Tjenester gis etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m 24.6.2011 DET SØKES OM sett kryss Tjenester: Bolig: Helsehjelp i hjemmet (hjemmesykepleie) Omsorgsbolig - Nerstranda Psykiatrisk sykepleie Særlige hjelpetiltak rusmiddelmisbrukere Institusjon: Praktisk bistand daglige gjøremål Langtidsopphold i institusjon Praktisk bistand opplæring (miljøarbeid) Avlastningstiltak Tidsbegrenset opphold institusjon: Brukerstyrt personlig assistent Dagopphold Omsorgslønn Rehabilitering Dagsenter Avlastning Trygghetsalarm Korttidsplass Matombringingømåking Fritid med bistand (støttekontakt) Avlastningsbolig (0-18 år) Individuell plan Søker ønsker opphold for følgende periode: f.o.m.uke t.o.m.uke SØKER: Adresse: Fødselsnr.(11 siffer) Postnr: Poststed: E-Post: Sivilstatus: Gift/samboer Ugift Separert/skilt Enke/enkemann Bostatus: Bor du alene? JA NEI Dersom nei: Ektefelle/samboer Barn Andre Nåværende Boligforhold: ordinær bolig Leilighet Omsorgsbolig kommunal bolig OMSORG FOR BARN UNDER 18 ÅR Har du omsorg for barn under 18 år? ØKONOMISKE FORHOLD Alderspensjon Uførepensjon Annen inntekt Hjelpestønad NAV NÆRMESTE PÅRØRENDE/KONTAKTPERSON/VERGE/FULLMEKTIG Slektsforhold: Adresse: Postnr: Poststed: SØKERS FASTLEGE Hva er viktig for deg:
TILLEGGSOPPLYSNINGER Opplysninger om diagnose: (legg gjerne ved relevante legeopplysninger i forhold til tjenesten det søkes om) BEGRUNNELSE: Begrunnelse og bakgrunn for søknaden: KOPI AV BREV/VEDTAK: Ønsker du at det sendes kopi av brev/vedtak: Dersom ja, til hvem: Adresse: SAMTYKKE TIL Å INNHENTE OG UTVEKSLE NØDVENDIGE OPPLYSNINGER: Jeg gir tillatelse til inntaksteamet til å innhente og utveksle opplysninger med følgende instanser når det gjelder mine helse- og omsorgs (helsearbeider- tjenesten, fysioterapi-tjenesten, rus- og psykisk helsetjeneste, tjenesten for funksjonshemmede, leder for sykehjem/ hjemmetjenesten, leder KOE og demenskoordinator) Fastlege/legekontor Tannlegetjenesten Spesialisthelsetjenesten/poliklinikk NAV sosialkontor Hjemmetjenesten NAV (pensjonsopplysninger) Barnevernstjenesten Skatteetaten (inntekt) Søker/ektefelle/samboer Psykiatriske avdelinger Andre inntektsforhold Søker/ektefelle/samboer Andre; påfør: Individuell plan UNDERSKRIFT: Det må foreligge fullmakt dersom andre enn deg selv skriver under på søknaden. Ved manglende samtykkekompetanse må det legges ved en erklæring fra lege.
Søker underskrift: Dato: Ektefelle/samboers underskrift: (i forhold til samtykke inntekstopplysninger. IPLOS-REGISTRERING Bostedkommune nr: 2014 Fødselsnr: Husstand: Bor alene Bor sammen med andre Bor sammen med foreldre Får privat ikke betalt hjelp:, inntil 3t/uke, 3-9/t uke,9-15/t uke 15/t Uke og mer, ukjent omfang Død dato: Omsorg for barn under 18 år Er boligen egnet for søker/tjenestemottaker: Opplysninger om vurdert av tannhelsepersonell/lege Vurdert av tannlegepersonell i løpet av siste 12. måneder Måned/år Vurdert av lege i løpet av de siste 12.måneder Måned/år Alminnelig husarbeid Skaffe seg varer og tjenester Personlig hygiene På og avkledning Ivareta egen økonomi Toalett Lage mat Spise Bevege seg innendørs Bevege seg utendørs Ivareta egen helse Hukommelse Kommunikasjon Beslutninger i dagliglivet Sosial deltakelse Styre atferd Ivareta egen økonomi Opplysninger om for bistand/assistanse 1 2 3 4 5 9
Syn Hørsel Loppa kommune Opplysninger om syn og hørsel 1 2 3 4 5 9 Kryss av for aktuelle alternativ 1.Arbeid og utdanning Har for bistand/assistanse etter Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 til å delta i forbindelse med arbeid og/eller utdanning. 2. Har for transport i forbindelse med arbeid og utdanning. 3.Organisasjonsarbeid, kultur og fritid Har for bistand/assistanse etter Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 til å delta i forbindelse med organisasjonsarbeid, kultur- og fritid. 4. Har for transport i forbindelse med å delta i organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktiviteter Opplysninger om samfunnsdeltakelse Behov for bistand/ assistanse Ikke relevant Mottar bistand Dersom personen har svart ja på for bistand /assistanse, kryss av i et av feltene under Reservasjon mot at diagnoseopplysning sendes til IPLOS- registeret. Har søker/ tjenestemottaker reservert seg mot at diagnoseopplysninger sendes til IPLOSregisteret? Opplysning om relevant(e) diagnose (r) Diagnose ICPC- kode og navn ICD- kode og navn Start dato Slutt dato
UNDERSKRIFT: Dato: Underskrift: