Søknad om tenester frå Helse - og omsorgseininga i Selje kommune. 1.Opplysningar om søkjar.

Transkript

1 SELJE KOMMUNE Helse- og omsorgseininga 6740 Selje Telefon Telefax E-post Dato Søknad om tenester frå Helse - og omsorgseininga i Selje kommune. 1.Opplysningar om søkjar. Opplysningar om søkjar vert registrerte i kommunen sitt fag-og sakshandsamingssystem for pleie- og omsorgstenestene. Etternamn: Førenamn: Personnummer ( 11 siffer): Adresse: Postnummer: Stad: Mobilnummer: 2. Sivilstand Ugift/einsleg Gift Sambuar Separert/skild Enke/enkemann 3. Opplysningar om pårørande Ektefelle/sambuar: Personnummer: Ektefelle/sambuar sin arbeidsgjevar: Ev born/alder: Foreldre (gjeld tenester til born) Foreldre (gjeld tenester til born) Ev husdyr: Ja Nei Kva type: 4. Annan informasjon Fullmektig: Ja Nei Namn: Oppretta dato/år: Hjelpeverje: Ja Nei Namn: Oppretta dato/år: Verje: Ja Nei Namn: Oppretta dato/år:

2 5. Søknad om pleie- og omsorgstenester. Tenestetilbod/søknad om: Opphald i institusjon Andre tenester Kortidsopphald Rehabiliteringsopphald Langtidsopphald Avlastingsopphald Dag eller nattopphald i institusjon Heimesjukepleie Praktisk bistand: Brukarstyrt personleg assistanse (BPA) Psykiatrisk sjukepleie Praktisk bistand i heimen Heimel: Lov om pasient og brukarrettigheiter.kap a, 2-5,2-8 Helse og omsorgstjenesteloven 3.2 pkt 6 d Helse og omsorgstjenesteloven 3.2 pkt 6 a Helse og omsorgstjenesteloven 3.8 Helse og omsorgstjenesteloven 3.2 pkt 6 a Omsorgsløn Helse og omsorgstjenesteloven 3.6 Støttekontakt Matombringing Tryggleiksalarm Avlasting i privat heim Dagaktivitetstilbod Hove Individuell plan (IP). For tenestemottakarar med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtenester. Helse og omsorgstjenesteloven 3.2 pkt 6 d Kommunale vilkår for tildeling Helse og omsorgstjenesteloven 7-1. Bustad Hybel ved Tryggleiksavdelinga Kommunale vilkår for tildeling. Leilighet ved eldretun Kommunale vilkår for tildeling. Bustadtilhøve: JA NEI Søkjar bur åleine Søkjar bur saman med andre Tilrettelagd for eldre/ funksjonshemma Sosiale tilhøve: Har søkjar nær familie: Kan familien yte hjelp til søkjar: Har søkjar naboar og vener som hjelper/ tek jamleg kontakt: Kort oversikt helsetilhøve/sjukdomstilhøve: Kva oppgåver kan søkjar ivareta sjølv: - 2 -

3 6. Ved søknad om heimehjelpsteneste må dette fyllast ut: Treng hjelp frå dato: Dette treng eg hjelp til: Vask av kle Golvvask Støvsuging Oppvask Skifte på seng Andre tenester: Bustad: Hus, Antal etasjer Omsorgsbustad Leilegheit Annan bustad Anna om bustaden: Tekniske hjelpemiddel i husværet: Oppvaskmaskin Støvsugar Vaskemaskin Tørketrommel Moppar /vaskeutstyr Mikrobølgjeomn 7. Hjelp frå heimesjukepleia: Treng hjelp frå dato: Personleg hygiene Stå opp/legge seg Påkledning Tilsyn Medikament administrering Forflytting Måltid Sårstell Anna: 8. Andre opplysingar til søkjaren Inntekt: Det vert rekna eigenbetaling for heimehjelpstenesta. Ved fastsetting av inntekstsgrense, tek Selje kommune utgangspunkt i grunnbeløpet i Folketrygda gjeldande kvart år. 9. Fullmakter. Søkjar gjev med dette Selje kommune samtykkje /fullmakt til å innhente naudsynte opplysingar frå andre offentlege organ for å handsame søknaden (Lov om kommunale helse og omsorgstenester 12 ; Forvaltningsloven 17) Likningskontor Fastlækjar, namn på fastlækjar Sosialkontor (kommunalt) NAV Spesialisthelsetenesta Helsestasjon (Familie og velferd) Andre 10. Underskrift Stad og dato: Underskrift: Evt. underskrift av næraste pårørande/hjelpeverje/verje: - 3 -

4 ADRESSER VED SENDING AV SØKNADER Søknader sendast til Inntaksnemda i Helse og omsorgseininga, Selje kommune, 6740 Selje Søknader vedkomande psykiatrisk sjukepleie skal sendast til: Psykiatritenesta i Selje kommune v/ psykiatrisk sjukepleiar 6740 Selje kommune Vedlegg 1 : Informasjon om IPLOS-registeret. Informasjonen er henta frå brosjyra til Helsedirektoratet: Informasjon om IPLOS-registeret. VEDLEGG 1 Informasjon frå Helsedirektoratet om IPLOS-registeret For at kommunen din skal kunne yte best mulig helse-og sosialtenester, er det behov for at du som søkjar av tenester gir nokre opplysingar om deg sjølv og det behovet du har for hjelp. Opplysningane er konfidensielle og er ein del av journalen din. Berre dei som treng det i arbeidet sitt, skal ha tilgong til opplysningane om deg, og dei har teiepliekt. Kva er IPLOS? Nokre av opplysningane kommunen ber deg om, blir registrerte etter ein eigen standard og sende til eit sentralt register som blir kalla IPLOS. Her blir opplysningane oppbevarte. Registeret skal brukast i samband med statistikk og forsking

5 Namnet ditt og adressa di er ikkje med i IPLOS-registeret. Fødselsnummeret ditt er erstatta med eit tilfeldig nummer, slik at ingen kan kjenne att deg eller opplysningane om deg. Kvifor IPLOS? I dag veit vi for lite om dei ressursane og bistandsbehova den enkelte brukaren har. God kunnskap om bistandsbehovet gir kommunen grunnlag for å planleggje og legge til rette tenestene. Sentrale styresmakter får også betre kunnskap som grunnlag for å styre og utvikle tenestene. Målet er å få til ei god ressursutnytting og likeverdige og verknadsfulle tenester. Kva for opplysningar står i IPLOS-registeret? o Kjønn, alder og kommune o Husstand o Behov for hjelp og assistanse i dagleglivet. o Behov for hjelp og assistanse til å ta del i samband med arbeid, utdanning og fritid. o Hjelp frå familie eller personar i nærmiljøet. o Vurdert av lege/tannhelsepersonell i løpet av det siste året. o Kva for tenester kommunen yter. o Om det er utarbeidd ein individuell plan. o Relevante diagnoser som det er nødvendig å kjenne til for å gi deg dei rette tenestene. Du kan reservere deg mot at opplysingar om diagnose blir sendt til IPLOS-reisteret. Kven skal gi opplysningane? Du har lovfesta rett til å vere med på å vurdere kva du treng av hjelp og assistanse, og korleis tenestene skal utførast. Det er først og fremst du sjølv som skal gi opplysningane om din eigen situasjon. Kommunen kan ikkje be deg om opplysingar som ikkje har noko å sei for situasjonen du er i. Dersom det dreiar seg om opplysningar som du sjølv ikkje kan gi, kan det vere nødvendig å ta kontakt med nokon av dine nærmaste. Det kan òg vere nødvendig å spørje andre tilsette i kommunen(til dømes fastlegen) eller eit sjukehus om opplysningar. Dersom andre enn du sjølv skal gje opplysingane, må du gi samtykke til det. Innsyn Du har lovfesta rett til å få vite kva opplysningar som er registrerte om deg. Dersom det er feil i opplysningane, har du rett til å krevje at dei blir retta. Dersom du treng meir informasjon, kan du ta kontakt med den kontaktpersonen du har fått oppgitt i kommunen