Helsetjenesten - del IV: Prioritering Jon Magnussen IIIC: Høst 2014
Prioritering Spml 1: Må vi prioritere? Spml 2: Etter hvilke kriterier skal vi prioritere? Spml 3: Hvordan skal kriteriene operasjonaliseres?
Må vi prioritere?
«Produksjonsmulighetskurven» Tjeneste/Vare 2 Bruker alle ressurser på en tjeneste Tjeneste/Vare 1
Utfordringer Vi må produsere de riktige tingene Fordeling Vi må produsere tingene riktig Effektivitet Begrep: Alternativkostnad Kostnadene ved å bruke ressurser på et område er verdien av deres beste alternative anvendelse
Utfordringene Tjeneste/Vare 2 Hvilken kombinasjon gir størst velferd? (Fordeling) Hvordan unngå å havne her? (Effektivitet) Tjeneste/Vare 1
Helse vs. andre goder Hvor mye bruker vi på helsetjenester? Hvor mye kan vi bruke? Hvor mye bør vi bruke?
«Vi bruker mye» OECD presenterer årlige data over (blant annet) utgifter til helsetjenester Norge har i mange år vært «topp tre» i utgifter pr innbygger, også når man (forsøksvis) tar hensyn til forskjeller i lønns- og prisnivå
«Vi bruker ikke fullt så mye» Det viser seg at OECD tallene til en viss grad sammenlikner epler og pærer Særlig fordi en høy andel av utgiftene i Norge er utgifter til langtidspleie utgifter som i mindre grad inngår i tallene fra andre land Det stilles også spørsmålstegn ved om korreksjonen for lønns- og prisforskjeller er god nok
Helseutgifter pr innbygger - $ prisjustert- 2011
Helseutgifter pr innbygger - 2011
Forskjell mellom Norge og.. Pr Capita Pr Capita Uten langtid vs Sverige 1,44 1,11 vs Danmark 1,27 1,20 vs Finland 1,68 1,35
Helseutgifter andel BNP - 2011
Helseutgifter andel BNP - 2011
Oppsummert I andel av inntekt er våre helseutgifter lavere enn våre naboland men målt pr innbygger er de noe høyere... selv om lønnsforskjeller ventelig gjør at forskjellen er mindre enn den kan se ut som av OECD tallene Men: Hva kan vi slutte av dette?
Hvor mye kan vi bruke? Husk 1: Begrensede ressurser Husk 2: Ønsker/behov/etterspørsel overgår ressursene Utfordringen vår var: Effektivitet i utnytting av ressursene Fordeling av ressursene mellom alternative områder
«Vi kan og bør bruke mer» Hva kan dette utsagnet bety? Enten; det er stort effektiviseringspotensial som gjør at vi kan flytte mer ressurser inn i helsetjenesten Eller; vi kan og bør bruke mindre på noe annet
Offentlige utgifter etter formål - 2012
Hva skal prioriteres ned? Enten andre offentlige tjenester/ytelser Eller flytte ressurser fra privat konsum eller privat investering til offentlige helsetjenester Eller - åpne for større privat konsum av helsetjenester gjennom Privat forsikring Egenbetalte tjenester
Hvor mye bør vi bruke på helse? Beslutningsproblemet er det samme som vi står ovenfor som individer svaret avhenger av: Preferanser; hva vi som samfunn liker Inntekt; hva vi som samfunn skaper av verdier Pris; hva vi som samfunn ellers kunne fått for de samme ressursene
Litt å tenke på Er det naturlig å tro at etterspørselen etter helsetjenester stiger i takt med inntektsvekst? Med proporsjonalitet ville vi vente at andelen av BNP til helsetjenester var lik i alle land Alternativt vil etterspørselen stige saktere enn inntekten Da vil Norge ha en lavere andel av BNP enn i mange andre land (siden vi har svært høyt BNP)
Og hva er de mest relevante spørsmålene? Hva får vi igjen av helsetjenester for de utgiftene vi har i helsesektoren? Hva får vi igjen av helse for de utgiftene vi har i helsesektoren? I begge tilfellene kan «mer eller mindre» enn naboen være morsomt å vite, men belyser vel strengt tatt ikke spørsmålene våre særlig godt?
Litt å lese (for den som er interessert i slikt) Bruker vi mye til helsetjenester? http://www.ssb.no/a/publikasjoner/pdf/oa_201206/holmoy.p df Må vi prioritere? http://www.dagensmedisin.no/blogg/jon-magnussen/ga-utenom-saboygen/
Etter hvilke kriterier?
Hva er nytt? Lønning II (NOU 1997:23) Norheim (NOU 2014: 12) Nytte Kostnad/effekt Alvorlighet Helsegevinst Ressursbruk Helsetap
Tre hovedkriterier Helsegevinstkriteriet Jo større helsegevinst, jo høyere prioritet Ressurskriteriet Jo mindre ressursbruk, jo høyere prioritet Helsetapskriteriet Jo større helsetap, jo høyere prioritet
Kombinasjon av kriterier Helsegevinst og ressurs kan kombineres til Helsegevinst/ressursenhet Som tilsvarer det vi kaller en kost-effekt analyse Utfordringen er (først og fremst) Definisjon av helsetap Kombinasjon av helsetap med kost-effekt
Figur 1 Helsejustert forventet levetid (quality-adjusted life expectancy, QALE). H = helserelatert livskvalitet, LE = forventet levetid, (H = 1) = best tenkelig helsetilstand Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 64-7 Tidsskrift for Den norske legeforening
Figur 2 Fra helsejustert forventet levetid til fire «helsemengder» H = helserelatert livskvalitet, (H = 1) = best tenkelig helsetilstand, h U = helsetilstand ubehandlet, T A = sykdom inntreffer på tidspunkt A (A viser hvor mye helse man har hittil), T P = prognose uten behandling, T G = gevinst med behandling, (T P - T A )</Sub> = gjenværende levetid uten behandling, LE = forventet levetid Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 64-7 Tidsskrift for Den norske legeforening
Alvorlighet Tolkning 1: Helsetilstanden ubehandlet tilsvarer h u i figur 2 Tolkning 2: Leveutsikter ubehandlet tilsvarer avstanden T P T A i figur 2 Tolkning 3: Prognose ubehandlet tilsvarer det skraverte feltet i figur 2 og kombinerer de to første tolkningene Lønning II
Alvorlighet - helsetap Hvor mange gode leveår vil vi forvente? Referanseverdi: 80 år Tolkning 4: Helsetap i figur 2 summen av gevinst og netto helsetap ift referanseverdien på 80 år Norheimutv
Helsetap i et livsløp Tapte gode leveår vil avhenge av alder og helsetilstand Indirekte vil alder dermed være er prioriteringskriterium Tapte gode leveår vil også avhenge av helsetilstanden før et evt tiltak settes inn
Eksempler (i) To personer, begge 45 år. Person A har levd med en lavere helsetilstand og tapt 10 gode leveår Person B har levd uten nedsatt helsetilstand og ikke tapt noen gode leveår Begge har samme prognose Alt annet likt - Person A prioriteres
Eksempler (ii) To personer med ulik alder, Person A 40 år, uten tapte gode leveår til nå Person B 75 år, uten tapte gode leveår til nå Person A sin prognose tilsier at han lever til 80 år, men med 10 % redusert livskvalitet i.e. er helsetapet 4 år. Person B lever til han er 77, i.e. er helsetapet 3 år. Alt annet likt - Person A prioriteres
Kriteriene sett under ett Alt annet er sjelden likt de to andre kriteriene må også inn Helsegevinst og ressurskriteriet samlet er det samme som kost-effekt kriteriet fra Lønning Det gir oss mulighet til å rangere tiltak etter gode leveår /pr krone En grunnleggende utfordring her er hva som er vår betalingsvilje for et godt leveår?
Helsetapsklasser Betalingsvilligheten for et tiltak vil avhenge helsetapet ( alvorlighet ) Presumtivt vil vi være villig til å betale mer for tiltak som tilgodeser grupper med stort enn med lite helsetap Dette summerer Norheim-utv i begrepet helsetapsklasser
Utvalgets eksempel
Helsegevinst
Eksempler Tiltak: Blodtrykksbehandling Effekt: Reduksjon i blodtrykk Økonomisk gevinst: Redusert framtidig helsetjenesteforbruk Økonomisk kostnad: Økt framtidig helsetjenesteforbruk pga lengre levetid Skal denne med??
Eksempler Tiltak: Screening kreft Effekt: Oppdagede tilfeller Men er ikke vunne leveår bedre? Og er ikke vunne sykdomsfrie leveår enda bedre? Effekt: Falske positive redusert livskvalitet Effekt: Overbehandling redusert livskvalitet Hvordan forholder vi oss til flerdimensjonale effektmål?
Kvalitetsjusterte leveår - QALY Kombinerer kvalitet redusert morbiditet med kvantitet økt livslengde Gir ett tall for effekten av et tiltak Tilordner altså en verdi til hver health state som er Basert på preferanser Relativt til full helse = 1 og død =0 Måles i intervaller
Hva er gode leveår Grunntanken er at det ikke bare er livets lengde, men også dets kvalitet som har betydning Utfordringen er når man skal kvantifisere kvaliteten kvalitetsjustere leveårene. QALY er et begrep, og beregnes ved bruk av instrumenter som (forsøksvis) måler helserelatert livskvalitet