Folkehelsepolitisk rapport 2012

Helsedirektoratets årlige rapport om arbeidet med å utjevne sosiale helseforskjeller Folkehelsepolitisk rapport 2012 IS-2075

Heftets tittel: Helsedirektoratets årlige rapport om arbeidet med å redusere sosiale helseforskjeller. Folkehelsepolitisk rapport 2012 Utgitt: april/2013 Bestillingsnummer: IS-2075 ISBN-nr. 978-82-8081-288-9 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling Levekår og helse Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-2075 Grafisk design: 07 Media AS 2

Forord Siden 2009 har Helsedirektoratet gitt ut en årlig rapport som viser utviklingen i arbeidet med å utjevne sosiale helseforskjeller. Rapportene er en del av oppfølgingen av Stortingsmelding nr. 20 (2006 2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Den nye Folkehelsemeldingen legger opp til en rapportering som langt på vei bygger på erfaringen fra Rapporteringssystem sosial ulikhet i helse. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å delta i arbeidet med å etablere mål og indikatorer for oppfølgingen av folkehelsearbeidet. Denne rapporteringen vil inngå som en del av en bred folkehelsepolitisk melding som vil bli lagt fram for Stortinget hvert fjerde år. Mye av grunnlaget for gode liv og god helse legges i barne- og ungdomsårene. Familie og nærmiljø spiller en stor rolle; men også barnehage og skole preger oppveksten til våre barn. Barn fødes inn i familier som befinner seg på ulike nivåer i det sosioøkonomiske hierarkiet; det vil derfor være til dels stor forskjell i tilgang på både materielle og ikke-materielle ressurser. Da er det desto viktigere i et fordelingsperspektiv, at barnehage og skole bidrar til å jevne ut disse forskjellene og sikre at alle barn får noenlunde det samme utgangspunkt for videre utdanning og arbeidsliv. Et av målene i Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller, er å redusere sosiale forskjeller i barnehagebruk. Gjennom innføring av makspris, bygging av flere barnehager og en lovfestet rett til barnehageplass, er barnehagetilbudet lang på vei blitt tilgjengelig for alle. I 2011 hadde nærmere 90 prosent av alle norske barn i alderen 1 5 år en plass i barnehage. Melding til Stortinget 24 (2012 2013) Fremtidens barnehage, plasserer barnehagen som et første frivillige trinn i et langt utdanningsløp. Dette er et viktig perspektiv. Frafallsproblematikken vi kjenner fra videregående opplæring kan ofte spores helt tilbake til språkutvikling i barnehageårene, og er i et livsløpsperspektiv en utfordring for alle velferdssektorer også helse. De årlige resultatene i nasjonale prøver for 8. klassinger viser at prestasjoner langt på vei følger av foreldrenes utdanningsnivå. Ser vi imidlertid på leseferdigheter, som har hatt et spesielt fokus i skolen de siste årene, så er utviklingen lovende; der oppnår norske 4.klassinger høyere skår i 2011, sammenlignet med 2006. Og det er særlig blant barn fra lavere sosioøkonomiske grupper at framgangen har vært størst. Hvorfor er Helsesektoren opptatt av barnehage og skole? For det første vet vi at et fullført utdanningsløp er en forutsetning for arbeidsdeltakelse. Å ha et arbeid er viktig for helsen; både direkte gjennom deltagelse, selvutvikling og identitet; men også indirekte gjennom tilgang til ressurser som gjør det mulig å leve et selvstendig og forutsigbart liv. For det andre har helsesektoren et overordnet samfunnsoppdrag nemlig å bidra til en videreutvikling og styrking av den norske velferdsmodellen. Helse er en av grunnpilarene i velferdspolitikken, sammen med arbeid, utdanning og bolig. En velferdsmodell som bidrar til en jevnere fordeling av ressurser vil også 3

bidra til mindre helseforskjeller, og per i dag er Norge det landet i Europa med minst inntektsulikhet målt ved GINI-koeffisienten. Omfordeling gjennom skatter og offentlige overføringer, samt universelle tjenester til lav pris, bidrar til mindre sosial ulikhet i befolkningen - og mindre helseforskjeller. Velferd skaper god folkehelse, og god helse skaper velferd; morgendagens velferdssamfunn avhenger av at dagens barn og unge gis tilgang til ressurser og muligheter som skaper god helse og gode liv. 4

Innhold 1. INNTEKT 14 1.1 Inntekt og helse 15 1.2 Delmål: Redusere økonomiske forskjeller i befolkningen 16 1.2.1 Gini-koeffisienten 17 1.2.2 S80/S20 20 1.2.3 P90/P10 20 1.2.4 Internasjonale sammenligninger av inntektsulikhet 21 1.3 Delmål: Bekjempe fattigdom 23 1.3.1 Andel med vedvarende lavinntekt, EUs og OECDs metoder 23 1.3.2 Andel med vedvarende lavinntekt i 3 av 4 år 24 1.4 Delmål: Sikre grunnleggende økonomisk trygghet for alle 27 2. OPPVEKST 28 2.1 Oppvekst og helse 29 2.2 Delmål: Full barnehagedekning og reduserte sosiale forskjeller i barnehagebruk 30 2.2.1 Dekningsgrad i barnehagen i ulike aldersgrupper 30 2.2.2 Andel kommuner med ulike moderasjonsordninger 31 2.2.3 Minoritetsspråklige barn 32 2.2.4 Andel barnehageansatte med pedagogisk utdanning 32 2.3 Delmål: Redusert andel barn som møter til skolestart uten tilfredsstillende språkferdigheter 33 2.4 Delmål: Redusert andel elever som går ut av grunnskolen med svake grunnleggende ferdigheter 33 2.4.1 Mestringsnivå på 8. trinn etter foreldrenes utdanningsnivå 34 2.4.2 Resultater fra internasjonale tester 37 2.4.3 Prestasjonsutvikling i lesing, regning og engelsk fra 5. til 8.trinn. 40 2.4.4 Elevundersøkelsen 42 2.5 Delmål: Redusert andel elever som ikke fullfører videregående opplæring 42 2.5.1 Sluttet eller ikke bestått videregående utdanning 43 2.6 Delmål: Økt tilgjengelighet til skolehelsetjenester 44 2.7 Delmål: Tidlig identifisering og oppfølging av barn i risikogrupper 45 2.8 Delmål: Redusere sosiale forskjeller i barn og unges organisasjons- og kulturdeltakelse 47 3. ARBEID 48 3.1 Arbeid og helse 49 3.2 Delmål: Et mer inkluderende arbeidsliv 51 3.2.1 Sykefravær etter yrkesgruppe. 51 3.2.2 Langtidsarbeidssøkere 52 3.3 Delmål: Sunnere arbeidsmiljøer 54 3.3.1 Arbeidsmiljøeksponering etter utdanning 54 5

4. HELSEATFERD 58 4.1 Helseatferd og helse 59 4.2 Delmål: Reduserte sosiale forskjeller i kosthold 62 4.3 Delmål: Reduserte sosiale forskjeller i fysisk aktivitet 62 4.3.1 Fysisk aktivitet blant ungdom 62 4.3.2 Fysisk aktivitet blant voksne 63 4.4 Delmål: Reduserte sosiale forskjeller i røyking 64 4.4.1 Røyking blant voksne 65 4.4.2 Snusbruk blant voksne 65 4.4.3 Passiv røyking 66 4.5 Delmål: Reduserte sosiale helseforskjeller i bruk av rusmidler 66 4.5.1 Beruselse og alkoholforbruk blant ungdom 66 4.5.2 Alkoholkonsum i den voksne befolkningen 67 4.5.3 Narkotikabruk 67 5. HELSETJENESTER 68 5.1 Helsetjenester og helse 69 5.2 Delmål: Styrket kunnskap om sosiale forskjeller i bruk av helsetjenester 70 5.3 Delmål: Styrket kunnskap om forhold som bidrar til sosiale forskjeller i bruk av helsetjenester og forhold som kan motvirke slike skjevheter 70 5.4 Utviklingsbehov 71 6. SOSIAL INKLUDERING 74 6.1 Levekår og helse 75 6.2 Delmål: Redusert andel voksne med svake grunnleggende ferdigheter. 76 6.2.1 Grunnskoleopplæring for voksne 76 6.2.2 Voksne i videregående opplæring 78 6.2.3 Opplæring i kriminalomsorgen 79 6.3 Delmål: Gi flere muligheter til å komme i arbeid 80 6.3.1 Personer med redusert arbeidsevne som går fra arbeidsrettede tiltak og over i arbeid 81 6.3.2 Innvandrere med overgang til arbeid etter tiltak 82 6.3.3 Andel innvandrere med overgang fra introduksjonsprogram til arbeid/skole 83 6.3.4 Deltakere i kvalifiseringsprogrammet 84 6.4 Delmål: Avskaffe bostedsløshet 86 6.4.1 Antall husstander i midlertidig botilbud mer enn 3 måneder 86 6.4.2 Antall bostedsløse 87 6.4.3 Antall utkastelser og tvangssalg 88 6.5 Delmål: Bedret tilgjengelighet til og styrking av helse og omsorgstjenester for utsatte grupper 90 6.5.1 Ventetid på behandlingsplass innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling 91 6.5.2 Andel pasienter innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling med individuell plan 92 6.5.3 Personer med rusmiddelproblemer i kommunen 93 6.5.4 Andel brukere med rusmiddelproblemer i kommunen med individuell plan 94 6.5.5 Andel brukere med rusmiddelproblemer i kommunen som mottar kommunale tjenester som kommer inn under helse- og omsorgstjenesteloven. 95 6.5.6 Andel brukere med rusmiddelproblemer i kommunen som mottar spesialisthelsetjenester 96 6.6 Delmål: Reduserte levekårsforskjeller mellom geografiske områder 96 6

6.6.1 Barn i førskolealder skal ha tilstrekkelig norskferdigheter til å mestre skolestart, og foreldres medvirkning skal styrkes. 97 6.6.2 Læringsresultater og gjennomstrømning på skolene i Groruddalen skal bedres til Oslo-gjennomsnittet. Samarbeidsmodeller mellom skole, bydel og hjem skal videreutvikles 97 6.6.3 Flere personer i utsatte grupper skal delta i arbeidslivet. Arbeidsledigheten og sysselsettingsgraden i Groruddalen skal ikke skille seg vesentlig fra Oslo-gjennomsnittet. 98 7. SEKTOROVER GRIPENDE VERKTØY OG KUNNSKAPS UTVIKLING 100 7.1 Sektorovergripende verktøy og kunnskapsutvikling 101 7.2 Helsekonsekvensutredninger 101 7.3 Folkehelseloven 101 7.4 Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer 102 7.5 Kunnskap om sosiale helseforskjeller innarbeides i kurs og studier om folkehelse 103 7.6 Utvikle metoder i Helse i Plan web-basert veileder 103 7.7 Kunnskapsutvikling 104 REFERANSER 106 7

Sammendrag Dette er Helsedirektoratets fjerde rapport om arbeidet med å utjevne sosiale helseforskjeller. Den første rapporten kom i 2009. Rapporten er et resultat av et tverrsektorielt samarbeid om oppfølging av St.meld.nr.20 (2006 2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller (1). Strategien tar utgangspunkt i de samfunnsforhold som former og fordeler helse; oppvekst og barndom, arbeid, inntekt og sosial inkludering, helseatferd og helsetjenester. Ulikheter i helse former en gradient; jo høyere vi befinner oss på den sosioøkonomiske rangstigen jo bedre helse har vi. Fra «Gradientutfordringen», Sosial- og helsedirektoratet 2009 (2) Hvordan helsen fordeles i et samfunn henger dermed tett sammen med hvordan øvrige ressurser er fordelt; derfor er det helsemessig relevant å følge med på hvordan inntekt fordeles, i hvilken grad skolen klarer å gi alle barn gode grunnleggende ferdigheter, at NAV lykkes med å få flere i arbeid og aktivitet, at alle har tilgang til bolig og trygge bomiljøer, at alle gis reelle muligheter til å foreta sunne valg og etablere helsefremmende vaner, at helsetjenesten gir hjelp etter behov, og at sårbare grupper i mest mulig grad inkluderes og deltar i vårt samfunn. Alt dette bidrar til god helse og en jevnere fordeling av helse. I denne rapporten har vi samlet et sett indikatorer som skal gjøre det mulig å følge med på arbeidet med å redusere sosiale forskjeller innenfor en rekke samfunnssektorer, samt i egen sektor. Indikatorene er utviklet med utgangspunkt i de målene som er satt i Stortingsmelding 20 (1). Disse skal dekke 6 innsatsområder i strategien; inntekt, oppvekst, arbeid, helseatferd, helsetjenester og sosial inkludering. Inntekt Inntektsforskjeller målt ved GINI-koeffisient viser at Norge er det landet i Europa med minst inntekstulikhet. En progressiv skattepolitikk og betydelige offentlige omfordelingsmekanismer er med på å forklare dette. Videre ser det ut til å være en sammenheng mellom inntektsulikheten i et land og andelen av 9

befolkningen som har vedvarende lavinntekt. I 2011 kunne 5 % av Norges befolkning sies å leve med vedvarende lavinntekt dersom vi bruker EU-skala. Dette er en lav andel i europeisk sammenheng- og langt lavere enn i land med store inntektsforskjeller, slik som Sør-Europeisk og Baltikum. Sammensetningen av gruppen med vedvarende lavinntekt varierer noe ettersom hvilket mål man bruker; bruker man EU sitt mål vil gruppen i all hovedsak bestå av enslige eldre og aleneboere under 45 år (studenter utelatt). Bruker vi OECD sitt mål som er noe smalere, vil gruppen barnefamilier være stor. Graden av inntekstulikhet synes å ha holdt seg rimelig stabil de siste 15 årene, med unntak av årene 2002 2005. Da endret man skatteregler for aksjeutbytte, og GINI-koeffisienten økte til i overkant av 0,3. I 2006 skjedde en innstramming i skatteregelen og Gini-koeffesienten falt til under 0,25 og ligger nå på samme nivå som på 1990-tallet. Oppvekst De fleste barn og unge i Norge har gode oppvekstvilkår. Å sikre alle barn like muligheter til utvikling og deltagelse og bidra til en trygg oppvekst står høyt på den politiske agenda. Nesten alle norske barn går i barnehage. Den 1.januar 2009 ble det innført en lovfestet rett til barnehageplass. Siden 2005 har dekningsgraden økt gradvis og i 2011 var dekningsgraden på 89,7 prosent for hoved aldersgruppen 1 5 år, en økning på 1,2 prosentpoeng fra 2010. For aldersgruppa 3 5 år var dekningsgraden i 2011 på over 96,5 prosent. Også andelen minoritetsspråklige barn har økt for alle aldersgrupper i denne perioden. En barnehage av høy kvalitet og med tilstrekkelig bemanning forventes å ha positiv effekt på barns kognitive, emosjonelle og sosiale utvikling. Det er et mål å sikre tilstrekkelig fagkompetanse blant barnehageansatte. Barnehagenes årsmelding (BASIL) viser at 35,9 prosent av barnehageansatte har en pedagogisk utdannelse; en økning på 0,5 prosentpoeng fra 2006. Det er en klar sammenheng mellom norske elevers skoleprestasjoner og foreldrenes utdanningsnivå. Resultatene fra de nasjonale prøvene på 8.trinn i fagene lesing, regning og engelsk viser ingen særlig endring i denne sammenhengen for perioden 2007-2011. Ser vi nærmere på prestasjonsutvikling i samme fag fra 5. til 8.trinn, ser vi at fagene engelsk og regning følger den sosioøkonomiske gradienten, mens faget lesing ikke viser like synlig effekt av foreldres utdanningsnivå på prestasjonene. Og ser vi videre på den internasjonale testen i lesing, PIRLS, så har norske 4. og 5.klassinger gjort stor framgang i løpet av perioden 2006 2011. Særlig verdt å merke seg er at elever med lav sosioøkonomisk bakgrunn er de som har hatt størst framgang i lesing. Fremdeles sliter den norske skole med høyt frafall fra videregående opplæring. Den største andelen elever som slutter eller ikke består, finner vi blant elever der foreldrenes utdanningsbakgrunn er uoppgitt eller med grunnskole som høyest fullført utdanning. Det er langt flere som dropper ut fra yrkesfaglig videregående opplæring enn fra studieforberedende program. Omlag halvparten av alle elever i ungdomsskole og videregående skole benytter seg av skolehelsetjenesten der denne er regelmessig til stede. Det har lenge vært et mål å øke kapasiteten i denne tjenesten. Det er ikke utviklet indikatorer for tilgjengelighet til skolehelsetjenesten. I en evaluering av forvaltningsreformen i barnevernet fra 2011, trekkes skolehelsetjenesten fram som en viktig forebyggende tjeneste som er med på å fange opp risikoutsatte barn og unge. Det er et politisk mål å fange opp risikoutsatte barn og iverksette hjelpetiltak på et tidligst mulig stadium. Her spiller helse stasjonen er viktig rolle, og tall fra Barne, -likestillings - og inkluderingsdepartementet viser at tjenesten melder sin bekymring til barnevernet i større grad enn tidligere. 10

Arbeid Arbeid og helse henger tett sammen. De som befinner seg på utsiden av arbeidsmarkedet har betydelig dårligere helse enn de som er i jobb. Det er derfor god folkehelsepolitikk å skape et inkluderende arbeidsliv. Vedvarende sykdom og nedsatt arbeidsevne er ofte starten på en prosess som kan føre til langvarig og/eller permanent ekskludering fra arbeidsmarkedet. Derfor er det utarbeidet en rekke verktøy og virkemidler som skal hjelpe sykemeldte tilbake til jobb, og forebygge sykefravær i arbedslivet. Tall fra NAV viser at de aller fleste, 74 prosent i 2011, som er langtidssykemeldte, dvs. sykemeldt i mer enn 13 uker, er i arbeid ett år etter. Dette måles ved å ta utgangspunkt i stoppdato for sykepengeutbetaling og se hvordan det har gått med personene ett år senere. Dette varierer imidlertid mellom ulike yrkesgrupper; det er akademiske yrker, administrative ledere og høyskoleyrker som har størst overgang til arbeid. Ser vi på hvilke yrkesgrupper som har høyest andel langtidsarbeidssøkere, finner vi et lignende mønster, et mønster som har holdt seg rimelig stabilt de siste 4 årene. Yrker innen bygg og anlegg, og industri har den høyeste andelen langtidsledige, men andelen er redusert de siste årene pga positive konjunkturer i arbeidsmarkedet. Forhold ved arbeidsmiljøet har også betydning for helsen. Nasjonal overvåking av arbeidsmiljø- og helse (NOA) viser at arbeidsmiljøet på norske arbeidsplasser er gjennomgående bra. Dette gjenspeiles også i europeisk sammenheng hvor Norge anses å ha relativ lav risiko for helsefarlig eksponering i arbeidsmiljøet. Allikevel viser nasjonale tall at omfanget av såkalt negativ eksponering varierer fra arbeidsplass til arbeidsplass, og etter utdanningsnivå blant arbeidstakere. Helseatferd Tidligere rapporter har vist sosiale forskjeller i kosthold, røyking og fysisk aktivitet. I år har vi ingen oppdaterte tall når det gjelder ernæring. Når det gjelder fysisk aktivitet er det flere personer med høyrere utdanning som oppfyller helsemyndighetenes anbefalinger om minst 30 minutters daglig fysisk aktivitet, enn personer med videregående skole som høyeste utdanning. Generelt er aktivitetsnivået i den voksne befolkning lavt. De tydeligste sosiale forskjellene i helseatferd ser vi i forhold til røyking. Andelen dagligrøykere i gruppen med grunnskoleutdanning er mer enn tre ganger så høy som andelen i gruppen med universitets- og høyskoleutdanning. Nedgangen i andelen røykere i perioden 2007 2012, har imidlertid vært om lag like stor i alle utdanningsgrupper. Vi finner også sosioøkonomiske forskjeller når det gjelder graden av eksponering for tobakksrøyk dvs passiv røyking, selv om forskjellene synes å ha blitt mindre fra 2007 til 2012. Vi finner ingen klar sosial gradient i snusbruk blant voksne. Helsetjenester Likeverdige helsetjenester er et sentralt helsepolitisk mål. Likeverdige og rettferdig fordelte helsetjenester kan bidra til å utjevne de helseforskjellene som oppstår i samfunnet for øvrig. Dette forutsetter at tjenestene ytes etter behov og er universelt tilgjengelige, slik at de gruppene som er mest syke får mest hjelp. Stortingsmelding 20 (1) etterlyser mer kunnskap om sosiale forskjeller i bruk av helsetjenester og mekanismer som eventuelt kan forklare slike forskjeller. De studier vi kjenner til så langt viser at tilgangen til primærhelsetjenesten synes å være styrt av behov, mens at tilgangen til spesialisthelsetjenesten ser ut til å være større for grupper med høyere sosio økonomisk status. Men her er det behov for å videreutvikle både kunnskap og indikatorer. En rekke endringer og reformer i helsetjenesten kan ha fordelingsvirkninger. Riksrevisjonens rapport 11

om fritt sykehusvalg peker for eksempel på at denne ordningen kan skape større ulikheter. Det er derfor viktig at pågående og fremtidige reformer evalueres med henblikk på sosiale forskjeller. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten (Prioriteringsrådet), har satt sosial ulikhet i helse på dagsorden. Rådet har blant annet vedtatt at i saker med relevans for sosial ulikhet, skal det belyses i hvilken grad vedtakene virker inn på sosial ulikhet. Sosial inkludering Universelle velferdsordninger bidrar til en jevnere fordeling av levekår, ressurser og helse i befolkningen. Samtidig vil det være behov for ekstra innsats rettet mot utsatte grupper i samfunnet. Per i dag har vi ingen oversikt over hvor mange voksne som mangler grunnleggende opplæring eller kompetanse på grunnskolenivå. Det har imidlertid vært en jevn vekst i antall voksne som deltar i grunnskoleopplæring fra 2006 til 2012, og det er veksten i andelen språklige minoriteter som forklarer denne utviklingen. Når det gjelder antall voksne under videregående opplæring så har det vært en nedgang i løpet av de siste fire årene. Utdanningsmyndighetene tilbyr opplæring på både grunnskole og videregående nivå, samt mer yrkesrettede kurs, til innsatte i norske fengsler. I 2011 var det 6342 innsatte som deltok i opplæring gjennom hele året. NAV tilbyr arbeidsmarkedstiltak til personer med nedsatt arbeidsevne. Andelen som går fra tiltak til arbeid har variert i løpet av de siste fire årene, med laveste andel rundt 2010, noe som antagelig henger sammen med utfordringer knyttet til innføring av NAV-reformen. De siste to årene har mellom 54 og 58 prosent av personer med nedsatt arbeidsevne kommet i arbeid etter å ha deltatt i arbeidsmarkedstiltak. For personer født i utlandet er andelen rundt 50 prosent. Fra innføringen av Kvalifiseringsprogrammet i 2010 og fram til utgangen av 2012 så har det vært en nedgang i antall deltagere. Nedgangen sammenfaller i stor grad med overgangen fra øremerket tilskudd til rammefinansiering til kommunene. I desember 2012 var det 6240 deltagere i Kvalifiseringsprogrammet, 2560 færre enn i januar 2011. I henhold til Introduksjonsloven har landets kommuner ansvar for å tilby nyankomne innvandrere og flyktninger et introduksjonsprogram. Programmet består av norskopplæring, samfunnskunnskap og tiltak som skal forberede deltakerne til videre opplæring/utdanning eller arbeid. Kommunene rapporterer om deltakelse og resultater i Nasjonalt Introduksjonsregister (NIR). Tall fra Integrerings- og mangfoldsdirektoratet (IMDI) viser at litt under halvparten, 47 prosent, gikk direkte over i arbeid eller utdanning etter endt program i 2012. Det er noen flere menn enn kvinner som har overgang til arbeid eller skole etter programslutt. Husbanken har over mange år jobbet målrettet og systematisk med å redusere og forbygge bostedsløshet. Det foretas ikke regelmessige tellinger av personer uten bolig, men en indikator som kan benyttes er antall husstander som har hatt et midlertidig botilbud med en varighet på mer enn 3 mnd. I 2011 lå dette antallet på 880 mot 1009 i 2010. Det er store variasjoner mellom kommuner/bydeler. Helsetjenesten i Norge skal være tilgjengelig, likeverdig og ytes etter behov. En gruppe som representerer særlige helseutfordringer er rusmiddelavhengige og personer med et samtidig rus- og psykisk helse problem. Ved samtlige helseforetak tilbys tverrfaglig, spesialisert behandling (TSB) til denne målgruppen. Fra 2011 til 2012 har det vært en nedgang i ventetid ved samtlige helseforetak og de regionale forskjellene i ventetid er redusert. Det er iverksatt et arbeid med å innføre kartleggingsverktøyet brukerplan i norske kommuner. Bruker plan hjelper kommunene i å kartlegge omfang og kjennetegn ved rusmiddelmisbruk blant brukere 12

av kommunens helse- og omsorgstjenester. En fersk gjennomgang av kartlegging ved hjelp av Brukerplan i 49 kommuner, viser at bare omlag 10 prosent av målgruppa har Individuell plan, ca. 35 prosent har tiltaksplan og mellom 41 og 46 prosent har egen ansvarsgruppe. Det er liten sammenheng mellom disse støttetiltakene og funksjonsnivå hos bruker. Sektorovergripende verktøy og kunnskapsutvikling Det er et mål å utvikle og etablere verktøy som gjør det mulig å syneliggjøre hvordan politikk på alle samfunnsområder får konsekvenser for helse og sosiale forskjeller i helse. Helsedirektoratet arbeider nå med en veileder til utredningsinstruksen om helsekonsekvenser. Veilederen gir anbefalinger om hvordan helse- og fordelingsaspektet kan analyseres i politikkutforming på områder som ligger utenfor helsesektoren. I henhold til Lov om folkehelsearbeid (3) som trådte i kraft 1.januar 2012, gis kommuner og fylkeskommuner et ansvar for å ha løpende oversikt over befolkningens helsetilstand og faktorer som påvirker denne. Helsedirektoratet utarbeider en veilder som viser hvordan oversiktsarbeidet kan gjennomføres i tråd med lov og forskrift. Det har også vært et mål å øke kunnskapen om sosiale helseforskjeller; om årsaker og tiltak for å redusere forskjellene. Helsedirektoratet har publisert hele 9 rapporter i en serie om sosiale ulikheter i helse (2;4-11). 13

14 1. INNTEKT

1.1 Inntekt og helse Statistisk sett blir helsen i befolkningen gradvis bedre med økende inntekt. For eksempel synker dødeligheten (antall dødsfall per 100.000 innbyggere) med økende inntekt både blant menn og kvinner og i de fleste aldersgrupper. Forskjellene er størst nederst i inntektsfordelingen, og avtar gradvis oppover i inntektsklassene. En liknende sammenheng finner vi for de fleste andre tilgjengelige helsemål. Det finnes flere forklaringer på sammenhengen mellom inntekt og helse (12). For det første påvirker personlig økonomi helsen mer eller mindre direkte, gjennom forskjellige former for helsefremmende forbruk og bedrede levekår. God økonomi gir større tilgang til sunne boliger, rekreasjonsmuligheter, kosthold og helsetjenester. I faglitteraturen kalles dette kausalitet: det er en direkte årsaksforbindelse fra inntekt til helse. En annen forklaring på sammenhengen mellom inntekt og helse er det som kalles helserelatert sosial mobilitet: dårligere helse medfører lavere inntekt. En arbeidstaker som av helsemessige grunner går over på uførepensjon, vil, slik uførepensjonsordningen er utformet, få lavere inntekt. En tredje forklaring på sammenhengen mellom inntekt og helse er at det kan finnes bakenforliggende, felles årsaker til begge. Ofte er for eksempel yrker med store arbeidsmiljøbelastninger også lavtlønnsyrker. Det er da ingen direkte årsakssammenheng mellom inntekt og helse, men yrke påvirker begge faktorer. En fjerde forklaring på inntekt-helse-sammenhengen er den såkalte inntektsulikhetshypotesen. I følge denne hypotesen er inntektsulikhet i seg selv skadelig for folkehelsen, fordi det medfører mindre samhold og solidaritet, mer kriminalitet osv. Et samfunn med store inntektsulikheter vil i følge denne hypotesen ha dårligere gjennomsnittshelse enn et samfunn med små inntektsforskjeller. Både internasjonalt og for Norges vedkommende finnes det evidens for alle disse forklaringene på sammenhengen mellom inntekt og helse De folkehelsepolitiske målene på inntektsområdet er: Redusere økonomiske forskjeller i befolkningen Bekjempe fattigdom Sikre grunnleggende økonomisk trygghet for alle Følgende sektorer og fagetater er involvert i arbeidet med å rapportere på indikatorer innenfor dette målområdet: Finansdepartementet Statistisk sentralbyrå Arbeidsdepartementet Helsedirektoratet Alle indikatorer på inntektsområdet er oppdatert i forhold til fjorårets rapport. Også i år har vi, for sammenlikningens skyld, tatt med internasjonale tall for de fleste av indikatorene på to av målområdene (redusere økonomiske forskjeller i befolkningen og bekjempe fattigdom). 15

1.2 Delmål: Redusere økonomiske forskjeller i befolkningen Det finnes en rekke ulike måter å måle inntektsforskjeller på, og det er ikke gitt at alle disse vil vise identisk utvikling over tid. Av den grunn presenterer vi her tre ulikhetsmål som gir et mer utfyllende bilde på utviklingen i inntektsulikhet i samfunnet. Gini-koeffisienten S80/S20 P90/P10 I henhold til offisiell inntektsstatistikk benytter vi inntekt etter skatt som inntektsmål. Dette begrepet omfatter de fleste kontante inntekter husholdningene mottar (summen av alle yrkesinntekter, kapitalinntekter og diverse stønader, fratrukket skatt). Det er husholdningen som blir ansett som den beste enhet til å belyse økonomiske levekår, det vil si alle personer som en antar inngår i et økonomisk felleskap. For å kunne sammenlikne husholdninger av ulik størrelse og sammensetning, må husholdningsinntektene korrigeres ved hjelp av såkalte forbruksvekter. Det finnes flere slike vekter, og det er ikke enighet om hvilke vekter som best egner seg til å foreta slike korreksjoner av husholdningsinntektene. Her benytter vi samme forbruksvekter (ekvivalensskala) som det EU nå opererer med, og som i dag er de som brukes mest i Europa. I et levekårsperspektiv er det individet som er den beste telleenhet, ikke husholdningen. Den korrigerte husholdningsinntekten blir derfor tillagt hver enkelt person i samme husholdning, det vil si at alle personer i samme husholdning vil ha samme inntekt etter skatt per forbruksenhet. Studentpopulasjonen er her utelatt fra indikatorene som angår inntektsfordeling og lavinntektsandeler. For indikatorene på inntektsulikhet (Gini-koeffisienten, S80/S20 og P90/P10) spiller ikke dette noen vesentlig rolle for resultatet, mens bildet endres noe for indikatorene for lavinntektsandeler når studentene utelates. Det er imidlertid gode grunner til ikke å inkludere studenter i lavinntektsgruppen, blant andre den at studielån her ikke regnes som inntekt. Gratis og subsidierte offentlige velferdstjenester bidrar til å redusere forskjellene, men dette kommer ikke frem i tradisjonelle fordelingsanalyser. Det er stor forskjell på å ha en gitt kontantinntekt i et land der mange slike velferdstjenester er gratis, som i Norge, og å ha den samme inntekten i et land der slike tjenester må kjøpes i private markeder. Derfor kan verdien av gratis og subsidierte offentlige tjenester ses som inntekter husholdningene mottar. For husholdninger med lav inntekt utgjør verdien av offentlige tjenester en prosentvis større del av inntekten, og offentlige tjenester virker derfor utjevnende. Utjevnings effekten av offentlige tjenester inngår ikke i tradisjonelle fordelingsanalyser. Mange studier forsøker imidlertid å måle verdien av slike tjenester. OECD finner at Gini-koeffisienten for Norge i 2007 faller med 20 prosent når en inkluderer verdien av offentlige tjenester i et utvidet inntektsbegrep (13). En innvending mot å inkludere offentlige tjenester i inntektsbegrepet kan være at behovene for bl.a. helsetjenester er ulike. Når verdien av offentlige tjenester legges til inntekten, blir for eksempel eldre tilordnet en relativt stor utvidet inntekt, og derfor fremstår som mer velstående fordi de er sykere og mottar mer helsetjenester. I en studie av Aaberge m.fl. er det derfor korrigert for at behovet for ulike kommunale tjenester er ulikt fordelt i befolkningen (14). Forskerne beregner et minimumsnivå for verdien av barnehage, skole og helsetjenester for ulike grupper (blant annet ulike aldersgrupper), og tilordner deretter husholdningene en utvidet inntekt av slike tjenester dersom husholdningene mottar tjenester ut 16

over dette minimumsnivået. Denne studien finner at offentlige tjenester reduserer inntektsforskjellene i Norge, målt ved Gini-koeffisienten, med om lag 7 8 prosent. Justering av indikatorer for inntektsfordeling etter verdien av offentlige tjenester er således komplisert, og det er ikke gjort noe forsøk på slike justeringer i det følgende. Særlig i forbindelse med internasjonale sammenlikninger er det likevel verdt å huske på at også velferdstjenester bidrar til sosial utjevning (13). I tillegg til verdien av de offentlige tjenestene er det også andre komponenter som bør inngå i et utvidet inntektsbegrep, men som ikke inngår i det inntektsbegrepet som benyttes her. I henhold til internasjonale retningslinjer (15) omfatter dette: Verdien av hjemmeproduksjon. Dette kan omfatte ubetalte omsorgstjenester fra slektninger, naboer og venner, eller verdien av den egeninnsatsen en selv utfører i egen bolig og som en ellers måtte kjøpe i markedet. Beregninger har vist at verdien av ulønnet husarbeid er betydelig i det norske samfunnet (16). Det er også grunn til å tro at denne inntektskomponenten ville hatt en betydelig utjevnende effekt på inntektsfordelingen (17;18). Verdien av boligtjenester og andre varige konsumgoder. Dette omfatter den økonomiske fordelen husholdningen har av å bo i egen bolig, framfor å være leietakere. I tillegg omfatter denne inntektsposten tilsvarende fordel en har av å eie ulike varige forbruksgoder som for eksempel vaskemaskin, komfyr, kjøleskap etc. 1.2.1 Gini-koeffisienten Gini-koeffisienten er det mest brukte inntektsulikhetsmålet. Dette ulikhetsmålet varierer fra 0 til 1. Dess større denne koeffisienten er, dess større er også inntektsulikheten. Gini-koeffisienten tar utgangspunkt i forholdet mellom kumulativ andel av befolkningen rangert etter stigende inntekt, og den kumulative andelen av inntekten som de mottar. En av fordelene ved Gini-koeffisienten er at den responderer på endringer i alle delene av fordelingen. Men dette kan også være et problem. Gini-koeffisienten kan for eksempel bli sterkt påvirket av ekstremverdier som noen få enkeltpersoner med svært høye inntekter. Gini-koeffisienten oppdateres årlig. Utviklingen i inntektsulikhet i Norge ble på 2000-tallet sterkt påvirket av utviklingen i aksjeutbytte som en følge av endringer i skattereglene. I 2001 førte nye regler til at mange aksjonærer unnlot å ta ut utbytte. Skatteskjerpelsen ble imidlertid opphevet allerede året etter, og utbyttene økte betydelig i årene 2002-2005. I 2006 gjorde nye skatteregler det igjen mindre lønnsomt å ta ut utbytte. Konsekvensen var en betydelig nedgang i aksjeutbytte og mindre inntektsforskjeller. Bortsett fra disse utslagene har Gini-koeffisienten stort sett økt i perioden 1986 til 2005, men flatet ut noe og kanskje til og med gått litt ned de siste par årene. Gini-koeffisienten ligger nå på om lag samme nivå som på midten av 1990-tallet. Så langt har vi bare sett på årlig husholdningsinntekt. Det er også mulig å utvide observasjonstiden til flere år. Som figur 1.2 viser, vil en utvidelse av observasjonstiden fra ett år til for eksempel tre år, ikke føre til vesentlige endringer når det gjelder å beskrive trender i ulikhet over tid. Inntektsforskjellene vil likevel generelt bli noe mindre ved en slik utvidelse av observasjonsperioden, på grunn av at noen personer flytter på seg i fordelingen over tid og da gjerne oppover i fordelingen (inntektsmobilitet). I tillegg vil det være noen personer som i ett enkelt år kan ha en betydelig inntektsøkning. Dette var for eksempel tilfelle i årene 2002 til 2005, da noen få personer mottok svært store aksjeutbytter. 17

Skatte- og overføringssystemenes betydning for fordelingen 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Inntekt før skatt og overføringer Inntekt etter overføringer Inntekt etter skatt og overføringer Figuren viser ulikhet målt ved Gini-koeffisienten før og etter skatter og overføringer. En høy Ginikoeffesient betyr høy grad av ulikhet. Målt ved denne indikatoren reduseres ulikhetene med om lag 30 pst. som følge av offentlige overføringer og om lag 10 pst. som følge av skattesystemet. Et 40 pst. fall i Gini-koeffisienten innebærer like mye omfordeling som om man skattla hver persons inntekt med 40 pst. og deretter fordelte disse skatteinntektene ut likt til alle. Dette viser at skatter og overføringer har en betydelig omfordelende effekt i Norge, selv om man ikke kan trekke den slutningen at inntektsforskjellene ville vært 40 pst. høyere uten skatter og overføringer. 18

Figur 1.1 Utviklingen i inntektsulikhet målt ved Gini-koeffisienten. Inntekt etter skatt per forbruksenhet (EU-skala), studenter ekskludert. 1986 2011 (Kilde: SSB) 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Figur 1.2 Utviklingen i inntektsulikhet målt ved Gini-koeffisienten. Perioden 1998 2011. Treårsinntekter og årlig inntekt. Inntekt etter skatt per forbruksenhet. Kilde: Statistisk sentralbyrå. Inntektsstatistikk for husholdninger 0,350 0,300 0,250 0,200 0,150 0,100 0,050 0,000 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Årlige tall Treårsinntekter 19

1.2.2 S80/S20 S80/S20 viser forholdet mellom den samlede inntekten til den rikeste femtedelen av befolkningen, og den samlede inntekten til den fattigste femtedelen av befolkningen. Hvis S80/S20 for eksempel er 2, betyr det at de rikeste (samlet sett) tjener dobbelt så mye som de fattigste (samlet sett). Dersom alle hadde tjent like mye, ville S80/S20 vært 1. En av fordelene med dette ulikhetsmålet er at det er relativt lett for folk flest å forholde seg til det og det er mindre teknisk enn for eksempel Gini-koeffisienten. Men, på samme måte som for Gini-koeffisienten, påvirkes også S80/S20 sterkt av ekstremobservasjoner i toppen av fordelingen. Det må også påpekes at dette målet ikke tar hensyn til endringer i ulikhet som finner sted innen de 60 prosentene av befolkningen som befinner seg i midtre delen av fordelingen (dvs. de med inntekter høyere enn laveste femdelen av befolkningen og med lavere inntekt enn femdelen med aller høyeste inntekt). S80/S20 oppdateres årlig. Figur 1.3 viser at gjennomsnittsinntekten til femdelen med høyest inntekt var 3,4 ganger så høy som gjennomsnittsinntekten til femdelen med lavest inntekt i 2011. Noen år tidligere, i 2005, var inntektsforskjellen mellom de to gruppene hele 4,5. Reduksjonen i ulikhet de siste årene har sammenheng med endringene i beskatningen av aksjeutbytte som er omtalt ovenfor. 1.2.3 P90/P10 P90/P10 viser forhold mellom inntekten til den personen som har en inntekt høyere enn 90 prosent av befolkningen (P90) og den personen som har en inntekt lavere enn 90 prosent av befolkningen (P10). Hvis man tenker seg at alle personinntekter i landet sorteres og stilles opp etter størrelse, er P90 den inntekten som ligger nøyaktig på 90-prosentslinjen, mens P10 er den inntekten som ligger nøyaktig på 10-prosentslinjen. P90/P10 ekskluderer alle andre inntekter enn disse to. Figur 1.3 Utviklingen i inntektsulikhet målt ved S80/S20. Inntekt etter skatt per forbruksenhet (EU-skala), studenter ekskludert. 1986 2011 Kilde: Statistisk sentralbyrå. Inntektsstatistikk for husholdninger 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20