Sirkulatoriske forandringer forårsaket av diabetes Einar Stranden Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo Vaskulære Senter Oslo universitetssykehus, Aker www.karkirurgi.org/nifs.htm www.karkirurgi.org 1
Vaskulære komplikasjoner til diabetes Diabetiske sår Mikroangiopati Makroangiopati Angiopati: Sykdommer i blodkar Nevropati TJ Berg Tid Sirkulatoriske forandringer Makrosirkulasjon Mikrosirkulasjon 2
Vaskulære komplikasjoner til diabetes Mikrosirkulasjon Retinopati Nefropati Nevropati Makrosirkulasjon Iskemisk hjertesykdom Hjerneslag Perifer karsykdom Økt risiko for sykelighet ved diabetes Mikrosirkulasjon Makrosirkulasjon Blindhet (retinopati) Nyresykdom (nefropati) 20x 25x Hjerteinfarkt 2-5x Hjerneslag 2-3x Amputasjon 15-45x Sammenlignet med karpasienter uten diabetes 3
Diabetes angiopati Sykdom i blodårer pga. diabetes Mikrosirkulasjon Mikroangiopati Endotelfunksjon Endotelsvelling Kapillær lekkasje Strukturelle forandringer (fortykket basalmembran) Pas. med diabetes Diabetes angiopati Sykdom i blodårer pga. diabetes Mikrosirkulasjon Mikroangiopati Endotelfunksjon Endotelsvelling Kapillær lekkasje Strukturelle forandringer (fortykket basalmembran) Makrosirkulasjon Makroangiopati Aterosklerotiske obstruksjoner Rammer ikke kun pas. med diabetes Pas. med diabetes 4
Kapillær mikroskopi Mikrosirkulasjon i hud TCpO 2 Nutritive blodkar Negl Laser doppler A A-V shunt V Termoreg. blodkar n. sympaticus (autonom) Mikrosirkulasjon i hud Mikrosirkulasjon Diabetes Normalt 5
Mikrosirkulasjon i hud Nevropati Mikrosirkulasjon Diabetes Normalt Økt shuntflow Økt hudtemperatur Økt metabolsk behov! Økt kapillærtrykk Økt shear stress A A-V shunt V Nevropati Mikrosirkulasjon i hud Mikrosirkulasjon Diabetes Normalt God glukosekontroll A A-V shunt V Nevropati 6
Mikrosirkulasjon i hud Mikrosirkulasjon Diabetes Normalt Varme Kulde Normal sårtilheling Epitelceller Innvekst av kar Fiberceller Fiber kollagen Leu Ma C + + Vekstfaktorer Inflammasjon Vevsskade Tr 7
Diabetisk sår Epitelceller Innvekst av kar Fiberceller Fiber kollagen Leu C + + Vekstfaktorer Inflammasjon Hypoksi Frie radikaler Glukose Vevsskade Tr Kardinalspørsmål ved diabetes (IITDM) Er det nok blodstrøm til foten? Blir kritiske områder sirkulert? 8
Angiosomer Taylor & Palmer 1987 Spesifikke områder på kroppen med blodtilførsel fra en hovedarterie >40 angiosomer Fot og ankel: 6 angiosomer Attinger 1997 9
Fot og ankel: 6 angiosomer a. tib. ant. Attinger 1997 Fot og ankel: 6 angiosomer a. tib. post. Også tilførsel via gren fra a. fibularis. Eneste angiosom med blod fra 2 hovedarterier. Attinger 1997 10
Kommunikasjon mellom angiosomer «Choke vessels» arterie arterie arterie arterie «Delay phenomenon» Taylor et al. 1992 Ikke-invasiv undersøkelse av: Antegrad blodstrøm fra a. fibularis Clemens & Attinger 2010 11
Ikke-invasiv undersøkelse av: Antegrad blodstrøm gjennom a. tibialis anterior Attinger et al. 2010 Ikke-invasiv undersøkelse av: Retrograd blodstrøm gjennom a. tibialis anterior Attinger et al. 2010 12
Ikke-invasiv undersøkelse av: Antegrad blodstrøm gjennom a. tibialis posterior Attinger et al. 2010 Ikke-invasiv undersøkelse av: Retrograd blodstrøm gjennom a. tibialis posterior Attinger et al. 2010 13
Hvorfor bry oss om angiosomer?? Danner grunnlag for å forstå forskjeller i tilheling av sår på forskjellige steder Øker forståelsen av hvor insisjoner bør foretas for å sikre tilheling Opp mot 15 % av vellykkede bypasser til fot gir likevel ikke sårtilheling, antakelig fordi disse ikke går til aktuell angiosom Måling av ankeltrykk Høyeste verdi registreres - TP DP + men kan dermed underestimere risiko i andre gebeter 14
Makrosirkulasjon Aterosklerose i underekstremiteter Interm. klaudikasjon Diabetes: 20x øket risiko 15
Aterosklerose i underekstremiteter Interm. klaudikasjon Mediasklerose Ateromdannelse Aterom Stivt rør Red. blodsirkulasjon Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon 20 % 50 % Kollateraldannelse 16
Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon 20 % 50 % Kollateraldannelse Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon 20 % 50 % Kollateraldannelse 17
Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon Hemmes ved diabetes! 20 % 50 % Kollateraldannelse Ruiter et al. 2010 Diabetes Effekt på kollateraldannelse Ruiter et al. 2010 18
Interm. klaudikasjon Spontan bedring Interm. klaudikasjon Kritisk iskemi (KI) Diabetes: 20x øket risiko 20 % 50 % Kollateraldannelse Diabetes fot - Sammendrag Arteriell obstruktiv karsykdom Mikroangiopati Nevropati Makrosirkulasjons-forstyrrelser Morbiditet, og ofte mortalitet 19
Diabetes fot - Sammendrag Arteriell obstruktiv karsykdom Mikroangiopati Nevropati Mikrosirkulasjons-forstyrrelser Redusert hyperemirespons Red. inflammatorisk respons Forsinket sårtilheling Diabetes fot - Sammendrag Arteriell obstruktiv karsykdom Mikroangiopati Nevropati Mikrosirkulasjons-forstyrrelser Redusert hyperemirespons Redusert vasokonstruksjon Ødemdannelse Lengre diffusjonsvei for O 2 Trykksår ved trangt fottøy Dårligere sårtilheling 20
Diabetes fot - Sammendrag Arteriell obstruktiv karsykdom Mikroangiopati Nevropati Mikrosirkulasjons-forstyrrelser Redusert hyperemirespons Redusert vasokonstruksjon Maldistribusjon av perfusjonen Red. inflammasjon Ødem Sårdannelse Red. sårtilheling Diabetes fot - Sammendrag Mikroangiopati Mikrosirkulasjons-forstyrrelser Morbiditet, men sjelden mortalitet Red. inflammasjon Ødem Sårdannelse Red. sårtilheling 21
Diabetes fot - Sammendrag Arteriell obstruktiv karsykdom Mikroangiopati Nevropati Mikrosirkulasjons-forstyrrelser Sentralt bindeledd i patogenesen av sår Red. inflammasjon Ødem Sårdannelse Red. sårtilheling 22