Er det mogeleg å lære noko av einskilde hendingar? Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn Oslo, 29. april 2010

Utgangspunktet vårt Undringar som innfallsvinkel: Kan ulykker nyttast til læring? Kan gransking av ulykker nyttast til læring? Kva er i så fall føresetnadene? Grunnlag for arbeidet: Pedagogisk (didaktisk) teori og praksis Teori om tekstar som berarar av kunnskap Granskingsteksten som læreboktekst Nærlesing av granskingstekstar Dekonstruktivistisk, meir enn nykritisk Innhald (content), samanhengar (context), utfordringar (commitment) Overordna læringsperspektiv Individuell tileigning og individuell deltaking

Kva er eigentleg læring for noko då? Det er mange som har prøvd seg med svar på det Det har noko med kunnskap å gjere og det har noko med handling/åtferd å gjere Læring i relasjon til praksis (for/av praksis) kan i alle fall ha desse måla: Forandring (change) Forankring (confirmation) Forståing (comprehension) T.d. vil endra oppfatningar om årsaks-verknadsforhold vere uttrykk for læring

For bredt spor mulig årsak Et tog sporet av like ved Oslo S ved 19-tiden torsdag kveld. FOTO: STIAN LYSBERG SOLUM / SCANPIX JOHN HULTGREN Oppdatert: 02.04.10 kl. 18:06 Publisert: 02.04.10 kl. 17:02 Dårlige sviller kan ha forårsaket for bred sporvidde Uklart om granskning Det er ennå ikke avklart om Havarikommisjonen skal gjennomføre en full undersøkelse av hendelsen. Det blir avgjort etter påske. Vi må se på potensialet, og finne ut hva denne avsporingen kunne ha medført. Vi må spørre oss selv om det er noe nytt vi kan finne ut med hensikt til sikkerhet, og se det opp imot andre undersøkelser. Hvis vi ser at det er sterke likhetstrekk ved tidligere, hendelser, er det lite sannsynlig at vi gjennomfører en full undersøkelse.

Kva lærer vi av kva tilnærming? Kvifor lærer vi av eigne feil, men ikkje så lett av andres feil? Avvikskorrigering byggjer på mål-middel - didaktikk Men den sviktar i effekt når målet er meir uklårt Alternativt didaktisk tilnærming er relasjons-/ refleksjonsorientering Læring Kunnskap Konstruktivistisk (f.eks. Piaget) Sosiokulturelt (f.eks. Vygotskij) Danning av Tileigning av mentale strukturar evne til deltaking i kulturell praksis

Læring i eit sosialt perspektiv Mange aktuelle pedagogiske teoriretningar. Her er tre mykje omtalte teoriar/modellar: Reflection in action (Schön): Informasjon Kontekst Refleksjon Situated learning (Lave & Wenger): Deltaking i communities of action, gjerne perifert Trespiral-modellen (Swart & Pye; jf. Aase & Wiig, 2005) Hending Refleksjon Kollektiv praksis

Granskinga og granskingsrapporten Ulike føremål med granskingar eller undersøkingar Førebygging Årsaksoppklåring Plassering av ansvar (system, individ) Alle desse tre kan i og for seg ha noko å gjere med læring Læring i forhold til kven som utfører granskinga? Ad hoc-organ - då blir rapporten svært sentral Særlege organ - kan òg nytte andre verkemiddel Verksemda sjølv - høve til ekte erfaringslæring Gransking når målet er reaksjon Rettstryggleiksutfordringar - les Johan Giertsen: Gransking

Om poenget er læring er det rimeleg å leggje til grunn at det skjer best når erfaringsformidlinga/granskinga: Presenterer ei god framstilling (les: forteljing) av hendingsgangen og årsaksoppfatingane; gjerne multimodalt, som relevante personar kan forstå og kjenne seg att i Sikrar aktiv deltaking frå involverte Kjem nær hendinga i tid og stad Held ope for undring der ein ikkje er sikker Opnar for spørsmål utanfrå (les: høyring)

Litt om multimodalitet Ålesund-raset (2008) Bilete frå granskingsrapporten

Litt om sjanger Flodbølgja i Asia (2004) 1.1 Bølgen treffer Flodbølgen treffer Thailand søndag den 26. desember cirka klokken 10.30 lokal tid (4.30 norsk tid Vannmassene rammer sørvestkysten av landet og særlig det populære turistområdet fra Takuapa-distriktet i nord, strendene sydover på øya Phuket og til småøyene utenfor. Særlig hardt rammes Phi Phi-øyene. Det er en solfylt, varm formiddag og strandlivet har ennå ikke nådd sitt høydepunkt. Noen er på vei til stranden mens andre ennå holder til på hotellrommene og i de små bungalowene langs strendene. Det første tegn på at noe er unormalt, opplever de som er på stranden ved at vannet plutselig trekker seg tilbake. Stranden ligger åpen og fisk spreller i sanden. Noen stusser på fenomenet og vil filme eller fotografere, andre aner uråd og begynner å løpe bort. En viss usikkerhet råder inntil en mørk brusende bølge skimtes i horisonten. Den nærmer seg raskt land og er annerledes enn vanlige bølger. Bølgen reiser seg opp som en vegg, mørk av farge. Den graver opp bunnen og vannet fylles av sand og koraller. Bølgen er ikke skarp som en vanlig bølge skapt av vind og brenninger, men vannet løftes opp og flommer som en vegg opp på land.

Om poenget er læring er det rimeleg å leggje til grunn at det skjer best når erfaringsformidlinga/granskinga: Presenterer ei god framstilling (les: forteljing) av hendingsgangen og årsaksoppfatingane; gjerne multimodalt, som relevante personar kan forstå og kjenne seg att i Sikrar aktiv deltaking frå involverte Kjem nær hendinga i tid og stad Held ope for undring der ein ikkje er sikker Opnar for spørsmål utanfrå (les: høyring)