Nasjonale faglige retningslinjer for å forebygge og behandle underernæring Utfordringsbildet sett fra Helsedirektoratets ståsted Guro Berge Smedshaug gsm@helsedir.no Avdeling forebygging i helsetjenesten 4.November 2014 Foto: Bård Gudim, Nygård sykehjem 13.11.2014 1
Våre roller Fagorgan Forvaltningsorgan Iverksetter av sosial og helsepolitikken 13.11.2014 2
Helsedirektoratet, omgivelser og samfunnsoppdrag 3
Nasjonale retningslinjer og veiledere Helsedirektoratet har et lovfestet ansvar for å utvikle, videreformidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men retningsgivende og normerende ved at det pekes på ønskede og anbefalte handlingsvalg for å skape forsvarlig og god praksis. Helse- og omsorgstjenesteloven 12-5 13.11.2014 4
Hvorfor nasjonale retningslinjer? Store pasientgrupper Stor ressursbruk Fare for svikt Ulik praksis Mangel på samhandling Nasjonale retningslinjer og veiledere er eit virkemiddel for å sikre god kvalitet, riktigare prioritering og hindre uønska variasjon 1 1 Metodebok for utarbeidelse av nasjonale retningslinjer
Anbefalingene fra Nasjonale retningslinjer for å forebygge og behandle underernæring Identifisering Dokumentasjon om ernæringsstatus skal* være en naturlig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud Alle pasienter/beboere skal* vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og ukentlig i sykehus, månedlig i sykehjem og i hjemmesykepleien Fastlegen skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke o.s.v) regelmessig * 4,om forsvarlighet i helsepersonelloven, samt kap 4,om krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet i Helse og omsorgstjenesteloven 6
Vurdere ernæringsstatus/ risiko Vekt /vektendring er grunnleggende > 10% siste halvår = ALVORLIG VEKTTAP. Uansett utgangsvekt vil pasienter ha dårligere immunforsvar ved ufrivillig alvorlig vekttap. For å vurdere kroppsmasseindeks (grad av undervekt og overvekt) må man også måle høyde (KMI) For å vurdere kroppssammensetning må man bruke andre Metoder (midjemål, Armomkrets, DEXA, Impedans, MR, CT..) 7
Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002)4) Innledende screening 1 Er BMI < 20,5? 2 Har pasienten tapt vekt i løpet av de 3 månedene? 3 Har pasienten hatt redusert næringsinntak den siste uken? 4 Er pasienten alvorlig syk? (f.eks intensiv behandling) Ja Dersom svaret er JA på noen av disse spørsmålene, gjennomføres hovedscreeningen på neste side. Nei Dersom svaret er NEI på alle svarene, gjennomføres innledende screening ukentlig. Dersom pasienten skal gjennomgå planlagt større kirurgi, skal en forebyggende ernæringsplan vurderes for å unngå assosiert ernæringsrisiko. JA NEI 8
9
10
Anbefalinger forts. Personer som er funnet i ernæringsmessig risiko skal ha en vurdering og en ernæringsplan* Tiltak vurderes i prioritert rekkefølge. Ha alltid fokus på spisesituasjon og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas i beslutningsprosesser - både om og type ernæringsbehandling 11
Hvordan forebygge og behandle underernæring? Vi må gjennomføre alle deler av det vi kaller god ernæringspraksis Ernæringsstatus Behov Inntak vs behov Tiltak Evaluering 13.11.2014 12
Tiltak når matinntaket blir for lite 1. Underliggende faktorer 2. Måltidsmiljø (lys, rom, lukt, farger, sosialt) 3. Mattilbud (spisetider, mengde, konsistens) 4. Energitett mat/berikning 5. Mellommåltider/næringsdrikker 6. Enteral ernæring (nasogastrisk sonde, PEG) 7. Kombinasjon av sonde og intravenøs 8. Intravenøs ernæring (perifert/sentralt) Faglige, etiske og juridiske hensyn
Kosthåndboken bygger på retningslinjer for å forebygge underernæring Skal være et praktisk hjelpemiddel for å : Planlegge måltider og mattilbud Gjennomføre god ernæringspraksis Gi anbefalinger om kosthold og ernæringsbehandling for ulike diagnosegrupper/problemstillinger Danne grunnlag ernæringsplan, -prosedyrer og kvalitetsindikatorer innen klinisk ernæring Bidra til økt ernæringskompetanse 14
En målrettet identifisering og behandling av underernæring vil gi helsemessige gevinster for den enkelte (færre komplikasjoner, mindre bruk av medisiner/antibiotika, færre liggedøgn, færre reinnleggelser) og økonomiske gevinster for samfunnet (færre liggedøgn, flere raskere tilbake, færre reinnleggelser, billigere liggedøgn) 13.11.2014 15
Helsemessige gevinster Meta-analyse av 27 randomiserte kontrollerte studier med 1710 pasienter (komplikasjoner) og 30 randomiserte kontrollerte studier med 3250 pasienter (dødelighet). Både pasienter i sykehus og i kommunehelsetjenesten. Helseutfall Intervensjon vs kontroll Komplikasjoner 28% vs 46% 1 Infeksjoner 2 24% vs 44% 1 Dødelighet 17% vs 24% 1 1) P <0,001; 2) 10 RCT Stratton RJ, Grønn CJ, Elia M. Disease-related malnutrition. CABI Publishing 2003 13.11.2014 16
Økonomiske gevinster Gitt at de personer som er i ernæringsmessig risiko (30%), blir identifisert, får målrettet behandling, og reduserer sin liggetid med 20%. Juul, H: Forebygging og behandling av underernæringpotensiale for kostnadsbesparelser? Avd. for helseledelse og økonomi, UiO, 2010 13.11.2014 17
Sykehusøkonomi «Den mulige besparelsen er rundt 800 mill./år. Dette tilsvarer i størrelsesorden 1% av de kostnadene i spesialisthelsetjenesten (somatikk). Hvilket annet enkelttiltak i sykehus kan vise til samme effekt?» Juul, H: Forebygging og behandling av underernæring- potensiale for kostnadsbesparelser? Avd. for helseledelse og økonomi, UiO, 2010 13.11.2014 18
Forutsetninger for god ernæringspraksis Helseforetakene og kommunene skal sikre at ernæring blir en integrert del av behandlingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. Ledelsesforankring og en definert ansvarsfordeling er en forutsetning for å sikre kvalitet og kontinuitet Dokumentasjon skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer og videreføres når pasienten/bruker overføres til et annet omsorgsledd. Helseforetakene og kommunene skal bidra til at helsepersonell i tjenesten får tilstrekkelig opplæring i ernæring Sikre kompetanse for å sikre faglig forsvarlighet 19
13.11.2014
Ernæringspraksis i sykehus 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % D S N D S N D S N Nutritional screening Measuring body weight Calculating energy intake Pracsise Practi Attutude se Attitude Practice Mowé et al; Clinical Nutrition (2006) 25, 524 5320
Ernæringspraksis i pleie og omsorgstjenesten Foreligger det skriftlige prosedyrer for vurdering av ernæringsstatus i hjemmetjenester/sykehjem? Ledere sykehjem 2008 Lederne Hjemmespl 2013 Ledere * Sykehjem 2014 1 Ja 16 % 33 % 71% 2 Nei 78% 63 % 23% 3 Vet ikke 6% 4 % 6% Aagaard. Mat og måltider i sykehjem 2008:3 Aagaard og Grøndahl. Mat og måltider i hjemmesykepleien 2013:4 *Upubliserte data 22
Helsetilsynets rapporter 2010 og 2013 Helsetilsynet avdekket i 2010 store mangler i arbeidet med oppfølging av ernæringsstatus i pleie- og omsorgstjenesten. https://www.helsetilsynet.n o/no/publikasjoner/rapport -fra-helsetilsynet/rapport- Helsetilsynet- 2011/Krevende-oppgaver- med-svak-styring- Samlerapport-tilsyn-2010/ Tilsynet har virket bevisstgjørende og gitt impulser til forbedrings- og endringsarbeid, i 2013 viste at prosedyrer og oppfølging av ernæring på sykehjemmene har blitt bedre. http://helsetilsynet.no/uplo ad/publikasjoner/rapporter2 013/helsetilsynetrapport6_2 013.pdf 23
Kvalitetsindikatorprosjekt - ernæring i pleie og omsorg 2014-2015 Å skaffe en oversikt over dagens ernæringspraksis, det vil si å kartlegge og beskrive status for hvordan registreringspraksisen er på området i dag. - Kravspesifikasjon -koder/terminologi - Kartlegge utviklingsbehov i journalsystemene - Tilpasning for registrering og dokumentasjon - Kost-nytte analyse http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonaltkvalitetsindikatorsystem/sider/default.aspx 13.11.2014
Foreslåtte kvalitetsindikatorer ernæring De foreslåtte indikatorene er: Andel pasienter/brukere med kartlagt ernæringsstatus Indikatoren skal skille mellom henholdsvis beboere i sykehjem og mottakere av hjemmebaserte tjenester. Indikatoren skal dokumentere hvor stor andel av brukerne som ved tjenestestart og deretter periodisk får kartlagt ernæringsstatus. Det finnes en rekke ulike verktøy for kartlegging. Piloteringsarbeidet vil ta utgangspunkt i anbefalte, validerte verktøy (jf retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, IS-1580). Andel pasienter/brukere i ernæringsmessig risiko/underernæring Indikatoren viser resultatet av kartlegging av ernæringsstatus. Indikatoren vil vise hvor stor andel som har en status eller utvikling som ligger under de verdiene som faglig sett anses som forsvarlige. Som oppfølging kan det også være relevant å kartlegge hvor mange i risikogruppen som har fått en ernæringsplan og også hvor mange som, etter tiltak, har oppnådd en vektstabilitet/vektoppgang. Andel sykehjem som kan dokumentere at nattfasten ikke overstiger 11 timer Nattfaste defineres som tid mellom siste faste måltid på kveld og første faste måltid neste dag. Lange perioder mellom hvert faste måltid er en av de dokumenterte faktorene som gjør eldre sykehjemsbeboere sårbare for underernæring. I Norge anbefales det at lengden på nattfasten ikke bør overstige elleve timer for eldre bosatt i sykehjem. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonaltkvalitetsindikatorsystem/sider/default.aspx 13.11.2014
Dagens utfordring sett fra Hdir Hvordan skal vi, på en enhetlig, enkel, men tilstrekkelig måte, kartlegge ernæringsstatus, ernæringsmessig risiko, kost- og ernæringsplanlegging/- behandling/-oppfølging/- evaluering I primær- og spesialisthelsetjenesten, i samhandling mellom tjenestene og mellom nivåene? 13.11.2014 26