Individuell plan for palliative pasienter Kompetanseprogram i palliasjon 20.09.11. Kristin Eikill
Individuell plan St.meld.nr.47 Samhandlingsreformen Syke folk, er redde folk. De leter etter ett legemiddel og det er tillit. Tillit er å bygge et forhold over tid basert på trygghet og nærhet. Per Fugelli, Helse Sør-øst juni 2011 Utdrag fra St. meld.nr.47: - vi har i liten grad systemer som er rettet inn mot pasientens samlede behov - tjenestene oppleves fragmenterte og uoversiktlige, og vekslingen mellom disse kan oppleves som problematisk for pasient/bruker og utfordrende for aktørene - individuell plan skal være et helt sentralt tiltak for å ivareta god samhandling Det er pasientens integritet og behov som er utgangspunktet for helse- og omsorgstjenestens eksistens
Individuell plan MÅL: Sikre pasient et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud Styrke brukermedvirkning og samhandling mellom bruker og hjelper, mellom tjenester og etater/nivåer Sikre ansvarsforhold og forutsigbarhet (Individuell plan 2010, Veileder til forskrift om individuell plan, Helsedirektoratet)
Den palliative pasient: - Hvorfor individuell plan? Ofte behov for flere kommunale tjenester Veksler mellom ulike tjenestenivåer Ofte endringer i tilstand Utsatt for akutte situasjoner Stort behov trygghet - familie og nettverk
Individuell palliativ plan: (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for kreftomsorgen) Utforming og omfanget tilpasses pasientens spesielle og komplekse situasjon med stadige endring i tilstand og vekslende behov for oppfølging og tiltak Hovedmål for planen er at den bidrar til en helhetlig og forutsigbar tjeneste med tydelig oppgave og ansvarsfordeling og avtaler om tilgjengelighet og oppfølging
Individuell palliativ plan: -føre var prinsippet Ved planlegging i forkant vil pasienten og de pårørende bedre ivaretas, problemer forebygges og tiltak raskt iverksettes (jfr. Standard for omsorg og behandling ved livets slutt) Trygghet for alle involverte: pasient, familie og helsepersonell
Innhold i palliativ plan: Mine ønsker og mål Mine ressurser Pårørendes ønsker og ressurser Plankoordinator Kontaktoversikt: tjenester, ansvar, avtalt oppfølging og tilgjengelighet: Alle aktører med navn og telefonnummer I kommunen: HSK, fastlege, legevakt, HBT, sykehjem, fysio/ergo På sykehus: MPT, sengepost, ansvarlig lege Andre: prest/andre, skole, helsestasjon, frivillige Hvem kan kontaktes når i løpet av døgnet?
Hvordan gå fram: Kartlegge pasientens situasjon: Fysiske behov Psykiske behov Åndelige/eksistensielle behov Familiesituasjon Sosial/økonomisk situasjon (sjekkliste www.isipalliasjon.no) Informasjon om IP Samtykke fra pasient
Hvordan gå fram, forts: Kontakt HSK /koordinator ved behov for IP (ofte behov for rask igangsetting og tilgang) Plankoordinator har ansvar for oppfølging Enkel IP utformes med pasientens mål og behov, pårørendes ønsker og ansvarlige tjenesteytere (kontaktliste) NB! Alle involverte skal være informert om IP (fra Gjør det så enkelt som mulig - tipshefte om individuell plan, Helsedirektoratet)
Erfaringer med individuell plan: tenker mer helhetlig og framover rundt pasienten enn jeg gjorde før at pasient/pårørende får større påvirkning å få delegert arbeidet der det hører hjemme samarbeidet med de andre hjelpeinstansene bedret seg betraktelig større forståelse for hverandres arbeidssituasjon i kommune /sykehus lettere for å ta kontakt med hjelpeapparatet nå enn før lært om hjelpeinstanser jeg ikke viste om lært å utarbeide individuell plan, mange pasienter har nå egen IP Skarholt S. 2006
Henvisninger: Interkommunalt samarbeidsprosjekt i palliasjon: www.isipalliasjon.no QLM, Stavanger kommunes kvalitetsystem www.helsedirektoratet.no Kompetansesenter i lindrende behandling: http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/klb/sider/individuell-plan.aspx E-lærings kurs: http://mestring.no/utviklingsarbeid/tidligere_prosjekter/indiv iduell_plan