mailto:p-foeyn@online.no

Guriset 5. mars 2013 Per A. Føyn mailto:p-foeyn@online.no Traumer og ruslidelser 1

Vi blir født med et nervesystem som er spesifikt innrettet på det å være menneske, og det viktigste er kontakt, tilknytning, relasjon til andre mennesker Når vi blir tatt vare på/har atferd som ivaretar våre behov for mat, drikke, søvn etc., og f eks tidlig tilknytningsatferd og relasjonsbygging, frigjøres flere transmittersubstanser som gir oss positive og negative opplevelser og samhandling/atferd Repetisjoner nedfeller etter hvert mønstre organisert i nettverk i hjernen for følelser, tenkning og atferd Traumer og ruslidelser 2

Menneskets motivasjonssystemer er biologiske (og sosiale) Behov for psykisk regulering av fysiologiske behov Behov for tilknytning og tilhørighet Behov for utforskning og hevde seg Behov for å reagere negativt med motstand og tilbaketrekning Behov for sensuell glede og seksuell opphisselse Traumer og ruslidelser 3

Interpersonlig nevrobiologi Speilnevroner: premotoriske nevroner som er i virksomhet hele livet Innstilt spesifikt på mennesker Speiler atferd, følelser (gjennom tolkning av ansikter), grunnelementer i relasjonsbygging Kan ved avansert hjerneavbildningsteknikk vise at det foregår det samme i en hjerne bare ved å se en handling, som når en gjør handlingen og forstår Byggestener i et biologisk system: Relasjoner ): tilknytning mellom mennesker - mentalisering Traumer og ruslidelser 4

Overføring: Hvis noe er vagt og uklart, og ikke forstått gjennom speilnevroner, trer andre nevronalemekanismer inn vi fyller ut gjennom å bruke hukommelse = pattern completion Dårlige opplevelser og vonde følelser gir dårlig tilgang på hukommelse av sunne objekter og objektrelasjoner Mønstre av relasjoner og sosiale situasjoner lagres (huskes) i hippocampus og cortex sterke følelser også i amygdala Traumer og ruslidelser 5

Tilknytning er en interaksjonsprosess hvor den umodne hjernen tar i bruk den voksne, modne hjernens funksjoner gjennom en interpersonlig relasjon på hjernenivå for å organisere egne prosesser (f eks kortisolregulering i første leveår) To biologiske systemer er i virksomhet: 1. Tilknytning som et eget system i sin egen rett 2. Reaksjon på fare Traumer og ruslidelser 6

Barndommens betydning Alt vi opplever fra fødselen påvirker oss: Det viktigste er tilknytningsmønstre hvordan vi organiserer våre opplevelser og knytter følelser til dem - følelsesmønstre mønstre for hvordan vi ser på = tenker om verden og oss selv - tenkningsmønstre våre handlingsmønstre, hvordan vi handler ut fra de 3 første punktene, f eks impulsivitet Traumer og ruslidelser 7

Følelsesregulering Følelsene forstås som et kommunikativt signalsystem, mellom mennesker og i forhold til oss selv I normal selvutvikling inngår integrering og modulering av følelser, slik at de bidrar til forståelse av selv og andre Ved sviktende følelsesmessig tilgjengelighet (manglende følelsesinntoning) vil følelsesaktivering virke forstyrrende på selvopplevelsen Traumer og ruslidelser 8

Evne til regulering av følelser forutsetter følelsesbevissthet: at individet (bevisst) opplever følelsen, reflekterer over den, og kan gi nyanserte og tydelige uttrykk for den Normal følelsesregulering skjer i mellommenneskelige forhold, gjennom forskjellige typer atferd og har stor betydning for selvfølelsen Manglende evne til å tåle dysforiskefølelser (containing) er en del av både årsak og virkning ved psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk Traumer og ruslidelser 9

Rusmidler har også virkninger på en rekke kjemiske prosesser som er med og styrer somatiske og mentale funksjoner, hormoner er det viktigste Dette har både korttidsvirkninger og langtidsvirkninger Traumer og ruslidelser 10

Hva er traumer, og hvordan oppstår traumatisering? Når mennesker opplever hendelser som er så overveldende, skremmende, intense eller uforståelige at det ikke er mulig å ta inntrykkene inn over seg og romme dem på vanlig måte kan det oppstå et psykisk traume Mennesker har ulik sårbarhet i forhold til hvilke hendelser vi klarer å integrere = gjøre til en normal del av sin historie (ulik integrativ kapasitet) Psykiske traumer som ikke blir integrert kan forårsake traumatisering Traumer og rus 11

Typer traumer Enkle traumer (enkeltstående hendelser av alvorlig karakter, f.eks, voldsepisode, voldtekt, tsunami, etc) Komplekse traumer (Gjentatte hendelser, f.eks familievold, seksuelle overgrep) Tilknytnings eller utviklingstraumer (påført av mennesker i omsorgssystemet, i en tidlig fase av livet) Traumer og rus 12

Traumer Følelser som er så intense at hippocampus (og amygdala) ikke klarer å integrere de traumatiske opplevelsene til helhetlige minner («nøytrale narrativer») Hendelsene invaderer bevisstheten som «flashbacks» = truende minner med tilknyttede følelser (f)mr bekrefter dette Forvirrende opplevelser (eller manglende responser) gir også samme resultater Traumer og ruslidelser 13

Dissosiasjon Dissosiasjon (av flere typer) er et psykologisk forsvar mot en uløselig konflikt: Pertraumatisk (lagres bare som bilder og sanseinntrykk) Primær (Dagens PTSD) Sekundær (tidlig/gjentatt dissosiasjon blir tilpasning) Tertiær (splittet identitet - MP DID) Traumer og ruslidelser 14

Relasjonstraumer Når traumer påføres av omsorgspersoner, ødelegges tilknytningen til omsorgspersonen (og mønstrene for tilknytning) Læring og mestring vanskeliggjøres uten trygg tilknytning, og følelsesreguleringen blir dårlig Rusvirkningen gjør at «alt føles bra», og når alternativet er tomhet, ensomhet, utrygghet, depresjon med mer vil en utvikling med sterk wanting skje svært raskt Traumer og ruslidelser 15

Effekt av rusmiddel Anhedoni =gledesløs Nedsatt stresstoleranse Liking wanting Engangsbruk bivirkning Flergangsbruk/ Etter 2 års behandling Sårbar for cues / «triggere» avhengighet Traumer og rus 16

Følelseshjernen. Det limbiske system Den tre-delte hjernen. Den tenkende/reflekterende hjerne Prefrontal cortex Følelsene lagres her, og kommer til uttrykk når den aktiveres Reptilhjernen Hjernestammen og det autonome nervesystem Bruker ord, kan tenke og planlegge Snakker gjennom kroppen og impulser Traumer og rus 17 Ogden, 2005; Fisher, 2008

Hva skjer når vi blir retraumatisert / trigget? Den tenkende hjernen slås av, for å sikre instinktiv handling Trussel Reptilhjernen og følelseshjernen reagerer med alarm (Amygdala), og gir beskjed til den tenkende hjernen(prefrontal cortex) om å slå seg av. Ogden, 2005; Fisher, 2008 Traumer og rus 18

Traumer og rus 19

Kroppsligeogfølelsesmessige minneropplevessomfølelser, ikke somminner. * Jeg har det dårlig, men skjønner ikke hvorfor Traumer og rus 20

Hvorfor er rusing et traume? Inntak av store doser rusmidler setter kroppen i alarmberedskap etterpå, når rusmidlet går ut av kroppen. Dette forverres mer og mer etter hvert som avhengighet utvikles Traumer og rus 21

ACE-studien (V. Feletti et al) ACE = Adverse Childhood Experiences (= skadelige barndomsopplevelser) Studien er svært omfattende (17.000 deltakere), og den viser klare sammenhenger mellom skadelige barndomsopplevelser og senere fungering som ungdom/voksen Barnas vansker, og såkalt negativ eller destruktiv atferd, øker i takt med antall traumepåføringer. Ved 3 eller flere traumatiske opplevelser øker den dramatisk. Traumer og rus 22

Well-being ACE Score og vansker med å huske fra barndom 40 ACE Score 35 30 25 20 15 0 1 2 3 >=4 4 3 2 Percent With Memory Impairment (%) 10 5 1 0 0 ACE Score ACE Score Traumer og rus 23

Health Risks 18 16 14 ACE og alkoholisme som voksen 4+ % Alcoholic 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 0 ACE Score Traumer og rus 24

Health risks ACE Score og injeksjonsmisbruk % Have Injected Drugs 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 1 2 3 4 or more ACE Score 4600% økning ved 6 ace`s!!!! Traumer og rus 25

Traumer og rus 26

Hypothalamus-hypofysebinyrebark-aksen for stressrespons Frontal cortex Hippocampus Hypothalamus Kortikotropinfrigjørende hormon Kortikotropinfrigjørende hormon Stress B i n d e r 27 Fremre hypofyse Binyrebark hormon hormon Adrenokortikotropt hormon Glukokortikoid/kortisol t i l c o r t i c o s t e r o i d r e c e p t o r Traumer og ruslidelser

Eksempel på sårbarhet PTSD traume/stress og HPA-aksen CRF (corticotropin releasing factor) frigjør stresshormoner i hypothalamic-pituitary- adrenal(hpa)-axis og bidrar til fysiologiske og atferdsmessige (følelsesmessige) forhold Frigjøringen bidrar til det følelsesmessige ubehaget som kommer når rusmiddeltilførselen stoppes og som utgjør den viktigste (motiverende) årsak til å fortsette rusmiddelbruken Traumer og ruslidelser 28

Komorbide lidelser: PTSD og kompleks PTSD Primært nevrokjemisk system HPA-aksen Ekstrahypothalamisk CRF Noradrenergt system Effekt i primær hjerneregion Amygdala- aktivering når PTSD-symptomer blir aktivert ved cues i ruslidelse Viktigste interaksjon CSF CRF og noradrenalin ved abstinens og PTSD-symptomer Feed-forward - system med progressiv økning av stressrespons (CRF og NA sammen) Traumer og ruslidelser 29

Kompleks PTSD (Herman/Courtois) Kommer som regel ikke av enkelthendelser, men som følge av langvarig påvirkning Overtenning / hyperarousal(kronisk autonom hyperakt.) Dissosiasjon Alexithymi(manglende evne til å kjenne på, gi mening til og diskriminere følelser) Tilpasningslidelse (traumer ødelegger tidligere innlærte «gode» mønstre for tilknytning, selv, mening med mer) Rusmiddelmisbruk er en vanlig komplikasjon og kan ses på som et (normalt) forsvar mot den psykiske smerten Traumer og ruslidelser 30

Endring i følelsesregulering (eks sinne, selvødeleggende atferd) Endring i oppmerksomhet og bevissthet som medfører hukommelsestap, dissosiative episoder og depersonalisering Endring i selvoppfattelsen som kronisk opplevelse av skyld og ansvar, eller konstant følelse av intens skam Endring i opplevelsen av overgriper med internalisering av hans eller hennes meningssystem Traumer og ruslidelser 31

Somatisering eller faktisk medisinsk lidelse Endring i meningssystemer (kognitive skjemaer) som er retningsgivende for personens liv, f eks i retning av håpløshet «det er håpløst å finne noen som kan forstå meg» «jeg vil aldri klare å reise meg igjen, kan aldri klare å slutte å ruse meg, vil aldri bli bra» «ingen kan noensinne elske meg» «det normale er at det skjer vonde ting, alt godt er helt tilfeldig» Traumer og ruslidelser 32

Kompleks PTSD emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Barndomsopplevelsene ved kompleks PTSD vil ha en betydelig tendens til å påvirke i retning av utvikling av «borderline», men er ikke nok til å forklare hele BPF/EUPF Traumer og ruslidelser 33

Behandling av ruslidelser (Nok) Rusfrihet er en forutsetning Frihet fra rusatferd er målet («avhengighets»handlinger som forsterker/vedlikeholder hjernens «rusmønster») Utforske ambivalens alltid et middel/metode (MI MS) Fokus på ruslidelsensbetydning som forsvar, tilknytning, og leverandør av positive opplevelser er nødvendig Tilbakefallsmuligheter og høyrisikosituasjoner Lære seg å leve et nytt liv uten rus Tilhørighet, trygghet og sikkerhet basert på hjelp fra andre Psykologisk vekst og utvikling, mestre nye ferdigheter Traumer og ruslidelser 34

I tillegg Fokus på, og samtidig og integrert behandling av samtidige lidelser, for eksempel traumatisering og psykiske lidelser Se hele personen i sin sammenheng biologisk, psykologisk og sosialt Traumer og ruslidelser 35

Behandling av kompleks PTSD Fase 1 Fra uforutsigbar fare til pålitelig trygghet Redusere stress i tilværelsen Relasjonsbygging Kognitiv bearbeiding oversikt Fase 2 Fra dissosierte traumer til anerkjente minner Psykoterapi. Rekonstruksjon Narrativer: Autobiografiske minner, de voldsomme emosjonene svinner, minnene blir begripelige og håndterlige Fase 3 Fra stigmatisert isolasjon til reetablert sosial tilknytning Traumer og ruslidelser 36

Noen begreper Fungerende selv: pasienter som har sterke traumer kan ha en god fasade, fungerende selv (ANP = apparently normal personality) og en avspaltet del som kalles emosjonelt selv (EP = emotional personality). ANP unngår alt som minner om de avspaltede uintegrerte reaksjonsmønstrene som kommer fra traumene (primær dissosiasjon av personligheten) Ruslidelser og traumer 37

Referanser AnstorpT m fl (2006): Dissosiasjon og relasjonstraumer, Oslo, Universitetsforlaget Back SE, Brady KT, SonneSC, VerduinML (2006): Symptom improvement in co-occuring PTSD and Alcohol Dependence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 194(9), 690-696 DiPalmaLM (1997): Integrating Trauma Theory and Therapy into Nursing Practice and Education. Clinical Nurse Specialist, 11(3), 102-107 Herman JL (1997): Trauma and Recovery, New York, Basic Books HienDA, Jiang H, Campbell ANC, Hu M-C, MieleGM, Cohen LR & al (2010): Do Treatment Improvements in PTSD Severity Affect Substance Use Outcomes? A Secondary Analysis From a Randomized Clinical Trial in NIDA s Clinical Trials Network. American Journal of Psychiatry, 167(1), 95-101 LiebschutzJ, SavetskyJB, SaitzR, Horton NJ, Lloyd-Travaglini C & SametJH (2002): The relationship between sexual and physical abuse and substance abuse consequences Journal of Substance Abuse Treatment (22) 121-128 Traumer og ruslidelser 38

NajavitsLM, Weiss RD, Shaw SR (1997): The Link Between Substance Abuse and Posttraumatic Stress Disorder in Women The American Journal on Addictions, 6(4), 273 283 NajavitsLM (2002): Seeking Safety: A Treatment Manual for PTSD and Substance Abuse, Guilford Substance Abuse Randby M (2010): Å leve med alvorlige rus-og psykiatriproblemer: på vei mot en bedre hverdag, Oslo, Kommuneforlaget SomerE (2003): Prediction of abstinence from heroin addiction by childhood trauma, dissociation and extent of psychosocial treatment. Addiction Research and Theory 11(5), 339-348 Wu NS, SchairerLC, DellorE & GrellaC (2009): Childhood trauma and health outcomes in adults with comorbid substance abuse and mental health disorders, Addictive Behaviors, 35, 68-71 Traumer og ruslidelser 39