Direktøren Styresak 4-218 Pasientskader i Nordlandssykehuset 217 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen Saksbehandler: Benedikte Dyrhaug Stoknes, Berit Enoksen, Ida Bakke Dato dok: 1.6.218 Møtedato: 26.6.218 Vår ref: 21/172 Vedlegg (t): Ikke trykt vedlegg: Styresak 9-217 Statusrapport kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid i Nordlandssykehuset HF 1-217 (kap 7 GTT ved Nordlandssykehuset, resultater for 216) Innstilling til vedtak: 1. Styret tar data fra GTT analysen for 217 til orientering, og ber om at det jobbes videre for å videreutvikle Nordlandssykehusets system for læring og oppfølging etter pasientskader. Direktørens vurdering: Arbeidet med å utvikle Global Trigger Tool (GTT) som et verktøy for å identifisere, overvåke og synliggjøre pasientskader i Nordlandssykehuset har pågått siden 21. Direktøren har gjennom flere år fulgt nøye med på utviklingen i Nordlandssykehuset, og erfarer at data fra GTT-analysen har vært viktig for å konkretisere pasientskader, både for fagmiljø og ledelse. Måltallene for reduksjon av pasientskader ser ut til å være innfridd i Nordlandssykehuset for to av tre måleparameter, noe direktøren er tilfreds med. For at andelen pasientskader i Nordlandssykehuset skal reduseres ytterligere, er det avgjørende at det systematiske arbeidet med å bruke GTT-resultatene som grunnlag for læring og konkrete forbedringstiltak fortsatt prioriteres. Inkludert i dette er videreutvikling av den automatiske portalen for GTT-analyse (NCAF) og gode rapportfunksjoner, slik at analysene skal oppleves som nyttige i fagmiljø og på enhetsnivå. Styresak 17/18 Møtedato: 24. april 218 1
Metode og organisering i Nordlandssykehuset HF og Helse Nord RHF Global Trigger Tool (GTT) er et verktøy for å avdekke og overvåke forekomsten av pasientskader som følge av medisinsk behandling og pleie. I Nordlandssykehuset HF har GTT vært benyttet siden 21. GTT baserer seg på en strukturert gjennomgang av et tilfeldig utvalg pasientopphold fra utskrivelser i en gitt periode. Pasientskader - alvorlighetsgrad E- skader (forbigående skade) F-skader (forbigående skade som fører til forlenget liggetid på sykehus) Med bakgrunn i data fra utvalget estimeres det totale skadenivået i foretaket, og jevnlige registreringer gjør det mulig å følge utviklingen i skadenivå over tid. Hvis pasientskader blir avdekket, blir skadene kategorisert etter type skade og alvorlighetsgrad (se tekstboks). E og F skader utgjør mer enn 9% av den totale andelen skader. Internasjonal varige mén) H-skader (livreddende behandling var nødvendig) I-skader (pasienten døde) forskning anslår at ca. halvparten av pasientskadene som avdekkes gjennom GTT analyse kunne vært unngått, men om en pasientskade kunne vært unngått tas ikke stilling til gjennom metoden. Nasjonale myndigheter krever at alle helseforetak i Norge analyserer et minimum av 24 pasientopphold per år det vil si 2 opphold/måned. Ved Nordlandssykehuset HF har siden oppstarten etablert syv team som til sammen hvert år analyserer totalt 168 pasientopphold. Nordlandssykehuset HF har siden 213, som eneste foretak i Norge, delvis analysert pasientoppholdene ved hjelp av en elektronisk portal (tidligere ASJ, nå NCAF) utviklet i samarbeid med SAS Institute. Nordlandssykehuset har, på oppdrag fra Helse Nord, vært aktivt deltakende og bidratt vesentlig til i den regionale utviklingen av portalløsningen. En nyere versjon av portalen ble tatt i bruk av Nordlandssykehuset fra 1.7.16. Nedenfor er eksempel på skader med kommentar hentet fra NCAF: G-skader (pasienten fikk Alvorlighetsgrad Skadetype skade E 17 - Legemiddelrelatert skade F 7 - Nedre luftveisinfeksjon Hvor oppstod skaden Innenfor avdeling Utenfor avdeling Kommentar til skade Besvimte etter å ha fått oxycontin og oxynorm Vært i Bodø og tatt biopsi i lunge, utviklet pneumoni i etterkant Tabell 1. Eksempel fra NCAF på data om pasientskader identifisert gjennom GTT Nasjonale mål for reduksjon i pasientskader Helse- og omsorgsdepartementet har gitt helseforetakene i oppdrag å redusere andelen pasientskader med % innen utgangen 218 1. Målet om reduksjon av skader skal oppnås for tre ulikt definerte parameter for hyppigheten av pasientskader. Måltall for Nordlandssykehusets skadetall målt med GTT er som følger: Ikke mer enn 24 pasientskader per 1 liggedøgn. (Baseline 33) Ikke mer enn 1 pasientskader per 1 opphold. (Baseline 2) Ikke mer enn 12 % av oppholdene har en eller flere pasientskader. (Baseline 16%) 1 Baseline er skadetallet fra registreringen i 212. «Baseline» uttrykker det tallet man sammenlikner med for å vurdere om en utvikling går i riktig retning. Baseline er oftest en måling man gjør FØR man går i gang med tiltak. I 212 var Nordlandssykehuset i større grad enn mange andre foretak allerede i gang med flere tiltak for å redusere pasientskader. Styresak 17/18 Møtedato: 24. april 218 2
Antallet pasientskader vil naturlig følge en naturlig/tilfeldig variasjon fra år til år, også uavhengig av tiltak iverksatt i fagmiljøene. For å analysere resultatene følger vi et mål for sentraltendens over tid kalt median, og ikke hvert resultat for seg. Dette gjør det mulig å beregne statistisk om en tendens er et uttrykk for en faktisk endring, eller om det er en tilfeldig variasjon. GTT- resultater 217 Nordlandssykehuset HF GTT analysen for 217 viser at Nordlandssykehuset nærmer seg måltallene, og har nådd dem for to av tre målinger. Antall pasientskader pr. 1 liggedøgn (Figur 1) viser 28 registrerte skader for 1.halvår og 24 for 2.halvår. en er 28, noe som betyr at måltallet ikke er oppnådd. Antall pasientskader pr. 1 opphold (Figur 2) viser 13 registrerte skader både 1. og 2. halvår i 217. Tallene gir et skifte i median fra 21, og medianen for perioden etter 21 ligger nå i overkant av 13. Måltall er oppnådd. Andel sykehusopphold med pasientskade (Figur 3) har holdt seg stabilt på et lavere nivå over tid. Også her falt medianen i 21, og ligger nå på ca. 1 %. Måltall er oppnådd. Fordeling av type skader for 217 er illustrert i figur 4. Dette er andelstall 2. Den skadetypen som forekommer oftest er infeksjoner (urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjon, postoperativ infeksjoner og annen infeksjoner). Antallet urinveisinfeksjoner har blitt gradvis redusert de senere årene, noe som settes i sammenheng med at det har vært ett av innsatsområdene i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Vi ser også at blødninger og legemiddelskader er blant de hyppigste skadene. Antall alvorlige pasientskader (G, H og I-skader), er redusert fra 22 i 21 til 1 i 217, absolutte tall. Før dette har andelen alvorlige pasientskader vært svært stabil. Reduksjonen i registrerte alvorlige pasientskader kan skyldes en reell reduksjon i faktiske pasientskader, men det kan også være et uttrykk for tilfeldig variasjon i utvalget. Flere liggedøgn gir flere skader per innleggelse, slik figur illustrerer. Tallene er ikke vurdert med tanke på om de som ligger lenger på sykehus har større sykelighet og høyere alder og derfor er mer skadeutsatt, eller om årsakene til flere pasientskader kun ligger i at de har lengre eksponeringstid for helsetjenester. GTT metoden skiller mellom skader oppstått innenfor avdeling, utenfor avdeling, eller utenfor spesialisthelsetjenesten (Figur 6). Dersom pasienten bor på sykehjem og får et urinveisinfeksjon på grunn av et urinkateter vil det f.eks. registreres som en skade utenfor spesialisthelsetjenesten. På denne variabelen har vi historisk sett en del variasjon fra år til år. Det som utmerker seg mest for 217 er den høye andelen skader utenfor spesialisthelsetjenesten som er registrert i Vesterålen. Ved gjennomgang av data, ser man at det i hovedsak dreier seg om pasienter med infeksjoner som blir innlagt fra kommunale institusjoner for behandling i spesialisthelsetjenesten. 2 Summen av andelene vil alltid være 1. Det betyr at det er forholdet mellom skadetypene, som gir utslag i målingen. Det vil si at dette tallet forteller oss bare hvilke skader som er mest vanlige, ikke hvor vanlige de er. Styresak 17/18 Møtedato: 24. april 218 3
Sentrale parameter som viser utviklingen av skadepanoramaet i Nordlandssykehuset HF i perioden 21 217, målt med GTT analyse Nordlandssykehuset HF 21-217 4 4 3 3 2 1 1 1. halvår 21 2. halvår 21 1. halvår 211 2. halvår 211 1. halvår 212 2. halvår 212 1. halvår 213 2. halvår 213 1.halvår 214 2.halvår 214 1.halvår 21 2.halvår 21 1.halvår 216 2.halvår 216 1.halvår 217 2.halvår 217 Figur 1. Antall pasientskader pr 1 liggedøgn Nordlandssykehuset HF 21-217 3 3 2 1 1 Nordlandssykehuset HF 21-217 2 1 1 1. halvår 21 2. halvår 21 1. halvår 211 2. halvår 211 1. halvår 212 2. halvår 212 1. halvår 213 2. halvår 213 1.halvår 214 2.halvår 214 1.halvår 21 2.halvår 21 1.halvår 216 2.halvår 216 1.halvår 217 2.halvår 217 1. halvår 21 2. halvår 21 1. halvår 211 2. halvår 211 1. halvår 212 2. halvår 212 1. halvår 213 2. halvår 213 1.halvår 214 2.halvår 214 1.halvår 21 2.halvår 21 1.halvår 216 2.halvår 216 1.halvår 217 2.halvår 217 Figur 2. Antall pasientskader pr 1 innleggelser Figur 3. Andel (%) innleggelser med minst en pasientskade Styresak 4/18 Møtedato: 26. juni 218 4
Nordlandssykehuset HF 217 Prosent 16 14 12 1 8 6 4 2 Figur 4. Oversikt over de vanligst forekommende skadetypene målt med GTT 16, Nordlandssykehuset HF 21-217 14, 12, 1, Dager 8, 6, 4, 2, - 21 211 212 213 214 21 216 217 Gjennomsnittlig liggedøgn for opphold uten skade Gjennomsnittlig liggedøgn for alle opphold Gjennomsnittlig liggedøgn for opphold med skade Figur. Sammenhengen mellom antall liggedøgn og antall pasientskader Prosent 1 9 8 7 6 4 3 2 1 92 Kirurgen Bodø (team_2) 68 8 8 24 Ortopeden Bodø (team_4) Nordlandssykehuset HF 217 6 34 1 Hode- og bevegelse Bodø (team_) 76 24 Kvinneklinikken Bodø (team_3) 79 17 Medisin Bodø (team_1) 72 4 6 Lofoten (team_7) 49 22 16 Vesterålen (team_6) 3 Skaden inntraff innenfor avdeling/sykehus Skaden inntraff utenfor avdeling/sykehus Skaden inntraff utenfor spesialisthelsetjenesten Figur 6. Hvor pasientskadene har oppstått i 217, fordelt på data fra de ulike GTT-teamene Styresak 4/18 Møtedato: 26. juni 218