Hemodynamikk$og$ beslutningsprosesser$ Per$Kris(an$Lundin$ Generell$intensiv$ Aku<klinikken,$OUS,Rikshospitalet$
Hemodynamisk$overvåkning$er$mer$ enn$tall$og$parametre$ Erfarne$intensivsykepleieres$kliniske$ beslutningsprosesser$ved$hemodynamisk$ overvåkning$hvor$pulmonalt$arteriekateter$ anvendes$i$behandling$av$pasienter$med$ aku<$hjertesvikt$
Design$og$metode$ Kvalita(v,$uHorskende$og$beskrivende$ Utvalg:$10$erfarne$intensivsykepleiere$ Individuelle,$semistrukturerte$intervjuer$ Analysering$av$data:$systema(sk$ tekstkondensering$(malterud)$
Pulmonalt$arteriekateter$ Indikasjoner$for$bruk:$ Hjertesvikt$hvor$ini(al$medisinsk$behandling$ ikke$virker$ Kardiogent$sjokk$ Alvorlig$kronisk$hjertesvikt$ Alvorlig$reversibel$hjertesvikt$ Pulmonal$hypertensjon$ Transplantasjonsvirksomhet$ $ $ (Cha<erjee,$2009;$Shah$og$Miller,$2007)$
Kliniske$beslutningsprosesser$ Analy(sk$kognisjon$ Intui(v$kognisjon$
Kognisjon$ved$utvikling$fra$novise$(l$ekspert$ Dreyfus$og$Dreyfus$(Benner)(Hamm, 1988, s. 96). Level of organization Lower Higher Subprocess Perception Action Orientation Decision Stage Perceives the elements of the situation Acts on those elements Recognizes whole situations Makes decisions and plans how to attain goals in the situation 1 Novice Analytical Analytical Rely on others Rely on others 2 Advanced beginner Intuitive Analytical Rely on others Rely on others 3 Competent Intuitive Intuitive Analytical Analytical 4 Proficient Intuitive Intuitive Intuitive Analytical 5 Expert Intuitive Intuitive Intuitive Intuitive
Standings$reviderte$kogni(ve$kon(nuum$ (Standing, 2008, s. 130).
Pulmonalt$arteriekateter$anvendes$ ak(vt,$men$klinikken$kommer$først$ $ Klinikk$og$teknologi$som$helhet$ Ak(v$bruk$av$tall$og$parametre$ Klinisk$intuisjon$ Tallparametre$gir$mer$analy(sk$kognisjon$ Kvasirasjonell$kognisjon
Noen$sentrale$hemodynamiske$parametre$ SvO 2 % % %% Direkte$målt$ 60% %80%%% CI% % %% CO$/$BSA$ 2,5% %4%l/min/m 2 % PCWP%% %% Direkte$målt$ 6% %12%mmHg% Middel%(MPAP)% Direkte$målt$ 10% %20%mmHg% SVI% % %% CI$/$hjertefrekvens$ 33% %47%ml/slag/m 2 % RVEDVI% %% SVI$/$RVEF$ 60% %100%ml/m 2 % RVEF% % %% Direkte$målt$(EDV$ $ESV)$/$EDV$ 40% %60%%% SVRI% % %% (MAP$ $CVP)$x$80$/$CI$ 1600% %2400%dynes.sec/cm 5 /m 2 % PVRI% % %% (MPAP$ $PCWP)$x$80$/$CI$ 200% %300%dynes.sec/cm 5 /m 2 % LVSWI%% %% (MAP$ $PCWP)$x$SVI$x$0,0136$ 40% %60%g/m 2 /slag% RVSWI% %% (MPAP$ $CVP)$x$SVI$x$0,0136$ 4% %10%g/m 2 /slag%
Noen$sentrale$hemodynamiske$parametre SvO 2 % % %% Direkte$målt$ 60% %80%%% CI% % %% CO$/$BSA$ 2,5% %4%l/min/m 2 % PCWP%% %% Direkte$målt$ 6% %12%mmHg% Middel%(MPAP)%% Direkte$målt$ 10% %20%mmHg% SVI% % %% CI$/$hjertefrekvens$ 33% %47%ml/slag/m 2 % RVEDVI% %% SVI$/$RVEF$ 60% %100%ml/m 2 % RVEF% % %% Direkte$målt$(EDV$ $ESV)$/$EDV$ 40% %60%%% SVRI% % %% (MAP$ $CVP)$x$80$/$CI$ 1600% %2400%dynes.sec/cm 5 /m 2 % PVRI% % %% (MPAP$ $PCWP)$x$80$/$CI$ 200% %300%dynes.sec/cm 5 /m 2 % LVSWI%% %% (MAP$ $PCWP)$x$SVI$x$0,0136$ 40% %60%g/m 2 /slag% RVSWI% %% (MPAP$ $CVP)$x$SVI$x$0,0136$ 4% %10%g/m 2 /slag%
Fleksibel$og$begrunnet$ansvarspraksis$i$ legebsykepleiersamarbeidet$ $ Begrunnet$fleksibilitet$ Fleksibilitet$som$er$faglig$begrunnet$i$forhold$(l$ legenes$erfaring$og$samarbeidsevner$ Kon(nuerlige$vurderinger$av$pasientens$ (lstand$
Praksiserfaring$og$teore(sk$kunnskap$ for$å$se<e$ord$på$praksis$ $ Praksiserfaring$ Teore(sk$kunnskap$ Balansering$mellom$egne$kliniske$ vurderinger$og$retningslinjer$ $
Konklusjon$ Erfarne$intensivsykepleiere$anvendte$et$helhetlig$ perspek(v$på$pasientens$(lstand$ved$ hemodynamisk$overvåkning.$det$er$nødvendig$at$ intensivsykepleierne$på$en$bedre$måte$synliggjør$ hvordan$de$kombinerte$kliniske$observasjoner$og$ tallparametre$fra$det$pulmonale$arteriekateteret$ i$komplekse$pasientsituasjoner.$ Det$må$også$kommuniseres$hvordan$en$begrunnet$ ansvarspraksis$så$ut$(l$å$bidra$(l$økt$kvalitet$på$ overvåkning$og$behandling$av$pasienter$med$ aku<$hjertesvikt$ved$hemodynamisk$overvåkning.$
Referanser$(1)$ Adams,$K.L.$(2004).$Hemodynamic$assessment.$The$ physiologic$basis$for$turning$data$into$clinical$informa(on.$ AACN$Clinical$Issues,$15$(4),$534b546. Aitken,$L.M.$(2000).$Expert$cri(cal$care$nurses $use$of$ pulmonary$artery$pressure$monitoring.$intensive$and$cri3cal$ Care$Nursing,$16,$209b220. Benner,$P.$(2001).$From$novice$to$expert.$Excellence$and$ power$in$clinical$nursing$prac3ce.$commemora3ve$edi3on.$ Upper$Saddle$River,$New$Jersey:$Pren(cebHall$Inc.$ Cha<erjee,$K.$(2009).$The$SwanbGanz$catheters:$past,$ present,$and$future.$a$viewpoint.circula3on,$119,$147b152$ Hamm,$R.M.$(1988).$Clinical$intui(on$and$clinical$analysis:$ exper(se$and$the$cogni(ve$con(nuum.$i:$j.$dowie$og$a.$ Elstein$(red.).$Professional$judgment.$A$reader$in$clinical$ decision$making$(s.$78b105).$cambridge:$cambridge$ University$Press.$
Referanser$(2)$ Hammond,$K.R.$(1996).$Human$judgment$and$social$policy.$ Irreducible$uncertainty,$inevitable$error,$unavoidable$injus3ce.$ New$York,$Oxford:$Oxford$University$Press.$ Harvey,$S.,$Harrison,$D.A.,$Singer,$M.,$Ashcrom,$J.,$Jones,$C.M.,$ Elbourne,$D.,$Brampton,$W.,$Williams,$D.,$Young,$D.$og$Rowan,$ K.$(2005).$Assessment$of$the$clinical$effec(veness$of$pulmonary$ artery$catheters$in$management$of$pa(ents$in$intensive$care$ (PACbMan):$a$randomized$controlled$trial.$Lancet,$366,$472b477.$ Harvey,$S.,$Young,$D.,$Brampton,$W.,$Cooper,$A,$Doig,$G.S.,$ Sibbald,$W.$og$Rowan,$K.$(2009).$Pulmonary$artery$catheters$for$ adult$pa(ents$in$intensive$care$(review).$the$cochrane$library,$ issue$3,$1b36.$ Hoffman,$K.A.,$Aitken,$L.M.$og$Duffield,$C.$(2009).$A$comparison$ of$novice$and$expert$nurses $cue$collec(on$during$clinical$ decisionbmaking:$verbal$protocol$analysis.$interna3onal$journal$ of$nursing$studies,$46,$1335b1344. Kvale,$S.$og$Brinkmann,$S.$(2009).$Interviews.$Learning$the$craN$ of$qualita3ve$research$interviewing.$second$edi3on.$london:$ Sage.$
Referanser$(3)$ Malterud,$K.$(2011).$Kvalita3ve$metoder$i$medisinsk$ forskning.$en$innføring.$3.$utgave.$oslo:$ Universitetsforlaget.$ Olsvold,$N.$(2010).$Ansvar$og$yrkesrolle.$Om$den$sosiale$ organiseringen$av$ansvar$i$sykehus.$oslo:$avhandling$for$ philosophia$doctor,$det$medisinske$fakultetet,$ Universitetet$i$Oslo.$ Shah,$M.R.$og$Miller,$L.$(2007).$Use$of$pulmonary$artery$ catheters$in$advanced$heart$failure.$current$opinion$in$ Cardiology,$22,$220b224$ Standing,$M.$(2008).$Clinical$judgement$and$decisionb making$in$nursing$ $nine$modes$of$prac(ce$in$a$revised$ cogni(ve$con(nuum.$journal$of$advanced$nursing,62$(1),$ 124b134.$ Stokland,$O.$(2005).$Kardiovaskulær$intensivmedisin.$Oslo:$ Cappelen$Akademisk$Forlag.$
Referanser$(4)$ The$ESCAPE$Inves(gators$and$ESCAPE$Study$Coordinators.$ (2005).$Evalua(on$study$of$conges(ve$heart$failure$and$ pulmonary$artery$catheteriza(on$effec(veness:$the$ ESCAPE$trial.$JAMA,$294$(13),$1625b1633.$ Thompson,$C.$(1999).$A$conceptual$treadmill:$the$need$for$ middle$ground $in$clinical$decision$making$theory$in$ nursing.$journal$of$advanced$nursing,$30$(5),$122b1229.$