Metoderapport ved Oslo universitetssykehus 2010 Oppdatering ved Helse Møre og Romsdal 2018 1. Hva er prosedyren/retningslinjens overordnede mål i forhold til helsemessig effekt: Sikre kunnskapsbasert praksis ved: Fjerning av ekspektorat og væske fra trachea hos intuberte, mekanisk ventilerte voksne pasienter. Å forhindre skader og infeksjon i luftveiene og spredning av smitte i miljøet. Vi har i tillegg tatt med: Ha kunnskap om komplikasjoner og ubehag for pasienten som kan oppstå ved trachealsuging. For mekanisk hyperinflasjon og ventilatorhyperinflasjon til mekanisk ventilerte voksne pasienter: se egne prosedyrer. 2. Hvilke kliniske og andre spørsmål skal prosedyren/retningslinjen svare på: Hva er de beste tiltakene for å mobilisere og fjerne slim hos intuberte/tracheostomerte, voksne pasienter for å unngå skader, hypoxi, atelektase, blødning, infeksjon, pneumothorax, ventilatorassosiert pneumoni og ubehag for pasienten? Ny prosedyre Lungefysioterapi til mekanisk ventilerte, voksne intensivpasienter, er under utarbeidelse. Ny spørsmålsformulering: Hva er de beste tiltakene for å fjerne slim hos intuberte/tracheostomerte voksne pasienter for å unngå skader, hypoxi, atelektase, blødning, infeksjon, pneumothorax, ventilatorassosiert pneumoni og ubehag for pasienten? Vi har utelatt ordet «mobilisere» da prosedyren ikke sier noe om dette. Viser til nye prosedyrer: «Manuell hyperinflasjon (MHI) som fysioterapitiltak til mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter» og «Ventilatorhyperinflasjon (VHI) som fysioterapitiltak til mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter». Temaet «cufftrykkmåling» er ikke inkludert, se egen prosedyre. 3. Hvilken pasientgruppe gjelder prosedyren/retningslinjen for: Voksne, intuberte pasienter med kunstig luftvei. I oppdateringen ble teksten under overskriften «Pasienter prosedyren gjelder for» endret fra «Pasienter med tracheostomi» til «Intuberte pasienter». Vår oppfatning er at både
endotrachealintuberte og tracheostomerte pasienter var inkludert også i første utgave, men at endotrachealintuberte ved en teknisk feil ikke var tatt med. Videre ble det presisert i definisjonene at trachealsuging omfatter begge deler. 4. I hvilken grad representerer prosjektgruppen alle relevante faggrupper: Gyrid Aulie, ledende spesialsykepleier-fag, leder av gruppen. OUS, Akuttklinikken, Postoperativ avdeling, Ullevål. Karin Borgen, intensivsykepleier, veileder. OUS, Stab Medisin og Helsefag. Anita Kristin Gabrielsen, fagutviklingssykepleier, co-veileder. OUS, Akuttklinikken, Postoperativ avdeling. Linda Wirèn, intensivsykepleier. OUS, Akuttklinikken, Intensivavdelingen, Rikshospitalet. Lene Cathrine Smestad, spesialfysioterapeut. OUS, Avd. for klinisk service, Seksjon Fysioterapi, Rikshospitalet. Michaela M. Lelek, hygienesykepleier. OUS, Oslo sykehusservice, avdeling for smittevern, Aker. Anne Bøen, intensivlege. OUS, Akuttklinikken, Avdeling for anestesilogi, Ullevål. Det 2 sistnevnte medlemmer har vært delaktig i gruppen for gjennomlesning av prosedyre, samleskjema, og for rådføring. Helse Møre og Romsdal HF (HMR) har stått for oppdatering av prosedyren etter forespørsel fra nasjonalt fagprosedyrenettverk, se involverte under. Prosjektgruppe: Unni Skare, smittevernrådgiver, intensivsykepleier HMR. Ragnhild Naalsund, intensivsykepleier, fagutviklingssykepleier ved intensiv, Ålesund sykehus HMR. Marit Kjersem, fagrådgiver, fagavdelingen, leder av fagprosedyreutvalget HMR. Turid Rimereit Aarønes, rådgiver, fagavdelingen, fagprosedyreutvalget HMR. Eva Lundanes, bibliotekar, fagavdelingen HMR. Prosjektgruppen har i tillegg konsultert følgende klinikere i arbeidet med utforming av anbefalingene (jfr. punkt 10 under): Aslaug Bråten, fagutviklingssykepleier ved medisinsk intensiv, Molde sjukehus HMR. Britt Jorun Kjelle, fagutviklingssykepleier ved intensiv, Kristiansund sykehus HMR. Jørn Åge Longva, smittevernkoordinerende overlege HMR og infeksjonsmedisiner Ålesund sjukehus. Lutz Fehrle, overlege anestesiologi, klinikk for akuttbehandling, HMR. 5. Hvilken metode er brukt for å inkludere pasientens synspunkter og ønsker i prosedyren/retningslinjen: Er ikke innhentet. Litteratursøk omfatter også kvalitative studier/pasientopplevelser: ubehag ved respiratorbehandling, trachealsuging.
Anbefalingene er utarbeidet med hensyn til å utføre trachealsuging så skånsomt som mulig for pasientene bl.a. med bakgrunn i klinisk erfaring. 6. Hvilke målgrupper har prosedyren/retningslinjen: Medisinsk ansvarlig lege har ansvar for forordninger relatert til trachealsuging av intubert pasient. Sykepleiere og fysioterapeuter har et selvstendig ansvar for å gjennomføre prosedyren som den beskrives. Medisinsk ansvarlig lege har ansvar for forordninger relatert til trachealsuging av intubert pasient. Sykepleiere har et selvstendig ansvar for å gjennomføre prosedyren som den beskrives. Fysioterapeuter er utelatt fra målgruppen jfr. punkt 2 over. 7. Er prosedyren/retningslinjen utprøvd i målgruppen før publisering og på hvilken måte Er under kontinuerlig bruk. Prosedyren vil bli tilpasset og godkjent for bruk i HMR-HF i etterkant av oppdateringen. 8. Hvilket systematisk innhentet kunnskapsgrunnlag er prosedyren/retningslinjen utarbeidet på grunnlag av: Dokumentasjon av søkehistorikk fra bibliotekar. Arbeidsgruppen har benyttet metode beskrevet av nasjonalt fagprosedyrenettverk ved søk etter kunnskapsgrunnlaget så langt det har vært praktisk mulig. Søket er gjennomført av bibliotekar i henhold til oppdatert PICO-skjema, se vedlegg. Søket omfatter tilkommet litteratur fra 01.01.2010 til jan. 2017. Søkene er utført i perioden 01.12.2016 20.02.2017. Det er også utført revidert søk i Ovid MEDLINE 18.06.2018 (beskrivelse i vedlegg). Det er søkt i følgende databaser/kilder: Canadian prehospital evidence based protocols, Nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet, UpToDate, BMJ Best Practice, National Guideline Clearinghouse, G-I-N, NICE Guidance, Helsebibliotekets retningslinjedatabase, Socialstyrelsen Nationella riktlinjer, Sundhedsstyrelsen Nationale kliniske retningslinjer, Center for kliniske retningslinjer, The Cochrane Library, Epistemonikos, PEDro, McMaster PLUS, Evidence-Based Nursing, Ovid MEDLINE, CINAHL. 9: Hvilke kriterier er brukt for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget: Se PICO, for kriterier for og begrensninger av litteratursøk. Det ble benyttet søkeord i forhold til outcome og ikke intervention, og som var: unngå skade, hypoxi, atelektase, blødning, infeksjon, pneumothorax, VAP, ubehag for pasienten. Dokumentasjon som danner grunnlag for revisjon av prosedyren, er en systematisk oversikt fra Joanna Briggs institute fra 2000 (søk til 1998), det forligger ingen oppdatert versjon av oversikten. Søk ble derfor begrenset til tidsrommet 1998 til dd.
Litteratursøk er begrenset til søk i tidsrommet 01.01.10 til 20.02.17 (samt til 18.06.18 for OvidMedline) for å få med studier tilkommet etter forrige søk. Kun studier på skandinavisk og engelsk er inkludert. Bibliotekar gjennomgikk søketreffene og selekterte ut fra relevans i tittel. Relevante treff ble deretter gjennomgått av leder og medlem i prosjektgruppen med klinisk kompetanse i intensivsykepleie og selektert etter relevans i tittel og abstract. Deretter ble alle aktuelle treff lest i fulltekst, og de som best besvarer helsespørsmålene ble valgt ut som kunnskapsgrunnlag. I prosessen er det videre tatt hensyn til kritisk vurdering av litteratur, og til gjeldende praksis og erfaringer ved de ulike avdelingene i HMR-HF. Viser til PICO-skjemaet og samleskjema-/styrkeskjema. Se også flytskjema under: FLYTSKJEMA MED SELEKSJON AV SØKETREFF
Den systematiske oversikten Suctioning adults with an artificial airway fra The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery, som er en mye brukt referanse i den opprinnelige prosedyren har ikke vårt foretak tilgang til, og er derfor utelatt som referanse i oppdateringen. Studier med «boundles» er utelatt fra kunnskapsgrunnlaget fordi de ser på effekten av flere tiltak samtidig, og ikke bare trachealsuging. Vårt helsespørsmål handler om trachealsuging, og hvordan vi
gjør dette på best mulig måte. Videre utelates studier som primært handler om design på tubecuff fordi de handler om cuff, ikke om måten vi utfører trachealsuging på. 10. Hvilken metode er brukt for å formulere anbefalingene: Evidensbaserte retningslinjer. Det ble ikke funnet retningslinjer som direkte kan brukes som kunnskapsgrunnlag, men i retningslinjer som omhandlet tema som VAP, tubestell, var det anbefalinger som direkte berører denne prosedyren, og som er blitt brukt som referanse. Det ble funnet en klinisk retningslinje; Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways, fra 2009. Retningslinjen er utarbeidet av American Association for Respiratory Care (AARC) Clinical Practice Guidelines. Retningslinjen er tatt med fordi den støtter anbefalinger fra Joanna Briggs institute, og den er av nyere dato. Referanselisten omfatter flere av studiene som er valgt som grunnlag for denne prosedyren. Systematiske oversikter/metaanalyser og primærstudier. Relevante abstrakt/artikler, publisert etter 1998, ble lest/gransket av to personer ved hjelp av sjekklister for vurdering av artikler (www.kunnskapssenteret.no). Artikler ble inkludert eller forkastet etter diskusjon og enighet i gruppen. Aktuell utvalgt litteratur er gjennomgått nøye av prosjektgruppens medlemmer med kompetanse på prosedyrens tema. Oppdatert kunnskapsgrunnlag er vurdert med tanke på hvorvidt det støtter eksisterende anbefalinger eller ikke, samt om det avdekker behov for nye eller endring av eksisterende anbefalinger. Arbeidsgruppen har sammen med klinikere med relevant kompetanse på området diskutert utvalgt kunnskapsgrunnlag, og anbefalingene er utformet etter konsensus i gruppen (se liste med utvida arbeidsgruppe i punkt 4 over). Den utvida gruppen diskuterte spørsmål vedrørende åpent vs lukka sug, samt subglottisdrenasje. Saltvannsinstallasjon: Det finnes tilstrekkelig evidens til å konkludere med at saltvann før endotrakealsuging signifikant reduserer pasientens O 2 metning. Ingen sterk evidens for at saltvann før endotrakealsuging er nyttig (Ayhan et al. 2015; Svenningsen, 2016). Bruk av saltvannsinstallasjon ved suging kan forårsake alvorlige komplikasjoner som VAP og hemodynamiske forandringer spesielt hos kritisk syke og ustabile pasienter (Caparros & Forbes, 2014). Subglottisdrenasje: Det finnes evidens med høyt GRADE nivå for at subglottisdrenasje forebygger VAP (Mao et. al. 2016). Videre studier vil ikke endre konklusjonen. Det er også høy evidens for at det ikke er signifikant forskjell i seint innsettende VAP, mortalitet på intensiv, liggetid, forekomst av trakeostomi eller reintubering mellom de som får subglottisdrenasje og de som ikke får det. Det er moderat evidens for at subglottisdrenasje reduserer forekomst av tidlig innsettende VAP (grampositive eller negative bakterier som årsak), mortalitet på intensiv, tid til tidlig VAP, varighet av mekanisk ventilasjon, samt liggetid på intensiv. Av ulemper nevnes at snevrere indre lumen av endotrachealtuben kan øke luftmotstanden, og at tuber med subglottisdrenasje er dyrere, og medfører økte kostnader. Dette begrenser bruken. Det er ikke tilstrekkelig evidens for å si at
kontinuerlig subglottisdrenasje er mer fordelaktig enn intermitterende (Wen et. al. 2017). Det er behov for store kvalitets RCT er. Åpent/lukket sug: Ifølge tilgjengelig evidens kan man ikke anbefale lukket sug fremfor åpent når det gjelder VAP forekomst (Svenningsen, 2016 ; Kuriyama et. al. 2014; Favretto et. al. 2012). 11. På hvilken måte er helsemessige fordeler, bivirkninger og risiko tatt i betraktning under utarbeidelsen av prosedyren/retningslinjen: Arbeidsgruppen har inkludert kunnskap om komplikasjoner og ubehag for pasienten, og integrert dette i anbefalingene. 12. På hvilken måte henger anbefalingene i prosedyren/retningslinjen sammen med kunnskapsgrunnlaget: Se prosedyre. Relevant kunnskapsgrunnlag er tilknyttet anbefalingene i prosedyren (merket med referanse til forfatter og år). 13. Hvilke eksperter utenfor prosjektgruppen har vurdert prosedyren/retningslinjen før publisering: Høringsinstans er Fagråd for prosedyrer for AGREE vurdering, og deretter fagutviklingssykepleiere, fysioterapeuter, hygieniker, overleger med behandlingsansvar ved Intensiv og Postoperativ avdeling. Høringsuttalelser vurderes av gruppen og deretter sendes prosedyren for godkjenning til Medisinsk direktør for godkjenning. Prosedyren sendes på høring internt i HMR-HF (bl.a. smittervernkoordinerende overlege, seksjonsoverleger i relevante enheter, relevante kliniske eksperter på området, samt fagdirektør). 14. Beskriv prosedyren for oppdatering av prosedyren/retningslinjen: Prosedyren skal oppdateres annet hvert år, der prosedyreansvarlig bestiller litteratursøk via bibliotekar. Funn fra søk vurderes i gruppen, og om det er grunnlag for at prosedyren revideres. Dette er en oppdatering av eksisterende prosedyre, og det er behov for en avklaring blant foretak i fagprosedyrenettverket om hvem som skal revidere den neste gang. 15. Anbefalingene i prosedyren/retningslinjen er utformet spesifikke og entydige: Se prosedyre. Arbeidsgruppen har utformet anbefalingene så spesifikt og entydig som mulig. 16. De ulike alternativer for håndtering av tilstanden er klart beskrevet. Alternativer er tatt med i den grad litteraturen har beskrevet dette.
17. Prosedyren/Retningslinjen inneholder en kortversjon av de viktigste anbefalingene. 18. Hvilke verktøy for bruk i praksis er prosedyren/retningslinjen støttet med: Spesiell spesifisering: Er pasientinformasjon utarbeidet på grunnlag av prosedyren/retningslinjen og er denne også revidert? Nei. Det er ikke utarbeidet pasientinformasjon i forbindelse med oppdateringen. 19. Potensielle organisatoriske hindringer for bruk av prosedyren/retningslinjen og hvordan disse tenkes håndtert: Nei. Prosedyren kan brukes i helseforetaket uten at organisatoriske forhold er til hinder for dette. 20. Potensielle kostnadsmessige implikasjoner ved å følge prosedyren/retningslinjen og hvordan dette tenkes håndtert: Utstyr til subglottisdrenasje er ikke tilgjengelig ved alle enheter, og evt. bruk av slikt utstyr må vurderes. 21. Beskriv planen for å måle graden av etterlevelse av prosedyren/retningslinjen: I første omgang får prosedyren implementeringsstøtte, dette betyr at HF kan følge med på bruken av prosedyren, og om den er lest og forstått. Ikke planlagt andre tiltak for å måle grad av etterlevelse. 22. Er prosjektgruppen redaksjonelt uavhengig: Ja. Ja, prosjektgruppen er redaksjonelt uavhengig. 23. Mulige interessekonflikter for prosjektgruppens medlemmer: Ingen konflikter. Ingen interessekonflikter oppgitt.