Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Vår referanse: Deres referanse: Dato: 09/01766-56 04.07.2011 Saksbehandler: Kristin W. Wieland/Arnt Ole Ree/LTH, 902 47 115 Oppsummering av tiltak gjennomført for forbedring av det pasientadministrative arbeidet ved helseforetakene i Helse Sør-Øst 2008-2011, inklusive PAS/EPJ og meldingshåndtering Statens helsetilsyn belyser i brev av 31.mai 2011 til Helse- og omsorgsdepartementet en rekke aktuelle problemstillinger mht. Svikt i pasientadministrative systemer og elektronisk pasientjournaler ved flere av landets helseforetak. Dette er basert på en serie tilsynssaker som Helsetilsynet har håndtert og innsendte saker fra konsernrevisjonens arbeid i Helse Sør-Øst RHF med revisjon av ulike deler av det pasientadministrative systemet. Dette brevet redegjør for hvordan Helse Sør-Øst har arbeidet med problemstillingene Helsetilsynet tar opp, samt en del øvrige saker gjennom de siste årene. Helse Sør-Øst RHF har de siste årene gjennomført en rekke tiltak for forbedring av pasientadministrasjonen ved helseforetakene, både mht. rutiner og prosedyrer i arbeidsflyt men også mht. forbedring av funksjonalitet og kontrollfunksjoner i PAS/EPJ-systemene. Overfor helseforetakene har det vært aktiv og regelmessig innsats for å styrke ledelsesfokus og holdninger i forhold til kvalitetssikring av området pasientadministrasjon. I forhold hvor det har vært avdekket svikt med mulig risiko for pasientsikkerhet har Helse Sør- Øst RHF varslet Statens helsetilsyn og Helse- og omsorgsdepartementet første gang oktober 2008 etter foreløpig rapport fra revisjon på henvisningsrutiner mellom helseforetak og bekymringsmelding i Sykehuspartner vedrørende meldingshåndtering. Helse Sør-Øst har i aktuelle saker også informert øvrige regionale helseforetak - og iverksatt tiltak for raskest mulig å lukke aktuelle avvik. De fleste sakene Helsetilsynet tar opp i sitt brev, har Helse Sør-Øst selv varslet tilsynet om. Helse Sør-Øst etablerte fra høsten 2009 en egen enhet for å arbeide aktivt med klinisk prosessforbedring og styrket ivaretagelse av klinikkens behov i utvikling av IKT-systemene i regionen, i nært samarbeid med øvrige enheter i RHF og med helseforetakene. Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 11 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av privateide sykehus, etter avtale med Helse Sør-Øst RHF.
Avvikssaker det særlig har vært arbeidet med fra regionalt hold i forhold til læring og forbedring på tvers av foretaksgruppen: Tiltak for å lukke avvik etter revisjon henvisning mellom helseforetak, bekymringsmelding Sykehuspartner og stans i Norsk Helsenett høsten 2008 Ventelistesaken Vestre Viken 2010, med oppfølging til alle helseforetak. Oppfølging i egen foretaksgruppe i forhold til funn fra svikt i pasientadministrative systemer i Helse Vest 2010 Ikke-ferdigstilte dokumenter 2010-2011 Av pågående tiltak nevnes spesielt: Det er pågående en intern revisjon i Helse Sør-Øst knyttet til det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene. Revisjonen har vært lagt frem for styrene i de aktuelle helseforetak. En tverrfaglig arbeidsgruppe er under etablering for å utvikle en tiltaksplan i forhold til funn i konsernrevisjonens arbeid, herunder i forhold til tiltak for å styrke rutiner, opplæring og ledelsesmessig oppfølging og kontroll. En handlingsplan legges frem for styret sammen med revisjonsrapporten i september d.å. Erfaring fra revisjonen så langt vil i september bli lagt frem for ehelse-gruppen ledet av Helse- og omsorgsdepartementet for å sikre god læring av de funn som er gjort også i det nasjonale arbeidet med området. Revisjonsrapportene har fortløpende vært oversendt kontaktfylkeslegen for Helse Sør-Øst RHF, Petter Schou samt at rapporten fra første revisjon med styrebehandlet tiltak er oversendt Helse og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og det er blitt orientert i eget møte med kontaktfylkeslege og Statens helsetilsyn. Siden avvikssakene knyttet til elektronisk meldingshåndtering dukket opp høsten 2008, har arbeidet med Meldingsløftet vært høyt prioritert både ledelsesmessig og ressursmessig. Det har ikke minst vært jobbet aktivt med å styrke det ledelsesmessige fokuset på nødvendig organisasjonsutvikling og arbeidsprosesser knyttet til innføring av ny teknologi. Det er stilt krav om og etablert lokale innføringsprosjekt i alle helseforetak, forankret i klinisk/samhandlingsansvarlig toppledelse ved helseforetakene. Helse Sør-Øst har også vært pådriver for sterkere fokus på dette perspektivet i nasjonalt samarbeid. Ved alle utviklingsprosjekter innen IKT siden 2008 har det vært jobbet aktivt med tilhørende klinisk eierskap og faglig standardisering på tvers av foretaksgruppen, og et eget strategisk klinisk-ikt-forum ble etablert i 2009 med underliggende fagfora. Etter revisjonen på henvisningspraksis mellom helseforetak høsten 2008 meldte Helse Sør-Øst RHF inn for Helsedirektoratet og Nasjonal IKT behovet for at også meldingsutveksling mellom sykehus ble inntatt som del av det nasjonale meldingsløftet, og arbeidet aktivt for det. Dette er nå blitt eget delprosjekt i det nasjonale meldingsløftet. Det har siden venteliste-saken i Vestre Viken dukket opp, senere forsterket av svikt i pasientadministrative system i Helse Vest samt avvikssaken knyttet til ikke ferdigstilte dokumenter i hovedstaden og andre foretak vært jobbet aktivt mot leverandørene av PAS/EPJ-systemer, ikke minst DIPS som største leverandør for fokus på tiltak for å gjøre systemene mindre sårbare for brukerfeil samt tilrettelegge bedre for ledelsesmessig oppfølging og kontroll. Flere forbedringer er utført gjennom konkrete leveranser fra leverandørene. Side 2 av 12
Det er initiert en utredning i forhold til fremtidig strategi for systemstøtte på området klinisk dokumentasjon, som vil danne grunnlag for kravene i ny anskaffelse på PAS/EPJområdet i 2012. Funn fra konsernrevisjonens arbeid samt erfaring fra avviksakene de siste årene vil bli brukt inn i arbeidet. Erfaringene vil også bli benyttet inn i arbeidet med pågående endringshåndtering samt standardiseringsarbeidet i tilknytning til innføring av ny versjon av DIPS i helseforetakene. Det er pågående oppfølging av alle helseforetak i forhold til ikke ferdigstilte/godkjente dokumenter. Denne oppfølgingen setter fokus på kvaliteten i det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene, samt ledelsesmessig oppfølging og kontroll. På dette området er det ikke en gjennomgående svikt som får konsekvens for et stort antall pasienter, men det er noen glipper her og der og konsekvenser for enkeltpasienter kan ikke utlukkes selv om det så langt ikke er avdekket forhold med konsekvenser for liv og helse. Noen viktige momenter vi ønsker å fremheve knyttet til arbeidet med forbedring av det pasientadministrative arbeidet i sykehus: Innføring av elektroniske journalløsninger har IKKE svekket pasientsikkerheten. I tilknytning til avvikssakene som har vært omtalt de siste par årene har det vært reist spørsmål om innføring av elektroniske journalløsinger har svekket pasientsikkerheten. Etter Helse Sør-Øst sin vurdering er pasientsikkerheten ikke svekket. Tvert i mot er elektroniske løsninger et tiltak for å styrke pasientsikkerheten. Hovedårsaken er den mulighet som elektroniske løsninger gir til oversikt, innsyn og kontroll over den totale informasjonsflyten knyttet til pasientbehandlingen. Innføring av elektroniske løsninger introduserer imidlertid en nulltoleranse for feil. Den gangen alle journaler og informasjonsflyt mellom primær og spesialisthelsetjenestene var papirbaserte, var det en viss toleranse for at dokumenter kunne komme bort - eller at arkiver ikke alltid var komplette. Dette gjaldt også flyt av papirinformasjon internt i de store organisasjonene sykehus representerer. I en elektronisk verden stilles det helt andre krav til at informasjonen om pasienten til enhver tid er komplett, og at man har full kontroll på dokumentflyt og tilhørende arbeidsprosesser. Utfordringen ligger ikke så mye i de elektroniske løsningene, men i arbeid med etablering av gode arbeidsprosesser, ledelsesmessig fokus, oppfølging og kontroll Selv om enkelte svakheter og forbedringsmuligheter ved de elektroniske journalløsningene er avdekket knyttet til avvikssakene og konsernrevisjonens arbeid med det pasientadministrative området, ligger hovedutfordringene på organisasjonsmessige forhold. Vi må erkjenne at helseforetakene ennå ikke fullt har gjennomført de nødvendige organisasjonstilpasninger med hensyn til ledelsesemessig fokus, prosessorientering, holdninger og kontroll som en elektronisk hverdag med nulltoleranse for feil i det pasientadministrative arbeidet innebærer. Nettopp derfor har styrking av dette området vært prioritert fra Helse Sør-Øst sin side. Samtidig jobber vi aktivt med systemleverandørene for at de både skal gjøres mer robuste mot brukerfeil, og for å utvikle funksjonalitet som på en god måte understøtter ledelsesmessig oppfølging og kontroll. Side 3 av 12
Det har i alt arbeid vært lagt vekt på styrebehandling i helseforetakenes styrer, slik at styrene har kunnet ivareta sitt ansvar, og i revisjonskomiteen i styret for Helse Sør-Øst samt god informasjon om funn og oppfølging til styret i Helse Sør-Øst RHF.I det følgende kommenteres først aktuelle saker som omtales i brevet fra Helsetilsynet og som direkte vedrører Helse Sør-Øst, inkl. forhold ved DIPS PAS. Deretter omtales kortfattet en del andre aktuelle saker tatt opp med Helsetilsynet og Helse- og omsorgsdepartementet i 2008. Fra Helsetilsynets brev til Helse- og omsorgsdepartementet datert 1. juni 2011 1. Tilsynssak mot Sykehuset Asker og Bærum/Vestre Viken HF 2. Informasjon fra Helse Sør-Øst 3. Tilsynssak mot Diakonhjemmet sykehus 4. Svikt i system for mottak av elektroniske henvisninger ved Oslo universitetssykehus 5. Pågående tilsynssak mot Vestre Viken HF og involvert helsepersonell etter dødsfall 6. Tilsynssak mot Bragernes behandlingssenter Relevant er også sakene fra Helse Vest: 1. Svikt ved pasientadministrativt system ved Haukeland sykehus juli 2010 2. Svikt i pasientadministrative systemer ved Stavanger universitetssykehus Kommentarer til sakene tatt opp av Helsetilsynet: Tilsynssak mot Sykehuset Asker og Bærum/Vestre Viken HF Det er listet opp fire punkter der Helsetilsynet har funnet svikt i rutiner, oppfølging og opplæring av personell ved Sykehuset Asker og Bærum (nå Vestre Viken HF). De funn som er gjort av Helsetilsynet samsvarer med resultatene av de egeninitierte undersøkelsene iverksatt i helseforetaket da avvikssakene først kom opp. I første omgang internrevisjon igangsatt av Vestre Viken HF i forhold til kirurgisk klinikk ved Sykehuset Asker og Bærum, deretter revisjon gjennomført av konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst. Tiltak for å lukke avvik ble iverksatt på basis av funn i disse revisjonene. Det første punktet tilsynet tar opp omhandler manglende risikovurdering og oppfølging av prosessene knyttet til administrative rutiner ved mottak, prioritering og videre håndtering av henvisninger til diagnostikk/behandling og oppfølging av pasienter. Punkt 2 omhandler manglende overordnet kontroll og oppfølging av rutiner for håndtering av ventelistepasienter og prioritering. Punkt 3 omhandler manglende opplæring om regelverk og i bruk av DIPS for personalet. Punkt 4 omhandler manglende oppfølging av dokumenter knyttet til pasienter hos en seksjonsoverlege ved kirurgisk avdeling. Alle disse forholdene handler om svikt i rutiner og opplæring samt overordnet oppfølging av egen virksomhet fra sykehusets ledere. Side 4 av 12
I forløpet av saken har Helse Sør-Øst i samarbeid med alle foretak i regionen gjennomgått rutiner og rettet fokus på hvordan foretakene hver for seg kan forbedre seg på disse områdene. Erfaringene fra Vestre Viken har vært et viktig grunnlag for den gjennomgående revisjonen av de pasientadministrative systemene i foretaksgruppen i 2011. Det er videre avdekket områder i det pasientadministrative systemet (DIPS PAS) der funksjonalitet kunne vært bedre, både for å forenkle prosessene og beskytte brukere mot å gjøre feil. Det er med bakgrunn i dette startet samarbeid med leverandøren, DIPS, om forbedring av funksjonalitet som vil føre til bedre funksjonalitet og rapporter, og økt trygghet i denne delen av det pasientadministrative arbeidet i HFene. Arbeidet har medført flere endringer og nye rapporter i DIPS sin måte å håndtere arbeidsprosessene som knytter seg til denne funksjonaliteten. Det har vært lagt vekt på læring og erfaringsoverføring innen Vestre Viken og i foretaksgruppen gjennom ulike nettverk og arenaer. Informasjon fra Helse Sør-Øst Denne saken avslørte alvorlig svikt i foretakenes oppfølging av helsepersonellets rutiner når det gjelder ferdigstillelse, sletting av feilaktig påbegynte dokumenter, signering av ferdige dokumenter og utleverte prøvesvar og utsendelse av dokumenter fra sykehuset til fastlege eller andre instanser som trenger informasjon om det som skjer under sykehusbehandling. Det pågår fremdeles en betydelig ryddeprosess i foretakene knyttet til de aktuelle prosessene. Tilgjengelige rapporter i PAS viser at det ikke er svikt i de elektroniske systemene, men i hovedsak manglende oppfølging fra ledere og helsepersonell. Dette skyldes i det vesentlige manglende rutiner innad i den enkelte avdeling. Det er iverksatt regelmessig tilbakemelding fra helseforetakene inntil sluttrapport foreligger. Saken har medført at funksjonalitet i PAS har blitt gjenstand for gjennomgang og det er identifisert en rekke funksjoner som kan forbedres og forenkles. Også her pågår et samarbeid med leverandørene for å forbedre systemene. Tilsynssak mot Diakonhjemmet sykehus Denne saken avdekket alvorlige mangler i rutiner og kunnskap hos personalet ved kirurgisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus. Det er ikke identifisert åpenbare feil i PAS, og det finnes ikke tilsvarende sak som kan hentyde at dette er et generelt problem knyttet til flere foretak. Diakonhjemmet sykehus har gjennomført en bredt anlagt gjennomgang av rutiner for bruk av PAS. Svikt i system for mottak av elektroniske henvisninger ved Oslo universitetssykehus Dette dreide seg om et forsøksprosjekt knyttet til elektroniske henvisninger. Det var imidlertid forutsatt parallell-sending på papir. Mediasaken oppstod fordi nødvendig informasjon om avslutning av det elektroniske pilotprosjektet ikke ble formidlet tydelig nok til fastlegene. OUS har etter gjennomgang av mer enn 98 prosent av e-henvisninger mottatt etter mars 2010, god grunn til å mene at dette representerer e-henvisninger som også er sendt i vanlig post og håndtert i OUS på vanlig forsvarlig måte. Alle 46 henvisninger vist til i media-oppslag var blitt parallellsendt på papir og fulgt opp på forsvarlig måte. Det er ikke identifisert feil eller mangler i PAS eller i rutinene for vanlig behandling av henvisninger i denne saken og det er så langt ikke er avdekket at pasienter ikke er fulgt opp. Pågående tilsynssak mot Vestre Viken HF og involvert helsepersonell etter dødsfall I denne saken er det dokumentert problemer som kan oppstå ved overgang fra et PAS/EPJsystem til et annet. På den ene siden representerer overgangen fra IMX til DIPS en vesentlig forbedring av både arbeidsrutiner og pasientsikkerhet ved å stille et mer moderne og bedre system til rådighet. På den annen side ser en også hvor avhengig sykehusene funksjon er av at Side 5 av 12
disse systemene fungerer tilfredsstillende for at den daglige virksomheten skal foregå effektivt og trygt. Problemer knyttet til overgang mellom systemer er kjent, og det bygges betydelig sikkerhetssystemer rundt overgangssituasjonen. Det er ikke mulig å si sikkert om den aktuelle situasjonen oppsto som følge av menneskelig svikt eller systemsvikt, men uansett er erfaringen knyttet til denne situasjonen viktig som læring for fremtidige lignende endringer. Når en tar i betraktning det store antallet slike endringer som er gjennomført i Helse Øst, Helse Sør og Helse Sør-Øst de siste 10 årene, er det få problemer eller avvik som har vært direkte knyttet pasientsikkerhet. Ettersom saken fortsatt er under behandling, er det for tidlig å trekke konkrete konklusjoner knyttet til eventuelle årsaker og tiltak som må iverksettes for å forhindre lignende i fremtiden. Tilsynssak mot Bragernes behandlingssenter Denne saken viser at feil som gjøres i private institusjoner som har avtale med Helse Sør-Øst ikke fritar RHFet for ansvar for at systemene som brukes i institusjoner man har avtale med fungerer tilfredsstillende. I dette tilfellet har det sviktet i forhold til å sikre at institusjonen kan dokumentere systemer og systemforståelse som sikrer pasientene samme integritet og sikkerhet som de naturlig vil ha ved behandling innenfor RHFets egne institusjoner. Det bør stilles krav om at avtaleinstitusjoner kan fremvise samme sikkerhet for pasientinformasjonen som pasientene normalt vil få i RHFets egne institusjoner. Saken viser at en kvalitetssikring av dette forholdet ikke har fungert. Saken avslører etter vår mening ikke først og fremst feil ved systemene, men mangler ved RHFets kvalitetssikring, tydelige krav ved inngåelse av avtaler, og i neste omgang manglende systemforståelse i den aktuelle institusjonen. Svikt ved pasientadministrativt system ved Haukeland sykehus og svikt i pasientadministrative systemer ved Stavanger universitetssykehus Disse to sakene nevnes fordi Helse Sør-Øst deltok i den akutte behandlingen av sakene da de ble oppdaget sommeren 2010. Dette dreier seg bl.a. om ferdigstilte brev som ikke hadde blitt ekspedert. Den samlede konklusjonen fra Helse Vest, støttet av Helse Sør-Øst, var at dette dreide seg om mangelfull opplæring og forståelse av DIPS ved den pågående innføringen som fant sted i Helse Vest på denne tiden. Takket være årvåkenhet og oppfølging av rapportene i DIPS ble problemet identifisert og nødvendige tiltak verksatt. Saken ble informert om til helseforetakene i Helse Sør-Øst og sjekket ut ved bruk av egnede rapporter. Det viste seg at noen pasienter ikke hadde fått innkallingsbrev også i vår region, men at dette ikke hadde medført helsemessige konsekvenser for aktuell pasienter. Ved god opplæring og regelmessig bruk av rapportene skal dette kunne unngås for ettertid. De andre sakene i Helsetilsynets brev datert 1. juni 2011 knytter seg til spesielle situasjoner i foretak utenfor Helse Sør-Øst. De dreier seg i hovedsak om svikt i rutiner og opplæring. De rapporterte svakhetene knyttet til RUS-data og BUP-data er ikke registrert i Helse Sør-Øst. Begge systemer er i sin siste fase i Helse Sør-Øst, og vil bli skiftet i løpet av noen få år. Det foreligger ikke kjente saker knyttet til denne problemstillingen i Helse Sør-Øst, så langt det er mulig å fastslå i dag. Det er inngått avtale med ny leverandør for BUP-data. Løsninger for omtalte og andre problemstillinger er allerede drøftet med den nye leverandøren. Side 6 av 12
Aktuelle relaterte saker fra 2008 a) Bekymringsmelding fra Sykehuspartner 08.10.2008 elektronisk meldingstjeneste Helsetilsynet og HOD ble varslet og deretter orientert om saken i møter. Problemene som ble rapportert var beslektet med problemstillingene relatert til meldingstjenesten i Norsk Helsenett belyst i etterkant av en stans i Norsk Helsenett høsten 2008 (se punkt c). Utfordringene knyttet til meldingskommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten belyst av Sykehuspartner, var videre parallelle til flere av de utfordringene som ble knyttet til meldinger mellom foretak belyst av Internrevisjonen i deres rapport nr. 9/2008 omkring Revisjon av dokumentflyt i pasientarbeidet /henvisningsrutiner i helseforetakene (se punkt b)) Problemene dreide seg for det meste om kvalitetssvikt i rutiner og mangelfull teknologistøtte i forhold til hvordan meldinger håndteres, hvor noen sentrale funn var: Lab- og patologisvar ikke mottatt av legekontor på flere måneder (og ikke etterlyst av dem) Radiologisvar sendt uten innhold, og ikke etterlyst av legekontoret. Forsinkede henvisninger (med inntil to måneder) og sviktende svarmottak hos legekontorene når deres systemoppsett endres uten forvarsel Svar og epikriser fra sykehusene sendes til feil mottaker pga brukerfeil / rutinesvikt Imidlertid kom ingen data er på avveie grunnet teknisk svikt. Bruk av Norsk Helsenett AS som meldingsformidler innebærer at meldinger sendes kryptert med mottakers nøkkel. Sikring mot at informasjon skal kunne komme på avveie og bli misbrukt er derfor godt ivaretatt. Det lagres kopier av alle meldinger som sendes, slik at disse kan resendes ved behov. Årsaken til feilsituasjonene tatt opp i bekymringsmeldingen er sammensatte, bl.a. teknisk svikt, kvalitetsproblemer i HFene og primærhelsetjenesten som skyldes rutinemessig svikt, mangelfull oppfølging av endring i prosedyrer og arbeidsrutiner for den enkelte ansatte både i primærhelsetjenesten og i HF ene, samt svakheter i eksisterende versjoner av systemløsninger både i HF og hos primærhelsetjenesten og samt mangelfullt oppdaterte registre. Disse områdene inngår i ansvaret for systemeier, og utvikling av denne forståelsen må inngå i videre arbeid med innføring av elektroniske meldinger, og IKT-systemer forøvrig. Det er det enkelte HF som har databehandleransvar for meldingstjenesten, og som dermed har ansvaret for å vurdere sikkerhetsmessige forhold knyttet til dette. Det har vært arbeidet med å finne gode løsninger på de utfordringene bekymringsmeldingen tok opp på nasjonalt plan, både i tilknytning til Norsk Helsenett, det nasjonale Meldingsløftet, Elin- K-prosjektet og KITH. Fullgode løsninger får man ikke på plass før applikasjonskvitteringer er innført på bred basis. I tillegg viste bekymringsmeldingen sårbarheten i dagens meldingsbaserte samhandlingsarkitektur. Gjennomførte tiltak på området fremgår av neste punkt handlingsplan i forhold til Intermrevisjonens rapport. Side 7 av 12
b) Internrevisjonens rapport omkring Revisjon av dokumentflyt i pasientarbeidet /henvisningsrutiner i helseforetakene Internrevisjonens rapport dokumenterer at internkontrollen i de reviderte foretakene hadde flere svakheter som samlet sett har medført en ikke fullgod styring og kontroll med henvisningsområdet. Sentrale funn: Henvisningene var ikke, eller i liten grad sporbare Det var i liten grad oversikt over antall henviste Det var utfordringer knyttet til de elektroniske systemene (EPJ), og elektronisk samhandling mellom foretakene var umulig med få unntak (teleradiologi). Bevisstheten om risiko knyttet til dokumentflyten for henvisningene var ikke fullgod Det var i varierende grad satt mål for området Ut fra en samlet vurdering av funnene fra gjennomgangen var det etter internrevisjonens syn høy risiko for at henvisninger kan komme bort eller ikke bli effektuert som planlagt. Dette gjelder særlig mellom foretak, men også internt i foretak. Dette kan innebære at det i enkelte tilfeller vil være opp til pasienten selv å følge opp henvisningen eller ta kontakt for å purre, erfaringsmessig vil ikke alle pasienter gjøre dette. Det ble utarbeidet en handlingsplan for dokumentflyt i pasientarbeidet/henvisningsrutiner i helseforetakene ut fra revisjonens funn samt funn gjort i bekymringsmeldingen fra Sykehuspartner. Denne ble forelagt styret i Helse Sør-Øst. Tiltakene omfattet bl.a. Styrket innsats i Nasjonalt meldingsløft og reorgansiering og styrking av regionalt Meldingsløft. Økt involvering av helseforetakene f eks gjennom etablering av SIKT og underliggende fora (f eks Klinisk IKT-forum, Arkitekturforum) Utvikle klare beskrivelser av roller, ansvar og myndighet i forhold til utvikling av dokumentflyt i pasientarbeidet, basert på samarbeid og gjensidig, koordinert utvikling mellom helseforetak, kommunehelsetjenestene og primærhelsetjenesten. Utvikling av mulighet for innhenting av styringsdata for henvisningsområdet Tydeliggjøring av systemeierskap for samhandlingsløsninger og felles fagsystemer som del av styringsmodellen for IKT Intensivere arbeidet med informasjonssikkerhet gjennom regionalt forum for informasjonssikkerhet Alle tiltak i handlingsplanen er fulgt opp. Gjennom denne saken kom det tydelig fra at overgang fra henvisningsrutiner basert på papir til elektroniske henvisningsrutiner, stiller nye krav til kvaliteten, og en null-toleranse i forhold til feil og manglende data som ikke oppdages gjennom overvåkning, og kan rettes opp/gjenskapes når feilen er oppdaget. En korrekt og sikker oversendelse av elektronisk informasjon må baseres på løsninger og prinsipper som sikrer integritet, kvalitet og konfidensialitet i dataene. Dette stiller store krav til kvaliteten, ikke bare i de elektroniske pasientdatasystemene, men også til kompetanse, prosesser og arbeidsrutiner i organisasjonen. De manuelle prosedyrer og rutiner må videreutvikles og innføres i helseforetakene, og system for oppfølging og måling etableres. Side 8 av 12
Ved elektronisk oversendelse av informasjon må det etableres løsninger som sikrer korrekt adressering og kvitteringsutveksling mellom aktørene. Bruk av Norsk Helsenett for oversendelse av meldinger, felles aksepterte meldingsstandarder, og kontinuerlig bevisstgjøring av roller og ansvar vil bidra til dette. c) Driftsstans i Norsk Helsenett as (Norsk Helsenett AS sin samlede virksomhet ble overført til det nye statsforetaket, Norsk Helsenett SF, 30.10.2009.) Norsk Helsenett as (NHN) var i 2008 eid av de regionale helseforetakene i felleskap, med formål å ivareta behovet for et sikkert og enhetlig kommunikasjonsnettverk for elektronisk informasjonsutveksling mellom aktører i norsk helse- og omsorgssektor. 12. september 2008 opplevde NHN en stopp i sin meldingsformidler. 8000 meldinger ble som en følge av dette ikke levert til mottakerne. Så snart dette ble oppdaget ble alle kommunikasjonsparter bedt om å sende meldingene på nytt. Som en følge av denne hendelsen identifiserte NHN følgende funn: NHN-meldingsformidler var ikke robust nok Varslingslister var ikke tilstrekkelig oppdaterte Varslingsrutinene var mangelfulle, spesielt overfor primærhelsetjenesten. Kommunikasjonspartene, dvs databehandlingsansvarlige, er i varierende grad kjent med sitt eget ansvar Feilsituasjoner internt hos kommunikasjonspartene har liten oppmerksomhet Medisinske meldinger kommer ikke frem når feil adresse oppgis Utilsiktet utlevering skjer når feil mottaker oppgis NHN utarbeidet en egen tiltaksliste for å håndtere funnene. Nærmere om DIPS ansvar, tiltak og samarbeid Leverandøren DIPS, som leverer basis PAS/EPJ-system til flertallet av helseforetakene i Helse Sør-Øst, har de siste månedene informert sine kunder i flere brev mht utvikling av ny funksjonalitet, nye rapporter og behov for sikring av at løsningen benyttes som forutsatt, dvs. at det gis nødvendig opplæring og at prosedyrer for oppfølging gjennomføres, bl.a. i kundebrev av 10. mai 2011: Noen eksempler på arbeidsoppgavene i DIPS arbeidsflyt er: - Henvisninger til vurdering/oppfølging - Laboratoriesvar, radiologisvar, patologisvar og andre medisinske undersøkelsessvar til vurdering - Meldinger (DIPS gule lapper) - Dokumenter til ferdigstilling - Dokumenter til utskriving - Digitale diktat som sendes til skriving Det er åpenbart svært viktig at arbeidsoppgavene utføres slik som forutsatt. Informasjon om laboratoriesvar og radiologisvar som skal leses er i mange tilfeller viktig for behandling av pasienten, og dersom arbeidsflyten svikter er det fare for pasientens liv og helse. DIPS har de siste ukene arbeidet med et verktøy for å forenkle overvåkningen av arbeidsflyten, og har denne uka lansert dette på Kundeportalen. Verktøyet består av en databasejobb som Side 9 av 12
kjøres automatisk natt til søndag, og som bygger opp statistikk om arbeidsoppgaver som ikke er utført. DIPS skriver bl.a. 6. juni 2011 i en kommentar til brevet fra Helsetilsynet: Under utvikling av denne papirløse journalløsningen har vi lagt ned et omfattende utviklingsarbeid for i størst mulig grad sikre at informasjon blir håndtert slik den skal. Når papiret forsvinner som informasjonsmedium setter det store krav til den elektroniske håndteringen. Gjennom denne løsningen kan listen med elektroniske oppgaver som må fullføres presenteres for legen ved hver pålogging, og det kan legges inn varsler om viktighet og tidsfrister som må overholdes. I de konkrete sakene som Helsetilsynet nevner har vi sammen med kundene våre undersøkt hvorfor det har oppstått et avvik, og sett på mulig løsninger for å etablere enda større sikring rundt arbeidsrutinene. I noen tilfeller har det ført til forbedringer i løsningen vi leverer, f. eks.: - Nye rutiner rundt utskrift av journaldokumenter som dels forenkler løsningen her og dels gjør det enda tydelig hvilke konsekvenser et valg vil ha. - Utvidet adgangskontroll knyttet til endring av pasientens rettigheter med støtte for utvidet logging og krav til begrunnelse - Strengere krav til håndtering av adressater ved elektronisk sending av dokumenter. Vi har også sett på mulighetene for å etablere bedre verktøy for proaktivt å følge opp arbeidsflyten som ligger i DIPS. Forrige måned lanserte vi et nytt rapportverktøy som kan brukes til dette. Verktøyet er beskrevet i vedlagte brev fra oss til alle våre kunder. Med dette verktøyet kan våre kunder være i forkant av den typen saker vi har sett noen ganger hvor arbeidsoppgaver ikke tas unna, enten det gjelder manglende signering, godkjenning eller ferdigstillelse av dokumenter. Det har åpenbart vært krevende for mange å forlate en 100-årig tradisjon med papirbaserte journaler og posthyller og arbeide elektronisk. Det er derfor svært viktig at kunder som har blitt "papirløse" det siste tiåret setter enda større fokus på elektronisk forvaltning av informasjon og nødvendig oppfølging og forståelse for viktigheten av dette. Fra vår side vil vi påpeke at vi tar saker av denne typen meget alvorlig, og forsøker i hvert tilfelle å se om vi kan hente kunnskap fra sakene som kan forbedre systemet og dermed redusere risikoen for svikt i framtiden. Når Helsetilsynet omtaler flere alvorlige forhold knyttet til svikt i helseforetakenes pasientadministrative systemer og elektronisk pasient-journaler så tolkes dette av media og kunder raskt som om det er selve datasystemene som har sviktet i de sakene som nevnes. Ut fra den foreliggende informasjon er dette ikke tilfelle, det er derimot svikt i rutiner og hvordan man har satt opp og brukt datasystemet. Pågående intern revisjon av det pasientadministrative arbeidet i Helse Sør-Øst Det pågående revisjonsarbeidet har avslørt en rekke svakheter knyttet til rutiner, opplæring og oppfølging av disse funksjonene i foretakene. Det påvises også svakheter ved PAS-systemene, men disse er kjent, og det arbeides med de fleste av disse svakhetene i samarbeid mellom leverandørene, foretakene og RHFet. Det regionale helseforetaket vil iverksette et eget tverrfaglig tiltaksprosjekt i forhold til oppfølging av funn i revisjon av det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene, og sørge for at oppfølging inngår som ledd i det helhetlige arbeidet for å sikre at prosesser og teknologi understøtter kvalitet og pasientsikkerhet på en god måte. Styret vil bli orientert om status og planer for oppfølging på styremøtet i september. Resultater fra revisjonen vil også bli presentert i den nasjonale ehelse-gruppen ledet av Helse- og omsorgsdepartementet til deres møte i september. Erfaringene fra revisjon av det pasientadministrative arbeidet er dessuten brakt inn i den strategiske utredningen som er initiert forhold til krav til fremtidige IKT-løsninger for klinisk dokumentasjon, der anskaffelser vil iverksettes rundt årsskiftet med målsettinger å ha nye avtaler på området på plass høsten 2012. Side 10 av 12
Konklusjon i forhold til de aktuelle sakene tatt opp av Helsetilsynet Sakene som er omtalt i brevet fra Helsetilsynet 1. juni 2011 påpeker en rekke svakheter og feil i det pasientadministrative arbeidet knyttet til pasientbehandling i Helse Sør-Øst. Disse forholdene tar Helse Sør-Øst svært alvorlig. Felles for alle sakene er at de helt eller til en stor grad skyldes mangler knyttet til roller og ansvar, rutiner, opplæring og oppfølging av daglige driftsoppgaver samt mangelfull internkontroll og for lite fokus på området fra ledelsen. Arbeidet med å følge opp dette og iverksette forbedringstiltak har hatt svært høyt fokus i Helse Sør-Øst i perioden fra 2008-2011. Kvaliteten i det pasientadministrative arbeidet er identifisert som et risikoområde med høy risiko både i forhold til sannsynlighet og konsekvens i det regionale helseforetakets risikovurdering pr. 1. tertial 2011 som er rapport til Helse og omsorgsdepartementet. I forhold til PAS/EPJ er vi oppmerksomme på en del svakheter. Disse er under bearbeidelse og det er et godt samarbeid mellom leverandører og våre fagfora for å lokalisere og skissere forbedringer. Dette er et kontinuerlig arbeid som har hatt betydelig fokus særlig de siste to årene. Vi vil fortsatt ha dette som et hovedfokus, og sikkerhet vil være en vesentlig faktor i det forestående arbeid når Helse Sør-Øst skal vurdere nye anskaffelser innen for klinisk dokumentasjon. Etter Helse Sør-Øst sin oppfatning er det imidlertid ikke grunnlag for å vurdere risikoen knyttet til dagens IKT-systemer som betydelig. Den gangen alle journaler og informasjonsflyt mellom primær og spesialisthelsetjenestene var papirbaserte, var det en viss toleranse for at dokumenter kunne komme bort - eller at arkiver ikke alltid var komplette. Innføringen av elektroniske PAS/EPJ-løsninger eksponerer imidlertid svikt i dokumenthåndtering på en helt annen måte enn de gammeldagse papirjournalene ga rom for. Følgelig blir det en null-toleranse for feil og avvik i det pasientadministrative arbeidet. Dermed representer elektronisk arbeidsflyt løsninger som over tid vil gjøre sykehusene i stand til å yte sikrere og mer effektiv pasientbehandling, forutsatt at forbedringsarbeid og ledelsesmessig oppfølging og kontroll i forhold til kvaliteten i det pasientadministrative arbeidet gis høy prioritet. Bruken av elektroniske verktøy fordrer også at helt grunnleggende prinsipper knyttet til databehandling ivaretas (korrekt, fullstendig osv) og at bruk av systemene skjer på en enhetlig måte for å sikre sikker dokumentflyt og pasientforløp samt korrekte og sammenlignbare styringsdata. Det regionale helseforetaket har gjennom det siste året initiert flere prosesser der det fokuseres på kvalitet i det pasientadministrative arbeidet, herunder i forhold til arbeidet i helseforetakene i med arbeid med å lukke avvik vedrørende ikke-ferdigstilte og ikke-godkjente dokumenter. Arbeidet med utvikling av entydige og klare roller i forhold til forvaltning av IKT og tilhørende prosesser, er satt i fokus i tilknytning til utvikling av felles forvaltningsmodell for IKT som er under etablering. Side 11 av 12
De omtalte områder for oppfølging og forbedringstiltak vil fortsatt ha høyt fokus i Helse Sør- Øst. Håndtering av pasientinformasjon er en av helseforetakenes grunnleggende arbeidsprosesser og må fokuseres i høyere grad enn i dag. Om ønskelig kan ytterligere supplerende opplysninger oversendes innen 01.09.2011. Med vennlig hilsen Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen adm. direktør Steinar Marthinsen viseadm. direktør Kopi til: Helsetilsynet og Konsernrevisjonen Side 12 av 12