Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger
Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har fungert som motor i arbeidet hittil
øp ø. 10/24 2/19 11/23 55 % 6/25 20/36 17/44 11/26 11/26 17/22 Akershus:13/22 27/33 12/21 14/18 16/18 Oslo: 14 sykehjem 15/15 bydeler (hj.tj.) 4/7 private aktører (hj.tj.) 12/26 13/15 12/15 Vestfold: 12/14
Kilde: Østlandssendingen 4
Pasientsikkerhet handler om å forebygge pasientskader som kan unngås 5
Pasientsikkerhetsprogrammet Strategi 2014-2018 Visjon «Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helsetjenester»
Pasientsikkerhetsprogrammet Fra kampanje til program! 25 % reduksjon pasientskader innen 2018 Brukerorientering og forbedringskompetanse
Overordnede mål for programmet Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten
For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff
Innsatsområder
Innsatsområder
Eksempel forebygging av fall i helseinstitusjoner Tiltak 1: Risikovurdering Tiltak 2: Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko Legemiddelgjennomgang Huskeliste for pasientrom Tilsyn ved behov Pasient- og pårørendeinformasjon Opprettholde aktivitet og trening Tiltak 3:Tverrfaglig utredning Tiltak 4: Individuelt tilpassede tiltak Tiltak 5: Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak Bunntekst 13
In healthcare everyone has two jobs: to do your work and to improve it. Paul Batalden
Forbedringskunnskap
Implementering Tradisjonelt? Planlegge Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere 17
Ikke her
Men her
Implementering Utprøving og lokal tilpassing Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modifiser e Teste og modifiser e Teste og modifiser e Implementere 20
The Model for Improvement MÅL MÅLINGER ENDRINGER Act Plan Study Do
1 pilot 20 team Alle Sekretariatet Ledelsen på det enkelte helseforetak/kommune 22
Læringsnettverk i kommunen - fullført *SH = Sykehjem og Hj.tj. = Hjemmetjenesten Fullført 2013: Fullført 2014: Vestfold (Legemiddelbruk SH*) Oslo (Legemiddelbruk Hj.tj*) Telemark (Legemiddelbruk SH) Vest-Agder (Legemiddelbruk SH) Aust-Agder (Legemiddelbruk SH) Oppland (Legemiddelbruk SH) Oslo (Legemiddelbruk SH) Møre og Romsdal (Legemiddelbruk SH) Hordaland (Legemiddelbruk SH) Oslo (Legemiddelbruk SH) Akershus (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Østfold (Legemiddelbruk SH) Nord-Trøndelag (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Troms (Legemiddelbruk SH) Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH - «lite LN») Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH + Hj.tj «stort LN») Møre og Romsdal (Legemiddelbruk Hj.tj.) Telemark (Legemiddelbruk Hj.tj.) Hordaland (Legemiddelbruk Hj.tj.) Rogaland (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Buskerud (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Nordland (Legemiddelbruk SH) Fonnadistriktet (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) #
Læringsnettverk i kommunen pågående/oppstart Oppstart 2014: Oppstart 2015: Agderfylkene (Legemiddelbruk Hj.tj.) Oppland (Legemiddelbruk, fall + trykksår, SH) Akershus (Legemiddelbruk + fall, SH +Hj.tj.) Østfold (Legemiddelbruk Hj.tj.) Østfold (Fall SH) Nordland (Legemiddelbruk Hj.tj.) Buskerud, Telemark (Fall, SH + Hj.tj) Sogn og Fjordane (Legemiddelbruk + UVI, SH) Møre og Romsdal (Forbedringsnettverk) Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH + Hj.tj. sørfylket) Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH + Hj.tj. nordfylket) Fonnadistriktet (Legemiddelbruk, SH + Hj.tj.) Hedmark (Legemiddelbruk + fall, SH + Hj.tj.) Oslo (Ledelse av pasientsikkerhet, SH) Oslo (Legemiddelbruk i boliger, Hj.tj.) Rogaland (Legemiddelbruk SH, Hj.tj. + boliger) Sør-Trøndelag (Legemiddelbruk SH + Hj.tj.) Hordaland (fall og trykksår, SH + Hj.tj.) Østfold (Ledelse av pasientsikkerhet, SH + Hj.tj.) Nordland (Legemiddelbruk SH) Nordland (Legemiddelbruk Hj.tj.)
Mål for spredning: Alle relevante innsatsområder til alle relevante enheter/avdelinger innen utgangen av 2018
Aktiviteter i 2015 spesielt rettet mot den kommunale helse og omsorgstjeneste Spredning av tiltakspakker Revidering av tiltakspakker Utredning av nye innsatsområder Pasientsikker kommune - pilot Pasientsikkerhetskulturundersøkelse på legekontor Programmet skal bidra inn i arbeidet med å utvikle indikatorer for pasientsikkerhet i kommunene 26 Bunntekst
Noen eksempler på hva som er oppnådd
Eksempel på forbedring: riktig legemiddelbruk i sykehjem Enhet: Sykehjemmet Alta helsesenter Linjediagram, måling på prosessindikatoren andel pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ.
Resultater Hans Andersen kunne flytte hjem etter legemiddelgjennomgang, se filmen på: www.pasientsikkerhetsprogrammet.no eller https://www.youtube.com/watch?v=a7ihpqgp0ny Gode resultater på Kleppestø sykehjem på Askøy: Se filmen på: https://www.youtube.com/watch?v=3jclxmsfty4
Hva gjør de som lykkes?
Helhetlig tilnærming ALLE NIVÅ: - Grunnleggende forbedringskompetanse - Brukerinvolvering Legekontor Sykehjem Kommunestyre Rådmann Helse- og omsorgssjef Hjemme - tjenester Boliger ALLE LEDERE: - Ledelse av pasientsikkerhet - Følger resultatene - Forbedringskompetanse - Brukerinvolvering I TJENESTENE: Forbedringskompetanse Brukerinvolvering Spredning av relevante innsatsområder Legemiddelsamstemming Riktig legemiddelbruk Forebygge trykksår Forebygge fall Forebygge UVI
De som lykkes. Setter kvalitet og pasient- og brukersikkerhet på agendaen og setter konkrete mål Har ledere som går foran som gode eksempler, er synlige og etterspør aktivitet og resultater Bygger kompetanse på alle nivåer Praktiserer åpenhetskultur Starter arbeidet med konkrete tiltak som forhindrer pasientskader Bruker målinger i forbedringsarbeidet
Hvorfor måle?
Det handler om å bruke data for å se om man oppnår forbedringer
Resultatene må gjøres tilgjengelig, fremstilles hyppig og brukes aktivt for å danne nye hypoteser om hva som
Pasientsikkerhetstavle
Husk å feire når dere har nådd et ambisiøst mål..
39 Bunntekst
Takk for oppmerksomheten!