Etableringen av fritt sykehusvalg

Reform dynamics in health care: a comparative research program Øyvind Jørgensen Etableringen av fritt sykehusvalg ATM Skriftserie Nr. 8/2008

Stein Rokkan senter for flerfaglige samfunnsstudier (Rokkansenteret) og forfatteren. Bergen 2008 ATM- skriftserie er en nettbasert publikasjonsserie med nyutgivelser av hovedfagsoppgaver, masteroppgaver, avhandlinger og paper som er produsert i tilknytning til ATM prosjektet ved Rokkansenteret i perioden 2003 2008.

Autonomi, Transparens og Management (ATM) Et forskningsprosjekt omkring ledelse og organisering i helsetjenestene Ansvaret for sykehusene i Norge ble fra og med 1. januar 2002 overført fra fylkene til staten. Fem regionale helseforetak ble etablert. I tillegg er det gjennomført reformer som omfatter alt fra pasientrettigheter til finansieringsordninger til enhetlig ledelse. Formålet med ATM-prosjektet ved Rokkansenteret er å studere slike reformer og endringsprosesser i den norske helsesektoren. I studiet av de aktuelle reformene brukes de tre begrepene Autonomi, Transparens og Management. Med AUTONOMI siktes det til ambisjonen om å etablere autonome organisasjonsenheter og resultatenheter på lavere nivå, samtidig som man sentraliserer eierskapet til stater og regioner. TRANSPARENS; her siktes det til ambisjoner om å redusere kostnader og bidra til pasientens frie valg gjennom tiltak for økt grad av gjennomsiktighet og innsyn i ressursbruk og kvalitet. Den tredje typen reformambisjoner dreier seg om å innføre MANAGEMENT det vil si at det skal utvikles en mest mulig profesjonell og entydig lederrolle på alle nivåer i helsevesenet. Samlet sett bidrar disse reformambisjonene til et sterkt press for omstilling, samtidig som konsekvensene på det praktiske planet er tildels motstridende og uoversiktlige. I prosjektet gjøres det analyser av ulike former for organisasjon og ledelse, blant annet med hensyn til mulige konsekvenser for effektivitet, kvalitet og legitimitet i helsetjenestene. Det gjøres sammenligninger med Sverige og Danmark med sikte på å oppnå bedre forståelse for de aktuelle endringsprosessene. Det praktiske siktemålet med prosjektet er å utvikle forskningsbasert kunnskap omkring helsevesenets struktur og historie, bidra til å forstå aktuelle endringsprosesser og hvordan reformer virker i praksis. Det er også et mål å bidra til kompetanseutvikling innenfor organisasjon og ledelse i helsevesenet, slik at helseinstitusjonene kan forbedre tjenesteytingen og kommunikasjonen mellom foretakene og befolkningen. I prosjektet har det vært utviklet forskningsgrupper, nettverk og forskningsseminar der både praktikere, forskere og studenter har deltatt. Formidling av resultater fra forskningen skjer fortløpende på nettsidene til prosjektet (Se http://www.polis.no). Der formidles også resultater fra internasjonale forskningsseminarer og prosjekter der forskerne på ATM-prosjektet inngår, samt at det orienteres om åpne forskningsseminarer, formidlingsseminar og nettverksseminar.

Sammendrag I 1999 ble det for første gang vedtatt en pasientrettighetslov i Norge. Denne loven inneholdt helt nye bestemmelser om pasienters formelle rettigheter. Blant disse bestemmelsene var retten til fritt sykehusvalg som innebærer at pasienter fritt kan velge hvilket sykehus de vil bruke til planlagte behandlinger. Denne ordningen representerte kulminasjonen av en sterk bevegelse for å lovfeste flere rettigheter for pasienten. Det tok 15 år fra begrepet og ordningen første gang ble foreslått i politisk sammenheng til den ble innført. Studien gir en grundig innføring i prosessen fram mot innføringen med fokus på sentrale aktører, problemoppfatninger og løsningsforslag. Studien viser at vedtaket om fritt sykehusvalg er en del av en utvikling som dels har vært drevet fram av politiske partier, og først og fremst Fremskrittspartiet, og dels av forbruker- og pasientorganisasjoner fra 1980-tallet og fram til i dag. Gjennom denne perioden har fokuset på pasientrettigheter blitt sterkere og media har i stadig større grad fokusert på saker som involverer pasientrettigheter. Øyvind Ådne Falch Jørgensen er cand. polit fra 2005 med hovedfag fra Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap ved Universitetet i Bergen. Jørgensen har gjennom sin hovedfagsstudie vært tilknyttet ATM prosjektet og POLIS- seminaret. Denne rapporten er en nyutgivelse av hovedfagsoppgaven hans. Jørgensen arbeider nå som førstekonsulent i NAV.

Takk Så er det slutt. Etter mange år som student, kan jeg med hånden på hjertet si at det er med en bittersøt følelse jeg endelig sier meg ferdig. Veien og tiden fram mot en ferdig oppgave har inneholdt både oppturer og nedturer. Noen stunder har utrykket En ny dag nye skuffelser vært beskrivende. Andre dager har Supermanns uslåelige mantra Opp, opp og av sted vært langt mer dekkende. Med litt glede og mye vemod kan jeg konstatere at nye eventyr venter. Og hurra for det! Denne oppgaven hadde aldri kommet i havn uten gode hjelpere. Spesielt skal mine veiledere, professorene Paul G. Roness og Harald Sætren, ha en stor takk for gode, konstruktive og nyttige tilbakemeldinger. Den faglige oppfølgingen har vært upåklagelig. En stor takk til alle som har lest og kommentert mine mer eller mindre gode utkast på ulike seminarer. Ingen nevnt, ingen glemt. Takk til Simon Neby og Eirin Larsen ved POLISprosjektet for verdifulle innspill og gode råd. Takk også til mine informanter. Selv om det faglige noen ganger har stått i stampe, har den sosiale biten av hovedfaget vært overlegen. En stor takk og hilsen til Birgit, Ingve, Siri, Petter og Anbjørn, som jeg begynte samtidig med. Bedre gjeng som skal følge en gjennom studieløpet finnes neppe. Takk til Ingve, Arild, Birgit, Ida, Eli og Gro for å ha gjort tiden på lille pcstue til en ren fest. Birgit får også en tredje takk for en brillefin innholdsfortegnelse og ikke minst godt selskap i en intens innspurt. Takk til alle dere andre hyggelige, kloke og fine medstudenter på admorg. Dere har gjort både fester og hverdager til noe ekstraordinært og flott. Takk også til alle mine andre venner. Deres uovertrufne evne til overhodet ikke å være interessert i hva jeg har drevet med, har gjort det enkelt å få tankene over på andre og hyggeligere ting enn fag. Takk til Vegard og Mads; dere er de kuleste brødre noen kan ønske. Til sist, takk til Mamma og Pappa for endeløs tålmodighet, enestående oppfølging, evig oppbakking og betingelsesløs kjærlighet. Ikke bare i studietiden, men de siste 27 årene. Takk også for pengene deres. Når man først er pompøs, er det likegodt å være det fullt og helt. Dessuten er det tvilsomt om jeg får flere sjanser til å gjøre det jeg nå skal gjøre. Jeg vil derfor tilegne denne oppgaven til mine besteforeldre; Lennart, Bitten, Arnold og Inga. Flotte mennesker, ærlige arbeidsfolk, og eksemplariske besteforeldre. Et godt opphav! Blir jeg halvparten så godt et menneske som noen av dere, er mye gjort. Dett var dett. Takk for meg. Øyvind Ådne Falch Jørgensen, Bergen, 21. september 2005.

1 Innledning... 1 Tema for studien... 1 Problemstilling... 2 Teoretisk utgangspunkt... 3 Noen hovedtrekk ved fritt sykehusvalg... 3 New Public Management... 5 Gapet mellom tilbud og behov... 7 Medisinsk teknologi... 7 Demografiske endringer... 7 Individualisering... 8 Medikalisering... 9 Studiens videre gang... 10 2 Teori... 11 Strømningsperspektivet... 11 Forventninger... 17 Avslutning... 19 3 Metode... 20 Hva er en kilde?... 20 Innhenting av skrevne kilder og litt om kildene... 20 Norske offentlige dokumenter... 21 Media... 22 Partiprogrammer og politiske kilder... 23 Andre kilder... 24 Sekundærkilder og tidligere forskning... 25 Muntlige kilder... 27 Om bruk og fremstillingen av kilder... 29 Noen utfordringer... 32 En begrensning... 32 Validitet og reliabilitet... 33 4 Premissene legges... 35 Fylkeskommunene får ansvaret for sykehusene... 35 Sykehusdebatten tar form... 36 Rammefinansieringssystemet vedtas... 38 Vekst i 1970-årene... 40 En foreløpig oppsummering... 40 1980-årene starter varsler om nye tider... 42 Aksjon Publikum... 44 Forbrukerrådet tar initiativ... 45 Helsedirektoratet i endring... 47 Norsk Pasientforening opprettes... 47 Forbrukerrådet fortsetter... 49 En gryende uenighet... 50 Stortingsvalget 1985... 54 Fritt sykehusvalg foreslås for første gang... 57 Økt bevissthet omkring pasientperspektivet?... 60 Oppsummering... 64 Tabell 1. 1964-1979.... 64 Tabell 2. 1980-1987.... 64 5 Brukerrettigheter og Nasjonal Helseplan... 65 Lønning-utvalgets innstilling om prioriteringer... 65 I

Organisering og finansiering av sykehustjenestene diskuteres... 69 Brukerperspektivet og helsesektoren skal prioriteres... 72 Nasjonal Helseplan... 73 Norsk Pasientforening inn i varmen?... 77 FrP markerer seg... 78 Blandede signaler... 81 Stortingets behandling av Nasjonal Helseplan... 81 Etter Nasjonal Helseplan... 87 Stortingsvalget 1989... 87 Ventelistegarantien fastsettes... 90 Spesialisthelsetjenesteloven foreslås revidert... 91 Fokus på effektivitet... 92 Oppsummering... 93 Tabell 3. 1987-1991.... 93 6 - Forslag og forventninger... 94 Brukermedvirkning har blitt en verdi... 94 Et brudd i kronologien: Noe skjer i Oslo... 96 Fremskrittspartiets plan for å sikre et pasientstyrt helsevesen... 98 Oppmerksomhet rundt ventelistene... 101 Forslag til lov om pasientrettigheter... 102 Høyres forslag om utprøving av nytt finansieringssystem... 104 Helsepolitikken på vei mot en endring?... 105 Høyres forslag behandles i Stortinget... 109 Helsedirektoratet i endring igjen... 111 Nytt langtidsprogram... 112 Opposisjonen utfordrer... 113 Stortingsvalget 1993 og den påfølgende høsten... 116 Ventetidsgarantien igjen... 121 Et nytt brudd i kronologien: WHO og pasientrettigheter... 122 KS kommer med et utspill... 123 Oppsummering... 125 Tabell 4. 1991-1994.... 125 7 Helsemeldingen... 127 Helsemeldingen utsettes... 127 ECON og Norsk Pasientforenings rapport... 127 Den Norske Lægeforenings rapport... 131 Reaksjoner på rapportene... 133 Ingen røyk uten ild?... 135 Innholdet i Helsemeldingen... 137 Meldingens formål, verdigrunnlag og virkelighetsbeskrivelse... 137 Om prioriteringer og ventelister... 139 Om organisering av spesialisthelsetjenesten... 140 Om finansieringsordningene for sykehus... 140 Regjeringens vurderinger av FrPs og Høyres forslag... 143 Om pasientrettigheter og fritt sykehusvalg... 144 Mottagelsen av Helsemeldingen... 147 Før Stortingets behandling... 148 Sosialkomiteens behandling av Helsemeldingen... 149 Stortinget debatterer Helsemeldingen... 152 Christies siste dager... 156 II

Oppsummering... 158 Tabell 5. 1994-1995.... 158 8 En ny kurs... 160 Gudmund Hernes blir ny helseminister... 160 De første 100 dagene... 162 Hvem skal eie sykehusene?... 164 Teppet går opp... 167 Ventetidsgarantien skal revideres igjen... 169 Stortingets behandling av ventetidsgarantien... 172 Tredje kronologibrudd: Det skjer noe i regionene... 175 Pasienten først!... 176 Terningene kastes... 177 Regjeringens oppfølging av Hellandsvikutvalget... 180 Lønning igjen... 182 Regional samordning og sterkere statlig styring... 186 Nye ventelisteforskrifter... 189 Oslo igjen... 189 Mot nytt valg... 190 Høringsnotatet til pasientrettighetsloven... 191 Slutt for Hernes... 194 Oppsummering... 197 Tabell 6. 1996-1997.... 198 9 Rettigheter og konkurranse... 199 Stortingsvalget 1997 og nye regjeringspartier... 199 Fritt sykehusvalg i hele landet likevel... 202 Rolige tider... 204 Sykehusloven endres... 206 Fortsatt rolig... 207 Fire nye helselover... 211 Odelstingsproposisjonen... 211 Fram mot Stortingets behandling... 215 Pasientrettighetsloven og fritt sykehusvalg vedtas... 217 Etterspill... 220 Pasientrettighetsloven endres... 221 Oppsummering... 225 Tabell 7. 1997-1999.... 225 10 Oppsummering og analyse... 226 Empirisk oppsummering... 226 Aktører... 226 Problemoppfatninger... 229 Løsningsforslag... 233 Utvidet empirisk oppsummering... 236 Analyse av de empiriske funnene... 245 Strømningsperspektivets relevans og forklaringskraft... 248 Avslutning... 249 Litteratur og kilder... 252 Vedlegg 1: Tematiske intervjuguider:... 271 III

1 Innledning I 1999 ble det for første gang vedtatt en pasientrettighetslov i Norge. Denne loven inneholdt helt nye bestemmelser om pasienters formelle rettigheter. Blant disse bestemmelsene var retten til fritt sykehusvalg: "Pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus eller distriktspsykiatrisk senter behandlingen skal foretas. Dette gjelder ikke behandling innen barne- og ungdomspsykiatrien. Pasienten kan ikke velge behandlingsnivå." (Lov om pasientrettigheter 2-4). 1 Tema for studien Tidligere helseminister Dagfinn Høybråten (KrF) har uttalt at ( ) ordningen med fritt sykehusvalg. Den er etablert for å gi pasientene makt. De skal kunne velge tilbud, men dermed også velge bort noen tilbud. (Stortingsforhandlinger 7.5.03:2751). Ordningen med fritt sykehusvalg slutter seg til en samtidig trend. Hovedinnholdet i denne trenden er at offentlige tjenester beveger seg mot markedslignende eller markedsinspirerte arrangementer. Samtidig får brukerne av disse tjenestene mer en kunderolle enn tidligere. Dette legitimeres ved at brukerne av offentlige tjenester får økt makt. Fritt sykehusvalg kan sees på som en operasjonalisering av brukermedvirkning og et perspektiv som sier at sykehustjenester skal organiseres ut i fra pasientenes ønsker og behov; et pasientperspektiv. Et slikt perspektiv innebærer at helsetjenestene skal organiseres ut i fra pasienters behov, og ikke ut i fra for eksempel hensyn til profesjonsinteresser eller politisk styring. Pasientene gis forrang, og andre hensyn blir underordnet. Hvem som eier sykehusene, finansieringsordninger og organisering av tjenestene skal legitimeres ut ifra hva som tjener pasientene best. Hva som tjener pasientene best har naturligvis ikke vært et ukontroversielt spørsmål. Denne studien skal vise hvilken utvikling pasientperspektivet og konseptene brukervalg og brukermedvirkning har hatt innen norsk sykehuspolitikk, fra før disse konseptene hadde fått eksplisitt uttrykk, og fram til dette ble operasjonalisert som fritt sykehusvalg og vedtatt iverksatt. Det skal i denne studien også redegjøres for premissene som ligger til grunn for en økt fokusering på brukermedvirkning. Dermed er det heller ikke til å komme utenom en omfattende debatt som har pågått i mer enn 30 år; debatten om hvordan sykehusene skal 1 Denne ble endret i 2003. Den gjeldende lovteksten er nå Pasienten har rett til å velge på hvilket sykehus eller distriktspsykiatriske senter, eller behandlingssted i en slik institusjon, behandlingen skal foretas. Det er en forutsetning at sykehuset eller det distriktspsykiatriske senteret eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak som gir pasienten slik valgrett. Pasienten kan ikke velge behandlingsnivå. Departementet kan gi nærmere forskrifter om slike avtaler som er omtalt i første ledd. 1

finansieres og organiseres. Fritt sykehusvalg er i høyeste grad et prinsipp for organisering av sykehustjenestene, gjennom at det er en bestemmelse som regulerer pasienters tilgang til sykehustjenester, og dermed også sykehusenes aktiviteter. Den politiske debatten som har ført fram til fritt sykehusvalg har da også i stor grad dreid seg om regulering av befolkningens tilgang til sykehustjenester, og regulering av sykehusenes behandlingskapasitet. Fritt sykehusvalg kan derfor sees på som et av flere praktiske uttrykk for hvordan en slik regulering og styring skal foregå. Dette henger naturligvis sammen med, og kan vanskelig frikobles fra en mer overordnet debatt om organiseringen og finansieringen av sykehusene, og ikke minst fra en debatt om pasientrettigheter. Derfor skal det i denne studien bli beskrevet og analysert hvordan prosessene i samfunnet, helsevesenet og på den politiske arena utfoldet seg og førte fram til at fritt sykehusvalg ble den dominerende operasjonaliseringen av brukermedvirkning. Problemstilling Fritt sykehusvalg har ikke vært et ukontroversielt tema. Det har vært en rekke deltagere, flere hendelser og kontekstuelle forhold har spilt inn, og et utall debatter og diskusjoner har vært ført om emnet. Prosessen, eller rettere sagt prosessene, som har ført fram til fritt sykehusvalg, har ikke alltid vært konsistente og målrettede. Praktiske, politiske og ideologiske hensyn har i ulik grad spilt inn. Dette har foregått samtidig, og parallelt med andre reform- og endringsprosesser, både innen sykehussektoren og i offentlig forvaltning generelt. Disse har spilt inn på utformingen av fritt sykehusvalg, samtidig som diskusjonen om rettigheter og fritt sykehusvalg har spilt inn på andre endrings- og reformforsøk innenfor sykehussektoren. Denne studiens problemstilling vil derfor bestå av flere komponenter. Hvilke aktører, problemoppfatninger og løsningsforslag gjorde seg gjeldende og preget prosessen og debatten fram til fritt sykehusvalg ble vedtatt i 1999? Hvordan kan innføringen av fritt sykehusvalg som prinsipp for organisering av pasientenes tilgang til sykehustjenester forklares? For å svare på denne problemstillingen er det også nødvendig å ta hensyn til andre aspekter: - Hvilke organisatoriske premisser i sykehussektoren eksisterte før fritt sykehusvalg ble lansert? Hvilke verdier var gjeldende? - Hvilke hendelser har hatt innflytelse på prosessen? Hvilke kontekstuelle forhold og institusjonelle føringer har spilt inn på prosessen og debattene? 2

- Hvor har de viktige beslutningene vedrørende dette blitt tatt? Er det i Storting og regjering, forvaltningen, sykehussektoren, eller i andre deler av samfunnet premissene har blitt lagt? Teoretisk utgangspunkt Å vedta en lov som sier at pasientene skal kunne velge ved hvilket sykehus de vil behandles, er i siste instans politikkutforming. For å kunne svare på de spørsmålene som er stilt er det derfor hensiktsmessig å fremstille den formende prosessen kronologisk. Slik vil det bli enkelt å holde oversikten over historiens gang. Samtidig gir problemstillingen teoretiske føringer. I denne studien skal det anlegges et strømningsperspektiv for å svare på dette på problemstillingen. Strømningsperspektivet har som utgangspunkt at politiske utfall er resultatet av at fire strømmer, bestående av henholdsvis aktører, problemer, løsninger og beslutningsmuligheter, møtes. Delvis vil dette perspektivet benyttet som et utgangspunkt for å organisere studiens empiriske funn. Det viktigste et slikt perspektiv kan bidra med er likevel at det gir et begrepsapparat for å vise hvilke fenomener og sammenhenger som er nødvendig ha med til tolkningen, og at dette perspektivets begreper kan benyttes som verktøy til å forklare hvorfor fritt sykehusvalg ble vedtatt innført. Noen hovedtrekk ved fritt sykehusvalg Bestemmelsen om fritt sykehusvalg innebar at pasientene fikk en rett til å velge hvilket sykehus de ville bli vurdert og behandlet ved. Både innleggelse og polikliniske konsultasjoner innenfor sykehusenes organisasjon skulle omfattes av fritt sykehusvalg. Alle pasienter skulle prioriteres på lik linje uavhengig av bostedsfylke. Retten til fritt sykehusvalg skulle oppstå ved planlagt behandling, ikke hvis pasienten trengte øyeblikkelig hjelp. Retten omfattet offentlige sykehus og distriktspsykiatriske sentra i hele Norge (SHD 2000b). Loven var ikke ment å være til hinder for at private sykehus ble omfattet av fritt sykehusvalg, og noen private sykehus ble også innbefattet i ordningen. For at private sykehus skulle omfattes av fritt sykehusvalg, ble det midlertidig forutsatt at dette ble vedtatt i forbindelse med behandlinger av regionale helseplaner, og at de aktuelle sykehusene ønsket en slik ordning (SHD 2000a). Retten til fritt sykehusvalg skulle gjelde fra første dag. Pasientene skulle fritt kunne velge sykehus både når det gjaldt vurdering og behandling. Det innebar likevel ikke noen rett til å velge en mer spesialisert behandling enn det pasientene ble henvist for (SHD 2000b). Behandling som ble gitt på lokalsykehusnivå kunne for eksempel velges på alle sykehus som hadde en lokalsykehusfunksjon på det aktuelle fagområdet. Hvis tilstanden tilsa utredning og behandling på lokalsykehusnivå, kunne pasientene dermed ikke velge et regionsykehus (SHD 3

2000a). Primærlegen skulle normalt være den som henviste pasienten til sykehus. Primærlegen ville dermed bli pasientens viktigste rådgiver ved valg av sykehus. Legen skulle bistå pasienten i å ta fornuftige valg. Primærlegen burde derfor gi god informasjon om hvilke tilbud som fantes, om valgets betydning for pasienten, og om den praktiske gjennomføringen av fritt sykehusvalg (SHD 2000a). Pasientrettighetsloven er ikke den eneste reformen som er innført i sykehussektoren de senere årene. I 1997 ble det innført innsatsstyrt finansiering. Det innebar at i tillegg til faste rammebevilgninger, ville deler av finansieringen bli gitt som stykkprisrefusjon for utførte behandlinger. Dette gjorde at en større del av sykehusenes inntekter ble avhengig av den faktiske behandlingsaktiviteten enn tidligere. 2 I motsetning til et system med full rammefinansiering, vil pengene i et slikt system i større grad følge pasientene gjennom at finansieringen gjøres avhengig av aktivitet, og kan dermed sees på som en viktig forutsetning for at fritt sykehusvalg skal kunne fungere. Fritt sykehusvalg og innsatsstyrt finansiering kan gi et slags indre marked for sykehustjenester. Sykehusene er avhengig av pasienter som etterspør deres tjenester. Sykehus med ledig kapasitet vil ideelt sett ønske å tiltrekke seg flere pasienter for å øke egne inntekter. Stykkprisen per pasient er på forhånd beregnet til en gjennomsnittlig kostnad; DRG-prising. 3 Systemet er dermed tenkt å fungere som en målestokkonkurranse. De effektive sykehusene, det vil si de som produserer under gjennomsnittskostnader, får et overskudd. Mindre effektive sykehus vil gå med underskudd. Systemet belønner altså effektivitet i langt større grad enn tidligere, og sykehus med høye kostnader må dermed produsere mer effektivt (Mathiesen 2002:11-13). Samtidig med pasientrettighetsloven ble det også vedtatt en sterkere regionalisering på tvers av fylkesgrensene, samt at fastlegeordningen ble vedtatt innført. Kort tid etter at pasientrettighetsloven ble innført, ble det vedtatt at staten skulle ta over eierskapet av sykehusene fra fylkeskommunene. Det ble vedtatt at sykehusene skulle skilles ut fra forvaltningen og organiseres i fem regionale helseforetak (Herfindal 2004). De enkelte sykehus skulle bli organisert som datterforetak under det regionale helseforetaket. Sykehusene ble egne rettsubjekter, med egne styrer. De ble altså mer fristilte og selvstendige. Dermed fikk de også mer frihet til å bestemme over egen produksjon. Samtidig var ønsket at en helhetlig organisering med et klarere skille mellom eieransvar og driftsansvar skulle føre til en mer 2 I 2000, året før pasientrettighetsloven og fritt sykehusvalg ble iverskatt, var for eksempel den innsatsstyrte delen av finansieringen 50 prosent (Mathiesen 2002:11). 3 DRG står for Diagnose Relaterte Grupper. Det er et system som deler alle innlagte somatiske pasienter inn i grupper som er medisinsk meningsfulle og kostnadsmessig like. Hver gruppe sammenlignes med hverandre ved hjelp av vekter målt i forhold til en gjennomsnittlig ressurskrevende pasient. 4

effektiv ressursutnyttelse, bedre tilretteleggelse for politisk styring av sektoren, samt at tilgjengeligheten for pasientene ville bli mindre avhengig av bosted (Mathiesen 2002:10). Foruten at staten tok over ansvaret for eierskap og finansiering, innebar reformen at sykehusene fikk mer preg av å være selvstendige bedrifter. Hensikten med reformen var også blant annet å tydeliggjøre den enkelte institusjon, dens ledelse, og dens ansvar for produksjonen av helsetjenester (Vareide 2002). Tydeliggjøringen av en tro på ledelse har gitt seg utslag i innføringen av prinsippet om enhetlig ledelse. Det innebærer at det skal bare være en leder som har overordnet ansvar på hvert organisatorisk nivå i sykehuset. Det har dermed blitt importert nye tenkemåter inn i sykehusorganisasjonen. Fokus er på bedriftsøkonomiske prinsipper. Fritt sykehusvalg skal altså gjøre det lettere for pasienter å bevege seg innenfor sykehussystemet. Sykehustjenester er en begrenset ressurs, begrensingen består i tilgjengelighet. For å ta i bruk et tilbud er ikke pasienter lenger bundet av geografiske sperrer. En slik rettighet skal ideelt sett jevne ut tilgjengeligheten av sykehustjenester i befolkningen. Disse reformene har ført til en fokusering på konkurranse som ikke har vært vanlig i helsevesenet tidligere. Hver enkelt helseforetak må fremstå som bedre enn sine konkurrenter for å vinne pasientenes gunst. Pasientenes rolle kan sies å være endret, fra klient til kunde. De siste årenes endringer i sykehussektoren kan knyttes opp mot en forvaltningspolitisk retning av ideer som internasjonalt har vært til stede og inspirert mange reformer og tiltak i offentlig sektor. I Norge begynte dette å materialisere seg i ord og etter hvert også handling på begynnelsen av 1980-tallet. New Public Management Denne internasjonale forvaltningspolitiske trenden fra tidlig på 1980-tallet var preget av nyliberalisme og en kritisk holdning til de vesteuropeiske velferdsstatene. Offentlig forvaltning ble sett på som for stor, for mektig og for kostbar. Derfor burde den reduseres og effektiviseres. Innen OECD-området vokste det fram en ny forvaltningspolitisk bevegelse som har fått betegnelsen New Public Management (NPM). NPM er ikke et enhetlig og konsistent program, men har likevel en del felles kjennetegn. Offentlig forvaltning blir innenfor NPM-tankegangen først og fremst sett på som publikumsservice eller tjenesteyting, og borgerne blir oppfattet som klienter eller kunder (Christensen & Lægreid 1997:374-5). NPM innebærer en oppfatning om at forskjellen mellom privat og offentlig sektor ikke er så stor. Derfor må det utvikles konsepter og modeller for anvendelse i offentlig sektor som bygger på likheter med privat sektor (Øgård 2000). De overordnende ideene som NPM baserer seg på, er: 5

- Tro på ledelse. Det er en økt fokusering på effektivitet og profesjonalisering av lederrollen. Ledere blir gitt mulighet til å lede gjennom bruk av desentralisering og delegering. Det blir lagt vekt på produktivitetskrav til arbeidsstyrken og resultatkrav til lederne. - Mer bruk av indirekte kontroll enn direkte autoritet. Ulike virkemidler som privatisering og fristilling, prestasjonsbaserte belønningssystemer, kvalitetssikring, delegering av myndighet og ansvar, mål- og resultatstyring, vektlegging av marked og kontrakter, konkurranseeksponering og referansepunktmålinger er fremtredende. - Bruker- og borgerfokusering. Det blir lagt vekt på brukervalg og valgfrihet, rettighetslovgivning, brukerundersøkelser og systemer der pengene følger brukerne. (Øgård 2000:33). NPM er en type reformer som er inspirert av noen overordnende ideer, og som manifesterer seg i ulike tiltak som ikke nødvendigvis trekker i samme retning. Dette er en type reformer som på den ene siden vektlegger styring og kontroll, gjerne forankret i økonomiske teorier. På den andre siden blir det vektlagt autonomi og fleksibilitet, basert på ledelsesteorier (Christensen & Lægreid 2001:74; Christensen & Lægreid 2003:6). I Norge har NPM-inspirerte reformer oftest lagt vekt på effektiviseringstiltak. Mål- og resultatstyring har blitt lagt særlig vekt på. Også økt fristilling av offentlig tjenesteproduksjon er noe som i økende grad har kommet. Det har blant annet inkludert delprivatisering og økt bruk av anbud, og gjennom dette en svekkelse av politiske styringsmuligheter (Christensen & Lægreid 2003:6). Det tredje elementet, brukerorientering, har også fått økt oppmerksomhet. Brukerne av de tjenestene offentlig sektor tilbyr, får flere formelle og individuelle rettigheter enn tidligere (Christensen & Lægreid 2002:285). Det er meningen at kunder og klienter kan gjøre sine interesser gjeldende overfor forvaltningen gjennom brukermedvirkning, brukerstyring, valgmuligheter og rettigheter. Det kan ta form av for eksempel valg mellom tjenester og produkter i et marked (Christensen & Lægreid 2001:74). En av de uttalte hensiktene med NPM-inspirerte løsninger er at de er velegnet til øke kostnadseffektiviteten i staten og gir bedre utnyttelse av dens ressurser (Christensen & Lægreid 1998:121). Det er også meningen at det skal føre til økt kvalitet på de ytelser som blir gitt til borgerne. Det offentlige apparatet skal ut i fra en slik tankegang vise sin eksistensberettigelse i forhold til hvordan det behandler sine brukere. Da må service og kvalitet stå sentralt. Brukerne skal stå i sentrum, og ikke minst være med på å påvirke det offentlige tjenestespekteret (Christensen & Lægreid 1998:123). Nye normer og ideer for hvordan helsesektoren kan organiseres har blitt ble avledet av dette, 6

og tanker som utfordret og delegitimerte de bestående ordningene materialiserte seg delvis som følge av dette. Gapet mellom tilbud og behov NPM og de løsninger som kan avledes av den tankeretningen er en faktor som har påvirket utviklingen av forvaltningen, og dermed også utviklingen av helse- og sykehussektoren. Det kan også identifiseres andre forhold og samfunnsstrømmer som i ulik grad har preget utviklingen i, og forholdet mellom helsevesenet, sykehussektoren, forvaltningen og samfunnet de siste tiårene. Disse forholdene har hatt, og vil ha, ulikt potensial til å dominere, forme og styre utviklingen. Særlig nytte har de som et bakteppe eller som en utvidet kontekst for å forstå hvorfor det stadig er et gap mellom et opplevd behov for helsetjenester, og tilgangen til disse, et spørsmål som i denne studien er stadig tilbakevendende. Selv om disse elementene blir presentert atskilt, er dette også faktorer som påvirker, utvikler og utspiller seg i samspill med hverandre, og med andre faktorer. Medisinsk teknologi Ny kunnskap og ny teknologi har gitt medisinen utvidede muligheter til diagnostisering og behandling. Flere pasientgrupper kan behandles. Ny teknologi skaper dermed nye behov (Lian 2003:38-40). Markedsføringen av helseprodukter blir også beskyldt for å trekkes samfunnet en retning der nye behov skapes hele tiden. Legemiddelindustrien blir beskyldt for å arbeide målbevisst for å få leger og befolkning til å utvide sin opplevelse av hva som er sykdom (Dahl 1999b:10; Lian 2003:40-42; Westin 2004). Samtidig blir det vanskeligere for helsetjenestene å leve opp til de forventninger teknologien og de nye mulighetene skaper. Pasienter vil kreve mer, og også henvende seg til helsevesenet med flere plager. Kombinert med at prisene på helsetjenester ikke speiler verdien av de, i Norge er det aller meste gratis eller nesten gratis, vil etterspørselen alltid være høy (Bogen, Dahl & Karlsen 1996:15; Dahl 1999b:10). Demografiske endringer Samtidig som det har skjedd medisinske framskritt, og det har blitt gitt økte bevilgninger til helsesektoren, har det vært en høy vekst i helsekonsumet de siste tiårene. Paradoksalt nok har det ikke skjedd forbedringer i folks samlede helse. Dette paradokset innebærer at til tross for bedre muligheter det er til å helbrede alvorlige sykdommer, blir befolkningen som helhet sykere. Helse- og levekårsundersøkelser har frembrakt resultater som tyder på at den andel av befolkningen som har helseplager ikke har endret seg betraktelig fra midten av 1970-årene og fram til 1991. Andre land kan vise til tilsvarende funn (Bogen, Dahl & Karlsen 1996; Øverås 7

1995:47). Det har skjedd en økning i andelen eldre mennesker i befolkningen, og dermed en økning i forventet levelader (Øverås 1995:27). Det kan forklare noe av at andelen av befolkningen med helseplager ikke har endret seg, ettersom det gjerne følger mer helseplager med høyere alder (Ramm 2001:39). Bedre levekår og utvikling av medisinsk kunnskap og teknologi kan forklare dette (Bogen, Dahl & Karlsen 1996:14-16). Samtidig med en økning i forventet levealder blir mange eldre mennesker samtidig avhengig av pleie og helsehjelp fra andre enn familien (Gilbert 1999:16). Det har også skjedd en endring i sykdomsbildet. Andelen av befolkningen med langvarige lidelser har økt betydelig (Ramm 2001:39). Sykdomsbildet beveger seg fra akutte sykdommer, infeksjoner og skader mot en fokusering på kroniske og sammensatte lidelser og tilstander (Bogen, Dahl & Karlsen 1996:15; Dahl 1999b:9). Individualisering Det er også mulig å peke på en forandring av kulturelle forhold. Fra ulikt hold blir det påpekt at den vestlige verden er inne i et verdiskifte (Dahl 1999a:32). I etterkrigstiden kan det identifiseres en bevegelse vekk fra klassetilhørighet og de begrensninger den la på identitetsutviklingen. Utviklingen fører mot utvidete muligheter til selv å legge planer for sitt liv. Livsløpet er ikke lenger bestemt gjennom den sosiale og kulturelle plasseringen som tidligere ble gitt ved fødselen (Beck 1992 (1986)). Det er en bevegelse vekk fra gitte føringer og mot at individenes liv er åpne for og avhengige av å ta selvstendige avgjørelser i alle faser av livet (Beck 1992 (1986):135). Dyrkingen av individuelle verdier har blitt mer vanlig. Det blir lagt vekt på individuelt ansvar, personlig kontroll og valgfrihet. I en tid hvor individualisering er trenden vil en tro på markedsløsninger og en bevissthet rundt seg selv og en rolle som forbruker gro fram. Mange vil kunne føle en dyp skepsis mot at samfunnet skal ha muligheter til å begrense enkeltindividenes frihet til å gjøre som de vil med sine liv. Når det kommer til det punkt hvor mennesker skal sikre seg velferdsgoder, vil det for mange dermed oppfattes som meningsløst å ikke ha valgfrihet (Bogen, Dahl & Karlsen 1996:15). Økt individualisme har også ført til en forandring i den enkeltes syn på visse velferdsgoder. Helse har beveget seg fra å være et mer eller mindre skjebnebestemt gode til å bli et absolutt gode for enkeltindividet. Tidligere måtte menneskene forholde seg til sin egen helse slik den til enhver tid var. Nå har helse blitt mer en forutsetning for individets eksistens, valgmuligheter og livskvalitet (Bogen, Dahl & Karlsen 1996:15). Mennesker i høyt differensierte samfunn vil gjerne ta kontrollen over egne liv. Det er også i differensierte samfunn den muligheten oppstår. Det å ta kontrollen over eget liv innebærer å være aktiv i sitt 8

eget liv og i forhold til sin egen skjebne. En må ta egne og ikke minst individuelle valg (Beck 1997:112-114). Det er etterkrigsgenerasjonene som er bærere av disse kulturelle strømningene. De vokste opp under trygge materielle kår og økende økonomisk velstand. Etter hvert som disse kullene gradvis overtar samfunnet vil også kulturen endres. Slike verdier er noe yngre generasjoner sosialiseres til og vil bære med seg gjennom hele livet. På sikt vil derfor disse verdiene kunne begynne å dominere kulturen i hele samfunnet (Dahl 1999a:32-34). Medikalisering Det blir også hevdet at helse- og sykdomsbegrepet har ekspandert. Synet på hva som er sykdom og hva som bør være gjenstand for medisin og profesjonell håndtering har endret seg (Zola 1978 (1972):87). Hva som har blitt sett på som sykdom har i stor grad vært både kulturelt og historisk relaterte fenomener (Stene-Johansen 2000:79). Flere og flere områder kommer nå inn under medisinens, og dermed helsevesenets domene. At medisinen ekspanderer, gjør at mennesker letter tar på seg pasientrollen og lettere søker medisinsk hjelp for situasjoner der de ikke er syke (Ehrenreich & Ehrenreich 1978 (1975)). Vanlige tilstander gjøres til medisinske problem, milde symptomer gjøres til sykdommer, personlige og sosiale problemer gjøres medisinske, og økt risiko for fremtidige sykdommer blir sett på som sykdom i seg selv (Westin 2004). Indikasjonsgrensene for flere sykdommer blir også senket. Det skal altså mindre til av plager og funksjonsnedsettelser for å bli definert som behandlingstrengende (Dahl 1999b:10). Et slikt syn på helse finner en også i Verdens Helseorganisasjons (WHO) brede helsebegrep (Hjort 1992:42): "Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity" (WHO 1946). I dette ligger det at helsebegrepet er knyttet til en helhetlig tilstand. Medisinen må ta hensyn til hele mennesket. Både samfunn og psyke må taes hensyn til når helse og sykdom blir definert (Stene-Johansen 2000:79). Resultatet blir at en stadig større del av befolkningen gjøres til pasienter (Westin 2004). Skillet mellom syk og frisk blir borte, og erstattes av et kontinuum hvor ingen egentlig er helt friske (Skolbekken 1996:2673). Dette er dette Ivan Illich kaller medikalisering av samfunnet. Det blir etter hvert sett på som en selvfølge at mennesker trenger rutinemessig medisinsk tilsyn (Illich 1975:35). Kulturelt overleverte kunnskaper og forklaringer på og om smerte, sykdom og død forsvinner. Denne kunnskapen fungerte som en buffer mot sykdommens virkninger. Den gav en evne til å bekjempe den og fungerte som en ressurs som gjorde det mulig å leve med og mestre sykdom (Illich 1975:75-76). Menneskenes livsførsel nå har i mindre grad historiske forbilder (Beck 9

1997:117). Medisinsk kunnskap går mye ut på å stille smerter, utrydde sykdom og kjempe mot døden. Dette leder vekk fra en tankegang om at sykdom, smerte og død er fenomener som mennesker selv må håndtere, det har blitt en oppgave for medisinen og helsevesenet. Menneskenes tro på egen kunnskap forsvinner, og vi blir avhengig av eksperthjelp. Når en er avhengig av eksperthjelp i forbindelse med sykdom, smerte og død er det ifølge Illich også naturlig at tålmodighet overfor og aksept av slike fenomener forsvinner (Illich 1975:75-76). Det primære blir å vinne kontroll over liv og død (Skolbekken 1996:2673). Det å være syk eller det å dø blir altså ikke lenger noe naturlig som hver og en må hanskes med, det har i stedet blitt en altomfattende trussel mot det individuelle liv. Derfor blir det en økende etterspørsel etter forvern og ettervern som kan forbedre alle tegn på kroppens forfall. Satt på spissen blir det slik at det er ikke mennesket som dør, men medisinen som svikter (Beck 1997:191-192). Slik blir dermed drivkraften bak medikaliseringen hvert enkelt individs forventninger om hvor mye som kan gjøres for at mennesket skal føle seg bedre, se bedre ut og fungere bedre. Samtidig som flere og flere områder av livet blir noe medisinen involverer seg i, får individene som samfunnet består av et ønske om å benytte seg av det økende helsetilbudet (Dahl 1999b:9; Illich 1975:26, 41-42, 74-76; Zola 1978 (1972):90, 95-96). Studiens videre gang I kapittel to skal studiens teoretisk tilnærming, og hvilke forventninger som kan utledes av denne, presenteres. Det skal også gjøres rede for hvordan de teoretiske begrepene er tenkt benyttet. I kapittel tre skal studiens metodiske tilnærming presenteres. Det skal der gjøres rede for og diskuteres studiens kildegrunnlag, samt fremgangsmåten for innhenting, bruk og fremstilling av disse kildene. Kapittel fire til ni er studiens empiriske del. Her vil funnene fra kildene bli presentert. Underveis vil prosessen og de hendelser som blir beskrevet bli problematisert og delanalysert. I dette vil det også bli dratt inn andres vurderinger der det er hensiktsmessig. På slutten av hvert kapittel vil det bli presentert en kort empirisk oppsummering, basert på begrepene deltagere, problemoppfatninger, løsningsforslag og beslutningssituasjoner. Kapittel ti er et oppsummerings- og analysekapittel. Der skal mine funn oppsummeres og vurderes i henhold til teori og forventinger, og jeg skal gi mer eksplisitte svar på studiens problemstilling enn hva som kommer fram gjennom datafremstillingen. 10

2 Teori I en fremstilling av datamateriale og kilder er det nødvendig å benytte teoretiske perspektiver. Dette både som forklaringsverktøy, og for å sette sine funn inn i en samfunnsvitenskapelig sammenheng. Samtidig vil leting etter, og tolkning av data og kilder til en viss grad være påvirket av hvilke teoretiske utgangspunkt som blir lagt til grunn. I det følgende skal jeg presentere det teoretiske utgangspunkt for denne studien. Strømningsperspektivet En klassisk og forenklet oppfatning av en politikkutformingsprosess innebærer at et problem blir definert, at det blir spesifisert løsningsforslag, at politiske institusjoner foretar et autorativt valg blant alternativene, og til sist en iverksetting av de valgte løsningene, i den rekkefølgen (Kingdon 1995). En slik oppfatning er i mange tilfeller ikke helt dekkende, og vil derfor kunne komme til kort. I denne oppfatningen ligger det gjerne også en forventning om at prosessen drives fram på rasjonelt og lineært vis, noe som ikke alltid er tilfelle. Andre svakheter ved å se en politikkutformingsprosess på den måten er at den blant annet gir en unøyaktighet i beskrivelsen av prosessen gjennom å dele den inn i ulike steg, og at den har et utgangspunkt der politikkutforming er en aktivitet som bare skjer ovenfra og ned (deleon 1999). Å få en oversikt over lengre politikkutformingsprosesser som ender med en beslutning krever oversikt over en rekke faktorer, som gjerne opptrer parallelt. Som overordnet ramme for fremstillingen og analysen av denne studiens data vil det derfor bli benyttet en strømningstankegang. I en analyse av politikkutforming må en studere de problemer som blir forsøkt håndtert, ulike aktører, deres løsningsforslag, beslutningssituasjoner der noen ideer er mer aktuelle og akseptable som løsninger enn andre ideer, og som følge av dette blir valgt, og også ulike pressfaktorer eller hendelser som påvirker aktørene. Innenfor strømningstankegangen består politikkutformingsprosessen av fire relativt ulike strømmer. Beslutninger blir tatt når disse strømmene møtes og sammenkobles. De ulike strømmene er: En strøm av beslutningssituasjoner: Dette er situasjoner der det er forventet å produsere atferd som kan ansees som valg. Disse kan oppstå rutinemessig, eller de kan knyttes til mer ekstraordinære hendelser. I denne studien finner beslutningssituasjoner sted ofte, for eksempel i komitémøter, i stortingssalen eller i ulike utvalg som skal komme med anbefalinger En strøm av problemer: Et problem representerer et avvik mellom ønsket og reell tilstand. Problemer blir da de forhold som opptar de ulike aktører, og som de arbeider 11