Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Heidrun Aktivitetsnummer 001124010 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-1 Statoil Rune Solheim Deltakere i revisjonslaget AEl, RS, JSS 3.9. 6.9.2012 Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Heidrun, med et møte på land 3.9.2012 og verifikasjon offshore 4.9. - 6.9.2012. Oppstartsmøtet på land ble avholdt med representanter fra operasjonsgruppen, anleggsintegritet og sikkerhetsteknologi, og med deltakelse fra beredskapsledelsen og vernetjenesten på Heidrun. I møte på land presenterte Statoil forhold rundt styring av risiko ved temaene; Risikoanalyse Beredskapsanalyse Måling/verifisering/vurdring av innretningsspesifikke ytelseskrav Kontinuerlig forbedring Disse temaene ble utdypet i verifikasjonen på Heidrun, ved gjennomgang av utvalgte styrende dokumenter, presentasjoner og samtaler med nøkkelpersonell samt stikkprøver knyttet til utvalgte tema. 2 Bakgrunn En av Ptils hovedprioriteringer i 2012 er knyttet til oppfølging av barrierer. I dette ligger det at operatøren innen beredskap skal ha etablert barrierer, satt ytelseskrav til disse og ha oppfølging av dem i et livsløpsperspektiv. Det at beredskapsanalyser blir utarbeidet, implementert, brukt og fulgt opp på en systematisk måte er et viktig bidrag til styring av risiko. Sikkerhetskritiske barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig. Restrisikoen må håndteres på god en måte ved en planlagt beredskap og en robust beredskapsorganisasjon.
2 3 Mål Målet med aktiviteten var å få en oversikt over prosesser og systemer som bidrar til å sikre en helhetlig ledelse og styring av beredskap på Heidrun. Tilsynet omfattet Heidrun sin beredskapsfilosofi, samt beredskapsstrategi og hvordan disse er forankret i styrende dokumenter og arbeidsprosesser, innretningens beredskapsutstyr og resultat fra barrierekartlegginger (TTS og OTS) relatert til dette utstyret. Videre omfattet tilsynsaktiviteten beredskapsorganisasjonen, inkludert personellets kompetanse relatert til de beredskapsoppgaver de utfører, system for gjennomføring av og læring etter øvelser og trening, innretningens rolle og ansvar i forhold til områdeberedskap og samhandling mellom hav- og landorganisasjon. 4 Resultat Tilsynet ble gjennomført som planlagt, og i henhold til vårt varselbrev av 26.6.2012. Resultatene bygger på Statoils styrende dokumenter, presentasjoner og samtaler med nøkkelpersonell, samt verifikasjoner og stikkprøver knyttet til utvalgte tema. Tilsynet var bra tilrettelagt og både presentasjoner og samtaler viste stor grad av åpenhet. Hovedinntrykket etter tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Heidrun var godt. Ptil har imidlertid observasjoner knyttet til 2 avvik og 3 forbedringspunkt, samt noen kommentarer. Tilsynsaktiviteten startet med et møte med ledelsen i land, 3.9.2012. Ptil fikk da en presentasjon av prosesser og systemer som skal bidra til å sikre ledelse og styring av beredskap på Heidrun. På land observerte vi manglende vurderinger av resultater fra analyser som brukes som beslutningsstøtte for å oppdatere beredskapsfaglige styringsdokumenter. Tilsynsaktiviteten fortsatte med en verifikasjon 4.9.-6.9.2012 på Heidrun. I tilsynsaktiviteten ønsket vi å verifisere hvilke ytelseskrav som er etablert til barrierer i beredskapsorganisasjonen. Vi verifiserte ytelseskrav satt til POB kontroll og robusthet i beredskapsorganisasjonen. Det ble gjennomført en beredskapsøvelse på Heidrun. Denne ble greit gjennomført og tilbakemeldinger ble gitt i debrief rett etter øvelsen. Ytelseskrav til POB-kontroll ble nådd. Vi gjennomførte også intervju med ledelsen om bord og samtaler med innsatslag og vernetjenesten. I intervju ble det identifisert mangler ved oppfølging av etablerte beredskapstiltak som skal kunne møte beredskapsstrategien. Videre hadde vi en samtale med Logistikk Offshore Luft (LOL) og SAR-besetningen, samt at vi gjennomførte en verifikasjonsrunde om bord og en omvisning av SAR helikopter. På denne runden registrerte vi meget stor grad av ryddighet. Oppsummert fikk Ptil en oversikt over prosesser og systemer som skal bidra til å sikre en helhetlig ledelse og styring av beredskap på Heidrun. Tilsynet har dokumentert at beredskapsfaglige styringsdokumenter ikke er oppdatert basert på nødvendig vurderinger av resultater fra analyser som brukes som beslutningsstøtte. Dette kan svekke kvaliteten av helhetlig styring og ledelse av beredskap på Heidrun. Innretningen har imidlertid prosesser og systemer (i form av for eksempel samhandlingsmøter og bruk av A-standard) som bidrar til å styre aktiviteter forbundet med risiko på en god måte, og dermed medfører at beredskap på Heidrun som sådan fremstår som robust, men med enkelte svekkelser.
3 Vi har observasjoner knyttet til følgende forhold: Grunnlag for oppdatering av beredskapsplan Oppfølging av etablerte beredskapstiltak/barrierer Livbåtrepetisjonskurs på land Trening og øving på stedsfortrederrolle i beredskapsledelsen Kontinuerlig forbedring 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Grunnlag for oppdatering av beredskapsplan Avvik: Mangler ved grunnlag for oppdatering av beredskapsplanen. Beredskapsplan er ikke oppdatert basert på Statoils egne vurderinger av resultater fra risikoog beredskapsanalyser som reflekterer lokasjonsspesifikke forhold på Heidrun. Beredskapsplanen er et styrende dokument, som blant annet skal bygge på vurderinger av resultater fra gjennomførte risiko- og beredskapsanalyser. Hensikten med planen er å gi alle involverte en felles forståelse av risikobildet, beredskap og aksjonsplaner. Under intervjuer og dokumentverifikasjoner fremkom det at beredskapsplanen i liten grad er basert på Statoils egne vurderinger av resultater fra risiko - og beredskapsanalysen, i forhold til spesifikke forhold på Heidrun. Vi er forøvrig gjort kjent med endringer innen områdeberedskap og aktiviteter som planlegges i forbindelse med coiltubing-operasjoner, som tilsier at det har vært og vil bli endringer i risiko- og beredskapsforhold for Heidrun. Egne vurderinger av resultater fra analyser skal ved revisjon av styrende dokumenter benyttes for å gi nødvendig beslutningsstøtte. I vårt varselbrev etterspurte vi Statoils egne vurderinger av resultater fra risiko - og beredskapsanalyse som en del av underlaget til ny beredskapsplan. Statoil kunne ikke fremlegge dokumentasjon som tilsier at egne vurderinger blir benyttet for å revidere beredskapsplanen. Aktivitetsforskriften 76 om beredskapsplaner Styringsforskriften 16 om generelle krav til analyser og 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser. Styringsforskriften 11 om beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier
4 5.1.2 Oppfølging av beredskapstiltak/barrierer Avvik: Mangler ved oppfølging av etablerte beredskapstiltak/barrierer som skal kunne møte beredskapsstrategien for å håndtere beredskapssituasjoner. Ptil har vurdert om tilsendte dokumenter synliggjør at kravet i styringsforskriften 5 om fastsetting av strategier og prinsipper for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer for å håndtere beredskapssituasjoner er ivaretatt. Vi har også vurdert om strategiene og prinsippene er utformet slik at de medvirker til å gi alle involverte i beredskapsorganisasjonen en felles forståelse av grunnlaget for kravene til de enkelte barrierene, deriblant hvilken sammenheng det er mellom risiko- og farevurderinger og kravene om og til barrierer innen beredskap. Ptil har registrert at tilsendte dokumenter inneholder informasjon som må betraktes som relevant i forhold til strategier for barrierer innen beredskap. I intervju med medlemmer i innsatslag og ledelse ombord ble det identifisert mangler ved oppfølging av etablerte beredskapstiltak som skal kunne møte beredskapsstrategien. Det ble opplyst om forhold som indikerer at Statoil ikke i tilstrekkelig grad legger til rette for å skape en felles forståelse for sammenhengen mellom ytelseskravene satt til barrierer og definerte fare- og ulykkessituasjoner for å håndtere beredskapssituasjoner: Livbåt-modultrening uten coach, Har sjelden øvelser på prosedyre med simulert drop for livbåtfører, Førstehjelpslag øves sjelden helt ut i øvelser ombord, Liten forståelse ombord for hvorfor korrekt bruk av 5 punktsseler installert i seter ombord i livbåtene er nødvendig, Statoil har krav om at 20 % av øvelser ombord skal være uanmeldt. Dette er spesielt viktig for Heidrun, som har få reelle alarmer å kalibrere seg mot. Det er Ptils vurdering at disse forhold kan føre til mangelfull etterlevelse av krav til ytelse for enkelte elementer av betydning for at barrierer skal være effektive i en beredskapssituasjon. Styringsforskriften 5 om barrierer, Styringsforskriften 15 om informasjon Aktivitetsforskriften 23 om trening og øvelser Aktivitetsforskriften 77 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse. 5.2 Forbedringspunkt 5.2.1 Livbåtrepetisjonskurs på land Forbedringspunkt: Mangler ved innhold i livbåtrepetisjonskurs på land.
5 Når livbåtførere gjennomfører repetisjonskurs på land benyttes det en annen type livbåt, med annet type utstyr installert og andre prosedyrer, enn den båten som er om bord på innretningen og de prosedyrene de trener etter om bord. I intervju og samtaler framkom det at livbåtførere ikke trener på samme type livbåt på treningssenter på land, som de livbåter Heidrun har installert. Livbåtene på treningssener har også annet type utstyr installert og det benyttes andre prosedyrer. Det er Ptils vurdering at det ikke legges til rette for effektiv trening i alle aspekter ved bruk av dette utstyret. Det kan føre til mangelfull etterlevelse av krav til ytelse for enkelte elementer av betydning for at barrierene skal være effektive. Det bemerkes at dette også er påpekt på andre innretninger der Statoil er operatør, jf. tilsyn på Åsgard i mai 2011, Snorre A november 2011, samt Grane desember 2011. Styringsforskriften 14 om bemanning og kompetanse, Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse, Aktivitetsforskriften 23 om trening og øvelser. Aktivitetsforskriften 24 om prosedyrer 5.2.2 Trening og øving på stedsfortrederrolle i beredskapsledelsen Forbedringspunkt: Stedfortrederrollen i beredskapsorganisasjonen trenes og øves ikke systematisk ombord på Heidrun. Under intervjuer og samtaler med beredskapsorganisasjonens medlemmer fremkom det at det i sjelden og i liten grad trenes eller øves på stedfortrederrollen for de ledende beredskapsfunksjonene. Det kunne ikke fremlegges en plan for å trene og øve stedsfortrederrollen. Styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse, Aktivitetsforskriften 23 om trening og øvelser 5.2.3 Kontinuerlig forbedring Forbedringspunkt: Mangelfull erfaringsoverføring etter tilsyn utført av Ptil og resultater fra RNNP. Informasjon om tilsyn utført av Ptil og resultater fra RNNP blir ikke benyttet på en systematisk måte i arbeidet med kontinuerlig forbedring av håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.
6 Ptil etterspurte i varselbrevet hvordan erfaringer fra eksterne tilsyn brukes til kontinuerlig forbedring i håndtering av fare- og ulykkessituasjoner. Det ble ikke belyst i presentasjoner av landorganisasjonen om erfaringskunnskap fra Ptil og andre virksomheter blir brukt i forbedringsarbeidet. Vi fikk i liten grad bekreftet på innretningen at tidligere beredskapstilsyn utført av Ptil, samt resultater fra RNNP systematisk blir vurdert og formidlet som erfaringsoverføring til Heidrun. Eksterne tilsyn vil kunne være bidrag til innretningens arbeid med kontinuerlig forbedring. Det bemerkes at samme forhold også er påpekt på andre innretninger der Statoil er operatør, jf. tilsyn på Grane desember 2011, samt Gullfaks C i juni 2012. Styringsforskriften 23 om kontinuerlig forbedring. Styringsforskriften 15 om informasjon 6 Andre kommentarer Det er installert slepetrosse på livbåtene om bord. Livbåtførere opplyste at de ikke kjente til bruken av denne. Statoil informerte om utvikling av Emergency Preparedness Training System (EPTS), som er et system som skal sikre rett oppfølging av kompetanse, trening og øvelser for beredskapsfunksjoner i Statoil. Dette vil etter tilsynets vurdering kunne gi en bedre mulighet for kontroll av kompetansen i beredskapsorganisasjonen på innretningen. Vi har i flere tilsyn etterspurt Statoils egne vurderinger av resultater fra risiko og beredskapsanalyse. Disse skal være synliggjort for å gi nødvendig beslutningsstøtte, relatert til de operasjoner eller faser en står ovenfor til enhver tid ute på relevant innretningen, også i forbindelse med revisjon av styrende dokumenter, som en beredskapsplaner er. Vi registrerer at det er utviklet en praksis i Statoil ang standardisering av beredskapen. Statoil har utarbeidet en mal for beredskapsplan, standard oppsett for beredskapsorganisering, ett sett med standard DFUer, tilhørende standard ytelseskrav, samt fast opplegg for modultreninger. Videre blir risiko- og beredskapsanalyser utarbeidet av konsulentselskaper, som har ansvar for å drive prosessen. Dimensjonering av beredskapsorganisasjonen virker løsrevet og som en parallell aktivitet til risiko-og beredskapsanalysearbeidet. På tilsynet mot Heidrun informerte Statoil om relevante ytelseskrav og standard DFUer. Under presentasjonen kom det frem at for noen av funksjonene var det utarbeidet krav som gjaldt for Heidrun spesifikt, men andre krav var etablert på Statoil-nivå. For Heidrun er standard DFUer implementert i ny beredskapsplan, uten at Statoils egne vurderinger om lokasjonsspesifikke forhold på Heidrun er synliggjort. Vi viser i denne sammenhengen til pågående dialog med selskapet om barrierer og ytelseskrav, inkludert møte med selskapet 2.5.2012, vår ref. Ptil 2011/1436. Vi vil rette oppmerksomheten på betydningen av Statoils egne vurderinger av resultatene sikrer at problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, blir allsidig og tilstrekkelig belyst.
7 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Aina Eltervåg F- Logistikk og Beredskap Jorun Stornes Stålesen F- Logistikk og Beredskap Rune Solheim F- Logistikk og Beredskap - oppgaveleder
8 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Statoil presentasjon september 2012 Presentasjon av DFU02 Hydrokarbonlekkasjer Statoil presentasjon september 2012 Halten Nordland områdeberedskapsordning Statoil presentasjon Heidrun A-standard program, uke 18-42, veileder til praktisk gjennomføring Statoil presentasjon Heidrun A-standard program, uke 18-24, Mongstadbrannen vs Den lille A-standardboken Statoil presentasjon Heimdal gasslekkasje 25.06.12, erfaringsoverføring Heidrun TLP Statoil ASA Main report Heidrun TLP TRA, august 2012. Doc.No.ST- 03098-2 Beredskapsanalyse for Heidrun 2011-0200/133I5BT-1, Rev. 0, 5.1.2012 Tillegg til: Beredskapsplan - Heidrun 2011 Tillegg til beredskapsanalyse for Heidrun 2011 beredskapsorganisering under brønnintervensjoner OTS Operasjonell Tilstand Sikkerhet Heidrun, oktober 2011, RE-HSEM_OCS-00002 Heidrun 2004 PS03 Gas detection Beredskapsøvelser siste halvår på Heidrun Beredskapsrapport Heidrun, 16.07.2012 (Bemanningsplan) Alarminstruks Safety Plan GL0282 Guideline for risk and emergency WR1149 Medisinsk evakuering WR1156 Tillegg til beredskapsanalyse på norsk sokkel Heidrun HSE701 HSE704 TR1980 HMS kompetanse norsk sokkel Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.