Vedlegg 5: MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk 1998-2000 1998-2000 28.5.2003 2003-2004 Desgn Desgn byggng byggng Størrelse klemmer Monterng klemmer bolter Etablerng Etablerng nspeksjons nspeksjons vedlkeholdsprram vedlkeholdsprram Manglende nspeksjons vedlkeholdsrutner Normalt: Detektert B&G et Avvk Brann Brann Eksportkompressor Eksportkompressor 27 27 B Mangler ved utført modfkasjon Nytt: Ingen deteksjon B&G et Installerer Installerer ytterlgere ytterlgere Detektorer Detektorer D60 D60 M72 M72 Barreresvkt Mangler ved desgn konstruksjon Konsekvens endrng kke korrekt analysert 1
MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Jul 2004 stusser stusser ekspansjonstank ekspansjonstank tag tag 41VL001 41VL001 Korrosjon 3.5.2005 kondensat kondensat tl tl hot-ol hot-ol Rørbrudd heater 20-HA008 Normalt: Flammepunkt 210 C Avvk 3.5.2005 Redusert Redusert flammepunkt flammepunkt hot-ol hot-ol kondensat tl hot-ol Nytt: Flammepunkt 15 C Barreresvkt lukket Flammepunkt redusert tl 15 C 2
MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk 3.5-15.10.2005 Utskftng/fornyng Utskftng/fornyng hot-ol hot-ol Etterfyller 417,1m³ hot-ol peroden 5.5. 25.9.2005 Område teknker observerer oljesøl dekk eksoskanal Kl 08:10 Hot-ol Hot-ol lekkasje lekkasje varmevarme- Veksler Veksler Gnsseskade serpentn Vbrasjon eksoskanal Manglende nspeksjon serpentn Fel montasje For lange bolter Kl 10:00 Stenger Stenger ned ned etter etter å ha ha lagt lagt last last over over tl tl HGB HGB Nedkjølng peroden 08:50 ca 10:00 Forsatte å srkulere hot-ol etter at ble stengt Kl 11:30 Brannvakt Brannvakt A20 A20 observerer observerer unormal unormal røyk røyk eksoskanal eksoskanal Barreresvkt EC Vanskelg tlgjengelghet DC Mangelfullt QA prram 3
MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Normalt: Deteksjon Avvk Nytt: Ingen deteksjon Kl 11:30:38 Kl 11:31 brannmelder brannmelder blr blr utløst utløst Brannalarm Brannalarm Generell alarm, PA meldng full mønstrng Kl 11:32:58 NAS NAS 2 m/nedstengng m/nedstengng hbunnsbrønner hbunnsbrønner Trykklastng vurdert, men kke gjennomført Kl 11:35 Forsøker Forsøker å slukke slukke slukke slukke pulverapparat pulverapparat Ingen vrknng Barreresvkt Flametektor gr kke deteksjon 4
MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 11:38 ARL ARL bemanner bemanner brannkanon brannkanon nær nær hjørne hjørne D 40 40 denne denne Kl 11:38 Kl 11:43 Kl 11:45 Synlge Synlge slukket slukket Rekvrerer Rekvrerer eksterne eksterne ressurser ressurser Eksterne S & R lag, helkopter, beredskapsfartøy S & R lag lag 1 møter møter M 30 30 topp topp Barreresvkt 5
MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 11:47 Personelloverskt Personelloverskt er er OK OK Kl 11:51 Kl 12:32 Frem tl kl 12:45 Starter Starter slangeutlegg slangeutlegg M 70 70 Må strekke 6 slangelengder. Brannkanon klar etter 19 mn stengng stengng hot-ol hot-ol tlførsel tlførsel utført utført Kjølng Kjølng området området Barreresvkt Manglende brannvannsutstyr 6
MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Kl 12:45 Kl 13:30 Teknsk Teknsk lag lag fjerner fjerner solasjon solasjon Avslutter Avslutter aksjoner aksjoner normalserng normalserng Kl 15:30 Debref Debref for for alt alt personell personell Åsgard Åsgard B Barreresvkt 7