Elektrolyttforstyrrelser - hypokalemi, hypokalsemi og hyponatremi Emnekurs i Endokrinologi for Allmennmedisin 22.09.14 Hildegunn Aarsetøy
Kalium Finnes hovedsakelig intracellulært Ekstracellulær konsentrasjon må holdes innenfor et smalt område Viktigste reguleringsmekanisme er utskillelse gjennom nyrene eller forflytning intracellulært Sekresjon i distale tubuli/samlerør Aldosteron viktig regulator
Hypokalemi Vanlig funn i en klinisk hverdag DEFINISJON AV HYPOKALEMI: Lett: s-k 3,0-3,5 mmol/l Moderat: 2,5-2,9 mmol/l Alvorlig: < 2,5 mmol/l ÅRSAKER: Utilstrekkelig inntak Økt tap fra GItraktus Økt transport intracellulært Økt utskillelse gjennom nyrene Økt svette
Årsaker til hypokalemi Økt gastrointestinalt tap Oppkast Diare Misbruk av laxantia
Årsaker til hypokalemi Intracellulær transport Insulin stimulerer Na/K-ATPasen Katekolaminer stimulerer både Na/K-ATPasen og Na-K-2Clcotransporter - stress/akutt sykdom - eksogent tilførte beta-agonister Metabolsk/respiratorisk alkalose Hypotermi Andre medikament: - antipsykotika (f.eks Risperdal, Seroquel) - Chlorochin/Plaquenil Betydelig økning i produksjonen av blodceller
Årsaker til hypokalemi Økt tap i nyrene
Årsaker til hypokalemi Økt tap i nyrene Legemidler - Loop- og thiazid-diuretikum - Mineral- og glukokortikoider - Penicillin, aminoglykosider, cytostatika, antimykotika Økt endogen mineralkortikoid dannelse - Cushings syndrom - Primær/sekundær hyperaldosteronisme Nyrearteriestenose med forhøyet renin Polyuri (diurese > 5-10 l/døgn) Magnesium mangel Medfødte tilstander
Hvordan avklare årsak? Anamnese: - ernæringsstatus, alkoholmisbruk? - er det symptomer på GI-sykdom? - andre disponerende sykdommer? - medikamenter? - stor diurese? Klinisk undersøkelse: hydreringstilstand, BT Blodprøver: Hb, trombocytter, natrium, magnesium, kreatinin, albumin, glukose, syre-base status. Urinprøve: u-k > 20 mmol/l eller u-k/u-kreatinin > 1,5 taler for renalt tap
Symptomer på hypokalemi Avhengig av grad av hypokalemi og hvor fort tilstanden utvikles S-K 3,0-3,5 mmol/l: sjeldent symptomatisk. Økt risiko for arrytmi ved samtidig hjertesykdom eller bruk av digitalis Generell svakhet 2,5-2,9 mmol/l Tretthet/apati Anoreksi Obstipasjon, subileus/ileus Hyporefleksi Restless legs Hjertearytmi Muskel kramper Rabdomyolyse Progredierende ascenderende pareser Respirasjonssvikt < 2,5 mmol/l
EKG-forandringer Redusert amplitude av T- bølgen Invertert T U-bølge ST-senkning Forlenget QT c -tid (> 500 msek) Supraventrikulær e og ventrikulære ekstrasystoler/ tachyarrytmier
Behandling av hypokalemi Innleggelse i sykehus Alle med symptomer eller EKG forandringer uansett nivå av s-kalium s-k < 2,5 mmol/l uavhengig av symptom s-k < 3,0 mmol/l hos pasienter med andre predisponerende faktorer for utvikling av alvorlige symptomer s-k < 4,0 mmol/l ved tidligere Torsades de pointes
Behandling av hypokalemi Tiltak i allmennpraksis Avklare og om mulig behandle underliggende årsak - seponere medikament? Ved GI-tap: tilskudd av po. kalium - Kaleorid tbl. 750-1500 mg x 3 - Kajos mixtur 15-30 ml x 2 Ved renalt tap: kalium sparende diuretikum - aldosteronantagonist - amilorid (Moduretic Mite, Normorix Mite) Korreksjon av hypomagnesemi Forsiktig med substitusjonsbehandling ved redistribusjon Henvise til endokrinolog ved mistanke om
Kalsium Total kalsium (2,2-2,6 mmol/l) Albuminbund et-kalsium 45 % Ionisert/fritt - kalsium 40 % Anio n 15 % Bundet til anion som fosfat, sulfat, laktat og citrat Albumin-korrigert Ca = Total s-ca + 0,02 (41,3 s- albumin)
Hypokalsemi IONISERT KALSIUM Lett: 1,00-1,14 mmol/l Moderat: 0,80-0,99 mmol/l Alvorlig: < 0,80 mmol/l ALBUMINKORRIGE RT KALSIUM Lett: 1,90-2,14 mmol/l Moderat: 1,65-1,89 mmol/l Alvorlig: < 1,65 mmol/l Pseudohypokalsemi = lav total-kalsium, men normal ionisert kalsium
Kalsium regulering
Kalsium regulering Metabolsk/ respiratorisk alkalose Hyperfosfate mi Hypokalsemi Hypomagnes emi < 0,4 mmol/l PTH-mangel D-vitamin mangel
Symptomer på hypokalsemi
Diagnostisk tankegang Primær PTH-mangel Primær hypokalsemi med sekundær PTH forhøyelse - økt tap fra sirkulasjonen - redusert tilførsel til sirkulasjonen Medikamenter
Diagnostikk Primær PTH mangel
Diagnostikk Primær hypokalsemi med sekundær PTH stigning Malabsorbsjon
Diagnostikk Medikament
Laboratorieprøver Albuminkorrigert -/ ionisert-kalsium Hb, MCV, ferritin, folat, B12 PTH Cøliakiprøver 25-OH-vitamin D3 Magnesium Fosfat Kreatinin/ GFR, leverprøver, amylase, lipase
Behandling Innleggelse for iv. kalsium Symptomatisk pasient (karpopedalspasmer, tegn til tetani, kramper, mental påvirkning) Forlenget QT c -tid > 500 msek Akutt oppstått: Alb.korr-Ca < 1,9 mmol/l eller ionisert-ca < 1,0 mmol/l Kronisk: Alb.korr-Ca < 1,7 mmol/l eller ionisert-ca < 0,7-0,8 Behandling utenfor sykehus Kun lette symptom (parestesier) Akutt oppstått: Alb.korr-Ca > 1,9 mmol/l eller ionisert-ca > 1,0 mmol/l Kronisk: Alb.korr-Ca > 1,7 mmol/l eller ionisert-ca > 0,8 mmol/l
Behandling i allmennpraksis Behandle tilgrunnliggende årsak Primær korreksjon av hypokalsemi Seponering av medikament Substituere D-vitamin mangel Bedre ernæring Korrigere hypomagnesemi Fosfatbinder ved kronisk nyresvikt Calcium-Sandoz 500-1500 mg daglig. Calcigran Forte 500 mg/400 IE x 2 D-vitamin tilskudd - Detremin dråper/divisun tbl. - 1-OH-D3 (Etalpha) - 1,25-OH-D3 (Rochaltrol) Behandlingsmål: albuminkorrigert-ca 2,15-2,20 mmol/l
Natrium
Hyponatremi Defininsjon: S-Na < 136 mmol/l Akutt: oppstått innen Lett: 130-136 mmol/l de siste 24 timer Moderat: 120-129 mmol/l Kronisk: varighet > 48 Alvorlig: < 120 mmol/l timer Subakutt: debut innen 24-48 timer
Symptomer Akutt hyponatremi Kvalme Generell uvelhet Tretthet Hodepine Apati Redusert bevissthet Koma Kramper Respirasjonsstans Lungeødem S-Na 125-130 mmol/l S-Na < 120 mmol/l
Symptomer Kronisk hyponatremi Kvalme Tretthet/fatigue Generell uvelhet Svimmelhet Gangvansker Redusert hukommelse Forvirring Hodepine Muskelkramper Sjeldent symptomer før S-Na < 120 mmol/l OBS eldre som kan ha uspesifikke symptomer ved S-Na 120-130 mmol/l
Diagnostikk Væskeoverskudd: - for stort inntak - redusert utskillelse Manglende saltinntak eller økt salt tap (nyrer eller GItraktus). Vurder hydreringsstatus: - hypovolem (dehydrert) - normovolem - hypervolem (ødemer) S-osmolalitet = 2 x Na + Glukose (+ urea) Urin-osmolalitet Urin-Na
Klassifisering av hyponatremi
Hyponatremi med normal osmolalitet «Pseudohyponatremi» Hyperlipidemi eller hyperproteinemi reduserer den %-vise andel av vann i totalt plasma Hyponatremi målt i totalt plasma Natrium/plasma liter vann er normal Asymptomatisk
Hyponatremi med høy osmolalitet Tilførsel til sirkulasjonen av osmolære substanser Trekker væske inn i sirkulasjonen og fortynner Na hyponatremi Symptomatisk Ved hyperglykemi motvirkes væsketilførselen delvis av væsketap ved glukosuri Korrigert s-na = Målt s-na + [målt s-glukose 5,6/5,6] x 2,4
Hyponatremi med lav osmolalitet Behov for Hydreringsstatus Urin-analyser
SIADH Syndrome of inappropriate ADH secretion Lav s-osmolalitet (< 270 mosm/kg) Høy urin-osmolalitet; > 100 mosm/kg Høy urin-na; > 40 mmol/l Normovolemi Defekt ADH regulering med høyere sekresjon enn det osmolalitet og blodvolum skulle tilsi Kompensatorisk økt natrium-utskillelse for å motvirket hypervolemi
Endokrinologiske årsaker til SIADH HYPOTHYREOSE Ved alvorlig hypothyreose Mekanismen noe usikker Sjeldent alvorlig hyponatremi (< 120 mmol/l) Hyponatremien reverseres ved korreksjon av hypothyreosen KORTISOLMANGEL SIADH ved hypofysær kortisolmangel Bortfall av negativ feedback-loop fra cortisol Primær binyrebarksvikt: Tillegg av hypovolemi som følge av aldosteronmangel
Behandling INNLEGGELSE I SYKEHUS: Alle med symptomer uansett nivå av s-na Akutt oppstått hyponatremi med s- Na < 130 mmol/l Kronisk hyponatremi med s- Na < 120 mmol/l BEHANDLING I PRIMÆRHELSETJENES TEN: Asymptomatisk Kronisk hyponatremi med s-na > 120 mmol/l Ønsket stigning av s-na 8 mmol/l per 24 timer
Behandling utenfor sykehus Behandle underliggende årsak Seponere medikamenter? Overhydrering: væskerestriksjon (< 800-1000 ml/dg) og/eller diuretika SIADH: væskerestriksjon evt. kombinert med NaCl tbl og diuretika. Tolvaptan/Samsca: sykehusoppgave Dehydrering: Rehydrering og NaCl tbl (evt.isotont saltvann)
Elektrolyttforstyrrelser Oppsummering Svært vanlig klinisk problemstilling Potensielt livstruende tilstand Blodprøver og urinprøve vesentlig for diagnostikk Strukturert tilnærming vil avklare årsak i de fleste tilfeller Akutt oppståtte og alvorlige mangeltilstander skal behandles i sykehus
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN