Petroleumstilsynet Risikovurderinger gjennomføring, oppfølging og bruk i drift, vedlikehold og modifikasjoner

Petroleumstilsynet Risikovurderinger gjennomføring, oppfølging og bruk i drift, vedlikehold og modifikasjoner Endelig rapport 28.01.2010

(siden blank)

Report No: 200584-07 Classification: Ubegrenset P O Box 519, N-4341 Bryne, Norway Tel: +47 5148 7880, Fax: +47 5148 7881 E-mail: post@preventor.no Web: http://www.preventor.no Title of report: Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner Analyse av data fra spørreskjemaundersøkelse Endelig rapport Author(s): J.E. Vinnem (), T. Kongsvik, J. Fenstad, S. Antonsen (Studio Apertura), T. Hølvold, O.R. Simonsen, F. Heldal (Safetec Nordic) Date: 28.01.2010 Number of pages/appendices: 65/2 Signature: Client(s)/Sponsor(s): Petroleumstilsynet Clients ref: Odd Thomassen Det er gjennomført en spørreskjemaundersøkelse blant ansatte i ulike selskap for å få informasjon om bruken av risikoanalyser/-vurderinger i ulike situasjoner og for forskjellige personellgrupper, følgende er hovedkonklusjoner: De som deltar i vurderingene om RA skal gjennomføres har tilstrekkelig kompetanse til å vurdere risiko og fatte beslutninger om hva som bør gjøres. Disse vurderingene anses å være gode nok. Det er en betydelig andel som ikke kjenner eventuelle krav i styrende dokumentasjon til gjennomføring av formelle risikoanalyser. Det er en vesentlig andel som mener at det er vanskelig å forstå informasjonen i risikoanalyser som angår en selv og egen jobbutførelse, samt at det er vanskelig å forstå hva forutsetninger og betingelser i risikoanalyser/- vurderinger betyr for egen jobbutførelse. Det er en vesentlig andel som var uenige i at erfaringer fra granskninger og tidligere hendelser inngår som underlagsmateriale for risikoanalyser, samt at tidligere gjennomførte risikoanalyser/-vurderinger alltid ble brukt som grunnlag for nye. De mest sentrale hindringer som blir oppgitt for god bruk av risikoanalyser: o Å få tak i personell som kan delta på risikoanalyser på land o Risikoanalyser er ikke godt nok innarbeidet som praksis ved gitte driftssituasjoner o Stor rotasjon (omorganiseringer etc.) av ledere, de har derfor ikke historien med seg og det er derfor lett for at viktige risikoer ikke blir identifisert o Økonomiske prioriteringer o TRA/QRA er lite kjent og for lite brukt. SJA, HAZOP, HAZID er gode med godt, kvalifisert personell o Mangel på felles standarder i bransjen. Index terms, English: Norsk: Risk assessment Operation Maintenance Limited modifications Risikovurderinger Drift Vedlikehold Mindre modifikasjoner

Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner (siden blank)

Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner Innholdsfortegnelse 0. SAMMENDRAG OG KONKLUSJONER... 1 1. INNLEDNING... 3 1.1 BAKGRUNN...3 1.2 FORMÅL MED TILSYNET...3 1.3 GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER FOR BRUK AV RISIKOANALYSER OG -VURDERINGER...3 1.4 INNHOLD I PROSJEKTET OG I RAPPORTEN...4 1.5 FORKORTELSER...5 2. SPØRRESKJEMAUNDERSØKELSEN... 6 2.1 SPØRRESKJEMAET...6 2.2 UTVALG OG SVARPROSENT...6 2.3 GJENNOMFØRING AV UNDERSØKELSEN...7 2.4 DATABEARBEIDING...8 2.5 TOLKNING AV SVAR OG MULIGE FEILKILDER...9 3. ANALYSE AV DATA... 10 3.1 RISIKOVURDERINGER NÅR PROBLEMER/FEIL OPPSTÅR...10 3.2 RISIKOVURDERINGER PLANLEGGING AV MINDRE UTBEDRINGER/MODIFIKASJONER...26 3.3 RISIKOVURDERINGER I FORKANT AV UTFØRELSE AV ARBEID...37 3.4 GENERELT OM RISIKOVURDERINGER I FORBINDELSE MED MODIFIKASJONER...43 3.5 FORSKJELLER MELLOM SELSKAP PÅ SENTRALE UTSAGN...49 4. DRØFTING AV RESULTATER... 52 4.1 METODE OG GRUNNLAG FOR DRØFTINGENE...52 4.2 RISIKOVURDERINGER NÅR PROBLEMER/FEIL OPPSTÅR...52 4.3 RISIKOVURDERINGER PLANLEGGING AV MINDRE UTBEDRINGER/MODIFIKASJONER...56 4.4 RISIKOVURDERINGER I FORKANT AV UTFØRELSE AV ARBEID...58 4.5 GENERELT OM RISIKOVURDERINGER I FORBINDELSE MED MODIFIKASJONER...60 5. OPPSUMMERING AV HOVEDRESULTATER... 62 5.1 INVOLVERING I VURDERINGER OG BESLUTNINGER OM RA SKAL GJENNOMFØRES...62 5.2 GJENNOMFØRING AV RISIKOANALYSER...63 5.3 OPPFØLGING OG BRUK...63 5.4 FORHOLD AV BETYDNING FOR GOD BRUK AV RISIKOANALYSER...64 5.5 ANDRE FORHOLD...64 6. REFERANSER... 65 Vedlegg 1: Spørreskjemaet Vedlegg 2: Rådata for alle operatører samlet

Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner (siden blank)

Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner Figurliste Figur 3.1 Spørsmål 8: Involvering i risikovurderinger gjennomsnitt og frekvensfordeling totalutvalget...10 Figur 3.2: Spørsmål 8: Gjennomsnitt og frekvensfordeling for ulike stillingskategorier...11 Figur 3.3 Spørsmål 8: Gjennomsnitt og frekvensfordeling for ulike roller...12 Figur 3.4: Spørsmål 9 og 11: Vurderinger av innspill gjennomsnitt og frekvensfordeling - totalutvalget...13 Figur 3.5: Spørsmål 9a: Vurderinger av hva problemet/feilen er gjennomsnitt og frekvensfordeling ulike stillingskategorier...14 Figur 3.6 Spørsmål 9a: Vurderinger av hva problemet/feilen er gjennomsnitt og frekvensfordeling ulike roller...14 Figur 3.7: Spørsmål 9b: Hvordan situasjonen bør løses/håndteres gjennomsnitt og frekvensfordeling ulike stillingskategorier...15 Figur 3.8 Spørsmål 9b: Hvordan situasjonen bør løses/håndteres gjennomsnitt og frekvensfordeling ulike roller...16 Figur 3.9: Spørsmål 11: I hvor stor grad innspill blir tatt hensyn til gjennomsnitt og frekvensfordeling ulike stillingskategorier...17 Figur 3.10 Spørsmål 11: I hvor stor grad innspill blir tatt hensyn til gjennomsnitt og frekvensfordeling ulike roller...17 Figur 3.11: Spørsmål 10 og 15: Vurderinger av egen og andres involvering prosentfordeling totalutvalget...18 Figur 3.12: Spørsmål 10: I hvor stor grad burde du etter din mening vært involvert i denne typen vurderinger? Prosentfordeling for ulike stillingskategorier...19 Figur 3.13: Spørsmål 10: I hvor stor grad burde du etter din mening vært involvert i denne typen vurderinger? Prosentfordeling for ulike roller...19 Figur 3.14: Spørsmål 12a og 12b: Vurdering av godhet til vurderingene og kompetansen til de involverte gjennomsnitt og frekvensfordeling totalutvalget...20 Figur 3.15: Spørsmål 12b: Forskjeller mellom operatør- og kontraktøransatt i forhold til de involvertes kompetanse. Gjennomsnitt...20 Figur 3.16: Spørsmål 12c, d og e: Vurderinger av informasjon om sikkerhetsfunksjoner gjennomsnitt og frekvensfordelinger - totalutvalget...21 Figur 3.17: Spørsmål 13 a, b, c og d: Vurderinger av bruk av ulike typer risikovurderinger gjennomsnitt og frekvensfordelinger - totalutvalget...22 Figur 3.18: Spørsmål 17: Hvem som avgjør hvorvidt det er behov for å gjøre formell risikoanalyse antall kryss i hver svarkategori - totalutvalget...23 Figur 3.19: Spørsmål 19: Vurdering av i hvilken grad ulike forhold nødvendiggjør egne/mer omfattende risikoanalyser gjennomsnitt og frekvensfordeling - totalutvalget...24 Figur 3.20: Spørsmål 20: Vurdering av hvorvidt eksisterende risikoanalyser blir brukt/sjekket ut i denne typen situasjoner - gjennomsnitt og frekvensfordeling totalt for utvalget, offshoreorganisasjon og landorganisasjon...25 Figur 3.21: Spørsmål 23: Involvering i planlegging av mindre utbedringer/modifikasjoner gjennomsnitt og frekvensfordelinger totalutvalget...27 Figur 3.22: Spørsmål 23: Involvering i planlegging/forberedelser ulike stillingskategorier gjennomsnitt og frekvensfordeling...27 Figur 3.23: Spørsmål 23: Involvering i planlegging/forberedelser ulike roller gjennomsnitt og frekvensfordeling...28 Figur 3.24: Spørsmål 24: I hvor stor grad burde du etter din mening vært involvert i denne typen planlegging/forberedelser? Frekvensfordeling for ulike stillingskategorier...29 Figur 3.25: Spørsmål 25: I hvor stor grad bør den operative organisasjonen på anlegget/innretningen være involvert i denne type planlegging/forberedelser? Frekvensfordeling for ulike stillingskategorier....30 Figur 3.26: Spørsmål 26a, b, c og d: Oppfølging av bruk av risikovurderinger/-analyser - gjennomsnitt og frekvensfordeling...31 Figur 3.27: Spørsmål 26c: Forskjeller mellom operatør- og kontraktøransatte. Gjennomsnitt....31

Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner Figur 3.28: Spørsmål 26c: Jeg blir alltid gjort kjent med resultater og anbefalinger fra denne typen risikoanalyser/-vurderinger gjennomsnitt og frekvensfordeling for ulike stillingskategorier...32 Figur 3.29: Spørsmål 26b: Forskjeller mellom ulike stillingskategorier. Gjennomsnitt og frekvensfordeling for ulike stillingskategorier...33 Figur 3.30: Spørsmål 26e, f, g og h: Oppfølging av bruk av risikovurderinger/-analyser - gjennomsnitt og frekvensfordeling...34 Figur 3.31: Spørsmål 26g: Det er enkelt å forstå hva forutsetningene og betingelsene for risikoanalyser/- vurderinger bil bety for min jobbutførelse gjennomsnitt og frekvensfordeling for ulike stillingskategorier...35 Figur 3.32: Spørsmål 26e: Det er enkelt å forstå de forutsetninger og betingelser som ligger til grunn for denne typen risikoanalyser/-vurderinger gjennomsnitt og frekvensfordeling for ulike stillingskategorier...36 Figur 3.33: Spørsmål 27a, b og c: Gjennomføring og oppfølging av risikovurderinger/-analyser - gjennomsnitt og frekvensfordeling...37 Figur 3.34: Spørsmål 31a, e og f: Bruk av Kollegasjekk, Før-jobb-samtale og andre risikoanalyser - gjennomsnitt og frekvensfordeling...38 Figur 3.35: Spørsmål 31e: Brukes andre risikoanalyser (for eksempel TRA, HAZID, HAZOP) som grunnlag ved planleggingen for sikker jobbutførelse i denne typen mindre modifikasjoner? gjennomsnitt og frekvensfordeling for ulike stillingskategorier...39 Figur 3.36: Spørsmål 31b, c og d: Bruk av SJA - gjennomsnitt og frekvensfordeling...40 Figur 3.37: Spørsmål 32a, b og e: Bruk av resultater fra risikovurderinger - gjennomsnitt og frekvensfordeling...41 Figur 3.38: Spørsmål 32c, d og f: Anvendelse av SJA - gjennomsnitt og frekvensfordeling...42 Figur 3.39: Spørsmål 35a-d: Generelle utsagn om risikoanalyser og vurderinger gjennomsnitt og frekvensfordeling...44 Figur 3.40: Spørsmål 35e-h: Generelle utsagn om risikoanalyser og vurderinger gjennomsnitt og frekvensfordeling...45 Figur 3.41: Spørsmål 35i-l: Generelle utsagn om risikoanalyser og vurderinger gjennomsnitt og frekvensfordelinger...46 Figur 3.42: Spørsmål 35j: Forskjeller mellom operatør- og kontraktøransatte. Gjennomsnitt...46 Figur 3.43: Spørsmål 35m-p: Generelle utsagn om risikoanalyser og vurderinger gjennomsnitt og frekvensfordeling...47 Figur 3.44: Spørsmål 36: Hindringer for aktiv bruk av formelle risikoanalyser antall som har krysset av for svaralternativet (med mulighet for å krysse av for flere alternativer)...48 Figur 3.45: Forskjeller mellom selskap i forhold til vurderinger av forståelighet av analyser/vurderinger gjennomsnitt...49 Figur 3.46: Forskjeller mellom selskap i forhold til vurderinger av hvorvidt tidligere analyser/vurderinger alltid brukes som grunnlag for nye gjennomsnitt...50 Figur 3.47: Forskjeller mellom selskap i forhold til vurderinger av kompetanse for gjennomføring av analyser/vurderinger gjennomsnitt...50

Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner Tabelliste Tabell 2.1: Oversikt over hvilke innretninger/anlegg som har svart på undersøkelsen fra hvert enkelt selskap....7 Tabell 2.2: Utvalgets fordeling på ulike bakgrunnsvariabler...8 Tabell 3.1: Spørsmål 19: Forskjeller mellom ansatte på landanlegg og offshoreinnretninger og mellom offshoreorganisasjon og landorganisasjon for offshoreinnretninger. Gjennomsnitt, prosentandel i tre laveste kategorier og antallet respondenter...24 Tabell 3.2: Spørsmål 23: Forskjeller mellom ansatte på landanlegg og offshore innretninger og mellom offshoreorganisasjon og landorganisasjon for offshore innretninger. Gjennomsnitt, prosentandel i tre laveste kategorier og antallet respondenter...28

Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner (siden blank)

1 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner 0. Sammendrag og konklusjoner Det er gjennomført en spørreskjemaundersøkelse blant ansatte i ulike selskaper for å få informasjon om bruken av risikoanalyser/-vurderinger i ulike situasjoner og for utvalgte personellgrupper. Spørreskjemaet hadde følgende struktur: Informasjon om undersøkelsen Bakgrunnsopplysninger Risikovurderinger og beslutninger når problemer/feil oppstår (scenario 1) Risikovurderinger i forbindelse med planlegging av mindre utbedringer/modifikasjoner (scenario 2) Risikovurderinger i forkant av at en jobb skal gjennomføres (scenario 3) Risikoanalyser/-vurderinger (generelle spørsmål) Til sammen 393 personer/funksjoner ble nominert fra myndighetskontaktene i form av e-postadresser. Blant disse viste det seg at åtte adresser var ikkeeksisterende, slik at netto utvalg ble 385 for undersøkelsen. Vi mottok svar fra 231 personer, noe som tilsvarer en svarprosent på 60. Svarene fordeler seg på 7 selskaper (med produksjon på sokkelen og på land) og 18 felt (23 innretninger) og 5 landanlegg. Ett selskap hadde så få svar at det ikke kunne gjøres en separat analyse av selskapet, det ville i så fall medført utilstrekkelig anonymisering. Det er et omfattende spørreskjema som har vært analysert, og resultatene av analysene er dokumentert i kapittel 3. Diskusjon av resultater er gjengitt i kapittel 4, og hovedresultatene fra undersøkelsen er oppsummert i kapittel 5. De viktigste resultater fra undersøkelsen er: Plattformsjef, Operasjonsleder, Produksjonsleder og teknisk systemansvarlig er fornøyd med egen involvering når problemer og feil oppstår. o HVO/VO er minst fornøyd og ønsker også å bli mer involvert o Områdeoperatørene er lite fornøyd med egen involvering og mulighet til å gi innspill o Fagansvarlige viser til at de er lite involvert og ønsker større involvering enn nå o Det er ønskelig med mer involvering fra teknisk sikkerhet og anleggsintegritet o QRA/TRA benyttes i liten grad når problemer/feil oppstår o QRA/TRA oppleves som utilgjengelige og sjelden oppdaterte Ledende personell i drift er godt fornøyd med involvering og egen rolle i planlegging av mindre utbedringer og modifikasjoner. o Flertallet av HVO/VO er mener de burde være mer involvert o Nesten halvparten av Produksjonslederne /driftslederne mener de burde være mer involvert o Mer enn en tredel av Områdeoperatørene mener de burde være mer involvert o Svært mange mener at denne type analyser har betydning for eget arbeid og egen rolle o Mange peker på at de ikke får tilfredsstillende informasjon om resultatene fra slike analyser Bruk av risikovurderinger som Før Jobb Samtale og Kollegasjekk er mye benyttet i forkant av utførelse av arbeid. o TRA/HAZID/HAZOP benyttes i svært liten grad som grunnlag ved planlegging for sikker jobbutførelse

2 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner o o En betydelig andel mener SJA er et viktig bidrag til sikkerheten 1 av 10 mener at jobbene starter uten at risikoreduserende tiltak er implementert. En tredel påpeker at erfaringer fra granskninger og gjennomførte risikoanalyser ikke benyttes som underlag for nye vurderinger. De aller fleste mener risikoanalyser og / eller vurderinger er nyttige i forhold til å ivareta sikkerheten. Betydelig vektlegging av teknisk tilstand, operasjonelle begrensninger og at drifts/ - fagpersonell har tilstrekkelig erfaring til å gjennomføre risikoanalyser / - vurderinger. De viktigste hindringene for bruk av risikoanalyser/-vurderinger er: o Manglende kjennskap til de ulike metodene o Manglende risikoforståelse o Manglende kjennskap til prosedyrer og dokumenter o Tidsnød De som deltar i vurderingene om RA skal gjennomføres har tilstrekkelig kompetanse til å vurdere risikoen og fatte beslutninger om hva som bør gjøres. Disse vurderingene anses å være gode nok. Det er en betydelig andel som ikke kjenner eventuelle krav i styrende dokumentasjon til gjennomføring av formelle risikoanalyser. Det er en vesentlig andel som mener at det er vanskelig å forstå informasjonen i risikoanalyser som angår en selv og egen jobbutførelse, samt at det er vanskelig å forstå hva forutsetninger og betingelser i risikoanalyser/-vurderinger betyr for egen jobbutførelse. Det er en vesentlig andel som var uenige i at erfaringer fra granskninger og tidligere hendelser inngår som underlagsmateriale for risikoanalyser, samt at tidligere gjennomførte risikoanalyser/-vurderinger alltid ble brukt som grunnlag for nye. De mest sentrale hindringer som blir oppgitt for god bruk av risikoanalyser: o Å få tak i personell som kan delta på risikoanalyser på land o Risikoanalyser er ikke godt nok innarbeidet som praksis ved gitte driftssituasjoner o Stor rotasjon (omorganiseringer etc.) av ledere, de har derfor ikke historien med seg og det er derfor lett for at viktige risikoer ikke blir identifisert o Økonomiske prioriteringer o TRA/QRA er lite kjent og for lite brukt. SJA, HAZOP, HAZID er gode med godt, kvalifisert personell o Mangel på felles standarder i bransjen.

3 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner 1. Innledning 1.1 Bakgrunn Gjennom tidligere gjennomførte tilsyn med ulike aktører i petroleumsnæringen, gjennom granskninger etter hendelser og gjennom generelle kjennskap til petroleumsnæringen, har Petroleumstilsynet identifisert et behov for å kartlegge hvordan ulike typer risiko- og/eller sikkerhetsvurderinger/analyser blir planlagt, gjennomført og brukt for å bidra til en forsvarlig og sikker gjennomføring av ulike petroleumsaktiviteter. Målet er at en gjennom kartleggingen skal få et bedre grunnlag for å kunne iverksett eventuelle tiltak slik at risikovurderinger og -analyser blir brukt på en formålstjenlig og god måte i forhold til å unngå uønskede hendelser og ulykker. Kunnskapen om petroleumsnæringens tilsier at det er til dels store variasjoner blant aktørene i forhold til bruken av ulike typer analyser. En har derfor valgt å gå bredt ut til en rekke aktører, slik at en kan få kunnskap og erfaringer av både positiv og negativ karakter. I innledende arbeid ble det valgt å avgrense tilsynet til å se på hvordan ulike typer risikoanalyser/- vurderinger brukes i forbindelse med mindre modifikasjoner og i forbindelse med ordinære/- driftsrelaterte aktiviteter. Bakgrunnen for dette er basert på en oppfatning av at det nettopp i ulike grenseland er store variasjoner i forhold til hvordan ulike typer analyser og vurderinger blir brukt og når de ikke blir brukt. Slike grenseland kan være mellom de aktiviteter som håndteres som egne prosjekter og de som ikke gjør det, og mellom hva som vurderes og håndteres som ordinære/- rutinemessige aktiviteter og de som krever spesiell oppmerksomhet. Dette er blant annet forankret i flere av de granskningene som Petroleumstilsynet har gjennomført de senere årene. AS, i samarbeid med Safetec Nordic AS og Studio Apertura (NTNU Samfunnsforskning) har bistått Petroleumstilsynet i gjennomføringen av spørreundersøkelsen, og i vurderingene/analysen av besvarelsene. 1.2 Formål med tilsynet Formålet med tilsynet kan oppsummeres slik: Kartleggingen skal identifisere eventuelle utfordringer og/eller områder der næringen har behov for forbedringer, slik at risikovurderinger og -analyser blir brukt på en formålstjenelig og god måte i forhold til å unngå uønskede hendelser og ulykker. Kartleggingen skal gi underlag for at Ptil sammen med næringen kan få på plass gode og formålstjenelige løsninger og/eller tiltak. 1.3 Grunnleggende prinsipper for bruk av risikoanalyser og -vurderinger En grunnleggende forutsetning for å kunne drive en innretning sikkert, og/eller for å kunne gjennomføre en bestemt aktivitet (jobb) på en forsvarlig og sikker måte, er at en forstår og har et bevist forhold til et sett med utfordringer. Slike utfordringer innebærer blant annet hva som skal til, og hva må være på plass (hvilke forutsetninger må ligge til grunn) for at en kan gjennomføre hver enkelt aktivitet på en sikker og god måte, og hva som skal til for at innretningen som helhet skal kunne drives sikkert under og i etterkant av at aktiviteter er gjennomført. Et sentralt element i å sikre at en aktivitet skal kunne gjennomføres på en forsvarlig og sikker måte er at ALLE som er medvirkende til og/eller deltakende (både direkte eller indirekte, både på land og til

4 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner havs) i alt fra initieringen av aktiviteter, til planlegging og gjennomføring av aktiviteter, blant annet er kjent med og forstår: sin EGEN rolle og ansvar, konsekvensene som det arbeidet EN SELV utfører fører til/kan føre til (i alt fra planlegging, utredninger, vurderinger til det å gjennomføre aktiviteter/jobber), samt forstå konsekvensene av å ikke gjøre det på en god, forsvarlig og planlagt måte. Det betyr derimot IKKE at alle må ha det fullstendige bildet og/eller den totale oversikten. I enkelte tilfeller kanskje snarere tvert i mot. For mye informasjon, og for mye å forholde seg til (som ikke er relevant i forhold til den enkeltes rolle og ansvar) kan i enkelte tilfeller medfører at en fokuserer på andre og mindre viktige ting enn det som ligger i ens egen rolle og ansvar. Men det dette betyr er at den enkelte må settes i stand til utføre sin rolle og sitt ansvar på en god og forsvarlig måte, slik at summen av alle bidragene sikrer at aktiviteter gjennomføres på en forsvarlig og sikker måte. Dette utelukker dog ikke at noen også skal og må ha det fullstendige bildet slik at en i størst mulig grad er sikker på at summen av det alle gjør medfører at risikoen for uønskede hendelser og ulykker er så lav som mulig. Et annet sentralt element er vurderinger og/eller analyser av risikoen forbundet med gjennomføringen av aktivitetene, og av de endringene som aktivitetene eventuelt medfører (for eksempel endringer som følge av en mindre modifikasjon, nytt utstyr eller lignende). Hovedpoengene med enhver risikoanalyse eller risikovurdering (alt fra store kvantitative analyser til sikkerjobbanalyser og til den siste planleggingen/forberedelsen i forhold til hvordan den enkelte aktivtiten (jobben) skal gjennomføres) er: 1. å identifisere hva som kan gå galt, 2. vurdere hvilke konsekvenser det kan medfører, og 3. vurdere hvilke tiltak en må iverksette (hva som må være på plass) for å kunne forhindre at noe kan gå galt. Men en risikoanalyse har ingen verdi i seg selv. Det er først når den blir brukt til å gi innspill, anbefalinger og føringer til de som skal planlegge og gjennomføre aktivitetene, på alle nivå, på en formålstjenelig og forståelig måte og til rett tid, at den har noen verdi. Kvaliteten til enhver risikoanalyse er avhengig av en rekke faktorer. Kjennskap til og forståelse for den aktiviteten som skal gjennomføres, valg av metode/metodikk for å vurdere risikoen, kompetanse til de som deltar/bidrar i/bidrar med innspill til analysen, at de som deltar/bidrar forstår formålet med analysen, hvorfor de er der, hva de skal bidra med, samt bevissthet i forhold til hvilke forutsetninger som ligger til grunn for den enkelte analysen, er noen slike faktorer. 1.4 Innhold i prosjektet og i rapporten Tilsynet er gjennomført som en spørreundersøkelse med spørreskjema sendt til et utvalg ansatte på flere innretninger på sokkelen og anlegg på land. Prosjektgruppen utarbeidet spørreskjemaet i samarbeid med Ptil. Studio Apertura har stått for gjennomføringen av selve undersøkelsen, inklusiv utsending av e-post til alle som skulle besvare spørsmål, Prosjektgruppen har deretter forestått analyse og tolkning av innkomne data og rapportering av resultater.

5 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner Rapporten gir en oversikt over data og analyse av data og drøfter og sammenstiller. Rapporten dekker i prinsippet både produksjonsinnretninger på sokkelen og landanlegg, men med overvekt knyttet til produksjonsinnretninger på sokkelen. 1.5 Forkortelser AT Arbeidstillatelse D&V Drift og vedlikehold HAZID Risikoidentifikasjon HAZOP Hazard and Operability Study HMS Helse, miljø og sikkerhet HVO Hovedverneombud MOC Endringsledelse (Management of Change) Ptil Petroleumstilsynet QRA Kvantitativ risikoanalyse (Quantitative Risk Analysis) SJA Sikker Jobb Analyse TRA Totalrisikoanalyse V&M Vedlikehold og modifikasjon VO Verneombud

6 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner 2. Spørreskjemaundersøkelsen 2.1 Spørreskjemaet Spørreskjemaet ble utviklet i en arbeidsgruppe bestående av til sammen åtte personer fra Petroleumstilsynet, Safetec, Studio Apertura og. For å få informasjon om bruken av risikoanalyser/- vurderinger i ulike situasjoner og for forskjellige personellgrupper ble det utviklet tre scenarier som respondentgruppene ble bedt om å ta utgangspunkt i for besvarelsen (jfr. Vedlegg 1 spørreskjema for utfyllende beskrivelse). Det første scenariet omhandlet et tenkt problem som oppsto på anlegget/innretningen som var av en slik karakter at det var uklart om det var nødvendig med nedstengning/avbryting av operasjonen. Det andre scenariet tok utgangspunkt i det første, men her hadde det blitt tatt en beslutning om at det ikke var nødvendig med umiddelbar nedstenging/avslutning av operasjonen og at videre planlegging av jobben skulle gjennomføres av andre enn de som var involvert i den daglige driften (landorganisasjon, stab eller lignende). Det tredje scenariet omhandlet situasjonen etter at jobben var ferdig planlagt og var rettet mot forberedelsene/gjennomføringen av selve modifikasjonen. Respondentene ble bedt om å ta stilling til utsagn og spørsmål som var relatert til hvert enkelt scenarie på en 6-punkts skala. Unntaket var seks spørsmål som omhandlet bruk av Sikker jobbanalyse, Førjobb-samtale etc. hvor det ble benyttet en fempunkts skala. Avslutningsvis i skjemaet ble respondentene bedt om å ta stilling til noen generelle utsagn som omhandlet risikoanalyser/-vurderinger som ikke var knyttet til scenarioene. For hver hoveddel av skjemaet ble det stilt et åpent spørsmål hvor respondentene ble gitt mulighet til å utdype svarene sine. Spørreskjemaet hadde følgende struktur: Informasjon om undersøkelsen Bakgrunnsopplysninger (spørsmål 1 til 6) Risikovurderinger og beslutninger når problemer/feil oppstår (scenario 1) (spørsmål 7 til 21) Risikovurderinger i forbindelse med planlegging av mindre utbedringer/modifikasjoner (scenario 2) (spørsmål 22 til 28) Risikovurderinger i forkant av at en jobb skal gjennomføres (scenario 3) (spørsmål 29 til 33) Risikoanalyser/-vurderinger (generelle spørsmål, spørsmål 35 til 37) 2.2 Utvalg og svarprosent Petroleumstilsynet besluttet hvilke selskap som skulle omfattes av undersøkelsen. Disse var: BP StatoilHydro ConocoPhillips Marathon Petroleum Company Norway ExxonMobil E&P Norway Maersk Drilling Norway Talisman Energy Shell Myndighetskontaktene i disse selskapene ble kontaktet av Ptil og informert om undersøkelsen og bedt om å nominere personer i angitte selskap som hadde relevante funksjoner for temaet. De ble bedt om å nominere både egne ansatte og representanter for tilknyttede kontraktører. Både offshoreinnretninger

7 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner og landanlegg ble inkludert i undersøkelsen. En oversikt over hvilke innretninger/anlegg (i noen tilfeller felttilhørighet) som har svart fra hvert selskap finnes i Tabell 2.1: Tabell 2.1: Oversikt over hvilke innretninger/anlegg som har svart på undersøkelsen fra hvert enkelt selskap. Selskap BP ConocoPhillips StatoilHydro Marathon Esso/Exxon Mobil Talisman Shell Mærsk Innretning/Anlegg Ula/Tambar Ekofisk (kompleks/senteret) Brage Gullfaks (A, B, C) Heidrun Huldra Kristin Kårstø Mongstad Njord Snorre A Sture Veslefrikk Åsgard (A, B) Alvheim Balder Jotun (A, B) Ringhorne Slagentangen Gyda Petrojarl Varg Draugen Nyhamna Mærsk Gallant Til sammen 393 personer/funksjoner ble nominert fra myndighetskontaktene i form av e-postadresser. Disse ble videreformidlet til Studio Apertura. Blant disse viste det seg at åtte adresser var ikkeeksisterende, slik at netto utvalg ble 385 for undersøkelsen. Vi mottok svar fra 231 personer, noe som tilsvarer en svarprosent på 60. Dette betraktes som tilfredsstillende i denne typen undersøkelser. Hvordan utvalget fordelte seg på ulike bakgrunnsvariabler er framstilt i Tabell 2.2. 2.3 Gjennomføring av undersøkelsen Spørreundersøkelsen ble gjennomført elektronisk i perioden april til juli 2009 med Questback som tjenesteleverandør. Respondentene fikk invitasjon til undersøkelsen i en e-post og gjennom en lenke i e-posten kom de inn i det elektroniske skjemaet. Myndighetskontaktene i de ulike selskapene hadde i forkant blitt bedt om å informere de utvalgte respondentene om undersøkelsen og at de var valgt ut til å delta. Innledningsvis i skjemaet fikk de informasjon om hensikt og tema, at det var frivillig å delta og at alle opplysninger ville bli konfidensielt behandlet og anonymiseres i alle rapporteringer. Det var også mulighet til å få ytterligere informasjon via en lenke. Undersøkelsen var innmeldt og godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste og tilfredsstiller gitte forskningsetiske retningslinjer. Ingen svar kunne kobles direkte til e- File: j:\prosjekt\p200584 alarp prosesser\tilsyn bruk av risikovurderinger\tekst\ra drift rapport rev4b.doc Printed: 28.1.10 13:54:20

8 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner postadresser, tjenesteleverandøren ivaretok anonymiteten. Det ble sendt ut en automatisk purring via e-post til de som ikke hadde besvart undersøkelsen innen angitt frist med en ny tredagers utvidet frist. Tabell 2.2: Utvalgets fordeling på ulike bakgrunnsvariabler Bakgrunnsvariabel Ansettelsesforhold Stilling Rolle 1 Antall Prosent Offshoreinnretning (161 respondenter) Landanlegg (70 respondenter) Operatøransatt Anleggseier/TSP 195 85 Kontraktøransatt Kontraktør 34 15 Plattformsjef Fabrikksjef 20 13 Produksjonsleder/Driftsleder Produksjonsleder/Driftsleder 12 8 D&V leder D&V leder 8 5 Vedlikeholdsleder Vedlikeholdsleder 9 6 Boreleder/Boresjef - - - - 6 4 HMS - leder /-koordinator HMS - leder /-koordinator 8 5 Sikkerhetsleder Sikkerhetsleder 3 2 Områdeoperatør/ prosesstekniker/ driftstekniker/ produksjonstekniker Områdeoperatør/ prosesstekniker/ driftstekniker/ produksjonstekniker 22 14 Tekniker vedlikehold Tekniker vedlikehold 13 8 V&M leder / konstruksjonsleder V&M leder / konstruksjonsleder 12 8 HVO/VO Operatør HVO/VO Operatør 10 6 HVO/VO Kontraktør HVO/VO Kontraktør 6 4 Operasjonsleder Operasjonsleder 20 18 Teknisk systemansvarlig Teknisk systemansvarlig 17 15 Fagansvarlige Fagansvarlige 33 29 Annet (stilling og rolle) 29 18 Som det framkommer i Tabell 2.2 var det kun tre personer som anga at de hadde stilling som sikkerhetsleder. I tillegg var det åtte som anga stilling som HMS-leder/koordinator, slik at totalen er 11, som fortsatt er et lavt antall. Det er ikke kjent hvor mange sikkerhetsledere som ble inkludert i utvalget i utgangspunktet fra selskapenes side. Det kan imidlertid tenkes at det reelt sett var få som hadde denne stillingen. Flere selskap praktiserer kombinerte stillinger som inkluderer både helse- og sikkerhetsfunksjoner. 2.4 Databearbeiding Etter at undersøkelsen var avsluttet ble dataene innhentet i statistikkprogrammet SPSS. Det ble gjennomført enkel beskrivende statistikk på materialet i form av gjennomsnitt og frekvensfordelinger. Hvorvidt det var forskjeller mellom undergrupper i utvalget ble testet ved hjelp av t-tester og enveis variansanalyser (Field 2005). Alle utsagn/spørsmål ble testet for forskjeller mellom bakgrunnsvariablene. De forskjellene som ble avdekket er hovedsaklig presentert i figurer og enkelte tabeller med gjennomsnitt og frekvensfordeling for de ulike undergruppene. For utsagn/spørsmål hvor det ikke er presentert gruppeforskjeller var forskjellene små/ikke signifikante. 1 Ansatte ved landanlegg og i landorganisasjonen for offshore-innretninger anga rolle i tillegg til stilling.

9 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner 2.5 Tolkning av svar og mulige feilkilder Det er flere begrensninger og ulemper med innhenting av data ved bruk av spørreskjema (se blant annet Michell 2005 og Guldemund 2007). Følgende forhold kan være relevant å ha i mente i tolkningen av resultatene fra denne undersøkelsen. Gjennom undersøkelsen er det ønskelig å kunne si noe generelt om bruk av risikoanalyser og -vurderinger, dvs. man ønsker at resultatene kan generaliseres fra vårt utvalg respondenter til populasjonen av ansatte gruppene i de selskapene som er inkludert i undersøkelsen. Svarprosenten er et forhold som vil ha betydning for om resultatene kan generaliseres. En lav svarprosent kan gi problematiske skjevheter i utvalget i forhold til populasjonen. Her var svarprosenten på over 60, noe som betraktes som tilfredsstillende og godt for denne typen undersøkelser. Noe som kan trekke i negativ retning i forhold til generaliserbarhet er det forholdet at selskapene valgte ut respondenter selv. Vi betrakter imidlertid dette som mindre problematisk ettersom stillingskategoriene som skulle inkluderes ble definert av andre og fordi det for mange av stillingene kun var en person tilgjengelig på det tidspunktet skjemaene ble utsendt. Spørreskjemaet, med de ulike scenariene man skulle ta utgangspunkt i, kunne ha vært komplisert for noen. Imidlertid fikk vi kun en kommentar på at skjemaet var vanskelig å forholde seg til pr e-post og ingen kommentarer i de åpne svarfeltene. Dette gjør at det er grunn til å tro at dette ikke var et stort problem for datakvaliteten. Datakvaliteten vil også være avhengig av at respondentene besvarte undersøkelsen på en ærlig og oppriktig måte. For å legge til rette for dette ble det lagt vekt på å formidle at anonymiteten for den enkelte var ivaretatt, både gjennom den tekniske løsningen for besvarelsen og ved at en ekstern forskningsinstitusjon sto for selve gjennomføringen. Det er rimelig å anta at dette har bidratt positivt til datakvaliteten. Det kan likevel tenkes at respondentene besvarte den i mer positiv retning enn det var grunnlag for ikke å stille eget selskap i et dårlig lys. Dette er imidlertid en feilkilde som er vanskelig å kontrollere. En utfordring i vurdering av resultatene er sammensetningen av stillingskategorier som i noen tilfeller kan ha skapt usikkerhet blant respondentene. Som eksempel nevnes at på mange innretninger i undersøkelsen benytter man D&V- leder tittelen for å dekke to roller med forskjellige oppgaver i de situasjonene som er utgangspunkt for analysene. Mange av respondentene som har ansvaret for prosessanlegget (driftsledere) vil finne det naturlig å krysse for at de tilhører denne kategorien. Deres svar blir da vurdert sammen andre stillingskategorier som ikke naturlig deltar i denne fasen og naturlig svarer at de er lite involvert. Det gjelder rene vedlikeholdsledere, V&M-leder/ konstruksjonsleder. Man kan legge merke til at gruppen der man finner Driftleder og/eller Produksjonsleder er meget fornøyd med egen involvering. Dette skyldes at gruppen er homogen i forhold til egne roller i denne sammenheng. Totalt vurderes datakvaliteten som tilfredsstillende. Det er imidlertid pekt på noen mulige feilkilder her som ikke kan utelukkes.

10 Risikovurderinger i drift, vedlikehold og modifikasjoner 3. Analyse av data 3.1 Risikovurderinger når problemer/feil oppstår Respondentene ble innledningsvis bedt om å ta utgangspunkt i følgende scenario: Tenk deg en situasjon der det oppdages problemer i prosessanlegget eller ved gjennomføringen av en bore-/brønnoperasjon e.l. på innretningen/anlegget. Dette kan for eksempel være at en oppdager at en ventil har betydelig indre lekkasje, det er usikkert om den fungerer som tiltenkt eller det oppdages feil på annen viktig funksjon. Det er uklart om situasjonen er så alvorlig at en bør stenge ned eller avbryte operasjon for å utbedre feilen umiddelbart, eller om en kan vente, for eksempel til en planlagt stans noe frem i tid. Innledningsvis ble det spurt om i hvilken grad man var involvert i diskusjonen rundt hva man umiddelbart burde foreta seg dersom man befant seg i denne eller en tilsvarende tenkt situasjon. (Figur 3.1): Spørsmål 8: Grad av involvering når problemer/feil oppstår I hvor stor grad vil du vanligvis være involvert i de diskusjonene/vurderingene som foretas for å klargjøre hva en umiddelbart bør foreta seg når en slik situasjon oppstår? 4,4 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 1 = I liten grad... 6 = I høy grad 1 2 3 4 5 6 Figur 3.1 Spørsmål 8: Involvering i risikovurderinger gjennomsnitt og frekvensfordeling totalutvalget Av de som tar stilling til spørsmålet, plasserer 28 % seg i de tre laveste kategoriene (mindre grad av involvering), mens det er 72 % i de tre øverste kategoriene (høyere grad av involvering). I tillegg er det 7 % (n=17) av alle respondenter i undersøkelsen som oppgir at de ikke er involvert i det hele tatt i vurderinger som umiddelbart gjøres. I figur 3.2 framstilles resultater for ulike stillingskategorier for spørsmål 8, dvs. gjennomsnitt og frekvensfordeling: