Tannhelsetjenesten, Økonomistyring og ressursbruk

Tannhelsetjenesten, Økonomistyring og ressursbruk - Telemark fylkeskommune - Forvaltningsrevisjonsrapport nr: 700 029 2012

Innholdsfortegnelse Sammendrag... iii 1 Innledning... 1 1.1 Bakgrunn og rammer... 1 1.2 Problemstillinger og revisjonskriterier... 1 1.3 Avgrensing... 2 1.4 Metode og kvalitetssikring... 2 1.5 Høring... 2 2 Tannhelsetjenesten i Telemark... 3 2.1 Utviklingen i perioden 2005-2012... 3 2.2 Fylkestannlegen og fylkestannlegens kontor... 5 2.3 Tannhelsedistriktene... 5 3 Problemstilling 1 - om utøvelse av myndighet på økonomiområdet... 7 3.1 Fakta om ansvar og myndighet... 7 3.2 Meninger om kompetanse og bistand på økonomiområdet... 8 3.3 Revisors vurderinger... 10 4 Problemstilling 2 - om budsjett/budsjettering... 11 4.1 Fakta om budsjettarbeidet... 11 4.2 Meninger og fakta om budsjettet, nye tiltak og endringer... 12 4.3 Analyser av budsjett og regnskap... 15 4.4 Sammenligning av Kostra-tall... 19 4.5 Revisors vurderinger... 23 5 Problemstilling 3 - om oppfølging og rapportering... 25 5.1 Fakta om intern oppfølging og rapportering... 25 5.2 Fakta og meninger om rapportering til politisk nivå... 26 5.3 Fakta om innholdet i den skriftlige rapporteringen... 27 5.4 Revisors vurderinger... 28 6 Revisors konklusjoner og anbefalinger... 30 6.1 Konklusjoner... 30 6.2 Anbefalinger... 31 Oversikt over tabeller... 33 Telemark kommunerevisjon IKS i

Vedlegg... 33 I. Vedlegg 1: Fylkesrådmannens høringsuttalelse... 34 II. Vedlegg 2: Organisasjonskart tannhelsetjenesten... 36 III. Vedlegg 3: Revisjonskriterier... 37 IV. Vedlegg 4: Metode og kvalitetssikring... 40 Telemark kommunerevisjon IKS ii

Sammendrag Forvaltningsrevisjonen er gjennomført på oppdrag fra kontrollutvalget. Vi fikk innspill om ulike tema, og kontrollutvalget vedtok å dele undersøkelsen i to. Denne rapporten handler om økonomistyring og ressursbruk. Undersøkelsen om inngåelse av avtaler er i startet og vil bli presentert i en egen rapport. Undersøkelsen har følgende problemstillinger: 1. Er utøvelse av myndighet på økonomiområdet i samsvar med delegert myndighet og fylkeskommunens interne reglement? 2. Er budsjettet i samsvar med lov, forskrift og fylkeskommunens interne regelverk? 3. Er oppfølging og rapportering på økonomiområdet i samsvar med lov, forskrift og fylkeskommunens interne regelverk? Revisjonskriteriene er hentet fra kommuneloven, forskrift om årsbudsjett og Telemark fylkeskommunes interne regelverk på økonomiområdet. Organisering strukturendringer Tannhelsetjenesten har i perioden 2005 2011 gjennomført en omfattende strukturendring. Antall tannhelsedistrikt er redusert fra 7 til 4, antall tannklinikker er redusert fra 27 til 13. Det er investert betydelige beløp i nye tannklinikker og nytt utstyr. Det var bl.a. forventet at endringene ville føre til innsparing i driftsutgiftene. Fakta/informasjon er innhentet ved intervju/møter med ledere/ansatte i tannhelsetjenesten og fra aktuelle dokumenter. Vi presenterer en del informasjon og tall om utviklingen i tannhelsetjenesten fra 2005 til i dag, mens analyse av budsjett og regnskap i hovedsak er avgrenset til åra 2007 2011. Vi har også sammenlignet Kostra-tall med noen andre fylkeskommuner. Resultatet av undersøkelsen 1. Om utøvelse av myndighet på økonomiområdet Delegasjon av myndighet fra fylkesrådmannen til fylkestannlegen er i samsvar med fylkeskommunens delegeringsreglement. Leieavtaler og andre langsiktige avtaler påfører fylkeskommunen utgifter i mange år framover. Myndighet til å inngå/signere slike avtaler er ikke formelt delegert fra fylkesrådmannen. Det synes som om praksisen på dette området har variert i fylkeskommunen. Forrige fylkestannlege har inngått og undertegnet langsiktige avtaler for tannhelsetjenesten. Det er uklart om han kan ha fått signaler fra overordet myndighet om å utføre slike oppgaver. Videredelegering fra fylkestannlegen har ikke vært helt i samsvar med delegeringsreglementet, slik det har vært praktisert i fylkeskommunen i de siste åra. Begrenset anvisningsmyndighet er videredelegert til overtannlegene, og det har vært uklart hvilket ansvar de har hatt for økonomien i sine distrikt. Telemark kommunerevisjon IKS iii

De opplysningene revisor har innhentet om kompetanse og bistand på området økonomi er til dels subjektive meninger, og de spriker noe. De tyder likevel på at noe mangelfull overordnet styring og for lite bistand fra fylkesrådmannens økonomiteam kan være en årsak til at økonomistyringen i tannhelsetjenesten har vært for dårlig i en årrekke. I 2012 har fylkesrådmannen tatt tak i dette problemet, og tannhelsetjenesten samarbeider nå tett med fylkesrådmannens økonomiteam. 2. Om budsjett/budsjettering Vedtatt budsjett er ikke overholdt i de siste fire åra. Merforbruket har vært 1,5 mill. kroner i 2008, 2,5 mill. kroner i 2009, 5,0 mill. kroner i 2010 og 4,0 mill. kroner i 2011. Størrelsen på merforbruket viser at det ikke har vært samsvar mellom budsjett og regnskap. I perioden 2007 2011 har netto driftsutgifter i regnskapet økt med 26 %, mens endret budsjett er økt med 17 %. Inntekter av tannbehandling har i samme periode økt med 50 %, og det har bidratt til å redusere merforbruket. Årsaker til at det har blitt stadig mindre samsvar mellom budsjett og regnskap kan være utgifter/- utgiftsøkning som ikke er budsjettert, for dårlig kontroll og oppfølging av budsjett/regnskap gjennom året og for dårlig kvalitet på budsjettarbeidet. Økte utgifter er i for stor grad tenkt eller planlagt dekket inn av økte inntekter. Det har vært for dårlig samarbeid internt og for liten forståelse for at budsjettarbeidet er svært viktig. Det har også vært for lite samarbeid med fylkesrådmannens økonomiteam, som har ekspertisen. Vi har inntrykk av at nye tiltak og endringer som har virkning for budsjettet er forsøkt lagt fram for overordnede i administrasjonen, men at det ikke alltid har nådd fram, eller ikke er tatt hensyn til. En årsak kan være at rapporteringen har vært for lite konkret. Vi har også inntrykk av at konsekvensene av nye tiltak og endringer i for liten grad er rapportert til politisk nivå. Sammenligning av Kostra-tall med Buskerud, Vest- Agder og Aust-Agder fylkeskommuner viser at tannhelsetjenesten i Telemark har høyest utgift både pr. innbygger, pr. behandlet/undersøkt person og pr. årsverk. Det kan ha mange årsaker, f.eks. ulik organisering, ulik lokalisering (eide eller leide lokaler), ulik fordeling av fellesutgifter, ulik andel av tannpleiere i forhold til tannleger, forskjeller i tannhelse, forskjeller i innkallingsintervall m.m. Vi har konstatert to årsaker til at tannhelsetjenesten i Telemark har høye utgifter: Som en følge av store investeringer i utstyr, har Telemark betydelig høyere avskrivning enn fylkeskommunene vi sammenligner med (avskrivning belastes ikke tannhelsetjenestens driftsregnskap, men rapporters til Kostra som utgift i tannhelsetjenesten). I Telemark har alle administrative stillinger i tannhelsetjenesten, inkl. fylkestannlegen, blitt rapportert til Kostra på tannhelsetjenesten. I noen andre fylkeskommuner er fylkestannlegen, evt. også til andre administrative stillinger, rapportert på funksjon 420 administrasjon, som omfatter fylkeskommunens administrative ledelse, stab/støttefunksjoner, fellesfunksjoner og fellesutgifter. Det vil si at noen fylkeskommuner har færre stillinger og lavere lønnsutgifter på tannhelsetjenesten enn Telemark har hatt. I 2012 rapporteres lønn til fylkestannlegen på funksjon 420, fordi den nye fylkestannlegen er med i fylkesrådmannens lederteam. Telemark kommunerevisjon IKS iv

3. Om oppfølging og rapportering Den interne, løpende rapporteringen i tannhelsetjenesten har blitt bedre i 2012 enn den har vært tidligere. Den er ikke skriftlig, men rapportering og samarbeid i regelmessige felles møter, med bistand fra fylkesrådmannens økonomiteam, synes å være en god løsning. Denne metoden har sannsynligvis også god læringseffekt. Vi har inntrykk av at fylkestannlegen tidligere i for liten grad har vært integrert i fylkeskommunens øvrige administrasjon. Den tidligere organiseringen, der fylkestannlegen ble definert som faglig leder, mens ass. fylkesrådmann var administrativ leder og fylkestannlegens nærmeste overordnede, synes å ha vært uheldig. Med bakgrunn i de økonomiske problemene tannhelsetjenesten har hatt i en årrekke, burde fylkesrådmannen/økonomiteamet satt i gang tiltak for å få til en tettere og bedre oppfølging på et tidligere tidspunkt. Oppfølgingen som er gjennomført i de siste par åra er positiv. Den er godt mottatt av de involverte fra tannhelsetjenesten, og den ser ut til å gi positive resultater i 2012. Innholdet i rapporteringen til politisk nivå har i de siste åra stort sett vært i overensstemmelse med krav i forskrift og fylkeskommunens interne regelverk. Prognosene har imidlertid vært noe optimistiske, når en sammenligner med endelig resultat. Fylkesrådmannen har i sin innstilling forholdt seg til fylkestingets vedtak om at et negativt regnskapsresultat i utgangspunktet skal dekkes inn av den aktuelle virksomheten. Det har medført at tannhelsetjenesten i årevis har dratt med seg gamle underskudd, og det kan være en årsak til at det er vanskelig å komme seg på fote igjen økonomisk. Hovedutvalg for kultur har ansvar for tannhelsetjenesten. Det kan stilles spørsmål om hovedutvalgets rolle. Er tannhelsetjenesten «litt på sida» i forhold til deres hovedområde, som er kultur? Blir de «godt nok» informert om virksomheten når de ikke får rapportering om økonomi og måloppnåelse gjennom året? Revisor mener at rapporteringen om tannhelsetjenesten tidligere ikke har gitt godt nok grunnlag for en god styring av virksomheten, bl.a. fordi det ble satt i verk tiltak som ikke har vært planlagt/ budsjettert. Revisor anbefaler Vi er kjent med at det i 2012 er satt i gang tiltak for å bedre økonomistyringen i tannhelsetjenesten. Vi ber fylkesrådmannen vurdere, evt. arbeide videre med, følgende tiltak: 1. Å vurdere gjeldende praksis når det gjelder signering av avtaler som pådrar fylkeskommunen utgifter utover budsjettåret 2. å avklare overtannlegenes myndighet og ansvar på økonomiområdet 3. å forbedre rutiner/praksis for oppfølging og kontroll av budsjett/regnskap innenfor tannhelsetjenesten 4. å forbedre kvaliteten på budsjettarbeidet innenfor tannhelsetjenesten, bl.a. med økt kompetanse og samarbeid 5. å få rapporteringen til politisk nivå realistisk, og vise konsekvenser av endringer og nye tiltak Telemark kommunerevisjon IKS v

Fylkeskommunens reglement for budsjett og økonomiplan opererer med en videre ramme enn Forskrift om årsbudsjett for kommuner og fylkeskommuner, når det gjelder krav om å kommentere avvik og å komme med forslag til tiltak. I forskrifta brukes begrepet»nevneverdige avvik», mens det i fylkeskommunens reglement står «vesentlige avvik». Reglementet bør endres i overenstemmelse med forskrifta. Skien, 22. januar 2013 Telemark kommunerevisjon IKS Kirsti Torbjørnson oppdragsansvarlig for forvaltningsrevisjon Aud Bjervamoen prosjektleder Telemark kommunerevisjon IKS vi

1 Innledning 1.1 Bakgrunn og rammer I kontrollutvalgets plan for forvaltningsrevisjon 2012 2015, vedtatt av fylkestinget i sak 20/12, står tannhelsetjenesten som første prioritet. I planen er ressursbruk nevnt som tema. Etter møte med fylkesrådmannen og fylkestannlegen, der vi fikk flere innspill på tema, forslo vi for kontrollutvalget å dele undersøkelsen i to, henholdsvis økonomistyring/ressursbruk og kjøp av varer/tjenester/ inngåelse av avtaler. Kontrollutvalget vedtok vårt forslag i møte 9. mai 2012 (sak 28/12) Denne rapporten handler om økonomistyring og ressursbruk. Den neste undersøkelsen er under arbeid. Prosjektet er gjennomført som forvaltningsrevisjon. Hjemmel for forvaltningsrevisjon er gitt i kommunelovens 77 nr. 4, jamfør forskrift om kontrollutvalg kapittel 5 og forskrift om revisjon kapitel 3. 1.2 Problemstillinger og revisjonskriterier Rapporten handler om følgende problemstillinger: 1. Er utøvelse av myndighet på økonomiområdet i samsvar med delegert myndighet og fylkeskommunens interne reglement? 2. Er budsjettet i samsvar med lov, forskrift og fylkeskommunens interne regelverk? 3. Er oppfølging og rapportering på økonomiområdet i samsvar med lov, forskrift og fylkeskommunens interne regelverk? Revisjonskriteriene 1 i dette prosjektet er hentet fra: Kommuneloven kap. 8, om økonomiplan, årsbudsjett, årsregnskap og rapportering Forskrift om årsbudsjett 10, om budsjettstyring Allment delegasjonsreglement for Telemark fylkeskommune Telemark fylkeskommunes interne regelverk på økonomiområdet (økonomihåndboka) 2 1 Revisjonskriterier er en samlebetegnelse på de regler og normer som gjelder innenfor det området som skal undersøkes. Revisjonskriteriene er basis for de analyser og vurderinger som revisjonen foretar, konklusjonene som trekkes, og de er et viktig grunnlag for å kunne dokumentere avvik eller svakheter. 2 I tillegg til rutiner inneholder økonomihåndboka følgende reglement som er vedtatt av fylkestinget: Delegeringsreglementet Reglement for budsjett og økonomiplan Reglement for årsavslutning Reglement for resultatvurdering Investeringsreglementet Reglement for finansforvaltning Telemark kommunerevisjon IKS 1

Kriteriene er angitt under hver problemstilling, i punktet revisors vurderinger, og er nærmere beskrevet i vedlegg 3 til rapporten. 1.3 Avgrensing Vi presenterer en del informasjon og tall om utviklingen i tannhelsetjenesten fra 2005 til i dag, mens analyse av budsjett og regnskap i hovedsak er avgrenset til åra 2007 2011. Vi har sett på driftsbudsjett og driftsregnskap, ikke på investeringsbudsjett/investeringsregnskap. For tannhelsetjenesten er det investeringer i utstyr som blir ført i investeringsbudsjett/-regnskap, fordi tannhelsetjenesten leier lokaler av andre. Avskrivninger på utstyr blir ført i fylkeskommunens driftsregnskap og rapportert til Kostra på funksjon for tannhelsetjenesten. Den vil vise utvikling/- endring på investeringsnivået. I startmøtet ba konst. fylkesrådmann og fylkestannlegen oss om å foreta sammenligninger med andre fylkeskommuner, og å se på grunnlaget for kostra-talla. Vi har begrenset denne delen av undersøkelsen til data som gjelder økonomi, og har hovedsakelig sett på tall fra 2011. 1.4 Metode og kvalitetssikring Ifølge forskrift om revisjon 7 skal forvaltningsrevisjon gjennomføres og rapporteres i henhold til god kommunal revisjonsskikk og etablerte og anerkjente standarder på området. Denne rapporten er utarbeidet med grunnlag i RSK 001 Standard for forvaltningsrevisjon. 3 Valg av metode og tiltak for kvalitetssikring er omtalt i vedlegg 4 til rapporten. 1.5 Høring Utkast til rapport er gjennomgått med fylkestannlegen og med forrige fylkestannlege. Rapporten ble sendt på høring til fylkesrådmannen 5. desember 2012. Høringssvar ble etterlyst 2. januar. Fylkesrådmannen ba da om et møte, og det ble holdt 15. januar. Etter møtet ble utkast til rapport gjennomgått av økonomisjefen, og hun kom med noen nye opplysninger som er tatt inn i rapportens faktadel. Nye opplysninger har ført til noen mindre endringer i revisors vurderinger. Fylkesrådmannens høringsuttalelse er lagt inn i rapporten som vedlegg 1. 3 Gjeldende RSK 001 er fastsatt av Norges Kommunerevisorforbunds styre med virkning fra 1. februar 2011, og er gjeldende som god kommunal revisjonsskikk. Standarden bygger på norsk regelverk og internasjonale prinsipper og standarder som er fastsatt av International Organization of Supreme Audit Institutions (INTOSAI) og Institute of Internal Auditors (IIA). Telemark kommunerevisjon IKS 2

2 Tannhelsetjenesten i Telemark Tannhelsetjenesten, økonomistyring og ressursbruk Telemark fylkeskommune 2.1 Utviklingen i perioden 2005-2012 Fylkestinget vedtok i 2004, sak 41/04, en plan for strukturendringer i tannhelsetjenesten. Planen gikk bl.a. ut på å endre distriktsstrukturen fra 7 til 4 distrikt med virkning fra 1.1.2006, og på lengre sikt å redusere antall tannklinikker fra 27 til 13. En vesentlig hensikt med strukturendringen var å bedre rekrutteringen. Av saksopplysningene framgår det at fylkesrådmannen også forventet at endringen ville føre til innsparing i driftsutgiftene. Distriktsstrukturen ble endret til fire distrikt fra 1.1.2006: 4 Sør-Telemark tannhelsedistrikt Skien tannhelsedistrikt Indre Telemark tannhelsedistrikt Vest-Telemark tannhelsedistrikt Strukturplanen er gjennomført, og antall tannklinikker er redusert, jf. organisasjonskart i vedlegg 2. Fra 2012 har Telemark fylkeskommune 10 hovedtannklinikker og 7 små klinikker, 5 i tillegg narkosebehandling på sykehuset i Porsgrunn og behandling i Skien fengsel. I perioden etter 2005 er mange små klinikker lagt ned, det er åpnet nye sentralklinikker, og andre klinikker er utvidet eller ominnredet og oppgradert med nytt utstyr. Alle tannklinikkene leier lokaler. I Skien ble det i 2009 åpnet en «sentralklinikk» som består av tre avdelinger som driver ordinær virksomhet og en spesialistklinikk. Ifølge fylkeskommunens årsrapport 2009 var sentralklinikken da landets største. Den er også universitetsklinikk og tar imot studenter. Universitetet i Tromsø betaler leie og lønner universitetslektorene. Tannklinikkene i Skien har nye lokaler lokalisert nær Sykehuset Telemark. Strukturendringen med opprettelse av spesialistklinikk og samarbeid med universitetet har bedret rekrutteringen i tannhelsetjenesten i Telemark. Dokumentet Langtidsprioriteringer 2012 2015 opplyser at det er ansatt 50 tannleger og 11 tannpleiere i tannhelsetjenesten. Tannlegestillinger vil på sikt bli omgjort til tannpleierstillinger slik at forholdstallet blir 1:3. Tannpleierne skal være førstelinjetjenesten i tannhelsesektoren. Telemark fylkeskommune er medeier i Tannhelsetjenestens kompetansesenter Sør IKS, som ble opprettet som IKS i 2009. Øvrige eiere er Aust-Agder, Vest-Agder, Vestfold og Buskerud fylkeskommuner. Kompetansesenteret er plassert på Sørlandet sykehus i Arendal. Det har bl.a. hovedansvaret for kompetanseutvikling i regionen. 4 Fra 1.3.2013 vil Indre Telemark og Vest-Telemark bli slått sammen til ett distrikt 5 Noen små klinikker i Vest-Telemark vil bli lagt ned i 2013 Telemark kommunerevisjon IKS 3

2.1.1 Økonomisk utvikling Tannhelsetjenesten brukte i 2006 og 2007 litt mindre enn budsjettert. Øvrige år har de brukt mer enn budsjettert: År Budsjett, endret Regnskap Merforbruk Mindreforbruk kroner kroner kroner % kroner % 2005 43 561 900 46 994 621-3 432 721 8 % 2006 48 814 300 48 731 334 82 966 0,2 % 2007 *51 056 800 50 735 554 321 246 1 % 2008 54 662 400 56 183 038-1 520 638 3 % 2009 57 763 500 60 285 593-2 522 093 4 % 2010 58 697 700 63 729 877-5 032 177 9 % 2011 *59 797 300 63 748 267-3 950 967 7 % Tabell 1 * I 2007 og 2011 er deler av tidligere merforbruk budsjettert inndekket med henholdsvis 1,3 og 1,5 mill. kroner Ifølge tertialrapport pr. 31.8.2012 lå tannhelsetjenesten på det tidspunktet an til å få et merforbruk på 1,7 mill. kroner i 2012. I rapporten presiseres det at merforbruket må dekkes inn på eget budsjett. En oversikt over budsjett/regnskap pr. 31.10. viser et totalforbruk i tannhelsetjenesten på 80 %. Økonomiteamet opplyser at forbruksprosenten etter 10 måneder ikke må være høyere enn 82 %, samlet sett. De arbeider nå iherdig med å holde budsjettet i tannhelsetjenesten, men endelig resultatet vil først bli synlig ved årets slutt. Utviklingen basert på noen utvalgte Kostra-tall for tannhelsetjenesten i Telemark. Alle tall er utgift pr. innbygger: År Brutto utgift til Netto driftsutgift investeringer drift totalt fellesutg/adm pasientbehandling 2005 29 416 320 83 237 2006 48 463 347 88 259 2007 77 492 356 91 265 2008 119 581 411 105 306 2009 84 600 427 132 296 2010 43 662 464 144 320 2011 22 670 462 154 308 Tabell 2 Kostra-talla viser at tannhelsetjenesten har hatt betydelige investeringsutgifter i perioden. Brutto driftsutgift pr. innbygger har økt med 61 % fra 2005 til 2011, mens økningen i netto driftsutgift i samme periode er på 44 %. Det viser at også inntektene har økt betydelig. Netto driftsutgift pr. innbygger til pasientbehandling har økt med 30 %, mens fellesutgifter/ administrasjon har økt med 85 %. Den største økningen i disse utgiftene kom i 2009, det året den nye sentralklinikken i Skien ble tatt i bruk. Telemark kommunerevisjon IKS 4

2.2 Fylkestannlegen og fylkestannlegens kontor Ny fylkestannlege startet i stillingen i mars 2012. Hun er medlem av fylkesrådmannens lederteam. Den forrige fylkestannlegen var i stillingen i 12 år. Han fortsatte som rådgiver i full stilling til han gikk av med pensjon 1.10.12, og har nå en avtale med fylkeskommunen om å arbeide noen timer i uka. Han var ikke med i fylkesrådmannens lederteam. Tidligere ass. fylkesrådmann var administrativ leder for tannhelsetjenesten og fylkestannlegenes nærmeste overordnede fram til hun sluttet i fylkeskommunen høsten 2011. Bemanningen ved fylkestannlegens kontor har variert noe over tid. I de siste åra har det vært 3,2 stillinger ved kontoret. Ifølge forrige fylkestannlege ble faste stillinger redusert med 30 % for noen år siden. Tidligere hadde de også i en periode en tannlege som assisterte fylkestannlegen, dels i halv, dels i hel stilling. Antall stillinger ble redusert som et sparetiltak. 2.3 Tannhelsedistriktene Overtannlegene har ansvar for hvert sitt tannhelsedistrikt, men i de siste åra har en overtannlege hatt ansvar for to distrikter: Vest-Telemark og Indre Telemark tannhelsedistrikt. Det er nylig ansatt ny overtannlege i Indre Telemark tannhelsedistrikt. Når overtannlegen i Vest-Telemark slutter i 2013, vil disse to distrikta bli slått sammen til ett. Skien tannhelsedistrikt omfatter sentraltannklinikken i Skien, inkludert spesialisttannklinikken, tannklinikken i Siljan og en narkose avdeling ved Sykehuset Telemark. Tannhelsetjenesten ved Skien Fengsel ligger faglig under Skien distrikt, men denne tjenesten har hatt eget budsjett som ble forvaltet av fylkestannlegen. Fylkestannlegen har også forvaltet budsjettet for spesialisttannklinikken. Det er nylig endret. Den tidligere rustannklinikken eksisterer ikke lenger. Tannleger ved klinikkene i hele fylket behandler nå disse pasientene. Tannklinikken i Skien er tredelt, med to avdelingssjefer (klinikksjefer) i tillegg til overtannlegen, som også har ansvar for en avdeling. Ifølge overtannlegen er alle stillingene ved klinikken besatt og bemanningssituasjonen er god, bortsett fra at det til tider er sykemeldinger, svangerskapspermisjoner mv. Ved spesialisttannklinikken arbeider spesialister med ulik tilknytning til tannhelsetjenesten. Kjeveortopeden er leder for sin del av spesialistklinikken. En del av klinikken er leid ut til en oral kirurg som driver privat virksomhet (leieavtale). En periodontist driver privat virksomhet ved klinikken en dag i uka (avtale med fylkeskommunen). Sør-Telemark tannhelsedistrikt omfatter tannklinikkene i Porsgrunn, Stathelle, Kragerø og Drangedal. Overtannlegen opplyser at bemanningen er redusert med fire tannlegestillinger i distriktet løpet av fem år for å få antall pasienter i harmoni med driften. Han mener at de nå er på riktig nivå i distriktet, både når det gjelder tannleger, tannpleiere og tannlegesekretærer. Telemark kommunerevisjon IKS 5

Indre Telemark tannhelsedistrikt omfatter tannklinikkene i Bø, Ulefoss, Notodden, Rjukan og Sauland. Overtannlegen opplyser at de er sårbare for vakanser i distriktene. Vikarer for tannleger blir bare satt inn ved lange fravær, f.eks. ved fødselspermisjoner. En stund har det vært mye skifte av tannleger ved klinikken på Notodden. På Rjukan er det litt for mange klienter i prioriterte grupper til at behovet kan dekkes av en tannlege. Vest-Telemark tannhelsedistrikt har pr. i dag følgende klinikker: Seljord, Edland, Vinje, Dalen, Høydalsmo og Treungen. I Fyresdal blir prioritert klientell behandlet av private tannleger. Seljord er nå fellesklinikk for Kviteseid og Seljord kommune. Vinje er fellesklinikk for Tokke og Vinje kommune. Klinikkene i Høydalsmo, Edland og Dalen er fortsatt i drift, men skal legges ned. Telemark kommunerevisjon IKS 6

3 Problemstilling 1 - om utøvelse av myndighet på økonomiområdet 3.1 Fakta om ansvar og myndighet Delegering fra fylkesrådmannen Fylkestannlegen er en virksomhetsleder i fylkeskommunen og har fått delegert følgende myndighet og ansvar fra fylkesrådmannen på området økonomi: Disponeringsfullmakt/anvisningsmyndighet for hele tannhelsetjenesten Budsjettansvar, justering av budsjett innenfor egen ramme Total økonomistyring, dvs. budsjettering, gjennomføring av virksomheten i henhold til vedtatte mål, kontroll og rapportering. Den forrige fylkestannlegen har, i hele sin tid i stillingen, undertegnet langsiktige avtaler som er inngått av tannhelsetjenesten. Han opplyser at han har hatt dialog med jurist, fylkesrådmann og ass. fylkesrådmann og fått forståelse av at han skulle undertegne kontraktene. Det er ikke framlagt dokumentasjon på dette. Han opplyser videre at han har hatt bistand fra TFK Eiendom ved inngåelse av leiekontrakt i ett tilfelle og ellers brukt deres kontraktsmal ved leie av lokaler til klinikkene. Ved inngåelse av avtaler som gjelder mindre anskaffelser, sier han at det vanligvis er innhentet tilbud fra tre firmaer. Rammeavtaler er inngått av innkjøpssjefen i BTV-samarbeidet. Økonomisjefen opplyser at hun allerede i 2007 muntlig ba fylkestannlegen om å avklare sin myndighet, for å sikre at avtaler ble inngått i henhold til regelverket. Hun har aldri sett dokumentasjon på at denne myndigheten er delegert til fylkestannlegen. Hun sier videre at fylkeskommunen ikke har egne rutiner for å hindre brudd på delegasjonsreglementet. Det har vært varierende praksis når det gjelder hvem som har signert langsiktige avtaler. Økonomiteamet har av og til blitt rådspurt, da har de svart at fylkesrådmannen bør gjøre det. De har sett tilfeller hvor avtaler likevel ikke er blitt signert av fylkesrådmannen. Videredelegering Fylkeskommunens økonomiteam opplyser at de i desember 2011 hadde en grundig gjennomgang av fullmakter innenfor tannhelsetjenesten. Resultatet ble at overtannlegene fikk delegert fullstendig økonomiansvar for sine distrikt fra 1.1.2012. Forrige fylkestannlege skulle ha levert formelle, signerte fullmakter til økonomiteamet etter denne endringen, men det er ikke gjort. Ifølge referat fra overtannlegemøte 23. februar 2012 ble anvisningsmyndighet på lønn og husleie trukket tilbake. Den forrige fylkestannlegen begrunnet dette med at det ikke er mulig for overtannlegene å kontrollere lønn og husleie. De har imidlertid myndighet til å tilsette vikarer, og de disponerer midler til materiell og andre løpende driftsutgifter. Videredelegert anvisningsmyndighet på området økonomi er, etter denne endringen, formelt omtrent den samme som før 2012. Nåværende fylkestannlege var pr. oktober ikke gjort kjent med det som ble vedtatt på overtannlegemøtet i februar, og har dermed ikke gjort formell endring. Telemark kommunerevisjon IKS 7

Tannhelsetjenestens kontaktperson i økonomiteamet var ikke til stede på det nevnte møtet. Hun hadde ikke sett møtereferatet, men hørt om saken. Hun mener at det er uheldig at overtannlegenes myndighet er begrenset, da det bryter med fylkeskommunens prinsipp for tildeling av fullstendig økonomiansvar til lederne av organisasjonens ansvarsområder. En overtannlege mener at når de skal ha budsjettansvar, bør de også ha ansvaret for de som produserer (lønn, personal). Han var derfor ikke enig i det som ble vedtatt på det nevnte møtet. En annen overtannlege opplyser at overtannlegene hele tiden har hatt faglig ansvar og personalansvar, men det har vært uklart hvilket ansvar de har hatt på økonomiområdet. Overtannlegene har videredelegert myndighet til å disponere en pott av klinikkenes budsjett til tannklinikkene, og de opplyser at de fører kontroll med bruken av disse midlene. Den overtannlegen som har hatt ansvar for to distrikt, har også delegert myndighet til å ansette vikarer til to klinikker i ett av distriktene. Denne delegasjonen er ikke gjort formelt og skriftlig, men framgår av funksjonsbeskrivelsene til vedkommende ansatte. 3.2 Meninger om kompetanse og bistand på økonomiområdet Den forrige fylkestannlegen sier at han selv og de ansatte som er delegert myndighet på økonomiområdet aldri har hatt opplæring om økonomistyring. Han har vært lite tilfreds med hvordan økonomien er håndtert, både hos fylkestannlegen og på overordnet nivå. Han mener at han selv ikke har hatt god nok økonomistyring, men synes også at han har fått for dårlig oppfølging. Han opplyser at tidligere ass. fylkesrådmann, som var hans nærmeste overordnede, ikke var villig til å gjennomgå budsjett/økonomisk stilling sammen med ham. Han ba om dette i flere år, men fikk bare til svar at budsjettrammen måtte holdes. Han mener også et han har fått for lite hjelp fra økonomiteamet. Han hadde en kontaktperson i økonomiteamet, og økonomisjefen deltok på ett møte med tannhelsetjenesten i året. Etter forrige fylkestannleges mening ble det i dette samarbeidet aldri gått i dybden på de økonomiske problemene. Andre ved fylkestannlegens kontor sier at de i liten grad har bedt økonomiteamet om bistand. Forrige fylkestannlege mener at tannhelsetjenesten i Telemark har få administrative stillinger, sammenlignet med tannhelsetjenesten i andre fylkeskommuner. Han mener at tre personer til administrative oppgaver førte til at de ikke greide å følge opp økonomien godt nok. Dessuten har store investeringer, byggeperioder og andre endringer tatt mye tid. Ett eksempel: fylkestannlegen deltok i 24 byggemøter i forbindelse med den nye klinikken i Skien. Dette har etter hans mening gått ut over økonomistyringen. Nåværende fylkestannlege mener også at bemanningen i hennes administrasjon er lav. To overtannleger mener de har tilstrekkelig kompetanse på økonomiområdet og oppfatter ikke dette som komplisert. En overtannlege mener selv at han ikke er god på økonomi, da det ikke er hans fag. Alle overtannlegene mener at de ved behov kan få god hjelp fra konsulenten hos fylkestannlegen. De opplyser at de nå også har tettere kontakt med og får bistand fra økonomiteamet i fylkeskommunen. Tidligere var kontakten ikke så tett. Telemark kommunerevisjon IKS 8

Nåværende kontaktperson i økonomiteamet overtok ansvaret for tannhelsetjenesten i mars 2012, etter at den tidligere kontaktpersonen sluttet i fylkeskommunen. Hun opplyser at oppgaven som kontaktperson er å gi støtte på området økonomi, spesielt gjelder det budsjett/budsjettering og oppfølging/rapportering. Nå er økonomi en sak på hvert overtannlegemøte, og hun deltar når slike saker behandles. Hun opplyser videre at økonomiteamet også gir generell opplæring til virksomhetene på området økonomi. Hun har inntrykk av at økonomikompetansen i tannhelsetjenesten har vært lav. Økonomisjefen opplyser at tannhelsetjenesten har fått samme tilbud om intern opplæring som andre virksomheter i fylkeskommunen. Ledergruppa har deltatt på budsjettseminar siden 2010. Tannhelsetjenestens tidligere kontaktperson deltok i overtannlegemøter når han ble invitert, men det skjedde relativt sjelden. Hun sier også at økonomisjefen satte inn ekstra ressurser og prioriterte tannhelsetjenesten i sitt arbeid høsten 2010 og i 2011. 6 Økonomisjefen deltok i flere overtannlegemøter og hadde møte med ass. fylkesrådmann og forrige fylkestannlege. Høsten 2011 ble det holdt et dagskurs for overtannlegene og regnskapsansvarlige ved klinikkene der ett av temaene var økonomistyring. 6 Dokumentert ved møteprogram, ett i november 2010 og tre i 2011 Telemark kommunerevisjon IKS 9

3.3 Revisors vurderinger Revisjonskriterier Tannhelsetjenesten, økonomistyring og ressursbruk Telemark fylkeskommune All delegert myndighet skal utøves i samsvar med lover, forskrifter og ellers innenfor budsjettrammer, retningslinjer og målsettinger fastsatt av fylkestinget. 7 Fullmakten kan ikke brukes til tiltak som pådrar fylkeskommunen fremtidige utgifter utover inneværende budsjettår. Fylkesrådmannen er delegert myndighet til å underskrive avtaler i de tilfeller han har myndighet til å inngå avtaler. Han/hun har myndighet til å ta avgjørelser i enkeltsaker og typer saker som ikke er av prinsipiell betydning. 8 Personer/stillinger som er delegert anvisningsmyndighet har ansvar for den totale økonomistyringen innen sitt ansvarsområde. Det innebærer budsjettering, gjennomføring av virksomheten i henhold til vedtatte mål, kontroll og rapportering. 9 Vurderinger Delegasjon av myndighet fra fylkesrådmannen til fylkestannlegen er i samsvar med delegeringsreglementet. Leieavtaler og andre langsiktige avtaler kan påføre fylkeskommunen utgifter i mange år framover. Myndighet til å inngå/underskrive langsiktige avtaler er ikke formelt videredelegert fra fylkesrådmannen. Det synes som om praksisen på dette området har variert i fylkeskommunen. Forrige fylkestannlege har inngått og undertegnet slike avtaler for tannhelsetjenesten. Det er uklart om han på ett eller annet tidspunkt kan ha fått signaler om å utføre slike oppgaver. Videredelegering fra fylkestannlegen har ikke vært i helt i samsvar med delegeringsreglementet, slik det har vært praktisert i fylkeskommunen i de siste åra. Begrenset anvisningsmyndighet er delegert videre til overtannlegene, og det har dermed vært uklart hvilket ansvar de har hatt på økonomiområdet. De opplysningene revisor har innhentet om kompetanse og bistand på området økonomi er til dels subjektive meninger, og de spriker noe. Det tyder likevel på at noe mangelfull overordnet styring og for lite bistand fra fylkesrådmannens økonomiteam kan være en årsak til at økonomistyringen i tannhelsetjenesten har vært for dårlig i en årrekke. I 2012 har fylkesrådmannen tatt tak i dette problemet, og tannhelsetjenesten samarbeider nå tett med sin kontaktperson i økonomiteamet. 7 Delegeringsreglement for Telemark fylkeskommune 8 Allment delegasjonsreglement 9 Økonomihåndbok for Telemark fylkeskommune, punkt 1.3 Styringsprinsipper Telemark kommunerevisjon IKS 10

4 Problemstilling 2 - om budsjett/budsjettering 4.1 Fakta om budsjettarbeidet Fylkestinget vedtar netto budsjettramme for tannhelsetjenesten. Hovedutvalget for kultur fordeler ikke nettorammen til tannhelsetjenesten, dette blir gjort av administrasjonen. Budsjettforslaget har blitt utarbeidet ved fylkestannlegens kontor. Forrige fylkestannlege opplyser at konsulentene ved kontoret og overtannlegene har deltatt i arbeidet. Økonomisjefen opplyser at deres kontaktperson i økonomiteamet koordinerte og bisto i arbeidet når fylkestannlegen ønsket det. En av konsulentene ved fylkestannlegens kontor har utarbeidet forslag til lønnsbudsjett. Utgiftene er bundet opp når bemanningsplanen er lagt, og dette har det stort sett vært enighet om. Det har vært vanskelig å budsjettere utgifter som har påløper på slutten av året, f.eks. prestasjonslønn. 10 Den andre konsulenten har hatt oppgaven med å lage forslag til driftsbudsjettet forøvrig. Hun har brukt tidligere regnskapstall som utgangspunkt. Hun har også stort sett lagt fram forslag til fordeling av budsjettet på distrikter/klinikker. 11 Hun sier at intensjonen hvert år har vært at de skal starte tidlig med budsjettarbeidet og innkalle overtannlegene for å samarbeide. Men slik har det ikke blitt i praksis. De har hatt budsjettmøter, men det har ikke kommet så mye ut av dem. Møtedeltakerne har sett på postene i forslaget, men de har i liten grad kommet med innspill, tilbakemeldinger eller ønsker. Overtannlegene bekrefter at de har vært lite involvert i budsjettarbeidet tidligere. De meldte fra om forbruksmateriell, men ikke om andre utgiftsposter. Ifølge konsulenten var det først under arbeidet med budsjett for 2011 at tannhelsetjenesten samarbeidet med økonomiteamet. Interne justeringer av budsjettet gjennom året er også gjennomført i større grad i 2011 enn tidligere. Konsulenten opplyser videre at det var mer samarbeid med overtannlegene om budsjettet for 2012 enn det har vært tidligere. Overtannlegene bekrefter at det fra 2012 er satt fokus på budsjettprosessen, og at de nå deltar i arbeidet med driftsbudsjettet, sammen med fylkestannlegen, konsulenten på fylkestannlegens kontor og tannhelsetjenestens kontaktperson i økonomiteamet. De mener at det er bra at de som kjenner til alt som foregår er med i dette arbeidet. Det er først i arbeidet med budsjett for 2013 at overtannlegene blir med i hele budsjettprosessen. En overtannlege sier at inntektene er den vanskeligste posten å budsjettere, fordi sykefravær og oppsigelser kan påvirke inntjeningen. 10 Det er inngått avtale om prestasjonslønn mellom Telemark fylkeskommune og fagforeninger som tannhelsepersonalet er tilsluttet. Avtalen fastsetter hvor stort omfang av stillingen som kan benyttes til betalende pasienter. Avtalen skal stimulere til økt produktivitet. Opptjent prestasjonslønn utbetales i mars året etter, men skal belastes regnskapet i det året den er opptjent. En del ansatte har prestasjonslønn, ikke alle. 11 Budsjettet har i de siste par åra blitt laget på klinikk-nivå. Tidligere ble det laget på distriktsnivå. Overtannlegene delte da ut noen poster til klinikken. Samme praksis er brukt i alle distriktene. Telemark kommunerevisjon IKS 11

Ifølge kontaktpersonen fra økonomiteamet hadde vedtatt budsjett for 2012 inntekts- og utgiftsposter som ikke var realistiske. Sammen med fylkestannlegen, konsulenten og overtannlegene har hun gjennomgått og revidert dette budsjettet. Totalbudsjettet er ikke endret, men det er foretatt interne justeringer. Tannhelsetjenesten har selv valgt bedre utnyttelse av personalressursene og økning av inntektene som løsning i revidert budsjett. Samtidig har de samme personene arbeidet med budsjettet for 2013. Kontaktpersonen fra økonomiteamet koordinerte arbeidet. Fylkestannlegen opplyser at de fokuserte på hva de ikke skulle gjøre, for å få redusert utgiftene. Budsjettforslaget er godkjent av fylkesrådmannen. Mål for virksomheten utarbeides av fylkestannlegen i samarbeid med overtannlegene. En overtannlege mener at de i dag har fornuftige mål i budsjettdokumentene. En annen overtannlege sier at det tradisjonelt blir satt mål om å bedre tannhelsen. Han mener det vil være bedre å ha mål om å yte tannhelsetjenester av god kvalitet innenfor de budsjettrammene en har. 4.2 Meninger og fakta om budsjettet, nye tiltak og endringer Meninger om budsjett og merforbruk Forrige fylkestannlege mener at tannhelsetjenesten har vært underbudsjettert. Det har vært vanskelig å få til balanse i budsjettet i de siste åra. Inntektsøkning fra betalende voksne har vært prioritert for å få budsjettet noenlunde i balanse. I perioden 2004 2011 har inntektene økt fra 11,5 til 28,5 mill. kroner. Tannhelsetjenesten ønsker å forlenge intervallene for innkalling av prioriterte klienter, ikke bare for å spare penger, men fordi tannhelsen har blitt bedre. Intervallet ved individuelle innkallinger er nå normalt ca. 18 måneder. I 2011 var 70 % av prioriterte klienter undersøkt/behandlet, mens målet var 66 %. Det viser at det fortsatt er noen tannleger som praktiserer for korte innkallings intervall. Det er imidlertid ikke alle steder det er pasienter nok til å utnytte tiden som spares inn ved å forlenge intervallet. En av overtannlegene mener at tannhelsetjenesten er ukomplisert. Pasientflyt, innkallings intervall og oppfylling av timebøker er vesentlig for driften. Med dyktige tannleger og tannhelsesekretærer som er bevisste på dette, så kan tannhelsetjenesten drive godt. Forutsatt at budsjettet er realistisk, kan det ikke bli vesentlige avvik så lenge det er ordinær drift. Avvik kan oppstå hvis det står stillinger ledige. Da forsøker de å flytte tannleger i perioder for å avhjelpe situasjonen. Han mener derfor at når det blir vesentlig merforbruk år etter år, så er det sannsynligvis budsjettet som ikke er realistisk. Kontaktpersonen i økonomiteamet mener at deler av budsjettet til tannhelsetjenesten har vært realistisk, men vedtatt budsjett for 2012 hadde urealistiske inntekts- og utgiftsposter. Fylkestannlegen sier at praksisen synes å ha vært at inntektene har blitt brukt som salderingspost i budsjettet, og at størrelsen på inntektene ikke har vært realistisk. Hun nevner videre at det har vært mye vakanser, og det er inngått kostbare avtaler for å skaffe hjelp. Senioravtaler og avtaler om prestasjonslønn er også kostbare. Videre er det gitt såkalte «funksjonstillegg» til ansatte, som også har ført til økte utgifter. Funksjonstilleggene synes å være gitt noe tilfeldig, Telemark kommunerevisjon IKS 12

og avtaler er ikke inngått innenfor tillitsvalgt apparatet. Det er også inngått mange kostbare avtaler på andre områder enn lønn, og fylkestannlegen har startet arbeidet med å rydde opp i dette. Fylkestannlegen har ellers fått inntrykk av at det har vært noe manglende forståelse av hensikten med å ha et budsjett ute på klinikkene. Fakta og meninger om nye tiltak og endringer Forrige fylkestannlege sier at nye tiltak tidligere ble tatt opp med økonomisjefen, lagt inn i budsjettforslaget og behandlet av politikerne. I de siste åra har han fått beskjed om å prøve å ta nye tiltak inn i eksisterende budsjettramme. Han har også fått beskjed om at budsjettkommentarene må være mer optimistiske, ikke være klaging. Han mener at forsøk på å få lagt nye tiltak inn i budsjettet har blitt stoppet på overordnet, administrativt nivå. Økonomisjefen opplyser at hun har stilt spørsmål ved om det er nødvendige tiltak og deretter diskutert finansieringen. Som andre ledere får også fylkestannlegen beskjed om å dekke dette innenfor eksisterende ramme. Vanligvis ligger det et salderingsbehov for fylkeskommunen samlet, og det må tannhelsetjenesten ta sin del av. Hun understreker at tekst i budsjettdokumentet er rådmannens forslag. Konsulenten mener at fylkestannlegen ikke vært flink nok til å presentere endringer, nye tiltak osv. i budsjettkommentarene. Forrige fylkestannlege gir følgende eksempler på økte utgifter i de siste åra som ikke er kompensert i budsjettet: Utgifter i forbindelse med rekruttering av personell, f.eks. er begynnerlønna for tannleger økt med 100 000 kroner fra 2007 til i dag. Det måtte ansettes to ekstra tannhelsesekretærer ved klinikken i Skien for å betjene sentralbordet, uten kompensasjon i budsjettet. Lønnsbudsjettet er ikke kompensert fullt ut for lønnsjusteringer. Under lønnsforhandlinger i de siste to åra har tannlegeforeningen blitt enig med team personal og lønn om en prosentvis økning. Rammen er da gitt. Fylkestannlegen og overtannlegene har sammen foretatt fordeling etter gjeldende kriterier. I 2008 fikk de bare halvparten av økningen lagt til budsjettet. 12 IT-systemet Opus har nå fått direkte oppgjør med Helfo (får trygderefusjon umiddelbart og papirløst). Utgifter til rigging og lisens til dette systemet har de ikke fått kompensasjon for. Leieavtaler ved nye klinikker har ført til en kraftig økning i husleiene. De fikk en økning i budsjettet på 4 mill. kroner til husleie ved sentralklinikken i Skien, 13 men fikk ikke kompensert for økte utgifter til vask, vaktmester, leie av fasiliteter på sykehuset m.m. 14 Ved de gamle klinikkene var slike utgifter lave. 12 Bekreftet i en e-post fra økonomisjefen i desember 2008, som viser at tannhelsetjenesten fikk kompensert 48,7 % av faktisk merutgift ette lønnsoppgjøret. 13 Husleieavtalen med Kontorbygg AS ble inngått på et tidspunkt da rentene var høyere enn de er i dag. 14 Skien tannklinikk har avtaler om mange tjenester fra Sykehuset Telemark: vaktmester, renhold, vannbåren varme, kontroll av heis og ventilasjonsanlegg, avfallshåndtering, vareforsyning, parkering m.m. Telemark kommunerevisjon IKS 13