Perifer nevropati Finnmark Legeforenings kurs i Karasjok Svein Ivar Mellgren 11.04.2008 University Hospital of North Norway Department of Neurology
Symptomer Bortfallsymptomer sensoriske motoriske Irritative symptomer hyperestesi hyperalgesi allodyni parestesi Autonome symptomer
Neuropatiske smerter Brennende Jagende Stikkende Lammende Sjokkartige Dype, murrende Mauraktige Kløende Lynsmerter Anfallsvise
Funn ved polyneuropati Sensibiltetsutfall overfladiske sansekvaliteteter dype sansekvaliteter (vibrasjonssans, leddsans, sensorisk ataksi) Reflekser svekket/opphevet Motoriske utfall pareser atrofi Autonome funn
Utredning av polyneuropati Anamnese, klinisk undersøkelse Nevrografi og EMG Blodprøvescreening, ev. spinalpunksjon Kvantitativ sensorisk testing (Termotesting) Autonome tester (kardiovaskulære reflekser og lignende) Nervebiopsi
Mellgren SI et al. Can J Neurol Sci 2007; 34:280-287 University Hospital of North Norway Department of Neurology
Mellgren SI et al. Can J Neurol Sci 2007; 34:280-287 University Hospital of North Norway Department of Neurology
Mellgren SI et al. Neurology 1989;39:390-394 University Hospital of North Norway Department of Neurology
Nekrotiserende vaskulitt
Teasing Teasing - teknikk I I I I (fasikler) I I I I I I I I I I (bunter) I I I I I (bunter) I I (enkle fibere)
Mellgren SI et al. Can J Neurol Sci 2007; 34:280-287 University Hospital of North Norway Department of Neurology
Figure 1. Bivariate scatterplot with number of (intra)epidermal nerve fibers (ENFs)/mm in relation to age in 106 healthy subjects Goransson, L. G. et al. Neurology 2004;62:774-777
Small-diameter intraepidermal nerve fiber (IENF) densities in punch biopsy specimens from the distal part of the leg in healthy subjects and in patients with rheumatoid arthritis (RA), in patients with primary Sjogren syndrome (PSS), and in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) Goransson, L. G. et al. Arch Neurol 2006;63:1410-1413. Copyright restrictions may apply.
Hovedinndeling av årsaker til perifer nevropati Genetiske Metabolske og endokrine Ernæringsmessige årsaker og mangeltilstander Toksisitet, medikamenteffekt Infektiøse Systemisk bindevevssykdom Cancer Immunologiske Ukjent (kryptogenetisk, idiopatisk)
Utredning Klinisk bilde er dominerende sensorisk, distal, symmetrisk polynevropati Pasienten har kjent diabetes mellitus, sikkert alkoholmisbruk, andre tilfeller med samme polynevropatitype i nær slekt, nyresvikt eller sikker eksponering for nevrotoksiske stoffer med tidsrelasjon til nevropatisymptomene Årsaken anses som etablert
Kryptogenetisk polyneuropati Symptomer som begynner i tær og føtter etter 50 år Symptomene symmetriske Langsom progresjon Symmetriske og distale funn, ev. også med lett muskelsvakhet distalt Elektrofysiologisk aksonal hos de fleste
Utredning av kryptogenetisk polyneuropati EMG, nevrografi Blodprøver Fastende blodsukker Vitamin B12 Folinsyre T4 og TSH Serum protein elektroforese helst med immunfiksering (10% av pasientene med poly-nevropati og påvist M-komponent har/får malign hematologisk sykdom) HbA1c (hvis 5 %: glukosebelastning) Glukosebelastning Hvis B12 < 300 pg/ml: homocystein og metylmalonsyre Ellers: Hb, SR, leukocytter, kreatinin, CK, GT, ALAT, ASAT, ALP, Na, K, Ca, ANA, kryoglobulin, Latex RA
Diabetesneuropati Metabolsk patogenese Vaskulær patogenese Fortykkelse av basalmembraner Endoteldegenerasjon Lumeninnsnevring Immunologisk/inflammatorisk patogenese Perivaskulær inflammasjon
Diabetesneuropati - epidemiologi I I Rochester, MN, USA 1.3 % av befolkningen har DM Ca. 2/3 hadde kliniske holdepunkter for nevropati Ca. 50% symmetrisk polynevropati Ca. 25% CTS Ca. 5% autonom nevropati (Dyck et al 1993)
Diabetesneuropati - epidemiologi II Etter 10 års oppfølgning økte forekomst av perifer nevropati fra 8% til 42% (Partanen et al, 1995)
Distal symmetrisk diabetespolyneuropati Hyppigste form ved diabetes mellitus Lengdeavhengig Tidlige funn Distalt svekket vibrasjonssans, berøringssans, smertesans Svekket/opphevet akillesrefleks (subkliniske/kliniske motoriske funn) Tidlige symptomer Nummenhet Prikkende fornemmelse Brennende smerter Gjennomgående langsom progresjon Alvorlige fotsår og nevrogen artropati relativt sjeldne
Behandling av distal symmetrisk (diabetes-)polyneuropati Behandling Intensiv blodsukkerkontroll Eksperimentelle tilnærminger Symptomatisk behandling Amitriptylin (Sarotex) (Duloksetin (Cymbalta)) Gabapentin (Neurontin) Pregabalin (Lyrica) Tramadol Lokalbehandling med lidokain eller capsaicin Fotstell
Diabetisk lumbosakral radikulopleksopati (diabetisk amyotrofi) Symptomer Smerter (hos de fleste) Muskelsvakhet Nummenhet og parestesier Unilateral eller utvikling til bilateral Funn Pareser Perivaskulær inflammasjon Behandling Smertebehandling IvIg? Steroider?
PSS og neuropati Sensorisk neuropati sensorisk neuropati som rammer alle typer nervefibre: ca. 1/3 (Mellgren et al. 1989) 13 % (8 av 62) hadde tegn på sensorisk neuropati ved neurografi og 3 % (2 av 62) abnorm IENF-tetthet (Göransson et al. 2006) small diameter nerve fiber neuropathy med burning feet : 60 % (Chai et al. 2005) University Hospital of North Norway Department of Neurology
Arvelig motorisk og sensorisk nevropati Charcot-Marie-Tooths sykdom 40 per 100 000 AD CMT1(50%) demyeliniserende polynevropati CMT1A duplikasjon av PMP22-genet (17p11.2) CMT1B mutasjon i MPZ-genet (1q22) CMT2 (flere undergrupper) aksonal polynevropati Storkelegger Hulfot
Arvelig motorisk og sensorisk nevropati (forts.) CMTX X-bundet, Xq13. Mutasjon i genet for gap junction protein (connexin 32) Hereditær nevropati med trykkpareser (HNPP) - delesjon av PMP22-genet (17p11.2), AD Refsums sykdom (heredopathia atactica polyneuritiformis) svikt i fytansyremetabolismen, AR
Immunonevropatier Guillain-Barré syndrom (GBS) 1-2 per 100 000 per år 2/3 forutgående infeksjon (viral eller bakteriell (bl.a. Campylobacter jejuni)) Sannsynlig immunangrep mot gangliosid GM1, eventuelt PMP22 og PMZ Symmetrisk progressiv muskelsvakhet og hypo-/arefleksi Progresjon over dager til 4 uker Ev. bilateral facialisparese Autonom nevropati
Immunonevropatier Guillain-Barré syndrom (GBS) (forts.) Forhøyet protein i CSF, normalt celletall Forlengede F-responser Senere i forløpet ev. reduserte ledningshastighet distalt Behandles med plasmaferese eller IvIg
Immunonevropatier Miller-Fisher syndrom Regnes som klinisk variant av GBS Ataksi Oftalmoplegi Arefleksi Ofte antistoffer mot gangliosid GQ1b
Immunonevropatier Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP) og lignende tilstander Relapserende eller kronisk progressiv CIDP behandles med steroider, plasmaferese eller IvIg Akvirert demyeliniserende polyneuropati med distale symmetriske utfall (DADS) (ofte IgM-M-komponent og MAG antistoffer) Multifokal motorisk nevropati (MMN (forhøyet GM1antistoff) med ledningsblokk behandles med IvIg Paraproteinemier og nevropati, neuropathy associated with monoclonal gammopathies of undetermined significance (MUGS) (ofte med antimag antistoffer)
Axonal/neuronopati rent sensorisk Paraneoplastisk Smerter, sensorisk ataksi Kan være asymmetrisk Autonom dysfunksjon Ofte assosiert med paraneoplastisk encephalomyelitt Dorsal root ganglionitis CSF: pleiocytose Neuronantistoffer: anti-hu, anti-crmp5/cv2 CT-thorax: SCLC
God artikkel om utredning og diagnostikk Mygland, Åse: Kronisk polynevropati utredning og diagnostikk (TDnlf 2007; 127:291-5)