon 6.2.1 Forlengelse av kabelbru i vest Tabell 14 Fareidentifisering og risikovurdering forlengelse av kabelbru AKTIVITET Forlengelse av Kabelbru Aktivitet #1 Risikoparametre Human Factors BESKRIVELSE Sykkelstativ (flyttes), Riving av eksisterende trappetårn, Eksisterende fundament i vest stabiliseres - pukkfylling rundt eksisterende fundament, Ny fundament for forlengelsen bygges, mulig med spunting / pæling, SVV skal montere nytt tårn. Utføres utenfor brudd. Ressursfleksibilitet (akselerasjon av fremdrift) - kan arbeidet utføres raskere ved f.eks. å sette inn mer ressurser? Krevende arbeidssituasjon, tidspress, andre spesielle forhold? Feilkorreksjon - oppdages det at noe går/har gått/vil gå.. galt? Er det tid til korreksjon? Akt ID Årsak(er) Fare (F#) Barriere(r) Forutsetning (FS#) Uønsket hendelse Risiko 1a 1b 1d 1e Kran og gravemaskin ligger nært hensettingsspor. Arbeidet med kabelbroen skal skje før de gamle hensettingssporene rives (10. mai) hvilket gjør konflikt mulig. Kran og gravemaskin kan bevege arm el laster ut over sporområdet (gammel hensettingsspor). Det er en mulighet for at gule maskiner kjøres inn på hensettingsspor (8, 9 og 10) mens løfteog grave-arbeid med riving av sykkelstativ eller forlengelse av kabelbro pågår (kombinasjon av to uavhengige betingelser) Kran og gravemaskin må sikres med kranstopp eller lås på gravebommen FS #1 Veksel må låses for hensettingsspor (8, 9 og 10) i den perioden kran og gravemaskin benyttes for riving av sykkelstativ og kabelbru forlengelse FS #2 Tog objekt sammenstøt K3 F1 Fare #1 1c Eksisterende fundamentering er ikke tilstrekkelig til å bære økt vekt. Grunn inneholder lag av leire Grunnen kan destabiliseres (underbygningens infrastruktur påvirkes negativt) og eksisterende fundament for kabelbru vest, nærmest spor, svikter Fare #2 Det er prosjektert motfylling for å sikre stabilitet. Dette forutsetter at man verifiserer vekt- og mengdeberegninger for motfylling samt at arbeidet utføres korrekt. Avsporing Tog objekt sammenstøt ved at (deler av) bro raser ned i sporområdet K2 F2 FS #3 For at den uønskede hendelsen (risiko) skal inntreffe, må barrierer svikte. Barrierene er her beskrevet som forutsetninger som må oppfylles for å bibeholde en tilfredsstillende sikkerhet.