Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Deres ref.: Vår ref.: 11/3772 Dato: 14.6.2012 Høringsinnspill til stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet Vi takker for anledningen til å komme med innspill til kommende stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet. Vårt høringssvar er behandlet i Legeforeningens sentralstyre 13.06. 2012. Det er strukturert i henhold til spørsmål i departementets høringsbrev. Spørsmål 1 fra HOD: Hva er god kvalitet for deg? Legeforeningen mener god kvalitet først og fremst bør knyttes til resultatet av pasientbehandlingen, både i forhold til hvordan pasienten oppfatter resultatet (brukeropplevd kvalitet) og i forhold til den faglige utøvelsen av diagnostikk og behandling (medisinsk kvalitet). Et behandlingsresultat avhenger samtidig av god kvalitet på alle deler i en behandlingskjede (ledelse og prosess kvalitet). En helsetjeneste av god kvalitet er derfor en helsetjeneste der kvalitet står i fokus i alle ledd. Se mer om kvalitet i rapporten Med kvalitet som lederstjerne. Legeforeningen ønsker her spesielt å trekke frem kvalitet i pasientmøtene (jf. vedlagte rapport Gode pasientmøter ). Tilrettelegge for gode pasientmøter Dersom leger og annet helsepersonell skal være trygge på at behandlingen de utfører er i samsvar med tilgjengelig kunnskap, må verktøy som sikrer rask og enkel tilgang til oppdatert kunnskap, retningslinjer og ny forskning være tilgjengelig. Utøverne må ha nødvendig opplæring i hvordan dette skal brukes i en kunnskapsbasert praksis. Kunnskapsbasert praksis handler om å integrere forskningskunnskap med klinisk ekspertise og pasientens verdier og preferanser (se mer utfyllende under punkt 7: Hvordan skape kultur for læring og forbedring ). Kunnskapsbasert praksis fordrer regelmessig refleksjon over egen og teamets behandling, og er en forutsetning for god kvalitet. Veiledning av leger i spesialisering er et viktig virkemiddel der leger i spesialisering får mulighet til å reflektere over egen praksis. Legeforeningen mener at dette må erkjennes og tas på alvor. Legeforeningen mener det er viktig for gode pasientmøter at relevante pasientopplysninger må være tilgjengelig i elektronisk form, og vises på en oversiktlig måte. Trygg og sikker informasjonsutveksling forutsetter en velfungerende IKT-infrastruktur. IKT verktøyet må også gi lett tilgang til e-læring, kunnskapssøk, lokale prosedyrer og behandlingslinjer. Samtidig må den gode kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasient, og mellom helsepersonell, ikke forsvinne i tekniske løsninger. Legeforeningen vil avgi en egen høringsuttalelse knyttet til IKTinfrastruktur i Helse- og omsorgsdepartementets varslede stortingsmelding om helsetjenester i en digital hverdag, som skal legges fram våren 2012. 1
Gode pasientmøter forutsetter også at legen har tid til pasienten. Data fra Legeforeningens forskningsinstitutt viser at sykehuslegene nå bare bruker 46,9 % av tiden til direkte pasientarbeid, mens resten brukes til administrative oppgaver, møter og dokumentasjon (ref. Med kvalitet som lederstjerne). Flere av forslagene i utkast til ny fastlegeforskrift vil føre til økte administrative oppgaver også for fastlegene. Dette er en utvikling i uheldig retning. Arbeidet med kvalitet og pasientsikkerheten må primært handle om å tilrettelegge for gode pasientmøter. God kvalitet forutsetter oppdatert fagkunnskap. Det er nødvendig med opplæring i kunnskapsbasert praksis, god veiledning og IKT-verktøy må være på plass. Legene må kunne bruke mest mulig tid på pasientrettet virksomhet og minst mulig tid på merkantile oppgaver Gjennomføring av gode pasientmøter God kommunikasjon har stor betydning for at pasienten opplever seg sett og ivaretatt. God kommunikasjon forebygger feil, og er viktig for kvaliteten på diagnostikk og behandling. Legeforeningen er opptatt av at dagens krav til effektivitet ikke må gå utover den omsorgsfulle samtalen der legen ser hele pasienten og ikke bare sykdommen eller skaden. Kommunikasjonsferdigheter må derfor tidlig inn i legers grunn- og spesialistutdanning. Kommunikasjon bør også være et tema ved den obligatoriske veiledning av leger i spesialisering. Veilederne må selv skoleres på dette feltet for å kunne være gode rollemodeller. Leger og annet helsepersonell må få mulighet til å styrke sine kommunikasjonsferdigheter gjennom utdanning og veiledning Sikre god oppfølging av pasienten God kvalitet handler også om god oppfølging av pasienten etter endt behandling. I denne sammenheng er kvaliteten på epikrise og henvisning avgjørende. De bærer med seg informasjon som skal brukes i det videre behandlingsforløpet. Mangelfull kommunikasjon mellom ansvarlige behandlingsaktører kan føre til gjentatte sykehusinnleggelser og unødvendig ubehag for pasienten. Dagens elektroniske journalsystemer mangler tilfredsstillende muligheter for visning og gjenfinning av relevant pasientinformasjon. Effektiv elektronisk kommunikasjon mellom samhandlingspartnere i helsetjenesten er fortsatt ikke på plass. Sending og mottak av meldinger (henvisning/epikrise) er ikke tatt i bruk i ønsket omfang, blant annet fordi det ikke er etablert ordninger som sikrer at meldingene virkelig kommer frem til rett mottaker (sykehusavdeling - poliklinikk, allmennlege). Det mangler også fortsatt et fullstendig og oppdatert adresseregister over aktørene i helsesektoren. Det må derfor utvikles IKT-løsninger som virkelig støtter, forenkler og trygger arbeidsoppgavene i helsetjenesten. God kommunikasjon i hele behandlingsforløpet er avgjørende for kvalitet på behandling. Understøttende IKT systemer er en forutsetning 2
Spørsmål 2 fra HOD. Hva er god service? Spørsmålet blir besvart andre steder i dokumentet. Spørsmål 3 fra HOD: Hva skal til for å få bedre flyt og sammenheng i tjenestetilbudet Kvaliteten på helsetjenestene er avhengig av god samhandling mellom alle de leddene (mikrosystemene) som helsetjenesten består av. Det må tenkes helhetlig i forhold til pasientens kontakt med helsetjenesten med mål om å lage et sammenhengende sømløst pasientforløp. Disse pasientforløpene går både på tvers innad og mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, og stiller store krav til kommunikasjon mellom alle aktuelle aktører. Arbeidsmiljø og god faglig ledelse er av avgjørende betydning for flyt i pasienttilbudet, ikke minst fordi det legger til rette for bedre kommunikasjon mellom de ulike aktørene som er involvert i pasientforløpet. Flaskehalser i helsevesenet, som ineffektiv system for behandling av henvisninger og manglende kapasitet på for eksempel operasjonsavdelinger, hindrer flyt og sammenheng i tjenestetilbudet. Når leger pålegges for mange ikke-pasientrelaterte oppgaver som ulike rapporteringer, får de ikke tilstrekkelig tid til pasientbehandling. Kontinuitet i pasientbehandlingen Effektiv og god pasientbehandling avhenger ikke bare av at hver enkelt helsearbeider gjør en god jobb, men også av at logistikken i behandlingsforløpene er smidig. Rask informasjonsutveksling mellom leger som er involvert i samme behandling forutsetter at legene på en enkel måte kan konsultere hverandre. Legeforeningen mener ny informasjonsteknologi gir en rekke nye muligheter for mer effektiv utveksling av pasientopplysninger, og må utvikles på en måte som ivaretar personvernhensynet. EPJ-løftet er allmennlegenes forslag til kvalitetsheving av EPJ, men vil også kunne være nyttig for avtalespesialistene. Raske laboratorietjenester av høy kvalitet er også av betydning for kvaliteten på pasientbehandlingen. De diagnostiske laboratoriene er avhengig av tilstrekkelig personell og ressurser for å unngå at de blir flaskehalser. Dette er spesielt aktuelt i forbindelse med gjennomføring av samhandlingsreformen der ansvar flyttes over til sykehjem og kommuner. Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) arbeider med kvalitetsforbedring av hele kjeden fra rekvirering, prøvetaking, analysering og tolking av laboratorieprøver. Tiltak for å forbedre og kvalitetssikre kommunikasjonen og ansvarsfordelingen (henvisninger, epikriser, medikamentlister osv) mellom sykehus og primærhelsetjenesten er viktig, og her står Praksiskonsulentordningen (PKO) sentralt. Ordningen med individuell plan bidrar til at pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. I kommunehelsetjenesten har fastlegeordningen bidratt til økt kontinuitet i pasient-legeforholdet. I tillegg utgjør ambulante team, med base i sykehusene og mulighet for utrykning til sykehjem og pasienters hjem, et tilskudd til pasienters opplevelse av kontinuitet i behandlingen. Pasientene som kommer til helsetjenesten har ofte et variert sykdomsbilde og ulike behov. Når diagnosen er satt, kan pasienter med lik diagnose dra nytte av et etablert behandlingsforløp. For slike pasientgrupper kan etablering av behandlingslinjer 1 kunne bety bedre kvalitet og kontinuitet. 1 Verktøy som beskriver en standardisert behandlingskjede/pasientforløp for definerte diagnosegrupper forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater 3
God kontinuitet i pasientbehandlingen på sykehus avhenger av at alle sykehusets mikrosystemer henger sammen. Dette gjelder også i forhold til ikke-medisinske funksjoner på sykehuset. Sykehusene bør legge til rette for god logistikk i nært samarbeid med de enkelte kliniske avdelingene. Det er behov for en nasjonal koordinert og finansiert innsats for bedre IKT-verktøy i helsetjenesten Det bør i større grad etableres behandlingslinjer på tvers av spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten for pasienter med sammenfallende behov/diagnostikk Krav om at alle som utfører medisinsk laboratoriearbeid har et tilfredsstillende kvalitetssystem for laboratorievirksomhet. Praksiskonsulentordningen (PKO) bør innføres ved alle egnede kliniske sykehusavdelinger og videreutvikles Større sykehus bør opprette en egen ressursbase eller serviceenhet som i nær dialog med kliniske avdelinger kan understøtte og legge til rette for god logistikk Det må tilrettelegges for bedre kontinuitet i relasjon mellom lege og pasient i alle helseforetak Fastlegens koordinerende rolle bør styrkes og videreutvikles Spørsmål 4 fra HOD: Hvordan måle og belønne kvalitet? Det er behov for mer kvalitetsinformasjon om den norske helsetjenesten. Helsetjenesten mangler ofte god dokumentasjon på kvaliteten av behandlingen pasientene har fått. Samtidig er kvalitet vanskelig å måle. Legeforeningen støtter arbeidet med å utvikle et nasjonalt system for måling av kvalitet i helsetjenesten, men dette må kunne brukes til læring og forbedring på klinisk nivå samtidig som det gir pålitelig og relevant styringsinformasjon. Det må fremkomme tydelig hva hensikten med kvalitetsindikatorene er, og det som måles må være av betydning for kvaliteten på behandlingen. Indikatorer som kan brukes til sanksjoner eller som bare gir et lite bilde av virksomheten må unngås. Det er også viktig at krav om oppfyllelse ikke trekker oppmerksomheten og ressurser bort fra mindre målbare områder. Legeforeningen mener resultatene av målinger som gjøres skal være transparente og offentlige. Hovedformålet må være læring og kvalitetsforbedring Hovedformålet med å måle kvalitet i helsetjenesten må være læring og kvalitetsforbedring. Helsepersonellet trenger bedre dokumentasjon på kvaliteten av sitt arbeid for å kunne lære å forbedre seg. Måling fører ikke i seg selv til bedre kvalitet, men er nødvendig for å kunne si noe om kvaliteten på tjenesten. Dersom kvalitetsindikatorer skal fungere i måleprosessen må de være valide, relevant og representativ for behandlingsenheten som blir målt. Resultatene av målingen må inngå i lokale læringssløyfer og brukes av helsepersonellet til læring, kvalitetsforbedring og forskning. Utvalgte data fra lokale målingssystemer kan deretter sammenfattes til bruk for politikere, helsemyndigheter og ledere som styringsgrunnlag. Arbeidet må forankres i fagmiljøene Det er av avgjørende betydning at arbeidet med å utvikle gode kvalitetsmål forankres i 4
fagmiljøene gjennom gode og involverende prosesser. Legene er sentrale i dette arbeidet, og Legeforeningen bidrar gjerne. Våre fagmedisinske foreninger representerer bredden i de ulike medisinske fagmiljøene både faglig og geografisk og bør derfor involveres i den konkrete utformingen av kvalitetsindikatorer. Arbeidet må være forankret i ledelsen på alle nivåer En kvalitetsforbedringsprosess organisert gjennom en læringssløyfe tar både ressurser og tid, og må derfor prioriteres og ikke minst integreres i hele virksomheten. Det må frigjøres tid for gjennomføring av selve kvalitetsforbedringsarbeidet og tilrettelegges for økt kompetanse og tid til felles refleksjon som en del av læringsprosessen. Dette forutsetter involvering av ledelse på alle nivå og i alle ledd i virksomheten. Ledelsen må følge opp tiltak som gjennomføres og etterspørre resultatene for at virksomheten skal utvikle seg i den retningen man ønsker. Viktige virkemidler for en god meldekultur er premiering av ønsket adferd og åpenhet. Hovedinnsatsen må rettes mot å utvikle flere resultatmål Legeforeningen mener at god kvalitet avhenger av fokus på både strukturer, prosesser, og resultater av diagnostikk og behandling. Hittil har det hovedsakelig vært fokusert på måling av strukturer og prosesser. Legeforeningen mener resultatmål i større grad må trekkes frem når kvaliteten på helsetjenestene skal vurderes og måles. Innsatsen må styrkes for å utvikle indikatorer som måler helsemessige effekter av behandlingen, for eksempel overlevelse, reinnleggelse, fysisk tilstand, livskvalitet og pasientens tilfredshet. Slike resultatmål er svært viktige for læring og kvalitetsforbedring i helsetjenesten, men også for å gi pasientene et grunnlag for å kunne ta informerte valg mellom behandlingssteder. Kvaliteten på utdanning, kompetanseutvikling og forskning må også måles God kvalitet på utdanning, fagutvikling og forskning er vesentlig for å styrke kvaliteten på helsetjenestene. Dette handler i stor grad om å utvikle gode læringsmiljø. Eksempel på en slik indikator er dokumentasjon av internopplæring av personalet. Dette er en indikator som kan gi indikasjon på helsepersonellets kompetanse. I det videre arbeidet med å utvikle gode kvalitetsmål må også disse innsatsfaktorene ha en naturlig plass. På den måten vil virksomhetene kunne avdekke forhold som ikke er tilfredsstillende og igangsette forbedringstiltak. Kvalitetsmåling må gjøres med utgangspunkt i en standard Legeforeningen mener måling av resultatkvalitet må gjøres på basis av kvalitetsstandarder satt i faglige retningslinjer. Retningslinjene vil sammen med legens kliniske erfaring og skjønn, bidra sterkt til bedre og jevnere kvalitet på helsetjenestene. Faglige retningslinjer må være kunnskapsbaserte og utarbeides i samarbeid med fagmiljøet. Datamaterialet må være godt og sikkert God tilgang til pålitelig data er nødvendig for å måle kvalitet. Systematisk innhenting av kunnskap om forløp og behandlingsresultater er avgjørende for et offentlig helsevesen av høy kvalitet og for å kunne jobbe med kvalitetsforbedringsarbeid i helsevesenet. Samtidig må bruk av data ivareta hensynet til personvern og taushetsplikt. Legeforeningen ønsker flere og bedre medisinskfaglige kvalitetsregistre som bl.a. kan knyttes opp mot arbeidet med å utvikle gode kvalitetsindikatorer som gir mulighet til kvalitetsforbedring på lokalt nivå. Det må arbeides målbevisst og strategisk for å få best mulig nytte av informasjonen som innhentes. En samlet bruk av informasjonen fra disse helseregistrene skal komme behandlingsenhetene og den enkelte pasient til gode. 5
Kun sammenliknbare resultater må sammenliknes Å sammenlikne kvalitet mellom ulike behandlingssteder er utfordrende, ikke minst fordi pasientpopulasjonen ofte er forskjellig. For eksempel vil samme diagnose på en frisk ung mann og en hjerte- og lungesyk eldre dame med diabetes gi ulikt behandlingsresultat, selv om behandlingen er like god kvalitetsmessig. Det samme gjelder for små sykehus som opererer enkle kreftsvulster med gode resultater og store sykehus som opererer svulster som er vanskeligere tilgjengelig (eks. innvekst i omgivende vev). Det er viktig at resultater som sammenliknes er sammenliknbare. Det krever stor nøyaktighet og kompetanse både når det gjelder justeringsvariabler og presentasjonsmåte. Kvalitetsarbeidet må være effektiv tidsbruk Kvalitetsforbedringsarbeid tar tid og krever ressurser. Krav til dokumentasjon og rapportering av kvalitetsdata må oppleves som nyttig for dem som skal rapportere. Kvalitetsforbedringsarbeidet må derfor kunne skje på en effektiv og integrert måte, slik at det ikke går på bekostning av pasientmøtene. Antallet kvalitetsindikatorer må holdes på et håndterbart nivå, og innsamling av data bør som hovedregel ikke innebære særlig ekstraarbeid. Dagens pasientjournalsystemer er ikke tilpasset behovet for innrapportering av data og mye av rapporteringen foregår fortsatt på papir. De tekniske mulighetene til automatisk uttrekk fra pasientjournalene blir imidlertid bedre, men vil kreve en nasjonal satsing på IKT. Spørsmål 5 fra HOD: Hvordan skal tjenestene bli tryggere og sikrere? Trygge og sikre helsetjenester handler om å redusere feilbehandling, samtidig er det store forventinger til godt resultat. Formidling av risiko er derfor viktig. Pasientsikkerhet forutsetter at det tilrettelegges for at helsepersonell kan fokusere hovedvekten av sin tid på det som er viktig pasientbehandling. Samtidig bør være en ambisjon om å etablere et nasjonalt meldesystem for uheldige hendelser og nesten uhell både i spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjeneste. Fra naming, blaming and shaming til læring Et godt arbeidsmiljø preget av trygghet og åpenhet med trivsel på arbeidsplassen er grunnlaget for god kvalitet. Dette handler blant annet om gode relasjoner mellom ansatte og ledere. Selv den beste fagperson kan gjøre feil. All erfaring viser at naming, blaming and shaming ikke fører til god pasientsikkerhetskultur. I stedet må det utvikles en kultur for at meldinger om uheldige hendelser og nesten uhell verdsettes som en god informasjonskilde i virksomhetenes lærings- og forbedringsarbeid. Erfarne leger må gå foran og dele sine uheldige erfaringer med yngre kolleger. Det må være tilgang på gode arenaer for læring og tverrfaglig refleksjon. Bevissthet blant ledere helt ned på avdelingsnivå mht. å utvikle en åpenhetskultur er helt sentrale for å få til dette. Det må nytte å melde! Mange leger opplever at det sjeldent iverksettes forbedringstiltak etter innrapporterte meldinger. Ofte får legene ingen tilbakemelding om hvordan meldingen følges opp, bare at den er lukket. Manglende oppfølging og tilbakemelding undergraver motivasjonen for å melde som igjen hindrer en effektiv læringssløyfe. Legeforeningen er opptatt av at det må nytte å melde. Meldingene må kanaliseres tilbake til melder og følges opp med effektive forbedringstiltak innen rimelig tid. Ledere må bevisstgjøres om behovet for at det avsettes rom for refleksjon rundt avvik. Klarere kriterier for hva som skal meldes Det er behov for å klargjøre hvilke hendelser som skal meldes, også i den nye organiseringen 6
av 3.3 ordningen i Kunnskapssenteret. Dette er viktig for å unngå overflow i avvikssystemene som skal håndtere hendelsene. Et tydelig skille mellom komplikasjoner og uheldige hendelser vil forhindre unødvendig registreringsarbeid. Det er i de aller fleste tilfeller relativt godt kjent hva som er "akseptable" nivåer av komplikasjoner. Uheldige hendelser er derimot viktig å melde. Fornuftig og effektiv tidsbruk Meldingsarbeid er tidkrevende og innebærer merarbeid for den som melder. Ofte må meldinger skrives på overtid, og fører gjerne med seg enda mer arbeid, som å utdype, fremskaffe mer informasjon eller fylle ut enda flere skjemaer. Det er viktig at meldingsarbeidet oppleves håndterbart og meningsfullt. Nødvendig opplæring og tilgang på hensiktsmessige IKTløsninger er derfor svært viktig. Spørsmål 6 fra HOD. Hvordan få økt overlevelse og bedre resultater? Det må satses sterkere på medisinsk forskning og på forskning på kvalitet og kvalitetssystemer i helsetjenesten. Mange pasienter utsettes også for behandling som ikke har dokumentert effekt ( know-do-gapet ). Raskere implementering av dokumentert kunnskap, gode faglige standarder, veiledere og retningslinjer, fagutvikling og forskning er helt sentrale forutsetninger for økt overlevelse og bedre resultater Randomiserte, kontrollerte studier er den beste metoden for å vurdere om en ny behandlingsmetode er bedre enn den vanlige behandlingsmetoden og forskjellig fra placebo. Det bør i langt større grad stimuleres og settes av midler til denne type forskning for å sikre at den behandlingen vi gir er den best egnede. Dersom det foreligger gode studier, vil denne kunnskapen kunne hentes i form av kunnskapsoppsummeringer, anbefalte retningslinjer og originalartikler. Legen skal ta et bevist valg og bør kunne vurdere metode og validitet av de artikler som ligger til grunn. Det krever kompetanse i forskningsmetoder. Raskere implementering av dokumentert kunnskap Gjennom forskning fremskaffes ny kunnskap om årsaksforhold, behandlingsmetoder osv. som er nødvendig for å sikre kvaliteten og drive det medisinske faget fremover. Satsing på forskning er derfor et premiss for kvalitet på helsetjenestene, og må opprettholdes som et hovedsatsningsområde og tilrettelegges for av sykehusledelsen. Samtidig fører ikke forskning i seg selv til god kvalitet. Det skjer først når den tas i bruk til beste for pasienten. Bindeleddet mellom forskning og klinisk praksis er implementering (knowledge translation). I dag tar implementering av dokumentert kunnskap ofte lang tid, og det er en kvalitetsutfordring. En forutsetning for denne implementeringen er at leger og annet relevant helsepersonell har nok kunnskap om forskningsmetoder til å forstå forskningsresultater og analysere og ta dem i bruk på egne pasienter (kunnskapshåndtering). Det må derfor sikres en generell kompetanseheving på medisinstudiet og under turnustjenesten, herunder det å integrere forskningsresultater i daglig klinisk virke. Legeforeningen mener det er viktig både å tilrettelegge for at leger kan drive forskning og sikre en generell kompetanse i kunnskapshåndtering blant avdelingens leger. Forskningsaktive leger bør derfor delta aktivt i internundervisning. Samtidig må man i klinisk praksis ta hensyn til konteksten, legens erfaringsbaserte kunnskap og erfaringer fra pasienter og pårørende i tillegg til forskningsbasert kunnskap. Legeforeningen mener det må være rom for alle disse tilnærmingene i vår søken etter ny viten om hvilke behandlingsmetoder som fører til økt overlevelse og bedre resultater. Dette er det som kalles 7
kunnskapsbasert praksis (jf side 2 under Tilrettelegge for gode pasientmøter ). Forskning må opprettholdes som et hovedsatsingsområde av myndighetene Ny dokumentert kunnskap må implementeres raskere i helsetjenesten Det må legges faglig og organisatorisk til rette for at helsepersonellet får tilstrekkelig kompetanse i kunnskapshåndtering og kunnskapsbasert praksis Gode faglige standarder, veiledere og retningslinjer Felles faglige standarder, retningslinjer og veiledere for diagnostikk, behandling og oppfølging bidrar til bedre og jevnere kvalitet på helsetjenestene, men utgjør i seg selv ikke et komplett beslutningsgrunnlag for legen. Klinisk erfaring og klinisk skjønn som også ivaretar pasientens ståsted er fortsatt helt vesentlig. Nasjonale retningslinjer må utarbeides i nært samarbeid med fagmiljøene. Det sikrer god forankring, faglighet og anvendelighet i den kliniske hverdagen Rammebetingelsene må legges til rette for at helsepersonellet kan etterleve de nasjonale retningslinjene Tilrettelegging for utdanning, fagutvikling og forskning Legeforeningen får mange tilbakemeldinger fra sykehusleger som opplever at turnustjeneste, spesialisering, faglig oppdatering og forskning nedprioriteres til fordel for krav om produksjon. Legeforeningen mener sykehusene må ta mer ansvar for at leger og annet helsepersonell kan holde seg faglig oppdatert. God pasientsikkerhetskultur må inn allerede i studiet og vedvare gjennom hele spesialistutdanningen samt videre og etterutdanning. Dette innebærer blant annet at turnustjenesten må kvalitetssikres med obligatoriske sjekklister, tydelig målbeskrivelse og god veiledning. Det må avsettes tilstrekkelig tid til veiledning som fremkommer av tjenesteplanene til både leger i spesialisering og overleger. Veiledningen må fylles med et godt faglig innhold beskrevet i en utdanningsplan og gi utdanningskandidaten rom for refleksjon over egen rolleutøvelse. Forskningskompetanse må tas bedre i bruk i klinikken gjennom blant annet å opprette flere fordypningsstillinger slik at flere leger får mulighet til å kombinere forskning og klinikk. Tid til veiledning av leger i spesialisering og phd.-kandidater må i langt større grad synliggjøres på tjenesteplanen til de som har veiledningsansvar. Allmennmedisinsk forskning og forskning blant avtalespesialister er svakt formalisert og underfinansiert. Legeforeningen mener det må arbeides målrettet for en helhetlig nasjonal struktur og langsiktig finansiering av allmennmedisinsk forskning og forskning blant avtalespesialister. Eier må pålegge sykehusene å systematisk planlegge og investere i kompetanseutvikling Sykehusene må prioritere turnustjenesten, spesialiseringen og etterutdanning høyere slik at vi får trygge og kompetente leger Forskning og fagutvikling må synliggjøres i avdelingsbudsjetter Allmennmedisinsk forskning og forskning blant avtalespesialister må styrkes 8
finansielt og organisatorisk Spørsmål 7 fra HOD: Hvordan skape kultur for læring og forbedring I lærende organisasjoner er hovedfokus på en felles målsetning om å levere tjenester av høy kvalitet. Ansatte oppmuntres til læring og forbedring som en naturlig del av yrkesutøvelsen, og organisasjonene er preget av åpenhet og tillit. Lærings- og forbedringsarbeid er forankret i ledelsen gjennom en tydelig visjon som aktivt stimulerer til og legger til rette for at denne type oppgaver finner sted som en naturlig og integrert del av virksomheten. Alle sykehus og legekontorer må derfor organiseres som lærende organisasjoner som driver kontinuerlig utviklingsarbeid. For å få dette til må det avsettes tid og ressurser til gjennomføring av nødvendige tiltak. Lærings og forbedringsarbeid må bli en integrert del av driften og være forankret i ledelsen. Et arbeidsmiljø preget av trivsel har god kultur for læring, og sykehusledelsen har ansvar for at et godt arbeidsmiljø utvikles og opprettholdes. Kommunikasjonstrening God kommunikasjon er en viktig suksessfaktor for gode pasientmøter og god helsetjeneste. Manglende kommunikasjonsferdigheter fører lettere til feilbehandling og overbehandling. Kommunikasjon må trenes, fra studiet og kontinuerlig gjennom yrkeslivet. Dette er til dels inne i studieplanen ved de norske medisinske fakultetene, men mange norske studenter får i dag sin utdannelse fra land der kommunikasjonstrening er fraværende, eller vanskelig grunnet språkbarrierer. Kommunikasjonstrening bør bli en like naturlig del av læringsmiljøet ved klinisk avdelinger som veiledning av utdanningskandidater er i dag. Trening i team med pasienten i sentrum Alt arbeid med å forbedre kvaliteten og pasientsikkerheten i helsetjenesten handler om å legge til rette for gode pasientmøter (jf spørsmål 1). En forutsetning for å få dette til er at leger og annet helsepersonell får trening i samhandling som team med pasienten i sentrum. Jevnlig og systematisk teamtrening bør bli en naturlig del av lærings- og forbedringskulturen i organisasjonene. De gode pasientteamene trener med simulert pasient og fokuserer på kommunikasjon og ledelse i tillegg til samhandling. Veiledning Veiledning er et viktig læringsredskap for å kunne reflektere over egen og andres behandling og praksis og for å avklare hva som fungerer bra og hva som bør forbedres. Avsatt tid til veiledningsaktiviteter på tjeneste- og arbeidsplan gir forutsigbarhet og muliggjør gjennomføring av møtene i konkurranse med andre oppgaver. Veilederoppgaver bør meritteres og ledelsen bør stimulere til at veilederne får tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgaven. Tilstrekkelig tid må avsettes for å gjennomføre regelmessige veiledningssamtaler. Veiledningen bør også styrkes i mester-svenn læringen og i kollegagrupper hvor etterutdanning er fokus. Store deler av spesialiseringen av helsepersonell foregår som erfaringsbasert læring i klinikk og fordrer at de yngre lærer av de erfarne spesialistene. Systematisk tilbakemelding til de yngre og mindre erfarne gjennom veiledning og supervisjon er nødvendig for å sikre god kvalitet. Kunnskapshåndtering og kunnskapsbasert praksis Inntil 25 % av den behandling vi gir er unødvendig eller i verste fall skadelig. Kultur for kunnskapsbasert praksis der man søker å integrere den beste tilgjengelige forskningskunnskap med klinisk ekspertise og pasientens verdier og preferanser er avgjørende for å gi den best 9
egnete behandling til den enkelte pasient. Et foretaksprosjekt gjort på Sykehuset Innlandet ( Mot kunnskapsbasert praksis i spesialisthelsetjenesten: Rapport fra Kunnskapssenteret nr 16 2011 ) viser betydningen av at ledelsen må være involvert for å lykkes. Regelmessig undervisning der ny kunnskap diskuteres er viktig, og det må tilrettelegges for diskusjon og refleksjon. Nytt krav til å drive kvalitetsarbeid er positivt, men må kunne følges opp i praksis gjennom opplæring, avsatt tid, samt tilgang på læringsarenaer og møteplasser Viktige elementer for å skape en kultur for læring og forbedring er kommunikasjonstrening, teamtrening, veiledning og opplæring i kunnskapshåndtering og kunnskapsbasert praksis. Spørsmål 8 fra HOD. Hvordan sikre god kvalitet og pasientsikkerhet når ny kunnskap og nye løsninger skal tas i bruk Dekkes av punkter over. I tillegg til de overnevnte punktene, vi Legeforeningen også understreke behovet for: Økt fokus på kvalitet og pasientsikkerhet i styring og ledelse av sykehusene I rapporten Med kvalitet som lederstjerne refereres det til en undersøkelse som viser at en av fem sykehusleger opplevde at kvalitet og pasientsikkerhet prioriteres i stor grad, mens mer enn fire av fem sykehusleger opplever at økonomi prioriteres i stor grad. Tre av fire sykehusleger svarte at sykehusets økonomiske prioriteringer i stor eller i noen grad hindrer dem i å utføre sitt daglige arbeid på best mulig måte. Skal kvalitet og pasientsikkerhet få sin rettmessige plass i styring og ledelse av sykehusene, må resultatene fra pasientbehandlingen synliggjøres og gjenspeiles bedre i RHFenes styring og rapportering. Legeforeningen mener god faglig ledelse er avgjørende for god kvalitet på helsetjenesten og pasientsikkerheten Systematisk kvalitetsarbeid bør integreres i legers videre- og etterutdanning Kvalitet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø må bli faste tema på styre- og foretaksmøtene Det bør bli vanlig praksis at representanter for foretaksstyrene deltar i sykehusenes kvalitetsutvalg Det må etableres et nasjonalt kvalitetssystem for dokumentasjon og synliggjøring av kvalitet, læring og kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Kvalitetssatsning i allmennlegetjenesten og avtalepraksis Legeforeningen mener det også er behov for en systematisk kvalitetssatsning i allmennlegetjenesten og i avtalepraksis. Kvalitetsutviklingen må skje lokalt på legekontorene, med nødvendig hjelp og støtte. Kommuneoverlegen bør være en sentral aktør i dette arbeidet. Legeforeningen jobber med å etablere et Senter for allmennmedisinsk kvalitet og pasientsikkerhet i samarbeid med myndighetene (SAK). Et slikt senter vil kunne utvikle kvalitetsverktøy, utdanne kvalitetsveiledere, etablere læringsnettverk og samle kvalitets- og styringsdata for allmennlegetjenesten mv. Legeforeningen viser her særskilt til SAK sitt prosjekt om læringsnettverk og Kunnskapssenterets rapport om pilotprosjekter Grenland. 10
Det bør etableres et nasjonalt senter for allmenmedisinsk kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet (SAK), som et samarbeid mellom Legeforeningen, sentrale myndigheter og KS Kommuneoverlegen bør få en mer sentral rolle i planlegging og koordinering av det medisinske tilbudet i kommunene slik at behandlingskapasitet og fagutvikling kan ivaretas og videreutvikles Avtalespesialistene og allmennleger må ha en naturlig plass i et nasjonalt kvalitetssystem for dokumentasjon og synliggjøring av kvalitet, læring og kvalitetsforbedring i helsetjenesten Rammeavtalen er godt egnet for det videre arbeidet med kvalitetssikring og kvalitetsutvikling av avtalepraksis Avtalespesialistene må i samarbeid med sykehusene utvikle felles læringsarenaer som for eksempel møter der felles pasienter diskuteres. Det bør også etableres bedre hospiterings-/vikarordninger med sykehusene Trepartsamarbeidet er godt egnet for det videre arbeidet med kvalitetssikring og kvalitetsutvikling av allmennlegetjenesten Samarbeidsutvalgene (LSU) og Allmennlegeutvalgene (ALU) bør styrkes og videreutvikles. Det bør også etableres et nytt regionalt samarbeidsutvalg for kommuneovergripende spørsmål i fastlegeordningen. Med hilsen Den norske legeforening Geir Riise Generalsekretær Bjarne Riis Strøm Fagdirektør Saksbehandler: Ida Waal Rømuld 11